N egli Stati Uniti più di 60 milioni di persone

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1 Alcuni frequenti quesiti sul trattamento della malattia da reflusso gastroesofageo WILLIAM D. ANDERSON III, SCOTT M. STRAYER, SHANE R. MULL University of South Carolina School of Medicine, USA Il trattamento della malattia da reflusso gastroesofageo pone frequentemente alcuni quesiti: Quali farmaci sono più efficaci? Quando è indicato l intervento chirurgico? Quali pazienti vanno sottoposti ad esami di screening per la ricerca di un esofago di Barrett e di un infezione da Helicobacter pylori? Quali effetti collaterali si associano ai farmaci utilizzati? La terapia medica più efficace è rappresentata dai farmaci inibitori della pompa protonica; tutti i farmaci di questa categoria forniscono lo stesso sollievo sintomatologico. Per quanto riguarda l opportunità di procedere alla ricerca dell infezione da H. pylori le evidenze disponibili sono insufficienti. In assenza di sintomi di allarme, per porre una diagnosi iniziale di malattia da reflusso gastroesofageo non è necessaria l endoscopia. I pazienti con sintomi di allarme vanno invece sottoposti ad endoscopia. Gli esami di screening per l esofago di Barrett non vanno condotti di routine, ma vanno presi in considerazione in soggetti di razza bianca, di età superiore a 50 anni, e che riferiscono sintomi presenti per almeno 5 anni. Nei pazienti con malattia da reflusso gastroesofageo cronica trattati con terapia chirurgica o con terapia medica i tassi di remissione dei sintomi sono simili. La terapia con farmaci inibitori della pompa protonica è stata associata a un aumento del rischio di fratture dell anca, ipomagnesemia, polmoniti contratte in ambiente extraospedaliero, deficit di vitamina B 12, infezione da Clostridium difficile. (Am Fam Physician. 2015; 91 (10): Copyright 2015 American Academy of Family Physicians). N egli Stati Uniti più di 60 milioni di persone riferiscono sintomi da malattia da reflusso gastroesofageo almeno una volta la settimana, ed un tipico medico di base deve diagnosticare e trattare in media pazienti con la malattia ogni mese. 1 Per il trattamento della malattia da reflusso gastroesofageo sono disponibili 3 classi di farmaci, ottenibili su prescrizione medica o come farmaci da banco: inibitori della pompa protonica, inibitori dei recettori dell istamina H 2, antiacidi. 2 Nella maggior parte dei casi la diagnosi della malattia da reflusso gastroesofageo non necessita di un esame endoscopico. In presenza di sintomi di allarme (calo ponderale involontario, anemia, evidenze di emorragie o di ostruzione, disfagia, persistenza dei sintomi malgrado una terapia medica adeguata), oppure in pazienti di età superiore o uguale a 50 anni è indicato uno screening endoscopico alla ricerca di complicanze. 3,4 Il presente articolo discuterà di alcuni quesiti che vengono frequentemente sollevati nel trattamento di pazienti con malattia da reflusso gastroesofageo. I diversi farmaci inibitori della pompa protonica disponibili sono egualmente efficaci nell alleviare i sintomi della malattia da reflusso gastroesofageo? Quale è l efficacia di questi farmaci rispetto (o in associazione) ad altri trattamenti? I farmaci inibitori della pompa protonica, da banco o su prescrizione medica, sono egualmente efficaci nell ottenere un sollievo dei sintomi della malattia da reflusso gastroesofageo; il medico deve pertanto scegliere il trattamento più appropriato in base a fattori come costo economico, disponibilità dei farmaci, risposte del paziente. 2,5 Gli inibitori della pompa protonica sono più efficaci degli inibitori dei recettori H 2 nell alleviare i sintomi della malattia, e rispetto ad una terapia a gradini presentano un rapporto costi/benefici più favorevole. In uno studio randomizzato e controllato l associazione di domperidone (farmaco non disponibile negli Stati Uniti) e di omeprazolo è risultata più efficace rispetto alla somministrazione di omeprazolo da solo 6 ; complessivamente, tuttavia, le evidenze in favore della somministrazione di farmaci pro-cinetici in associazione ad inibitori della pompa protonica non sono conclusive. Una recente review Cochrane ha identificato 3 studi riguardanti il trattamento della malattia da reflusso gastroesofageo non-erosiva. 7 Tali studi hanno messo a confronto dosaggi equivalenti di 4 farmaci inibitori della pompa protonica: esomeprazolo 20 mg, omeprazolo 20 mg, pantoprazolo 20 mg e rabeprazolo 10 mg. Il tempo per l ottenimento di un sollievo sintomatologico iniziale è risultato simile per tutti i farmaci; tutti i farmaci hanno ottenuto un sollievo sintomatologico completo entro 4 settimane. Secondo una meta-analisi l esomeprazolo 5 - giugno Minuti

2 Sistema SORT (Strength of Recommendation Taxonomy, Tassonomia della forza delle evidenze): Indicazioni per la pratica clinica Indicazione clinica Livello di evidenza Referenze bibliografiche Non esistono differenze significative tra dosaggi equivalenti di farmaci inibitori della pompa protonica A 2 utilizzati nel trattamento di una malattia da reflusso gastroesofageo non-erosiva La chirurgia anti-reflusso andrebbe in genere riservata ai pazienti con controindicazioni alla somministrazione C 15 di farmaci inibitori della pompa protonica, oppure quando la somministrazione di tali farmaci da soli non è sufficiente al controllo dei sintomi I pazienti con malattia da reflusso gastroesofageo non vanno sottoposti di routine a esami di screening C 4, 16 per la ricerca di un esofago di Barrett; lo screening va preso in considerazione in pazienti maschi di età superiore o uguale a 50 anni che presentano sintomi da malattia da reflusso gastroesofageo per almeno 5 anni L endoscopia va riservata ai pazienti con sintomi di allarme oppure con sintomi da malattia da C 31 reflusso gastroesofageo che persistono dopo un ciclo terapeutico adeguato con farmaci inibitori della pompa protonica Nei pazienti con malattia da reflusso gastroesofageo non sono consigliabili esami per la ricerca dell infezione da H. pylori C 40, 41 A = Evidenza coerente, di buona qualità ed orientata sul paziente; B = evidenza orientata sul paziente, scarsamente coerente o di qualità limitata; C = opinione generale, evidenza orientata sulla malattia, pratica clinica usuale, opinione di esperti, serie di casi clinici. Per informazioni sul sistema SORT di valutazione delle evidenze, si veda al sito a dosaggi elevati sarebbe leggermente più efficace degli altri farmaci nell ottenere, entro 8 settimane, la guarigione di una malattia da reflusso gastroesofageo erosiva (riduzione del rischio assoluto = 4%; numero di pazienti da trattare per ottenere una guarigione = 25); 8 occorre tuttavia ricordare che l esofagite erosiva è presente solo in una minoranza dei pazienti (nel 23% secondo uno studio) che si sottopongono ad endoscopia per una malattia da reflusso gastroesofageo. 1 Uno studio clinico randomizzato e controllato suggerisce di passare ad un farmaco diverso quando un primo inibitore della pompa protonica non risulta efficace. 9 Secondo una review Cochrane gli inibitori della pompa protonica sono più efficaci degli inibitori dei recettori H 2 nell alleviare i sintomi da malattia da reflusso gastroesofageo. 7 Un altro studio clinico randomizzato e controllato ha individuato una superiorità (sia in termini di efficacia clinica sia in termini di costi) dell approccio che consiglia di iniziare il trattamento dell esofagite da reflusso con un inibitore della pompa protonica, rispetto ad un approccio a gradini con la somministrazione iniziale di un inibitore dei recettori H In pazienti con malattia da reflusso gastroesofageo cronica l aggiunta di farmaci procinetici ad un trattamento con inibitori della pompa protonica potrebbe costituire una valida opzione terapeutica. Uno studio clinico randomizzato e controllato ha messo a confronto un trattamento con 20 mg di 6 - giugno Minuti omeprazolo 2 volte al giorno, associato a 10 mg di domperidone 3 volte al giorno, rispetto ad un trattamento che prevedeva solo omeprazolo; lo studio ha descritto un miglior controllo dei sintomi (miglioramento medio, definito utilizzando una scala di validazione di dimostrata efficacia [Frequency Scale for Frequency of GERD p=0,02] con la terapia di associazione. 6 Secondo una meta-analisi di 12 studi clinici randomizzati e controllati, d altro canto, l associazione di un farmaco procinetico ad un inibitore della pompa protonica non migliora il controllo sintomatologico, e risulta associata ad effetti collaterali più significativi rispetto alla somministrazione di inibitori della pompa protonica da soli. 11 Quando indirizzare all intervento chirurgico il paziente con malattia da reflusso gastroesofageo? La terapia chirurgica andrebbe riservata ai pazienti con controindicazioni al trattamento con farmaci inibitori della pompa protonica, oppure ai casi in cui i sintomi continuano ad essere scarsamente controllati malgrado l adozione di appropriate modificazioni delle abitudini di vita e la somministrazione di dosaggi massimi di inibitori della pompa protonica. Nella valutazione delle opzioni terapeutiche disponibili occorre ottimizzare il trattamento medico, occorre valutare l aderenza del paziente alle prescrizioni terapeutiche, ed occorre infine considerare attentamente i rischi associati all intervento chirurgico.

3 Nel trattamento della malattia da reflusso gastroesofageo le opzioni chirurgiche disponibili comprendono la fundoplicazione di Nissen per via laparoscopica o a cielo aperto. Uno studio randomizzato durato 5 anni, aperto e condotto utilizzando un protocollo a gruppi paralleli, ha messo a confronto un trattamento cronico con esomeprazolo ed una terapia chirurgica anti-reflusso per via laparoscopica. Gli autori hanno descritto differenze statisticamente significative dei tassi di remissione dei sintomi (92% [intervallo di confidenza al 90% compreso tra 89% e 96%] nel gruppo trattato con esomeprazolo, rispetto a 85% [intervallo di confidenza al 95% tra 81% e 90%] nel gruppo sottoposto a terapia chirurgica; numero di pazienti da trattare per un evento = 14; P = 0,048). 12,13 L intervento chirurgico viene in genere riservato ai pazienti che non possono o non intendono assumere farmaci inibitori della pompa protonica, ed ai pazienti con un controllo dei sintomi inadeguato pur in presenza della somministrazione di un dosaggio massimo e di una buona compliance al trattamento. 10 In questa popolazione di pazienti l approccio chirurgico presenta un rapporto favorevole tra costi e benefici, ed è associato ad una qualità di vita elevata; dopo 3 anni di trattamento è stata ad esempio descritta una diminuzione del numero di giorni in cui il paziente lamenta pirosi. 14 I pazienti che non rispondono alla somministrazione di farmaci inibitori della pompa protonica presentano in genere outcome chirurgici scarsi. 3 Frequenti complicanze della chirurgia anti-reflusso sono disfagia post-operatoria, sensazione di gonfiore addominale, aumento dei tassi di mortalità a breve termine. 3 Non esistono evidenze sufficienti per definire se la terapia chirurgica anti-reflusso migliora o meno gli outcome dei pazienti con esofago di Barrett. 15 Sono state studiate diverse alternative endoscopiche e laparoscopiche all intervento di fundoplicazione, che sono risultate tuttavia associate ad un efficacia limitata. Quali pazienti con malattia da reflusso gastroesofageo vanno sottoposti ad esami di screening per l esofago di Barrett? Sulla base dei risultati di studi osservazionali di qualità variabile, le attuali linee-guida consigliano programmi individualizzati di screening in alcune popolazioni esposte ad un rischio più elevato di esofago di Barrett. Lo screening della malattia presenta un rapporto favorevole tra costi e benefici tra gli uomini di razza bianca di età superiore o pari a 50 anni con sintomi da malattia da reflusso gastroesofageo presenti per almeno 5 anni. 4,16 Tabella 1. Fattori di rischio per l esofago di Barrett nei pazienti con sintomi da malattia da reflusso gastroesofageo Fattore di rischio Odds ratio Fumo e reflusso acido ogni settimana, in base a 51,4 quanto riferito dal paziente * Indice di massa corporea >30 kg/m 2 e reflusso 34,4 acido ogni settimana, in base a quanto riferito dal paziente * Reflusso acido ogni settimana, in base a quanto riferito dal paziente * 29,7 Malattia da reflusso gastroesofageo presente da 6,4 più di 10 anni Malattia da reflusso gastroesofageo presente da 5, anni Età superiore a 40 anni # 4,9 Indice di massa corporea superiore a 30 kg/m 2# 4,0 Ernia iatale ** 3,9 Sesso maschile 3,7 Malattia da reflusso gastroesofageo presente da 3,0 1-5 anni Fumo (in passato o attualmente) * 2,4 Malattia da reflusso gastroesofageo presente da 1,0 meno di un anno Razza asiatica (rispetto a caucasici) 0,7 Razza ispanica (rispetto a caucasici) 0,5 * Studio casi-controlli condotto in Australia su 428 pazienti identificati in un area metropolitana da parte di 2 laboratori di anatomia patologica. 26 Studio osservazionale prospettivo condotto negli Stati Uniti su 662 pazienti seguiti presso ambulatori di gastroenterologia extraospedalieri. 27 # Studio casi-controlli condotto su 211 pazienti visti negli Stati Uniti presso un Veterans Medical Center. 28 ** Studio multicentrico casi-controlli condotto in Italia su 600 pazienti visti presso 8 dipartimenti di gastroenterologia. 19 Studio osservazionale prospettivo condotto su 517 pazienti visti negli Stati Uniti presso un Veterans Medical Center. 29 Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 19 e Una percentuale pari fino al 10% dei pazienti con sintomi cronici da reflusso gastroesofageo presenta un esofago di Barrett 17 ; ciò nonostante, il rischio annuale di progressione a carcinoma dell esofago è basso (circa 0,18-0,33% per anno). 18 La scelta di eseguire esami di screening per l esofago di Barrett prendendo in considerazione solo i sintomi da malattia da reflusso gastroesofageo consente di individuare la condizione premaligna solo nel 50% dei 7 - giugno Minuti

4 pazienti affetti. 17 Due studi prospettivi di grosse dimensioni, che avevano l obiettivo di valutare i programmi di sorveglianza di pazienti con esofago di Barrett, non hanno descritto effetti benefici, in termini di sopravvivenza, associati a tali programmi. 19,20 I pazienti esposti al rischio più elevato di esofago di Barrett comprendono coloro che riferiscono sintomi da malattia da reflusso gastroesofageo con frequenza settimanale e fumatori (odds ratio [OR] = 51,4) o con indice di massa corporea superiore a 30 kg/m 2 (OR = 34,4). Altri importanti fattori di rischio sono una storia familiare di esofago di Barrett 21,22 ed una storia di esofagite erosiva grave ; la presenza di tali fattori di rischio deve indurre all esecuzione tempestiva di esami di screening per l esofago di Barrett (Tabella 1 19,26-29 ). Come porre la diagnosi di malattia da reflusso gastroesofageo? La diagnosi iniziale di malattia da reflusso gastroesofageo si basa sulla presenza dei tipici sintomi, come pirosi e rigurgito. In assenza di sintomi di allarme non è necessario eseguire un endoscopia. La diagnosi va ipotizzata in pazienti non fumatori con tosse cronica di durata superiore a 3 settimane. Prima di procedere all esame endoscopico è consigliabile un tentativo terapeutico con la somministrazione per 4-8 settimane di un farmaco inibitore della pompa protonica. La capacità diagnostica per la malattia da reflusso gastroesofageo può essere migliorata utilizzando alcuni strumenti diagnostici di dimostrata efficacia, come il questionario GerdQ ed un punteggio predittivo, proposto da autori danesi, riguardante la risposta ai farmaci inibitori della pompa protonica. Tutti i pazienti con sintomi di allarme vanno sottoposti ad endoscopia. I sintomi tipici di pirosi e rigurgito consentono di individuare in maniera corretta il 70% dei pazienti con malattia da reflusso gastroesofageo; 30 i pazienti con questi sintomi vanno sottoposti ad un trattamento empirico di 4-8 settimane con farmaci inibitori della pompa protonica. Tale indicazione si basa sul basso rischio associato ad una malattia da reflusso gastroesofageo non complicata, e sull inefficacia degli interventi di screening e di prevenzione dell adenocarcinoma esofageo, che rappresenta la principale causa di morbilità e di mortalità nei pazienti affetti dalla malattia da reflusso gastroesofageo. La mortalità complessiva associata alle altre complicanze della malattia è bassa (nel 2000 pari a 0,46 ogni casi). 31 Una possibile diagnosi di malattia da reflusso gastroesofageo va presa in considerazione in pazienti non fumatori con tosse cronica di durata pari almeno a 3 settimane; studi Le migliori pratiche in gastroenterologia Indicazioni derivanti da Choosing Wisely Campaign Indicazione Nella malattia da reflusso gastroesofageo una terapia prolungata di inibizione della secrezione acida va impostata selezionando il dosaggio minimo efficace del farmaco Società scientifica proponente American Gastroenterological Association Per maggiori informazioni su Choosing Wisely Campaign si veda il sito Per le referenze bibliografiche di supporto e per consultare le indicazioni di Choosing Wisely Campaign specifiche per il medico di base si veda il sito prospettivi di coorte hanno infatti dimostrato che la malattia è presente in una percentuale pari fino al 40% dei pazienti con tali caratteristiche. 32,33 Tutti i pazienti con sintomi di allarme necessitano di una valutazione endoscopica. Sintomi singoli come calo ponderale non intenzionale, disfagia e anemia sono specifici (specificità pari, rispettivamente, a 84%, 85%, 95%) per complicanze come carcinomi dell esofago o dello stomaco, lesioni emorragiche del tratto gastrointestinale superiore, stenosi esofagea o pilorica. 34 I pazienti in trattamento con inibitori della pompa protonica che non rispondono alla somministrazione del farmaco una volta al giorno devono passare ad una somministrazione due volte al giorno, oppure devono passare ad un farmaco diverso della stessa classe; il medico deve sottolineare al paziente la necessità di una buona compliance alle indicazioni terapeutiche, e l importanza di assumere il farmaco minuti prima dei pasti. 3,4 Nei pazienti in cui la corretta somministrazione temporale dei farmaci rappresenta un problema va preso in considerazione il dexlansoprazolo, farmaco caratterizzato della stessa efficacia indipendentemente dal tempo di somministrazione rispetto al pasto. I pazienti con sintomi significativi da reflusso durante le ore notturne possono trarre beneficio dalla somministrazione di omeprazolo/bicarbonato di sodio, efficace nel controllo del ph durante la notte. L endoscopia va riservata ai pazienti che non rispondono ad un trattamento appropriato con inibitori della pompa protonica. Per la diagnosi della malattia da reflusso gastroesofageo esistono diverse scale di punteggio; l efficacia del punteggio diagnostico GerdQ è stata convalidata in studi condotti su popolazioni di pazienti con sintomi riguardanti il tratto gastrointestinale 9 - giugno Minuti

5 superiore seguiti a livello del medico di base. Una versione online della scala di punteggio è disponibile al sito web /0515/p1278/html#afp p1278-tl. Il metodo migliora l accuratezza diagnostica escludendo i pazienti con punteggio compreso tra 0 e 2, ed identifica correttamente la malattia da reflusso gastroesofageo nell 80% dei pazienti con punteggio superiore o pari a Un altro metodo è stato messo a punto da uno studio multicentrico condotto in Danimarca, e riguardante 471 pazienti. 36 La risposta all omeprazolo risulta accentuata in presenza di fattori come la comparsa di dolore durante le ore notturne, l assenza di nausea, l assunzione di antiacidi o di H 2 -antagonisti nel corso del mese precedente da parte di un paziente di peso normale o in sovrappeso. I metodi menzionati possono migliorare l accuratezza diagnostica e diminuire i casi di endoscopie non necessarie. I pazienti con malattia da reflusso gastroesofageo vanno sottoposti ad esami per H. pylori? Le evidenze disponibili per consigliare di routine esami di screening per l infezione da H. pylori nei pazienti con malattia da reflusso gastroesofageo sono insufficienti. Benché l infezione sia a volte presente in questi pazienti, e la sua eradicazione possa migliorare i sintomi, in un sottogruppo dei pazienti con ulcera peptica il trattamento dell infezione da H. pylori può essere seguito da un aggravamento dei sintomi della malattia, o dallo sviluppo di nuovi sintomi. 37 Dal momento che i sintomi di malattia da reflusso gastroesofageo, dispepsia ed ulcera peptica spesso si sovrappongono, per impostare un trattamento efficace è necessario distinguere tra queste entità patologiche. La dispepsia è caratterizzata da dolore localizzato a livello dei quadranti addominali superiori, oppure da sintomi come sensazione di gonfiore addominale, sensazione di pienezza, distensione addominale, nausea, e può associarsi alla malattia da reflusso gastroesofageo. La distinzione tra le due patologie è importante, in quanto la strategia test and treat (esami diagnostici e successivo trattamento in presenza di positività all infezione da H. pylori) è indicata nei pazienti con dispepsia, 38,39 ma non in tutti i pazienti con malattia da reflusso gastroesofageo. Una meta-analisi si è espressa in favore del trattamento dell infezione da H. pylori nei pazienti con malattia da reflusso gastroesofageo. 40 Tale studio non ha descritto un aggravamento dei sintomi o evidenze endoscopiche di esofagite da reflusso in seguito al trattamento dell infezione; secondo una analisi di sottogruppi, riguardante 5 studi clinici, l eradicazione dell infezione da H. pylori è associata ad un significativo miglioramento dei sintomi da malattia da reflusso gastroesofageo (OR = 0,55; IC al 95% tra 0,35 e 0,87). 40 Un altra meta-analisi, d altro canto, ha descritto, in pazienti con ulcera peptica, un rischio 2 volte più elevato di sviluppo di una malattia da reflusso gastroesofageo erosiva in seguito ad eradicazione dell infezione da H. pylori (OR = 2,04; IC al 95% tra 1,08 e 3,85); questi dati rafforzano i timori riguardanti l esecuzione di routine di esami per H. pylori ed il successivo trattamento dei pazienti con sintomi da malattia da reflusso gastroesofageo. 41 Quali sono le complicanze di una terapia prolungata con farmaci inibitori della pompa protonica? Il trattamento con farmaci inibitori della pompa protonica aumenta il rischio di ipomagnesemia, fratture dell anca, infezioni da C. difficile, deficit di vitamina B 12, polmoniti contratte a livello extraospedaliero. I farmaci devono essere pertanto utilizzati solo in presenza di una diagnosi appropriata, al dosaggio minimo efficace e per la durata minore possibile. Un articolo precedente pubblicato su American Family Physician ha analizzato gli effetti collaterali associati alla somministrazione prolungata di farmaci inibitori della pompa protonica, condotta per diverse indicazioni. 42 Ipomagnesemia. Uno studio trasversale, retrospettivo, di grosse dimensioni, condotto su pazienti seguiti a livello ambulatoriale, ha descritto un aumentata incidenza di ipomagnesemia, ed ha identificato alcuni casi di ipomagnesemia grave in pazienti che erano in trattamento da 4 mesi con inibitori della pompa protonica (OR = 3,79; IC al 95% tra 2,99 e 4,82). 43 Il significato clinico di queste osservazioni è peraltro incerto. Fratture dell anca. Numerosi studi hanno descritto un associazione tra un trattamento prolungato con farmaci inibitori della pompa protonica ed un aumento del rischio di fratture dell anca. 44 Secondo un recente studio casi-controlli, peraltro, i pazienti a rischio di fratture dell anca erano trattati con i dosaggi più elevati dei farmaci; l aumento del rischio, inoltre, sarebbe limitato ai pazienti con almeno un altro fattore di rischio (OR = 1,41; IC al 95% tra 1,21 e 1,64). 44 Infezione da C. difficile. La somministrazione di farmaci inibitori della pompa protonica aumenta la predisposizione alle infezioni da C. difficile. Nell ambito di una review sistematica, 17 studi su giugno Minuti

6 hanno evidenziato un aumento del rischio (rischio relativo compreso tra 1,2 e 5,0). I dati riguardanti il rischio di infezioni ricorrenti da C. difficile non sono invece univoci. In uno studio retrospettivo di coorte condotto negli Stati Uniti su dati della Veterans Administration, il rischio di infezioni ricorrenti dopo un trattamento iniziale è risultato aumentare del 42% (OR = 1,42; IC al 95% tra 1,11 e 1,82). 46 Un altro studio randomizzato e controllato, riguardante il trattamento intraospedaliero di infezioni da C. difficile, non ha invece descritto un aumento del rischio di recidive (OR = 0,82; IC al 95% tra 0,58 e 1,16). 47 Deficit di vitamina B 12. Uno studio casi-controlli di grosse dimensioni ha indicato un aumento del rischio di deficit di vitamina B 12 in pazienti trattati con farmaci inibitori della pompa protonica (OR = 1,65; IC al 95% tra 1,58 e 1,73). 48 I pazienti con sintomi sospetti devono pertanto sottoporsi alla determinazione dei livelli della vitamina. Polmoniti contratte in ambiente extraospedaliero. Due studi hanno descritto un aumento del rischio (compreso tra il 29% ed il 39%) di polmoniti contratte in ambiente extraospedaliero in pazienti in trattamento con farmaci inibitori della pompa protonica. Un trattamento di breve periodo (inferiore o pari a 30 giorni) potrebbe essere associato ad un rischio più elevato rispetto a quanto descritto per trattamenti prolungati. 49 Fonti dei dati: È stata condotta una ricerca bibliografica sui database Essential Evidence Plus, Pub- Med, Cochrane Database of Systematic Reviews, utilizzando le seguenti parole chiave: PPI and GERD treatment, Barrett s esophagus treatment, Barrett s esophagus management, surgical options for GERD, surgery versus PPI for GERD, pneumonia and PPI use, hip fractures and PPI use, hypomagnesemia and PPI use, C. difficile and PPI use, H. pylori and GERD. Date di esecuzione delle ricerche: da maggio a luglio Gli autori I Dr. William D. Anderson III, Scott M. Strayer, Shane R. Mull sono, rispettivamente, Associate Professor, Professor e Assistant Professor of Family and Preventive Medicine, University of South Carolina School of Medicine, di Columbia, South Carolina (Stati Uniti). Bibliografia 1. El-Serag HB, et al. Gastroesophageal reflux among differentracial groups in the United States. Gastroenterology. 2004; 126(7): Dean L. Comparing proton pump inhibitors. www. ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/pmh /. Accessed June 10, Katz PO, et al. Guidelines for the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease [published correctionappears in Am J Gastroenterol. 2013; 108(10): 1672]. Am J Gastroenterol. 2013; 108(3): Shaheen NJ, et al. Upper endoscopy for gastroesophageal reflux disease: best practice advice from the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2012; 157(11): Klok RM, et al. Meta-analysis: comparing the efficacy of proton pump inhibitors in short-term use. Aliment Pharmacol Ther. 2003; 17(10): Ndraha S. Combination of PPI with a prokinetic drug in gastroesophageal reflux disease. Acta Med Indones. 2011; 43(4): Sigterman KE, et al. Short-term treatment with proton pump inhibitors, H2-receptor antagonists and prokinetics for gastro-oesophageal reflux disease-like symptoms and endoscopy negative reflux disease. Cochrane Database Syst Rev. 2013; 5: CD Gralnek IM, et al. Esomeprazole versus other proton pump inhibitors in erosive esophagitis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006; 4(12): Fass R, et al. Treatment of patients with persistent heartburn symptoms. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006; 4(1): Habu Y, et al. Proton-pump inhibitor-first strategy versus step-up strategy for the acute treatment of reflux esophagitis. J Gastroenterol. 2005; 40(11): Ren LH, et al. Addition of prokinetics to PPI therapy in gastresophageal reflux disease. World J Gastroenterol. 2014; 20(9): Galmiche JP, et al. Laparoscopic antireflux surgery vs esomeprazole treatment for chronic GERD: the LOTUS randomized clinical trial. JAMA. 2011; 305(19): Melvin WS. Modern treatment for gastroesophageal reflux disease. Arch Surg. 2011; 146(9): Goeree R, et al. Cost-utility of laparoscopic Nissen fundoplication versus proton pump inhibitors for chronic and controlled gastroesophageal reflux disease. Value Health. 2011; 14(2): Kahrilas PJ, et al. American Gastroenterological Association medical position statement on the management of gastroesophageal reflux disease. Gastroenterology. 2008; 135(4): , 1391.e Inadomi JM, et al. Screening and surveillance for Barrett esophagus in high-risk groups. Ann Intern Med. 2003;138(3): Taylor JB, et al. Meta-analyses of the effect of symptoms of gastroesophageal reflux on the risk of Barrett s esophagus. Am J Gastroenterol. 2010; 105(8): Zimmerman TG. Common questions about Barrett 13 - giugno Minuti

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