GESTIONE POSTAZIONI Emergenza Intra Ospedaliera Carrello E.I.O. standard adulto

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1 Pagina 1 di 14 Evidenziati con asterisco *: documenti dedicati a procedura di accreditamento Ulss - 5 Maggio 2012 ELABORAZIONE n 0 APPROVAZIONE * Responsabile Struttura Semplice Dott. Sergio Conti Direttore Dipartimento Dott. Dario Mastropasqua Ottobre 2002 Maggio 2012 Depositata in DM AUTORIZZAZIONE * Direttore Medico Ospedaliero Dott. Luigi Dal Sasso Maggio 2012 Depositata in DM DIFFUSIONE * Responsabile di ogni U.O. A. dotata di Postazione EIO Maggio 2012 non necessaria REVISIONE n 1 REVISIONE n 2 REVISIONE n 3 REVISIONE n 4 REVISIONE n 5 * Revisore Dott. Sergio Conti Revisore Dott. Sergio Conti Revisore Dott. Sergio Conti Revisore Dott. Sergio Conti Revisore Dott. Sergio Conti Ottobre 2004 Ottobre 2006 Ottobre 2008 Ottobre 2010 Aprile 2012

2 Pagina 2 di INDICE 1. INDICE pag 2 2. SCOPO pag 2 3. CAMPO DI APPLICAZIONE pag 3 4. TERMINOLOGIA E ABBREVIAZIONI pag RESPONSABILITÀ pag 6 6. DESCRIZIONE DELLE ATTIVITÀ pag REGISTRAZIONI pag RIFERIMENTI / BIBLIOGRAFIA pag ALLEGATI pag APPARECCHIATURE pag RIESAME APPROVAZIONE E REVISIONE pag CRITERI DI ACCETTAZIONE pag IDENTIFICAZIONE DELLE MODIFICHE pag SCOPO Lo scopo delle procedure per la gestione della postazione per l Emergenza Intraospedaliera (EIO) è quello di affrontare una situazione clinica critica emergente con i presidi ed i farmaci necessari con velocità ed efficienza. Il conseguimento di tale obiettivo, che ruota intorno al concetto di catena della sopravvivenza intraospedaliera, implica un adeguata preparazione ed organizzazione di personale, presidi e risorse, le quali vengono raggiunte attraverso i seguenti punti essenziali: Formazione continua del personale sanitario intraospedaliero nel corretto utilizzo della Postazione EIO Informazione, sensibilizzazione di tutto il personale ospedaliero al concetto ed alle corrette procedure EIO Presenza e dislocazione razionale delle postazioni EIO nelle varie UOA e nei punti sensibili dell'ospedale Standardizzazione, Controllo e Revisione di Presidi e Farmaci delle postazioni EIO Identificazione del personale sanitario intraospedaliero da coinvolgere nella gestione della Postazione EIO

3 Pagina 3 di CAMPO DI APPLICAZIONE La corretta gestione della postazione EIO trova il suo campo di applicazione nell ottimizzazione dell intervento in tutte le situazioni di criticità clinica emergenti nelle diverse UOA dei Presidi Ospedalieri della ULSS 5 La possibilità che un evento clinico emergente, imprevedibile e grave accada in Ospedale è infatti possibile e più frequente di quel che si possa credere, si stima infatti che il 30% degli arresti cardiaci totali avvenga all interno delle strutture ospedaliere e la corretta gestione dell emergenza intraospedaliera porterà ad una risposta rapida ed efficace al problema. L ospedale è una zona a rischio per l'arresto cardiaco ed altre emergenze cliniche, sia per la presenza di malati con un quadro clinico compromesso, sia per l elevato numero di persone (operatori e visitatori) ogni giorno presenti nell'area ospedaliera. Le postazioni EIO, distribuite nelle varie UOA, sono il punto focale della rapida ed efficace soluzione alla criticità clinica emergente.

4 Pagina 4 di TERMINOLOGIA E ABBREVIAZIONI La terminologia tecnica o peculiare di un settore specifico, gli acronimi, le abbreviazioni e le sigle che incontriamo nella lettura di queste procedure, degli allegati e della bibliografia vengono elencati ed esplicati di seguito in modo da facilitare la comprensione del testo. AHA: American Heart Association ALS: Advanced Life Support ( Supporto Avanzato Funzioni Vitali ) BLS - D: Basic Life Support - Early Defibrillation ( Supporto Base Funzioni Vitali - Defibrillazione precoce ) C: Operatore corresponsabile di una procedura EIO (nello schema/griglia Responsabilità) CE: Controllo estemporaneo postazione EIO CP: Controllo periodico postazione EIO CUOA: Coordinatore Unità Operativa Autonoma DD: Direttore di Dipartimento DUOA: Direttore Unità Operativa Autonoma EIO: Emergenza Intra Ospedaliera

5 Pagina 5 di 14 ERC: European Resuscitation Council ( Consulta Europea Rianimazione Cardiopolmonare ) IP: Infermiere Professionale IRC: Italian Resuscitation Council ( Consulta Italiana Rianimazione Cardiopolmonare ) NAS: Nucleo Anti Sofisticazione PALS: Pediatric Advanced Life Support ( Supporto Avanzato Funzioni Vitali ) PBLS - D: Pediatric Basic Life Support - Early Defibrillation ( Supporto Base Funzioni Vitali - Defibrillazione precoce ) R: Operatore responsabile di una procedura EIO RDM: Responsabile Direzione Medica RFO: Responsabile Farmacia Ospedaliera RSE: Responsabile Struttura EIO RPE: Responsabile Postazione EIO dell UOA con Postazione EIO n x RU: Responsabile dell UOA con Postazione EIO n x UOA: Unità Operativa Autonoma (Reparti, Divisioni, Servizi ospedalieri)

6 Pagina 6 di RESPONSABILITÀ Le responsabilità delle procedure sono decisionali iniziando con un progetto voluto dai vertici aziendali e direzionali della ULSS ma in seguito divengono operative, coinvolgendo, nel loro sviluppo pratico, varie figure professionali all interno della struttura ospedaliera. Gli interventi delle varie figure professionali dell ULSS nelle procedure di gestione dell emergenza intra ospedaliera dalla decisione di stesura delle stesse, sino alla diffusione e successiva periodica revisione sono schematizzate nella griglia sottostante. Schema responsabilita / funzioni nella procedura RESPONSABILITA decisionali operative Elaborazione revisione verifica approvazione autorizzazione diffusione attuazione formazione consulenza Direttore Sanitario o o o Direttore Dipartimento o o o Direttore U.O.A. o o o o o Referente Accreditamento o o Responsabile struttura EIO o o o o o o o Dirigenti medici o o o Coordinatore UOA o o o o Responsabile Postazione o o Infermieri Professionali o o o o Operatori correspnsabili o Direttore UOS Formazione o

7 Pagina 7 di DESCRIZIONE DELLE ATTIVITÀ La nostra organizzazione per l EIO prevede la presenza circa quaranta Postazioni, inserite all interno o nelle immediate vicinanze, delle varie U.O.A. dei nosocomi di ARZIGNANO, LONIGO, MONTECCHIO MAGGIORE e VALDAGNO. Tali postazioni sono costituite da carrelli dedicati, standardizzati ed autonomi nella struttura, nei presidi di terapia e monitoraggio, nei farmaci in dotazione. L'organizzazione dell' Emergenza Intra Ospedaliera permette l'operatività, 24 ore su 24, delle postazioni EIO all'interno delle varie UOA di ogni Presidio ospedaliero della ULSS 5, in modo da poter gestire la criticità clinica interna, velocemente, iniziando le manovre di rianimazione direttamente sul luogo dell'emergenza, spesso allo stesso letto del paziente. La base per la corretta gestione dell'emergenza interna da parte del personale ospedaliero è ovviamente la presenza e la collocazione corretta del carrello EIO. Il carrello EIO, per poter svolgere sempre ed efficacemente la propria funzione dovrà essere soggetto a procedure rigorose di controllo e gestione che vengono di seguito descritte e che fanno parte integrante delle prestazioni erogate dalla struttura EIO. Tali procedure sono: Il controllo pratico periodico di farmaci e presidi Il controllo pratico estemporaneo di farmaci e presidi Il rilievo di criticità estemporanee nella gestione della postazione EIO La supervisione ed il ricontrollo periodico della postazione EIO La revisione periodica dell elenco farmaci e presidi e della modulistica di supporto alla postazione EIO La revisione periodica delle procedure di gestione della postazione EIO L utilizzo di indicatori mirati all analisi ed al miglioramento della gestione della postazione EIO Il controllo pratico, periodico dei farmaci e dei presidi della postazione EIO viene attuato, con cadenza mensile, dal personale infermieristico interno, identificato dal responsabile della Postazione EIO di quella UOA o di quel Servizio. Il controllo periodico mensile si estende anche alle apparecchiature elettromedicali ed a tutti gli elementi che compongono od integrano la postazione. Il controllo e le opportune soluzioni di manutenzione, revisione, approvvigionamento, possono essere ridotte o aumentate nei tempi se previsto da normative particolare o da istruzioni in tal senso delle aziende fornitrici di materiali utilizzati nella postazione. Il riferimento per le apparecchiature elettromedicali è il Servizio di Ingegneria Clinica della nostra Ulss.

8 Pagina 8 di 14 Il controllo pratico, estemporaneo dei farmaci e dei presidi, con integrazione di quelli utilizzati avviene dopo ogni utilizzo del carrello per qualsiasi esigenza clinica emergente. I controlli periodici ed estemporanei vanno eseguiti per mezzo dell elenco standardizzato dei farmaci e dei presidi (Allegato 4). Nota importante: l Allegato 4, Elenco Standardizzato dei Farmaci e dei Presidi, sempre pubblicato nella sua versione più recente sul sito informatico ufficiale della ulss 5 (ulss5.it), nella sezione dedicata ai moduli interni, a motivo della necessaria rapidità di aggiornamento, è svincolato dalla revisione di questa procedura gestionale, va scaricato ad ogni controllo della postazione e viene qui riportato solo a titolo esplicativo! I controlli periodici od estemporanei della postazione, previsti dalle procedure di gestione, sono sempre a cura del personale sanitario interno ad UOA. Esiste però un Responsabile del carrello per ogni Postazione EIO, identificato fra il personale infermieristico dal Coordinatore o dal Dirigente Medico di II livello di quella UOA, la cui nomina o sostituzione andrà sempre comunicata alla Direzione Medica Ospedaliera ed al Responsabile della Struttura Semplice della Emergenza Intra Ospedaliera. I controlli straordinari possono essere attuati della Direzione Medica, del Responsabile della Farmacia Ospedaliera o da Organi Istituzionali. Tutti i controlli periodici, estemporanei, straordinari e le supervisioni devono essere registrati sull apposito foglio del Registro dei controlli della Postazione EIO (Allegato 1). Il materiale in scadenza, anche con margini temporali ridotti, dovrò essere subito consegnato al presidio anestesiologico più vicino alla propria U.O.A. Il rilievo di criticità estemporanee nella gestione della postazione EIO sarà a cura di tutto il personale che ha contatti con la postazione EIO, nella routine o nell emergena. L invio della segnalazione sarà messa in atto, al più presto dal Coordinatore o del Dirigente Medico di II livello di quella UOA attraverso Modulo per il rilievo di Criticità nella Postazione EIO (Allegato 2). Per criticità devono intendersi sia disfunzioni nella gestione pratica, clinica durante un emergenza che carenze o disfunzioni dei presidi, previsti nella postazione, rilevate nel momento assistenziale emergente. La supervisione, con controllo periodico, delle varie postazioni EIO, nella ULSS 5, sarà a cura del Responsabile della Struttura Semplice per l Emergenza Intra Ospedaliera. Tale supervisione avrà cadenza annuale ma potrà essere ridotta per necessità contingenti e potrà essere delegata al coordinatore del Coordinatore dell UOA di Anestesia e Rianimazione del Presidio Ospedaliero dove la postazione EIO è allocata. Tale controllo dovrà essere riportato sul Registro dei controlli della Postazione EIO (Allegato 1).

9 Pagina 9 di 14 CALENDARIO CONTROLLI, SCADENZE E REVISIONI OGNI GIORNO Controllo integrità sigillo Verifica delle apparecchiature poste sotto carica (spie di connessione e di ricarica accese) Controllo del defibrillatore, secondo le istruzioni di manutenzione fornite dalla azienda costruttrice Verifica funzionamento aspiratore Controllo di tenuta delle valvole del pallone Ambu Verifica livello pressione bombola di O2 e sostituzione se inferiore a 50 ATA OGNI MESE e dopo OGNI UTILIZZO o CONTROLLO ESTEMPORANEO o STRAORDINARIO Controllo dell elenco standardizzato sulle dotazioni di farmaci, presidi ed elettromedicali Reintegro delle scorte previste per ciascuna voce Apposizione dell apposito sigillo a fine controllo Verifica livello pressione bombola di O2 e sostituzione se inferiore a 50 ATA di verifica sull apposito foglio di registrazione controlli OGNI ANNO Supervisione Postazioni EIO OGNI DUE ANNI Verifica della postazione EIO, mediande redazione aggiornata ed invio degli indicatori e la loro successiva analisi, con correzione delle imperfezioni Revisione e diffusione delle procedure di gestione della Postazione EIO SEMPRE Il materiale di consumo, farmaci e presidi, in prossimità della scadenza, seguendo una logica di comportamento virtuoso, dovrà essere conseganato al presidio d Anestesia più vicino alla propria U.O.A., in modo da essere utilizzato in tempo reale, vista la natura tipicamente anestesiologiga di quasi tutto il materiale in oggetto

10 Pagina 10 di REGISTRAZIONI La documentazione di supporto alla gestione pratica delle procedure EIO è integrata alla postazione, in apposito raccoglitore per il formato cartaceo, per un facile utilizzo o controllo ed in formato digitale nella sezione modulistica del sito ulss 5.it. Di tale documentazione elemento fondamentale è il foglio per la registrazione dei controlli periodici od estemporanei ( Allegato 1) e la registrazione delle criticità rilevate ( Allegato 2 ) : o Registro dei controlli della Postazione EIO ( Allegato 1 ) o Modulo per il rilievo di Criticità nella Postazione EIO ( Allegato 2 ) 8. RIFERIMENTI / BIBLIOGRAFIA Agarwal DA et al. Ventricular fibrillation in Rochester, Minnesota: experience over 18 years. Resuscitation. 2009;80: Bobrow BJ et al. Gasping during cardiac arrest in humans is frequent and associated with improved survival. Circulation. 2008;118: Chan PS et al. Delayed time to defibrillation after in-hospital cardiac arrest. N Engl J Med. 2008; 358:9 17 Chan PS et al. Hospital variation in time to defibrillation after in-hospital cardiac arrest. Arch Intern Med. 2009;169: Chan PS et al. Rapid response teams: a systematic review and meta-analysis. Arch Intern Med. 2010; 170:18 26 Conti S et al. Postazioni per l emergenza intraospedaliera e loro accessori: le nostre soluzioni. L Emergenza Intraospedaliera, SAVONA, 3-5 Ottobre2002 ERC European resuscitation council. Summary of the main changes in the Resuscitation Guidelines European resuscitation council; ERC Guidelines 2010, Published by: European Resuscitation Council Secretariat vzw, Drie Eikenstraat BE 2650 Edegem Belgium 2010;122:S640-S656 Ferro S. et al. Strategie di contenimento della mortalità intra-ospedaliera. Il progetto MIER in Emilia-Romagna. Agenzia sanitaria e sociale regionale dell Emilia-Romagna n. 45, settembre 2009

11 Pagina 11 di 14 Field JM et al, The 2010 AHA Guidelines: The 4 Cs of Cardiac Arrest Care; Circulation. De Vita et al. Findings of the First Consensus Conference on Medical Emergency Teams. Critical Care Med 2006 Vol. 34, n. 9 Jacobs I. Cardiac arrest and cardiopulmonary resuscitation outcome reports: update and simplification of the Utstein templates for resuscitation registries: a statement for healthcare professionals from a task force of the International Liaison Committee on Resuscitation (American Heart Association, European Resuscitation Council, Australian Resuscitation Council, New Zealand Resuscitation Council, Heart and Stroke Foundation of Canada, Inter American Heart Foundation, Resuscitation Councils of Southern Africa). Circulation. 2004;110: Jones-Crawford JL et al. Resuscitation in the hospital: circadian variation of cardiopulmonary arrest. Am J Med. 2007;120: Hauff SR et al. Factors impeding dispatcher-assisted telephone cardiopulmonary resuscitation. Ann Emerg Med. 2003;42: Hodgetts T J el al, The identification of risk factors for cardiac arrest and formulation of activation criteria to alert a medical emergency team. Resuscitation 54 (2002) IRC. Linee guida 2010 sulla rianimazione cardiopolmonare (RCP) Sintesi operativa a cura di Italian Resuscitation Council, 2010 Kause J et al, A comparison of antecedents to cardiac arrests, deaths and emergency intensive care admissions in Australia and New Zealand, and the United Kingdom the ACADEMIA study. Resuscitation 2004;62: Kramer-Johansen J et al. Uniform reporting of measured quality of cardiopulmonary resuscitation (CPR). Resuscitation. 2007;74: Lesmo A Organizzazione e risultati della gestione delle emergenze intraospedaliere nella A.O. Ospedale San Carlo Borromeo di Milano; ACTA ANAESTH. ITALICA 58, 23-34, 2007, pag 7-22 Meaney PA et al. Rhythms and outcomes of adult in-hospital cardiac arrest. Crit Care Med. 2010;38: Menichella M. Il concetto di accreditamento. N&A mensile italiano del soccorso-anno 20 - Vol. 227 Settembre 2011 Mottironi P et al. Adeguamento delle linee guida di Advanced Cardiac Life Support in ambiente ospedaliero; RASSEGNE CARDIOLOGY SCIENCE; pag 26-31, VOL 4 GENNAIO-FEBBRAIO 2006 Nadkarni VM. First documented rhythm and clinical outcome from in-hospital cardiac arrest among children and adults. JAMA. 2006;295:50-57 Peberdy MA. Cardiopulmonary resuscitation of adults in the hospital: A report of cardiac arrests from the National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation. Resuscitation 58 (2003) Peberdy MA et al, Research Recommended guidelines for monitoring, reporting, and conducting research on medical emergency team, outreach, and rapid response systems: An Utstein-style scientific statement, Resuscitation 75 (2007),

12 Pagina 12 di 14 Radeschi G, Emergenza Intraospedaliera: un progetto regionale di miglioramento del percorso clinico organizzativo pag 8-32 Quaderni scientifici ARESS n. 2 / 2009 Rea TD et al. Predicting survival after out-of-hospital cardiac arrest: role of the Utstein data elements. Ann Emerg Med. 2010; 55: Regione Piemonte. Linee guida per l organizzazione dei sistemi di risposta alle emergenze intraospedaliere. DGR n del 27/10/2008 Sernesi P et al. Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico di Modena, PROGETTO DI FORMAZIONE ED EMERGENZA INTRAOSPEDALIERA, DATI PRELIMINARI SULL OUTCOME DOPO ARRESTO CARDIOCIRCOLATORIO, 26 Congresso Nazionale Aniarti, Rimini, ottobre 2007 SIAARTI-IRC Working Group: Recommendations for organizing responses to In-Hospital emergencies. Minerva Anestesiol 2007 ; 73: Weisfeldt M et al. Resuscitation after cardiac arrest: a 3-phase time-sensitive model. JAMA. 2002;288: Sitografia Azienda Ospedaliera di PADOVA, Regione Veneto, Direzione Sanitaria, IL CARRELLO PER L EMERGENZA INTRAOSPEDALIERA, Cardiac Arrest Registry to Enhance Survival (CARES): an out of hospital CPR registry. Accessed 5 May Agosto 2010 infermierionline.net National Insitute for Health and Clinical Excellence: NICE clinical guideline 50: Acutely ill patients in hospital recognition of and response to acute illness in adults in hospital. National Registry of CPR (NRCPR). Accessed 5 May ULSS 5, Regione Veneto; Ospedale; Arzignano, Lonigo, Valdagno, EMERGENZA INTRAOSPEDALIERA, Sezione Pubblicazioni. ulss5.it The Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO)

13 Pagina 13 di ALLEGATI Gli allegati descritti in queste Procedure sono inseriti in stampato integrale alla fine di questo elaborato ed elencati di seguito in sintesi in questa sezione: Allegato 1: Registro dei controlli della Postazione EIO Allegato 2: Modulo per il rilievo di Criticità nella Postazione EIO Allegato 3: Elenco elementi costituenti la Postazione EIO Allegato 4: Elenco Standardizzato dei Farmaci e dei Presidi del Carrello EIO Allegato 5: Questionario attività / esigenze Postazione EIO Allegato 6: Scheda di Follow-up dotazione Postazione EIO Nota importante: l Allegato 4, Elenco Standardizzato dei Farmaci e dei Presidi, sempre pubblicato nella sua versione più recente sul sito informatico ufficiale della Ulss 5 (ulss5.it), nella sezione dedicata ai moduli interni, a motivo della necessaria rapidità di aggiornamento, è svincolato dalla revisione di questa procedura gestionale e viene qui riportato solo a titolo esplicativo. 10. APPARECCHIATURE Le postazioni EIO standard sono costituite dalle sottodescritte apparecchiature: o Carrello emergenza standardizzato, dotato di : Piani di lavoro fissi e mobili Piani porta strumenti integrati Sistema di sigillo dei cassetti o Dispositivi medicali integrati al Carrello : Aspiratore elettrico, completo di prolunga elettrica dedicata Bombola di Ossigeno, con riduttore intermedio di pressione,flussometro, raccordi, prolunghe per erogazione O2 Defibrillatore completo di placche monouso di ricambio Pulsossimetro transcutaneo Eventuali revisioni di postazioni EIO non standard o richieste di creazione di una nuova postazione nella propria UOA possono essere sottese dallo schema contenuto nell Allegato 3, Elenco elementi costituenti la Postazione EIO.

14 Pagina 14 di RIESAME APPROVAZIONE E REVISIONE La revisione periodica dell Elenco Farmaci e Presidi e della modulistica di supporto alla postazione viene messa in atto dal Responsabile della Struttura Semplice per l Emergenza Intra Ospedaliera (EIO) periodicamente, con cadenza biennale, ma anche in funzione di modifiche nella farmacopea o nello stato dell arte dei presidi elettromedicali o per esigenze emerse dagli indicatori forniti dai responsabili delle singole Postazioni EIO. Le modifiche all Elenco Farmaci e Presidi ( Allegato 4 ) sono svincolate dalla revisione di questa procedura gestionale, sono messe in atto con la pubblicazione nella sezione MODULI, del sito della Ulss 5, nella loro versione piu recente. L aggiornamento periodico delle Procedure di gestione della postazione EIO viene messo in atto dal Responsabile della Struttura Semplice per l Emergenza Intra Ospedaliera (EIO), con scadenza biennale od, estemporaneamente, in qualsiasi momento si identificasse l utilità o la necessità di modifica delle stesse, per evoluzione dello stato dell arte nella materia o per consiglio e necessità delle varie UOA utilizzatrici. Come strumento per valutare appropriatezza ed efficacia delle procedure di gestione dell EIO e come analizzatore di esigenze future per una sempre più adeguata risposta all emergenza intra ospedaliera viene utilizzato, con periodicità biennale, il Questionario (Allegato 5). Tale strumento viene periodicamente inviato all attenzione dei Coordinatori di tutte le UOA della Ulss 5, con scadenza biennale, (corrispondente, circa, al tempo di revisione degli standard internazionali relativi alle procedure di rianimazione cardioventilatoria, riviste dalla istituzioni deputate. 12. CRITERI di ACCETTAZIONE ( Indicatori ) Come indicatore di qualità e rilevatore di criticità, trasversale o longitudinale nel tempo, viene inviata, aggiornata, a scadenza biennale, una Scheda di Follow-up (Allegato 6), dedicata ad una periodica raccolta dati dalle singole Postazioni EIO. Questa scheda viene analizzata ed utilizzata per migliorare la funzionalità delle postazioni EIO o, eventualmente, creare nuove postazioni o nuovi punti di supporto a quelle già esistenti, soddisfacendo necessità emerse in relazione a nuovi assetti logistici od organizzativi dei presidi sanitari da noi monitorate. 13. IDENTIFICAZIONE DELLE MODIFICHE I report relativi alle problematiche d emergenza intra ospedaliera e la rivalutazione delle problematiche organizzative, e di dotazione strumentale, emersi dagli indicatori e le conseguenti revisioni nelle procedure di gestione sono di competenza della Struttura semplice di Emergenza Intraospedaliera, afferente alla struttura complessa di Anestesia e Rianimazione ed al Dipartimento di Anestesia e Rianimazione e Cure Intensive. Le modifiche apportate durante le successive revisioni della procedura saranno effettuate in carattere Tw Cen MT n.12 e stile corsivo.