6 NAPOLI CONTRACCEZIONE. CONFERME, NOVITÀ e SOLUZIONI EMERGENTI. congresso nazionale. Dal

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1 CONTRACCEZIONE CONFERME, NOVITÀ e SOLUZIONI EMERGENTI Dal La diffusione della contraccezione, i nuovi approcci, le controversie in tema di contraccezione, i benefici extracontraccettivi degli estroprogestinici sono alcuni dei numerosi temi trattati in occasione del 6 Congresso S.I.C., che si è svolto a Napoli dal 12 al 14 giugno. La contraccezione ha rivoluzionato la vita delle donne, che sono state liberate dalla maternità come destino biologico e hanno sviluppato il concetto di maternità per scelta. Inoltre, l utilizzo della contraccezione ormonale, svincolando la sessualità dalla riproduzione, ha permesso di vivere l eroticità in modo più libero e sereno. Tuttavia, nonostante l ampio range di metodi contraccettivi disponibili, in Europa si registra ancora un tasso del 44% di gravidanze indesiderate, che nel 65% dei casi esitano in una interruzione volontaria di gravidanza (IVG). Per quanto riguarda l Italia, l utilizzo dei contraccettivi orali (CO), con una percentuale di circa il 16%, è ai livelli della Tunisia, sia pure con variazioni da regione a regione. Questa situazione sottolinea la necessità di aumentare l informazione e fornire un counselling adeguato alla singola donna. Molte donne, soprattutto giovani, vivono infatti la contraccezione ormonale come una manipolazione delle componenti biologiche, psicologiche e culturali della femminilità; sono inoltre ancora radicati timori quale in particolare quello dell aumento del peso corporeo o dello sviluppo di tumori. Al ginecologo, che nel campo della contraccezione è al crocevia tra scienza e società, spetta il compito di sfatare falsi miti, fugare timori ingiustificati e/o pregiudizi ancora radicati e di aiutare la donna a sostituire al mito della fertilità la valorizzazione di altre componenti della sessualità, quali ad es. piacere, relazione affettiva e cognitiva. SARDEGNA VALLE D AOSTA LIGURIA PIEMONTE LOMBARDIA EMILIA-ROMAGNA TOSCANA TRENTINO-ALTO ADIGE FRIULI-VENEZIA GIULIA TOTALE VENETO LAZIO UMBRIA MARCHE ABRUZZO SICILIA PUGLIA MOLISE CALABRIA BASILICATA CAMPANIA PERCENTUALE DI UTILIZZO DELLA PILLOLA CONTRACCETTIVA TRA LE DONNE ITALIANE, REGIONE PER REGIONE 9,1 8,7 8,6 7,4 7,2 20,1 18,8 18,6 18,5 18,0 17,8 16,6 16,2 15,6 14,3 14,0 12,7 11,7 10,8 Fonte ISTAT+IMF, aggiornata a giugno ,0 30,3

2 Dal CONTRACCEZIONE CONFERME, NOVITÀ e SOLUZIONI EMERGENTI Seduttività Eroticità La scelta del contraccettivo sarà al servizio della femminilità e del benessere, nel rispetto delle esigenze della donna, dei suoi ritmi di vita e della natura della sua relazione con il partner. Immagine Risposta LA SCELTA CONTRACCETTIVA corporea IN ARMONIA CON LA sessuale FEMMINILITÀ Seduttività Eroticità Fertilità Fertilità Carriera Carriera Immagine corporea Risposta sessuale Salute Salute Efficienza Efficienza riproduttiva riproduttiva psico-fisica psico-fisica R.E. Nappi, 2004 Figura 3 La scelta Figura contraccettiva 3 La scelta in contraccettiva armoia la in femminilità armoia con la femminilità R.E. Nappi, 2004 Le novità nella contraccezione ormonale In tale direzione va una delle più recenti innovazioni nella contraccezione ormonale, rappresentata dall anello contraccettivo combinato vaginale, che rilascia etonogestrel ed etinilestradiolo, rispettivamente 0,120 mg e 0,015 mg ogni ore. Il dispositivo mensile, efficace per 21 giorni, mantiene un rilascio ormonale basso e costante, senza i picchi osservati con le formulazioni orali, ed evita il metabolismo di primo passaggio epatico e le interferenze dovute all assorbimento gastroenterico, il che consente una maggiore biodisponibilità con un minor dosaggio e il mantenimento dell efficacia anche in caso di vomito o diarrea. Oltre al vantaggio di evitare la necessità dell assunzione giornaliera, l anello vaginale offre anche la possibilità di una conoscenza migliore del proprio corpo e il controllo completo del proprio metodo contraccettivo in quanto, a differenza di altri contraccettivi a lunga durata di azione (LARC), può essere inserito e rimosso direttamente dalla donna. L indice di Pearl (indice di efficacia contraccettiva) dell anello vaginale è piuttosto elevato (0,96) e la differenza tra uso teorico (0,3) e uso pratico è minima, in quanto l efficacia contraccettiva non dipende dalla somministrazione giornaliera, non è influenzata dall assorbimento gastroenterico né da alcune interazioni farmacologiche (ad es. con alcuni antibiotici ad ampio spettro): amoxicillina, doxiclicina. L efficacia contraccettiva, inoltre, non è influenzata dal BMI ed è quindi mantenuta anche in donne obese. Si ricorda che l obesità è un fattore di rischio per tromboembolismo venoso e arterioso se associata ad estroprogestinici. Negli studi clinici l anello vaginale ha mostrato un elevato livello di accettabilità da parte di utilizzatrici e partner; aspetti interessanti emersi dagli studi a tale riguardo sono un elevata accettabilità rispetto ai contraccettivi orali anche da parte delle giovani donne e adolescenti. I risultati degli studi clinici hanno evidenziato assenza di interferenza sulla libido, buona tollerabilità con una minore incidenza di alcuni effetti collaterali estrogeno-correlati rispetto a drospirenone/30 etinilestradiolo, levonorgestrel/20 etinilestradiolo e gestodene/15 etinilestradiolo e un rischio tromboembolico paragonabile ai CO contenenti levonorgestrel. L anello contraccettivo è di semplice inserimento e rimozione ed è ideale anche per le donne con scarsa compliance alla pillola, con ridotto assorbimento gastrointestinale, o che desiderano utilizzare un contraccettivo a lunga durata di azione. Inoltre, l anello vaginale potrebbe rappresentare il metodo di scelta per una contraccezione a lungo termine anche in donne con rischio di diabete mellito o sindrome metabolica in quanto, a differenza dei CO, non ha mostrato di ridurre la sensibilità all insulina.

3 Innovazioni in tema di contraccezione sono rappresentate anche dall impianto sottocutaneo, dispositivo a rilascio continuo di ormone progestinico. L impianto sottocutaneo a lunga durata (3 anni) contiene 68 mg di etonogestrel e il 3% di solfato di bario che lo rende visibile all esame radiografico. L efficacia contraccettiva, che dipende dalla completa inibizione dell ovulazione e dalle modificazioni fisico-chimiche del muco cervicale, è maggiore del 99%, in quanto l indice di Pearl è quasi pari a zero (0.03%-0.06%). Il continuation rate a 1 anno è dell 89%. La parziale soppressione del FSH consente lo sviluppo di alcuni follicoli, che riduce l ipoestrogenismo ed i conseguenti effetti di secchezza vaginale, dispaurenia e riduzione della densità minerale ossea (BMD). Progressi sono stati inoltre compiuti dagli IUS (sistemi intrauterini), la cui evoluzione ha portato allo sviluppo del più piccolo LNG-IUS disponibile, con un tubo inseritore con il diametro di 3,80 mm, la dose più bassa disponibile (rilascio iniziale in vivo di 14 μg/giorno), senza estrogeni, con azione principalmente locale, autorizzato per una durata d impiego massima di 3 anni. La tecnica di inserimento di tale sistema intrauterino, che presenta elevata efficacia e ridotti effetti collaterali, è di estrema semplicità. È però importante la visita ginecologica per valutare controindicazioni, sensibilità e reattività della paziente, eventuale presenza di infezioni. Il counselling e la scelta del contraccettivo ideale Secondo una recente indagine EURISKO (GfK) il contraccettivo ideale per le donne italiane deve permettere di vivere serenamente la sessualità, non causare problemi legati all assunzione di ormoni, non costringerle a ricordare di assumerlo ogni giorno. Uno dei falsi miti sulla contraccezione orale è la riduzione del desiderio sessuale e, a tale riguardo, la riduzione delle fantasie sessuali, dell eccitazione e del numero di rapporti rappresenta una delle cause più comuni di interruzione nell uso della pillola. In realtà, la maggior parte delle utilizzatrici di contraccettivi orali non riferisce alcuna significativa modificazione della libido, nonostante la riduzione dei livelli di testosterone libero e l aumento della SHBG (Sexual Hormon Binding Globulin) osservati nella maggior parte degli studi. Inoltre, sono disponibili metodi di contraccezione ormonale come l anello vaginale, che ha ampiamente dimostrato di non interferire con la libido, oltre a possedere gli altri requisiti richiesti dalla donna al contraccettivo ideale, rappresentando una soluzione al problema dell assunzione quotidiana e ad essere generalmente ben tollerato. Il counselling prescrittivo, che prende in considerazione variabili diverse (età, patologie, esigenze specifiche), ha lo scopo di personalizzare le variabili prescrittive (tipo di contraccezione, dosaggio ecc.) per favorire la compliance. Donne diverse (per età, livello culturale/intellettivo, livello di informazione/ disinformazione ecc.) richiedono contraccettivi diversi. Particolarmente ampio deve essere il counselling nell adolescente, un soggetto con rapporti occasionali, a rischio di MST (malattie sessualmente trasmissibili), con educazione sessuale incompleta o errata, che sceglie spesso una contraccezione inefficace e presenta alterazioni preesistenti del ciclo mestruale. L adolescente deve essere informata del rischio di MST, dei rischi e benefici della contraccezione ormonale, della necessità della doppia protezione. Inoltre, è essenziale discutere dei falsi miti e in primo luogo quello secondo cui la pillola fa ingrassare, spiegare che il CO può risolvere il problema della dismenorrea, può ridurre i segni dell iperandrogenismo (acne, seborrea), fornire informazioni necessarie per evitare errori di assunzione, sfatare prevenzioni sul rischio di cancro, informare sul rischio di TEV. Per la contraccezione in questa fascia di età vanno considerate la contraccezione estroprogestinica o con solo progestinico, e nuove vie di somministrazione (es. impianto sottocutaneo, cerotto, anello), che liberano dalla necessità di assunzione giornaliera. È importante inoltre programmare un follow-up a breve termine (3 mesi) per valutare eventuali effetti collaterali o incomprensioni, frequenti in particolare nelle prime esperienze di contraccezione. Update su benefici e rischi dei contraccettivi orali Ampio spazio è stato dedicato nelle 3 giornate del all esame di benefici e controversie riguardo il profilo di sicurezza dei contraccettivi orali. Negli ultimi anni è diventato sempre più evidente che ai beneficio terapeutico principale, rappresentato dall efficacia contraccettiva, i CO aggiungono una serie di benefici non contraccettivi. In particolare, tra i benefici non contraccettivi legati al ciclo mestruale sono inclusi la regolarizzazione del ciclo mestruale, la riduzione della perdita ematica nella menorragia, la scomparsa della sindrome premestruale e il controllo della dismenorrea. Vanno ricordati inoltre l effetto terapeutico nella sindrome dell ovaio policistico (in cui alcuni CO si sono dimostrati particolarmente efficaci nel trattamento di inestetismi cutanei quali seborrea, acne e irsutismo), la riduzione del rischio di cisti ovariche benigne con i CO a basse dosi, una possibile riduzione del rischio di fibromi, i benefici su ipoestrogenismo, insufficienza ovarica, sindrome di Lyme, malattia di von Willebrand (grazie all induzione dell amenorrea), endometriosi (con dienogest, un progestinico ad azione diretta sull endometrio, privo di attività androgenica). Per quanto riguarda i rischi, nessuno studio ha dimostrato un aumento del rischio oncologico con l utilizzo dei CO, mentre è stato evidenziato che l effetto dei CO in genere è protettivo, con una riduzione assoluta del rischio di 10-45/ donne/anno di utilizzo. I dati della letteratura sono discordanti solo sul rischio di cancro della mammella che tuttavia, se evidenziato, non è significativo e risulta inferiore a

4 Dal CONTRACCEZIONE CONFERME, NOVITÀ e SOLUZIONI EMERGENTI Copyright 2014 Momento Medico S.r.l 14BS /14 Testi a cura del Dipartimento Medico dell Editore quello della popolazione generale. Solo nelle donne HPV-positive è stato dimostrato da alcuni studi un aumento del rischio di cancro della cervice. I CO come classe aumentano il rischio di TEV (da 3:10000 nella donna in età fertile a 6.3:10000). Va ricordato, peraltro, che l aumento del rischio è presente solo durante l assunzione e che la gravidanza è associata ad un rischio più elevato rispetto a quello determinato dai CO. Per quanto riguarda il rischio infettivo, i CO rappresentano un metodo sicuro, quasi elettivo nella vaginosi batterica, i dati sono confondenti per la candida, mentre non ci sono rischi aggiuntivi per le malattie sessualmente trasmesse (MST). È essenziale peraltro l utilizzo dei metodi di barriera (doppia protezione). Altri approcci alla contraccezione La contraccezione d emergenza, l ultima possibilità di contraccezione dopo il fallimento di altri metodi, può essere attuata con levonorgestrel (LNG), il cui effetto predominante è l inibizione dell ovulazione, se questa non si è ancora verificata, o ulipristal, un modulatore selettivo del recettore del progesterone che ritarda o inibisce l ovulazione, anche con follicolo dominante >18 mm, con una finestra temporale più ampia rispetto a LNG (intervallo ore) e, pertanto, maggiore possibilità di efficacia. La contraccezione maschile, che ha dimostrato un efficacia del % in studi di efficacia su piccoli numeri di volontari con un regime noretisterone enantato più testosterone undecanoato per 6 settimane per la soppressione ipotalamo-ipofisaria di LH e FSH, è ancora un urgenza. La paziente oncologica e la paziente difficile Per un adeguata selezione del contraccettivo più indicato nella paziente oncologica è necessario inquadrare vari aspetti, dall efficacia dei metodi contraccettivi e difficoltà della paziente a rimanere aderente, alla fertilità che si vuole mantenere dopo il trattamento, allo stato di salute e alle richieste della paziente, alla scelta definitiva o reversibile. La paziente può essere difficile per cause mediche (cefalea, epilessia, diabete, LES, altre) o non mediche (straniera, disabile, caso urgente, altre es. rapporto di coppia). Per quanto riguarda le prime, le linee guida forniscono raccomandazioni su criteri di eleggibilità, un accurata anamnesi e il counselling per individuare le esigenze particolari possono consentire la scelta del contraccettivo più adatto ad ogni singola donna; per le seconde, è necessario migliorare l accessibilità ai servizi e favorire il counselling interculturale. Quindi è possibile concludere che per ogni tipologia di donna, ogni età e ogni esigenza esiste il giusto contraccettivo. La personalizzazione, con la scelta del tipo, dosaggio e via di somministrazione più adatta alla singola paziente, può aumentare la sicurezza e favorire la compliance. Protocolli di IVG, diagnosi prenatale e problematiche legali della mancata informazione Uno spazio congressuale è stato riservato all interruzione volontaria di gravidanza, con il confronto tra i diversi protocolli per l interruzione farmacologica, e alle ricadute legali della mancanza di una completa informazione ai genitori sui vari test che possono consentire una diagnosi prenatale possibilmente precoce e sicura. BIBLIOGRAFIA Depositato presso AIFA in data 21/08/2014 WOMN NUV - W - 07/2016 Ogni prodotto menzionato deve essere usato in accordo con il relativo riassunto delle caratteristiche del prodotto fornito dalla ditta produttrice. Servizio scientifico offerto alla Classe Medica da MSD Italia S.r.l. MSD Italia S.r.l info@contattamsd.it (dispositivo vaginale con etonogestrel/etinilestradiolo) 0,120 mg/0,015 mg ogni 24 ore

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