Dal latte materno alle pappe frullate: come nutrire il bambino in nutrizione enterale?

Transcript

1 a cura di Antonella Diamanti Dal latte materno alle pappe frullate: come nutrire il bambino in nutrizione enterale? From breast milk to blenderized foods: how to feed the baby in enteral nutrition? Domenica Elia (foto) Daniela Marino Anna Maria Cappelli Francesca Romano U.O. Nutrizione Artificiale, Ospedale Pediatrico Bambino Gesù, Roma Key words Enteral formula Enteral nutrition Formulated food Nutrition therapy Nutritional support Pharmaconutrition Abstract The choice of enteral nutrition for infants, children and adolescents must be founded on a careful evaluation of the caloric, nutrient and electrolyte needs, and based on the following criteria: patient s age and type of pathology, presence of food allergy or intolerance and mode or route of administration (through SNG or PEG or PEJ). Standard enteral formulas meet macro- and micronutrient needs; therapeutic enteral formulas contain also specific pharmaconutrients that may attenuate hyperinflammatory responses, enhance the immune responses to infection, or improve gastrointestinal tolerance. Polymeric formulas are useful in patients with integrity of the gastrointestinal tract. The use of semi-elemental formulas is indicated in children with compromised GI function and in case of post-pyloric enteral administration. Elementary formulas are indicated only in cases of severe allergy, not responding to extensive hydrolyzates formulas. Clinicians must carefully consider different use of specialty formulas, paying close attention to the quality, patient population, clinical end points, cost and/or facility of administration for patients. Indirizzo per la corrispondenza Domenica Elia p.zza S. Onofrio 4, Roma domenica.elia@opbg.net In età pediatrica l apporto di nutrienti deve garantire il mantenimento del metabolismo basale e del livello di attività fisica del bambino e dell adolescente (con opportune differenze nel bambino disabile), ma nello stesso tempo deve soddisfarne le necessità legate alla crescita psico-fisica. L obiettivo fondamentale della dietoterapia per il paziente pediatrico è quindi la copertura dei fabbisogni in nutrienti, al fine di evitare o limitare il più possibile un eventuale arresto della crescita nel soggetto malnutrito, oppure un aumento ponderale eccessivo nel paziente più sedentario. La scelta delle miscele enterali per i lattanti, i bambini e gli adolescenti deve basarsi pertanto su una attenta valutazione del fabbisogno calorico, di nutrienti e idroelettrolitico e andrà effettuata anche in base ai seguenti criteri: età del paziente; patologia di base; presenza di eventuali allergie o intolleranze alimentari; via di somministrazione: sondino naso-gastrico (SNG), gastrostomia percutanea (PEG), gastrodigiunostomia percutanea (PEJ); modalità di somministrazione: con pompa o con siringa; capacità gastrica e tempo di svuotamento gastrico; volume da somministrare. Età del paziente Per quanto riguarda l età del paziente, il latte materno e i latti formulati sono i prodotti più adatti ai bambini nel primo semestre di vita, se la crescita è soddisfacente. Per i neonati prematuri, la ridotta disponibilità di riserve energetiche e di glicogeno, la limitata capacità gastrica, l insufficiente disponibilità di 68 Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2015;VII:68-73

2 Dal latte materno alle pappe frullate: come nutrire il bambino in nutrizione enterale? sali biliari e enzimi richiedono formule specifiche che prevedono una maggior presenza di oligosaccaridi rispetto al lattosio, un maggior contenuto proteico e una maggior presenza di grassi a media catena (più facilmente digeribili); per questi motivi l apporto calorico è di circa 80 Kcal/ml e proteico di circa 2,5 g/100ml. Nel secondo semestre di vita le esigenze di crescita del bambino aumentano e il latte materno o il latte formulato non sono più sufficienti, da soli, a garantire gli aumentati fabbisogni nutrizionali. Per garantire la copertura dei fabbisogni calorici e proteici si possono utilizzare integratori modulari disponibili in polvere e miscelabili con altri cibi solidi o liquidi. Tra gli integratori calorici vi sono le maltodestrine, da sole o associate a lipidi, e per la loro bassa osmolarità possono essere mescolate a formule lattee, cibi e bevande. Gli integratori proteici possono essere costituiti da proteine intere o miscele di aminoacidi di vario tipo: aminoacidi essenziali, aminoacidi ramificati, miscele con esclusione di uno o più aminoacidi verso cui il paziente ha intolleranza specifica. Altri prodotti specifici per l infanzia, come farine di cereali, frutta, biscotto granulato, liofilizzati e omogeneizzati di carne, possono essere utilizzati per ottimizzare gli apporti e favorire l inizio dell alimentazione complementare oppure a fini riabilitativi come integrazione per via orale. Nella pratica ospedaliera e nelle prescrizioni a domicilio è possibile utilizzare anche miscele nutrizionali complete, con presenza di macro e micronutrienti, in grado da sole di rappresentare l unica fonte alimentare e sufficienti a garantire apporti calorici e proteici, ottenibili diversamente solo con integrazione modulare (formule polimeriche a 1 kcal/ml). Si tratta di miscele liquide e con composizione ben definita ma non sempre adattabili a esigenze diverse del bambino (come in caso di insufficienza renale in cui è necessario modulare l apporto proteico o elettrolitico) (Tab. I). Dopo l anno di età esistono in commercio dei prodotti formulati (formule polimeriche) nel rispetto delle esigenze del bambino da 1 a 12 anni e per l adolescente. Le diete polimeriche sono complete e bilanciate nei macro e micronutrienti (forniscono 1 Kcal/ml e generalmente assicurano anche un adeguato apporto idrico) e sono indicate in caso di integrità del tratto gastrointestinale. Possono essere utilizzate anche per lunghi periodi di tempo sia come integrazione calorica sia come dieta esclusiva, ma la scelta della miscela deve essere valutata in base alla composizione in nutrienti, all osmolarità, alla presenza o meno di lattosio o fibre ed al peso del bambino. Generalmente le formule in commercio sono prive di lattosio e di glutine ed esistono anche quelle integrate con fibre e quelle con un apporto calorico ridotto (0,8 kcal/ml) utili nelle situazioni di eccesso ponderale (Tab. II). Patologia di base La patologia di base del bambino è vincolante nella scelta del prodotto. Esistono formule specifiche per le diverse condizioni: patologie renali, epatiche, errori congeniti del metabolismo, patologie gastrointestinali, malattie infiammatorie, stati ipercatabolici. In questi casi i prodotti presentano modifiche nella quota dei macro e micronutrienti (riduzione di proteine ed elettroliti nelle patologie renali; assenza di lipidi nei difetti della beta ossidazione degli acidi grassi, nel chilotorace e nei casi di pancreatite e ipertrigliceridemie familiari; aumentato apporto di amminoacidi ramificati e grassi a media catena nelle patologie epatiche) o modifiche relative ad un singolo nutriente (es. l assenza di fenilalanina nelle formule lattee in caso di fenilchetonuria) oppure presenta- Tabella I. Prodotti modulari. Prodotto Proteine g/100g Lipidi g/100g Glucidi g/100g Calorie per 100g Maltodestrine Maltodestrine+lipidi 0 24,2 72,5 508 Integratore proteico 88,5 1,6 < 1,5 373 Olio MCT

3 D. Elia et al. Tabella II. Formule polimeriche. Neonati pretermine Neonati a termine Bambino 1-6 anni (8-20 kg) Bambino 7-12 anni (21-45 kg) Bambino > 12 anni ( > 45 kg) Scelta del prodotto Funzione digestiva normale e via di accesso gastrica Latte materno fortificato con integratori proteici Formule specifiche per pretermine (Formula tipo 0 o Pre 0) Latte materno Latti di formula tipo 1 o 2 eventualmente integrati con prodotto modulare Formula polimerica 1 Kcal/ml Polimerica standard (1 Kcal/ml e Proteine 2,6 g/100 ml) Polimerica standard con fibre (1 Kcal/ml e Proteine 2,6 g/100ml) Polimerica ipercalorica (1,5 Kcal/ml e Proteine 4g/100ml) Polimerica ipercalorica con fibre (1,5 Kcal/ml e Proteine 4g/100ml) Polimerica pediatrica standard (1 Kcal/ml e Proteine 3,3 g/100 ml) Polimerica pediatrica standard con fibre (1 Kcal/ml e Proteine 3,3 g/100ml) Polimerica pediatrica ipercalorica con fibre (1,5 Kcal/ml e Proteine 4,8 g/100ml) Polimerica standard (1 Kcal/ml e Proteine 4 g/100 ml) Polimerica standard con fibre (1 Kcal/ml e Proteine 4 g/100ml) Polimerica ipercalorica con fibre (1,5 Kcal/ml e Proteine 6 g/100ml) no fattori immunomodulatori e con azione antinfiammatoria (nel caso del Morbo di Crohn). Nelle condizioni di ipercatabolismo, in cui in relazione alla patologia di base abbiamo un aumento dei fabbisogni nutrizionali, esistono formule definite ipercaloriche che garantiscono un apporto più elevato in proteine e calorie (> 1 kcal/ml). Presenza di eventuali allergie o intolleranze alimentari In caso di allergia alle proteine del latte vaccino, nel neonato e nella prima infanzia, è indicato l utilizzo delle formule idrolisate e, solo nei casi severi di malassorbimento e di allergia alimentare, di formule elementari. Le formule idrolisate attualmente in commercio presentano un apporto calorico sovrapponibile ai latti formulati ma superiore in proteine (circa 68 kcal/ml e 1,8 g di proteine/100 ml), la quota proteica è costituita da di- e tripeptidi, la quota di carboidrati da oligosaccaridi e la quota dei grassi da miscele di oli vegetali, acidi grassi essenziali e a volte da grassi MCT (trigliceridi a media catena). In commercio esistono formule idrolisate di provenienza vaccina (sieroproteine o caseina) o di provenienza vegetale (soia e riso). Gli idrolisati di soia e di riso garantiscono anche l assenza di lattosio mentre alcune formule idrolisate di derivazione animale possono contenere, per migliorare la palatabilità, piccole aggiunte di saccarosio e di lattosio. Le formule elementari differiscono da quelle idrolisate prevalentemente per la componente proteica, costituita da aminoacidi, e per l osmolarità elevata. Queste formule, anche se formalmente indicate per l alimentazione del primo anno di vita, spesso vengono utilizzate anche dopo l anno di età. Le formule semielementari attualmente in commercio (1 kcal/ml), specifiche per la nutrizione enterale dai primi mesi di vita a dopo l anno di età, non hanno l indicazione specifica di utilizzo anche nei casi di allergia alimentare e pertanto, tranne che per alcuni prodotti a base di aminoacidi, è sconsigliato l uso nei soggetti con diagnosi certa di allergia. Via di somministrazione: SNG o PEG o PEJ La via di somministrazione determina la scelta del prodotto se si vuole garantire la copertura di tutti fabbisogni. In caso di somministrazione attraverso il sondino nasogastrico, che in età pediatrica presenta generalmente un calibro ridotto, deve essere utilizzata una formula chimicamente definita in grado di fornire un adeguato apporto idrico e di nutrienti. In presenza di stomia gastrica l indicazione principale rimane sempre quella di utilizzare formule specifiche per la nutrizione enterale. Frequentemente i genitori rifiutano l utilizzo di prodotti artificiali e preferiscono, soprattutto se il bambino manife- 70

4 Dal latte materno alle pappe frullate: come nutrire il bambino in nutrizione enterale? sta una buona tolleranza e uno stato nutrizionale soddisfacente, pasti home made. A tal proposito c è da riconoscere, nella pratica clinica, che a volte le miscele liquide non sempre sono ben tollerate dai pazienti con patologia neurologica (soprattutto in presenza di grave reflusso) mentre il pasto semisolido viene meglio tollerato. Esiste in commercio un prodotto chimicamente definito che nelle diverse concentrazioni riproduce la composizione della dieta anallergica (a base di crema di riso, liofilizzato di carne e olio integrato con vitamine e minerali) e che potrebbe costituire una valida alternativa alle diete artigianali. Anche la sede è fondamentale per la scelta del prodotto giusto: se l accesso è la via gastrica, che presuppone un integrità della funzionalità digestiva e assorbitiva, il prodotto da preferire è quello polimerico sia per il primo anno di vita che nelle età successive. Se l accesso è attraverso la via digiunale, la formula da preferire è quella semielementare con proteine parzialmente digeribili, oligosaccaridi, oli vegetali e/o MCT. In commercio esistono formulazioni utilizzabili prima e dopo l anno di età che prevedono un apporto calorico variabile da 1 kcal/ml (nel primo anno di vita) a 1,5 kcal/ml (Tab. III). Modalità di somministrazione: con pompa o con siringa La somministrazione attraverso una pompa infusionale presuppone l utilizzo di un deflussore: in questo caso solo una formula a consistenza liquida, chimicamente definita e specifica per la nutrizione enterale, può garantire la copertura dei fabbisogni. Attraverso la somministrazione in siringa, se effettuata direttamente nella PEG, si possono offrire alimenti con densità maggiore (es. pappe). Il ricorso ad un sondino nasogastrico prevede l utilizzo della formula polimerica o semielementare o specifica per patologia. Capacità gastrica e tempo di svuotamento gastrico La capacità gastrica è in funzione dell età del bambino, del tempo di svuotamento gastrico e della regolarità dell attività intestinale. Quando il bambino non evacua con regolarità sicuramente questo può incidere su una minore tolleranza all alimentazione. Le formule integrate con fibra possono a volte contribuire a migliorare la stipsi, in presenza tuttavia di un apporto adeguato di liquidi. La composizione dei nutrienti delle miscele può a volte interferire con i tempi di svuotamento gastrico: formule ad elevata osmolarità (come per es. quelle ipercaloriche o elementari) o la presenza di grassi a media Tabella III. Utilizzo delle formule idrolisate. Scelta del prodotto Funzione gastrointestinale compromessa, accesso digiunale < 1 anno di età > 1 anno di età Funzione gastrointestinale compromessa Accesso digiunale Allergia alle proteine del latte vaccino Arricchita con grassi MCT (0,7 cal/ml Prot. 1,8 g/100 ml) Formula idrolisata (1 Kcal/ml Prot. 2,6 g/100ml) (0,7 cal/ml Prot. 1,8 g/100 ml) Formula idrolisata (1 Kcal/ml Prot. 2,6 g/100ml) o Formula elementare (0,7 cal/ml Prot. 1,8 g/100ml) Formula idrolisata standard (1 Kcal/ml Prot 2,8 g/100ml) Formula idrolisata ipercalorica (1 Kcal/ml Prot 2,8g/100ml) Formula idrolisata standard (1 Kcal/ml Prot 2,8 g/100ml) Formula idrolisata ipercalorica (1,5 Kcal/ml Prot. 4,5 g/100ml) o Formula elementare 71

5 D. Elia et al. Figura 1. Diagramma di flusso. 72

6 Dal latte materno alle pappe frullate: come nutrire il bambino in nutrizione enterale? catena possono determinare un accelerazione dello svuotamento gastrico (in presenza di stipsi questo può essere positivo, ma in caso di alvo diarroico vanno invece somministrati con gradualità e a velocità inferiore). Volume da somministrare L apporto giornaliero di liquidi è un elemento importante nel riuscire a garantire, in caso di restrizione idrica, adeguati apporti nutrizionali (es. patologie renali, cardiache). In caso di ridotto volume idrico ci si può avvalere delle formule con contenuto calorico superiore a 1 kcal/ml, se il bambino può tollerare un carico proteico ed una osmolarità più elevati. Se invece non è conveniente aumentare la quota proteica o di elettroliti (peculiarità delle formule ipercaloriche) è possibile utilizzare una formula di base e supplementarla con prodotti modulari per adeguarla solo dal punto di vista energetico. Conclusioni Le formule polimeriche specifiche per NE sono utilizzabili nella maggior parte dei pazienti in cui è presente integrità del tratto gastrointestinale. L uso di formule semielementari è indicato nei casi di funzione G.I. compromessa e quando la NE è effettuata per via post-pilorica mentre l uso di formule elementari è indicato solo nei casi di grave allergia non rispondenti agli idrolisati spinti (Fig. 1). Bibliografia di riferimento Becker P, Carney LN, Corkins MR, et al. Consensus Statement of the Academy of Nutrition and Dietetics/American Society for Parenteral and Enteral Nutrition: indicators recommended for the identification and documentation of pediatric malnutrition (undernutrition). Nutr Clin Pract 2015;30: Brown B, Roehl K, Betz M. Enteral nutrition formula selection: current evidence and implications for practice. Nutr Clin Pract 2015;20: Hegazi RA, Wischmeyer PE. Clinical review: optimizing enteral nutrition for critically ill patients-a simple data-driven formula. Crit Care 2011;15:234. Le formule polimeriche specifiche per NE sono utilizzabili nella maggior parte dei pazienti in cui è presente integrità del tratto gastrointestinale. L uso di formule semielementari è indicato nei casi di funzione G.I. compromessa e quando la NE è effettuata per via post-pilorica. Al momento non esistono evidenze scientifiche ma la formula polimerica potrebbe essere tollerata per via post-pilorica nel bambino di età > 3 anni se la sede interessata è il primo tratto duodenale. L uso di formule elementari è indicato nei casi di grave allergia non rispondenti agli idrolisati spinti. La formula sintetica rimane l alimento di prima scelta sia nei casi di somministrazione attraverso sondino nasogastrico che attraverso la via postpilorica. Il ricorso ad alimenti naturali, con somministrazione attraverso PEG, deve essere valutato individualmente in base a criteri di tolleranza, copertura dei fabbisogni nutrizionali e accrescimento staturo-ponderale del bambino. 73