Il dolore: una malattia da riconoscere, curare e gestire. Modulo 1 Introduzione al corso e contesto normativo di riferimento

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1 Il dolore: una malattia da riconoscere, curare e gestire Responsabili scientifici: Dr Sergio Mameli, Responsabile U.O.C. Terapia del Dolore, Presidio Ospedaliero A. Businco, ASL 8 Cagliari Dott. Michele Fanello, Senior Executive Consultant di Sanitanova, società di consulenza e formazione in sanità Sanitanova è accreditato dalla Commissione Nazionale ECM (accreditamento standard n. 12 del 07/02/2013) a fornire programmi di formazione continua per tutte le professioni. Sanitanova si assume la responsabilità per i contenuti, la qualità e la correttezza etica di questa attività ECM. Data inizio corso: 20/12/2015; ID evento: Modulo 1 Introduzione al corso e contesto normativo di riferimento Autori Dott. Michele Fanello, Senior Executive Consultant di Sanitanova, società di consulenza e formazione in sanità; Dott.ssa Valentina Mazzacane, master in Management della Sanità - Università Bocconi di Milano Introduzione Il dolore non è affatto un privilegio, un segno di nobiltà, un ricordo di Dio. Il dolore è una cosa bestiale e feroce, banale e gratuita, naturale come l aria (da Il mestiere di vivere, Cesare Pavese) Per secoli è prevalsa nella cultura occidentale l opinione che il dolore debba essere affrontato stoicamente, sopportato in quanto, come dice Vincent Van Gogh: Soffrire senza lamentarci è l unica lezione che dobbiamo imparare in questa vita. L affermazione di Cesare Pavese in apertura del presente corso risulta da questo punto di vista antesignano di un modo di pensare che è arrivato solo recentemente nella clinica: Il dolore non è affatto un privilegio, un segno di nobiltà, un ricordo di Dio. Il dolore è una cosa bestiale e feroce. Il dolore può essere utile quando è un sintomo, un prezioso sistema di allarme che ci avvisa quando qualcosa di anomalo si sta producendo da qualche parte nel nostro organismo, che ci aiuta a individuare la minaccia al nostro ben-essere e possibilmente ad eliminarla. Ma quando il dolore diventa cronico o ricorrente e perdura per mesi o anni o per l'intera vita dell'individuo, perde la sua funzione protettiva e si Sanitanova Srl. Il dolore: una malattia da riconoscere, curare e gestire - Modulo 1 1

2 parla di dolore come malattia e in quanto tale deve essere trattato con tutti i mezzi che la scienza ha a disposizione. Il dolore intenso, che limita e impedisce i più comuni gesti di vita quotidiana, non riguarda solo i malati oncologici in fase avanzata di malattia, ma anche molte patologie croniche come l'artrite reumatoide, l'artrodiscopatia vertebrale, la nevralgia posterpetica e la fibromialgia, per citarne solo alcune. Inoltre secondo le stime ISTAT, il dolore cronico o ricorrente affligge oltre 12 milioni di persone in Italia, circa il 20% della popolazione (altre analisi stimano fino a 15 milioni di persone) e l'11% di questi non viene trattato nella maniera adeguata per alleviare la sofferenza. Nell esperienza medica, il dolore rappresenta una tra le manifestazioni più importanti della malattia e tra i sintomi è sicuramente quello che incide maggiormente sulla qualità della vita. Gestire in maniera errata o non gestire affatto il dolore dei pazienti porta a gravi conseguenze sia sul singolo sia sulla collettività. In questo contesto è stata emanata nel 2010 la Legge 38 Disposizioni per garantire l accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore, con l obiettivo di tutelare l accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore. Essa rappresenta un grande risultato per il nostro sistema sanitario e posiziona il nostro Paese tra quelli più aggiornati in questo ambito assistenziale. L 80% della popolazione mondiale non ha infatti accesso a un adeguato trattamento del dolore. L Organizzazione delle nazioni Unite, nella revisione della Model Law, si ispira proprio alla nostra normativa, al fine di garantire in tutti i Paesi aderenti l accesso alle terapie analgesiche. La Legge 38/2010 ha introdotto, inoltre, molteplici novità anche nell ambito gestionale con coinvolgimento di tutti i livelli assistenziali e di diverse professionalità sanitarie. La normativa emanata prevede, infatti, la costruzione di una rete territoriale strutturata ospedale-territorio su base regionale, che provveda a garantire le cure palliative e la terapia del dolore anche domiciliare. L istituzione di una rete del dolore, in cui i Medici di Medicina Generale e i Pediatri di libera scelta giocano un ruolo fondamentale, collaborando e comunicando con i centri di riferimento (ambulatori e ospedali), costituisce uno strumento attuativo della legge. Lo sviluppo di una reale continuità assistenziale sul territorio necessita la formazione di medici e operatori sanitari, per la più stretta integrazione delle diverse competenze professionali, nell ottica di una presa in carico globale del paziente. L umanizzazione del rapporto con il paziente e un approccio sistemico alla cura del dolore realizza il nuovo paradigma della medicina personalizzata. Nonostante la legge sia stata emanata oramai cinque anni fa, si evidenzia ancora un gap fra le Regioni che hanno recepito quanto previsto dalla Legge 38 e quelle che, invece, non lo hanno ancora fatto. Come sottolineato anche dal Prof. Guido Fanelli, coordinatore della commissione nazionale ministeriale per l attuazione della Legge 38/2010, sono trascorsi cinque anni dalla promulgazione della Legge 38 un tempo sufficiente per osservare e misurare il cambiamento. Il bilancio è positivo: sul 75% del territorio nazionale le Regioni hanno infatti formalizzato l impegno a recepire gli indirizzi dettati dalla normativa, che andranno poi resi operativi in Asl e ospedali. Ma uno degli obiettivi di questo strumento legislativo è di evitare che si creino disuguaglianze. E questo è un fronte ancora caldo. Resta infatti fuori un 25%. E nei fatti a godere dei diritti previsti dalla legge 38/2010 è solo il 60% della popolazione, distribuita principalmente in cinque regioni, dove la rete «Hub and Spoke» è pienamente attiva. Si tratta di Lombardia, Emilia Romagna, Toscana, Piemonte e Veneto. Le altre Regioni si stanno pian piano allineando, ma l estensione delle cure palliative e della terapia del dolore sull intero territorio nazionale richiederà tempi un po più lunghi.. Inoltre, sebbene il contesto normativo sia all avanguardia, la pratica clinica relativa al trattamento del dolore risulta ancora inadeguata. L obiettivo finale della Terapia del dolore non è solo quello di garantire analgesia, ma è quello di erogare e garantire a tutti i cittadini i trattamenti diagnostici e terapeutici relativi a malattie dolore croniche, delineando il percorso diagnostico-terapeutico integrato e multidisciplinare migliore, considerando appropriate terapie farmacologiche psicologiche, riabilitative e chirurgiche che possano essere volte a un miglioramento della qualità della vita del paziente e a un conseguente reinserimento sociale. L assenza di una valutazione sistematica del dolore e di un corretto approccio diagnostico terapeutico rappresenta la principale criticità, che rende la risposta assistenziale alla persona con dolore ancora scarsa e lacunosa. Sanitanova Srl. Il dolore: una malattia da riconoscere, curare e gestire - Modulo 1 2

3 A tal proposito diventa chiaramente necessario formare gli operatori professionali sugli strumenti e i metodi che facilitano l individuazione del tipo di dolore, prevedendo un intervento globale, che includa la valutazione del paziente e delle caratteristiche cliniche della patologia, al fine di garantire una scelta terapeutica adeguata e una minimizzazione dei rischi connessi alla terapia. La scarsa tendenza alla gestione complessiva del paziente con dolore ha fatto emergere l esigenza di mettere a disposizione di tutti gli operatori sanitari un piano formativo che sia in grado di ripercorrere le linee guida emanate dalla Conferenza Stato Regioni sui contenuti formativi che ogni singola figura professionale deve possedere. Nasce da questa esigenza questo corso FAD sul dolore, strutturato nelle tre aree di competenza, coerentemente con le indicazioni emanate dall Accordo Stato Regioni attuativo della L. 38/2010: 1. l area organizzativa, con l aggiornamento dei riferimenti normativi nazionali; 2. l area clinica; 3. l area della comunicazione psico-sociale e psico-relazionale. La lotta al dolore è un problema, non solo medico, ma anche culturale ed è una sfida prioritaria della medicina e della scienza. Obiettivi formativi Al termine del modulo didattico, il discente dovrebbe essere in grado di: conoscere i principali argomenti trattati dalla Legge 38/2010; valutare le evoluzioni che la Legge 28/2010 ha portato al quadro normativo di riferimento. Riassunto Il dolore può essere utile quando è un sintomo, un prezioso sistema di allarme che ci avvisa quando qualcosa di anomalo si sta producendo da qualche parte nel nostro organismo, che ci aiuta a individuare la minaccia al nostro ben-essere e possibilmente ad eliminarla. Ma quando il dolore diventa cronico o ricorrente e perdura per mesi o anni o per l'intera vita dell'individuo, perde la sua funzione protettiva e si parla di dolore come malattia e in quanto tale deve essere trattato con tutti i mezzi che la scienza ha a disposizione. In questo contesto è stata emanata nel 2010 la Legge 38 Disposizioni per garantire l accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore, con l obiettivo di tutelare l accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore. La Legge 38/2010 ha introdotto molteplici novità anche nell ambito gestionale con coinvolgimento di tutti i livelli assistenziali e di diverse professionalità sanitarie. La normativa emanata prevede, infatti, la costruzione di una rete territoriale strutturata ospedale-territorio su base regionale, che provveda a garantire le cure palliative e la terapia del dolore anche domiciliare. L istituzione di una rete del dolore, in cui i Medici di Medicina Generale e i Pediatri di libera scelta giocano un ruolo fondamentale, collaborando e comunicando con i centri di riferimento (ambulatori e ospedali), costituisce uno strumento attuativo della legge. Lo sviluppo di una reale continuità assistenziale sul territorio necessita la formazione di medici e operatori sanitari, per la più stretta integrazione delle diverse competenze professionali, nell ottica di una presa in carico globale del paziente. L umanizzazione del rapporto con il paziente e un approccio sistemico alla cura del dolore realizza il nuovo paradigma della medicina personalizzata. Keyword Dolore, reti del dolore, legge 38/2010 Sanitanova Srl. Il dolore: una malattia da riconoscere, curare e gestire - Modulo 1 3

4 Contesto normativo di riferimento Nella Gazzetta Ufficiale n. 65 del 19 marzo 2010 è stata pubblicata la Legge 15 marzo 2010, n. 38 concernente le disposizioni per garantire l'accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore. Si è trattato di una legge fortemente innovativa, che mira per la prima volta a tutelare e garantire l accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore da parte del malato nell ambito dei livelli essenziali di assistenza, al fine di assicurare il rispetto della dignità e dell autonomia della persona umana, il bisogno di salute, l equità nell accesso all assistenza, la qualità delle cure e la loro appropriatezza riguardo alle specifiche esigenze. Le strutture sanitarie che erogano cure palliative e terapia del dolore devono assicurare: un programma di cura individuale per il malato, nel rispetto dei principi fondamentali della tutela della dignità e dell autonomia del malato, senza alcuna discriminazione; la tutela e promozione della qualità della vita in ogni fase della malattia, in particolare in quella terminale; un adeguato sostegno sanitario e socio-assistenziale alla persona malata e alla sua famiglia. Per ottenere questi obiettivi, la legge ha istituito le reti nazionali per le cure palliative e per la terapia del dolore. Il Ministero promuove l attivazione e l integrazione delle due reti, della terapia del dolore e delle cure palliative, per garantire ai pazienti risposte assistenziali organizzate su base regionale e in modo uniforme su tutto il territorio nazionale. Su proposta del Ministro della salute, in sede di Conferenza permanente Stato-Regioni sono stati definiti i requisiti minimi e le modalità organizzative necessari per l accreditamento delle strutture di assistenza ai malati in fase terminale e delle unità di cure palliative domiciliari e della terapia del dolore presenti in ciascuna regione. Di seguito si riportano i principali riferimenti normativi che danno indicazioni sul modello organizzativo, strutturale e gestionale da seguire per l implementazione delle Reti di cura palliative e terapia del dolore: 1. Legge 38/2010 Disposizioni per garantire l accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore ; 2. Decreto Ministeriale del 13 Maggio 2010 Commissione Nazionale per l'attuazione dei principi contenuti nella legge n.38 del 15 marzo 2010 ; 3. Decreto ministeriale del 6 luglio 2010 Esperti per la terapia del dolore ai quali è affidato l incarico di fornire supporto tecnico alle attività svolte dalla Commissione Nazionale 4. Accordo della Conferenza Stato-Regioni del 28 ottobre 2010 che sancisce il riparto delle risorse destinate al finanziamento del progetto ridenominato Ospedale - Territorio senza dolore ; 5. Decreto del 4 Aprile Istituzione del Master universitario di Alta Formazione e Qualificazione in «Terapia del dolore» per medici specialisti, «Cure Palliative» per medici specialisti, «Terapia del dolore e cure palliative pediatriche» per medici pediatri (GU n.89 del 16 Aprile 2012); 6. Intesa, sancita in Conferenza Stato Regioni il 25 luglio 2012, che definisce i requisiti minimi strutturali e organizzativi per l accreditamento delle Strutture di assistenza ai malati in fase terminale e delle unità di cure palliative e della terapia del dolore; 7. Legge 189/2012 «Disposizioni urgenti per promuovere lo sviluppo del Paese mediante un più alto livello di tutela della salute», che sancisce la riorganizzazione dell assistenza primaria secondo modalità operative monoprofessionali denominate aggregazioni funzionali territoriali (AFT) e forme organizzative multiprofessionali denominate unità complesse di cure primarie (UCCP); 8. Accordo Stato-Regioni 7 Febbraio 2013 sulla definizione delle discipline nelle quali possono essere conferiti gli incarichi di struttura complessa nelle Aziende sanitarie - Individuazione della disciplina "Cure Palliative"; 9. Accordo Stato-Regioni 10 Luglio 2014 sull individuazione delle figure professionali competenti nel campo delle cure palliative e della terapia del dolore, nonché delle strutture sanitarie, ospedaliere e territoriali e assistenziali coinvolte nelle reti delle cure palliative e della terapia del dolore. Legge 15 marzo 2010, n Disposizioni per garantire l accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore Sanitanova Srl. Il dolore: una malattia da riconoscere, curare e gestire - Modulo 1 4

5 La Legge 15 marzo 2010, n. 38 è stata il primo esempio a livello europeo di normativa quadro che obbliga un sistema sanitario a occuparsi delle cure palliative e della terapia del dolore in tutti gli ambiti assistenziali, in ogni fase della vita, per qualunque patologia ad andamento cronico ed evolutivo. Gli elementi innovativi introdotti dalla legge nella gestione clinica e socio-assistenziale del paziente con dolore hanno fatto sì che questo provvedimento incontrasse il consenso di tutto il mondo scientifico, professionale, del non profit e del volontariato. La normativa ha difatti ridefinito i modelli assistenziali, creando due reti distinte tra dolore e cure palliative, con particolare attenzione alla pediatria e semplificando l accesso alla terapia farmacologica. la Legge ha inoltre previsto idonei percorsi di qualificazione e aggiornamento delle personale che opera nelle reti, attraverso la revisione della disciplina degli ordinamenti didattici, l istituzione di master e l aggiornamento obbligatorio. Art. 1 Finalità 1. La presente legge tutela il diritto del cittadino ad accedere alle cure palliative e alla terapia del dolore. 2. È tutelato e garantito, in particolare, l accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore da parte del malato, come definito dall articolo 2, comma 1, lettera c), nell ambito dei livelli essenziali di assistenza di cui al decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 29 novembre 2001, pubblicato nel supplemento ordinario alla Gazzetta Ufficiale n. 33 dell 8 febbraio 2002, al fine di assicurare il rispetto della dignità e dell autonomia della persona umana, il bisogno di salute, l equità nell accesso all assistenza, la qualità delle cure e la loro appropriatezza riguardo alle specifiche esigenze, ai sensi dell articolo 1, comma 2, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, e successive modificazioni. (omissis) Art. 5 Reti nazionali per le cure palliative e per la terapia del dolore 1. Al fine di consentire il costante adeguamento delle strutture e delle prestazioni sanitarie alle esigenze del malato in conformità agli obiettivi del Piano sanitario nazionale e comunque garantendo i livelli essenziali di assistenza di cui all'articolo 1, comma 2, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, e successive modificazioni, il Ministero della salute attiva una specifica rilevazione sui presidi ospedalieri e territoriali e sulle prestazioni assicurati in ciascuna regione dalle strutture del Servizio sanitario nazionale nel campo delle cure palliative e della terapia del dolore, al fine di promuovere l'attivazione e l'integrazione delle due reti a livello regionale e nazionale e la loro uniformità su tutto il territorio nazionale. 2. Con accordo stipulato entro tre mesi dalla data di entrata in vigore della presente legge in sede di Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano, su proposta del Ministro della salute, sono individuate le figure professionali con specifiche competenze ed esperienza nel campo delle cure palliative e della terapia del dolore, anche per l'età pediatrica, con particolare riferimento ai medici di medicina generale e ai medici specialisti in anestesia e rianimazione, geriatria, neurologia, oncologia, radioterapia, pediatria, ai medici con esperienza almeno triennale nel campo delle cure palliative e della terapia del dolore, agli infermieri, agli psicologi e agli assistenti sociali nonché alle altre figure professionali ritenute essenziali. Con il medesimo accordo sono altresì individuate le tipologie di strutture nelle quali le due reti si articolano a livello regionale, nonché le modalità per assicurare il coordinamento delle due reti a livello nazionale e regionale. (omissis) Art. 6 Progetto «Ospedale-Territorio senza dolore» 1. Al fine di rafforzare l'attività svolta dai Comitati «Ospedale senza dolore» istituiti in attuazione del progetto «Ospedale senza dolore» di cui all'accordo tra il Ministro della Sanitanova Srl. Il dolore: una malattia da riconoscere, curare e gestire - Modulo 1 5

6 sanità, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano, in data 24 maggio 2001, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 149 del 29 giugno 2001, che assume la denominazione di progetto «Ospedale-Territorio senza dolore», è autorizzata la spesa di euro per l'anno 2010 e di di euro per l'anno Con accordo stipulato in sede di Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano, le risorse di cui al comma 1 sono ripartite e destinate a iniziative, anche di carattere formativo e sperimentale, volte a sviluppare il coordinamento delle azioni di cura del dolore favorendone l'integrazione a livello territoriale. 3. Con l'accordo di cui al comma 2 sono altresì stabiliti modalità e indicatori per la verifica dello stato di attuazione a livello regionale del progetto di cui al comma 1. Art. 7 Obbligo di riportare la rilevazione del dolore all'interno della cartella clinica 1. All'interno della cartella clinica, nelle sezioni medica e infermieristica, in uso presso tutte le strutture sanitarie, devono essere riportati le caratteristiche del dolore rilevato e della sua evoluzione nel corso del ricovero, nonché la tecnica antalgica e i farmaci utilizzati, i relativi dosaggi e il risultato antalgico conseguito. (omissis) Art. 8. Formazione e aggiornamento del personale medico e sanitario in materia di cure palliative e di terapia del dolore (omissis) 4. In sede di Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano, su proposta del Ministro della salute, mediante intesa ai sensi dell'articolo 8,comma 6, della legge 5 giugno 2003, n. 131, sentite le principali società scientifiche e organizzazioni senza scopo di lucro operanti nel settore delle cure palliative e della terapia del dolore, sono definiti percorsi formativi omogenei su tutto il territorio nazionale per i volontari che operano nell'ambito delle due reti. (omissis) Art. 9 Monitoraggio ministeriale per le cure palliative e per la terapia del dolore 1. Presso il Ministero della salute è attivato, eventualmente anche attraverso l'istituzione di una commissione nazionale, avvalendosi delle risorse umane disponibili a legislazione vigente, il monitoraggio per le cure palliative e per la terapia del dolore connesso alle malattie neoplastiche e a patologie croniche e degenerative. Le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano forniscono tutte le informazioni e i dati utili all'attività del Ministero e possono accedere al complesso dei dati e delle informazioni in possesso del Ministero. Il Ministero, alla cui attività collaborano l'agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali, la Commissione nazionale per la formazione continua, l'agenzia italiana del farmaco e l'istituto superiore di sanità, fornisce anche alle regioni elementi per la valutazione dell'andamento della prescrizione dei farmaci utilizzati per la terapia del dolore, del livello di attuazione delle linee guida di cui all'articolo 3, comma 2, nonché dello stato di realizzazione e di sviluppo delle due reti su tutto il territorio nazionale, con particolare riferimento alle disomogeneità territoriali e all'erogazione delle cure palliative in età neonatale, pediatrica e adolescenziale. Il Ministero provvede a monitorare, in particolare: a) i dati relativi alla prescrizione e all'utilizzazione di farmaci nella terapia del dolore, e in particolare dei farmaci analgesici oppiacei; b) lo sviluppo delle due reti, con particolare riferimento alla verifica del rispetto degli indicatori e dei criteri nazionali previsti dalla normativa vigente; Sanitanova Srl. Il dolore: una malattia da riconoscere, curare e gestire - Modulo 1 6

7 c) lo stato di avanzamento delle due reti, anche con riferimento al livello d integrazione delle strutture che ne fanno parte; (omissis) Decreto del 6 Luglio 2010 Definizione elenco esperti per l'attuazione dei principi contenuti nella legge n.38 del 15 marzo 2010 Il 13 maggio 2010 è stata istituita presso la Direzione generale della programmazione sanitaria del Ministero della Salute una cabina di regia, costituita dai massimi esperti nelle tre aree tematiche delle cure palliative, della terapia del dolore e della rete pediatrica. La Commissione Nazionale, coordinata dal Prof. Guido Fanelli, è composta da 19 membri e svolge un ruolo fondamentale nel monitoraggio dei dati cruciali relativi a prescrizione e utilizzazione dei farmaci nella terapia del dolore, grado di sviluppo delle reti, prestazioni erogate, attività di formazione svolte e aspetti economici inerenti la realizzazione e lo sviluppo delle reti del dolore. Per fornire uno specifico supporto tecnico alle attività svolte dalla Commissione nazionale e procedere all'attuazione dei principi contenuti nella Legge 38/2010 sono stati indicati tre gruppi di esperti negli ambiti delle cure palliative e della terapia del dolore nominati nel Decreto del 6 luglio Esperti cure palliative 1. Dott. Giovanni Zaninetta, Presidente Società Italiana Cure Palliative - Direttore sanitario Hospice Domus Salutis, Brescia 2. Dott. Carlo Peruselli, Direttore S.O.C. Cure Palliative A.S.L. Biella 3. Dott.ssa Adriana Turriziani, Direttore Hospice Oncologico "Villa Speranza". Roma Esperti terapia del dolore 4. Prof.ssa Rita Maria Melotti, Agenzia sanitaria e sociale regionale Emilia Romagna 5. Dott. Alessandro Sabato, Direttore dipartimento di medicina critica, del dolore e delle scienze anestesiologiche - Università di Tor Vergata, Roma 6. Dott. Cesare Bonezzi, Responsabile Servizio di Anestesia e Terapia del dolore della Fondazione Salvatore Maugeri IRCCS di Pavia 7. Dott. William Raffaeli, Ospedale Infermi - U.O. di Terapia antalgica e cure palliative, via Ovidio - Rimini La Dott.ssa Franca Benini, Dirigente Università di Padova - Dipartimento di pediatria, segue tutti gli aspetti riguardanti le cure palliative e la terapia del dolore rivolte al paziente in età pediatrica. In rappresentanza delle associazione dei Medici di medicina generale sono stati incaricati a seguire sia gli aspetti riguardanti le cure palliative e la terapia del dolore il dott. Pierangelo Loraprile in rappresentanza della SIMG e la dott.ssa Lorenza Bacchiili in rappresentanza della FIMG. Il Gruppo di lavoro è integrato con un rappresentante dell'agenzia dei Servizi Sanitari Regionali. In particolare gli esperti individuati saranno chiamati a fornire il loro contributo negli aspetti programmatori contenuti nell'art. 5 della Legge 38/2010 quali la definizione requisiti minimi, standard qualitativi e quantitativi, principi di accreditamento, piante organiche adeguate, sistema di tariffazione delle prestazioni. Accordo del 28 ottobre 2010 tra il Governo, le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano sulla proposta del Ministro della salute di riparto delle risorse destinate al finanziamento del progetto rinominato Ospedale -Territorio senza dolore Sanitanova Srl. Il dolore: una malattia da riconoscere, curare e gestire - Modulo 1 7

8 Le cure palliative e la terapia del dolore rientrano tra gli obiettivi prioritari del Piano Sanitario Nazionale (Art.1 D.L. n. 662/96) ed è compito del Ministero definire le linee guida per la promozione, lo sviluppo e il coordinamento degli interventi regionali in questo ambito, facendo convergere una quota del Fondo Sanitario Nazionale (FSN) come finanziamento. Dal canto loro le Regioni hanno il compito di dare attuazione a tali obiettivi strategici attraverso la presentazione di progetti operativi per la realizzazione degli obiettivi di carattere prioritario che sono poi soggetti ad approvazione Ministeriale per l accesso ai finanziamenti previsti nell FSN. I primi finanziamenti legati alla realizzazione della Linea progettuale Le cure palliative e la terapia del dolore sono stati svincolati grazie all Accordo dell 8 Luglio 2010 recante Accordo tra il Governo, le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano sulla proposta del Ministero del Lavoro, della salute e delle politiche sociali di linee guida per l utilizzo da parte delle Regioni e Province autonome delle risorse vincolate, ai sensi dell art. 1. Commi 34 e 34bis, della legge 23 dicembre 1996, n. 662, per la realizzazione degli obiettivi di carattere prioritario e di rilievo nazionale per l anno Successivamente Il Sistema Sanitario Nazionale per ottemperare al disegno ministeriale della Legge 38 del 2010 ha stanziato, negli anni , finanziamenti integrativi a favore delle Regioni per rafforzare l attività dei Comitati Ospedale senza dolore (COSD), istituiti sulla base dell Accordo del 24 maggio 2001 della Conferenza Stato-Regioni Linee guida inerente il progetto "Ospedale senza dolore". Il Progetto Ospedale senza dolore, con il quale veniva definita la rete assistenziale della terapia del dolore, non ha prodotto negli anni i risultati attesi, dal momento che è mancata una reale integrazione tra strutture assistenziali ospedaliere e tra strutture ospedaliere e territoriali. Si è di conseguenza assistito a una reale svolta culturale con il passaggio dalla campagna Ospedale senza dolore al nuovo progetto Ospedale Territorio senza dolore. I Comitati Ospedale senza dolore (COSD) sono stati pertanto trasformati in Comitati Ospedale-territorio senza dolore (COTSD), attivi in ogni Azienda sanitaria, con il compito di assicurare un osservatorio specifico sulla cura del dolore, di coordinare la formazione continua del personale sanitario, di promuovere gli interventi necessari per promuovere la disponibilità dei farmaci di derivazione oppioide, di dare impulso all applicazione di protocolli di trattamento del dolore con l obiettivo di estendere la cura agli ammalati affetti da dolore di qualsiasi origine (post operatorio, da tumore, cronico). Tale evoluzione ha spostato il baricentro dell assistenza sul territorio, demandando alla struttura ospedaliera la gestione dei casi complessi e coinvolgendo nel processo assistenziale la figura del medico di medicina generale. Per lo svolgimento del progetto assistenziale, l art. 6 della Legge 38 aveva messo a disposizione, nel biennio , complessivamente di cui per l anno 2010 e per il 2011, suddivisi per ciascuna regione in una quota fissa e una variabile. Secondo l Accordo del 28 ottobre 2010 della Conferenza Stato-Regioni le risorse assegnate sono utilizzabili su programmi sperimentali relativi alle seguenti linee di sviluppo: 1. Sviluppo del sistema informativo regionale e aziendale sulla terapia del dolore 2. Monitoraggio dello stato di attuazione della rete regionale e aziendale 1. Controllo della qualità delle prestazioni e valutazione dell appropriatezza dei costi in relazione alle prestazioni erogate 2. Programmi di formazione continua in terapia del dolore 3. Tutela del diritto del cittadino ad accedere alla terapia del dolore 4. Definizione, nell ambito della rete, dei percorsi di presa in carico e di assistenza per i malati 5. Programmi di formazione rivolti ai medici di medicina generale e ai pediatri dì libera scelta 6. Campagne informative riguardanti la nuova modalità assistenziale rivolta alla presa in carico del paziente con dolore cronico da moderato a severo 7. Programmi di sensibilizzazione di tutti gli operatori sanitari all uso dei farmaci oppiacei attraverso opportune campagne di informazione circa l appropriatezza prescrittiva in funzione della patologia clinica dolorosa Sanitanova Srl. Il dolore: una malattia da riconoscere, curare e gestire - Modulo 1 8

9 8. Programmi di gestione del dolore procedurale pediatrico in ambito ospedaliero Accordo 10 Luglio 2014 tra il Governo, le Regioni e le province autonome di Trento e Bolzano di individuazione delle figure professionali competenti nel campo delle cure palliative e della terapia del dolore, nonché delle strutture sanitarie, ospedaliere e territoriali, e assistenziali coinvolte nelle reti delle cure palliative e della terapia del dolore Nell accordo sono individuati gli ambiti professionali, le aree di attività e qualifica, nonché i contenuti formativi che ogni singola figura professionale deve avere per operare nel campo delle cure palliative e per gestire il dolore pediatrico. Il Provvedimento evidenzia tutti i professionisti coinvolti nella rete assistenziale delle cure palliative, dai medici esperti in cure palliative per adulti e bambini, ai medici di medicina generale (vedi Tabella 1), dagli infermieri, agli psicologi, ai fisioterapisti fino agli assistenti sociali, agli operatori socio sanitari, ai terapisti occupazionali e ai dietisti. L accordo identifica quali siano le figure che, integrandosi, garantiscono le cure professionali e le terapia del dolore, anche in area pediatrica. Stabilisce inoltre che il funzionamento delle reti assistenziali è garantito, a seconda della patologia e del quadro clinico, anche con la partecipazione di ulteriori figure professionali già presenti. Saper individuare e riconoscere il malato oncologico e non, per assisterlo nella fase terminale della sua vita; sapere presentare ai pazienti e ai sui familiari le finalità dell assistenza domiciliare o del ricovero in Hospice per prestare le cure palliative; sapere gestire anche dilemmi etici che si presentano nella cura dei malati in fase terminale; conoscere la normativa e i principi organizzativi delle attività clinico assistenziali; sono questi e altri ancora i requisiti minimi in termini di conoscenza, competenza e abilità che le figure professionali - che operano nell ambito delle reti di cure palliative e terapia del dolore per adulti e bambini - devono possedere per poter svolgere l'attività di cura nelle strutture sanitarie pubbliche e private e nelle organizzazioni professionali senza scopo di lucro (vedi Tabella 2). Tabella 1. Profilo professionale e aree di attività del medico di medicina generale all interno delle reti. Profilo Professionale Medico di Medicina Generale Ruoli Professionali Medico di Medicina Generale Ambito Professionale Cure Primarie Aree di Attività Tipologia Qualifica Organizzazione, Clinica, Relazione e Comunicazione Laurea Specialistica Corso di Formazione specifica in Medicina Generale Tabella 2. Competenza dei professionisti coinvolti nelle reti di cure palliative e terapia del dolore Aree di Competenze Contenuti formativi competenza Saper riconoscere, diagnosticare, misurare, Modalità di comparsa, fisiopatologia, trattare, valutare l efficacia e rimodulare multidimensionalità, scale di l intervento per i seguenti sintomi: dolore, misurazione, opzioni terapeutiche, e anoressia, ansia, ascite, astenia, cachessia, di rimodulazione dell intervento per i depressione, diarrea, disfagia, dispnea, edemi, seguenti sintomi: dolore, anoressia, Competenz edema polmonare acuto, emoftoe, emorragia ansia, ascite, astenia, cachessia, e Cliniche massiva, fistolizzazioni, ittero, mucositi, nausea, depressione, diarrea, disfagia, ostruzioni delle vie aeree, occlusione intestinale, dispnea, edemi, edema polmonare ostruzione urinaria, prurito, rantolo terminale, acuto, emoftoe, emorragia massiva, sindrome mediastinica, singhiozzo, stipsi, fistolizzazioni, ittero, mucositi, tenesmo, tosse, versamento pericardico, nausea, ostruzioni delle vie aeree, versamento pleurico, vomito occlusione intestinale, ostruzione Sanitanova Srl. Il dolore: una malattia da riconoscere, curare e gestire - Modulo 1 9

10 Saper gestire le emergenze più comuni in CP Saper identificare i criteri che devono guidare la rimodulazione degli obiettivi di cura rispetto alle condizioni del malato ed alle sue attese. Saper valutare, nella fase terminale di vita, la necessità di rimodulazione delle terapie e degli interventi. Saper individuare i malati per i quali è appropriata una sedazione palliativa urinaria, prurito, rantolo terminale, sindrome mediastinica, singhiozzo, stipsi, tenesmo, tosse, versamento pericardico, versamento pleurico, vomito. Gestione delle emergenze: ipercalcemia, emorragia massiva, compressione spinale, dispnea incoercibile Principi di rimodulazione delle terapie e degli interventi nella fase terminale di vita Indicazioni della sedazione palliativa e modalità con cui viene attuata Principi che giustificano la licietà etica della sedazione palliativa e la differenziano dall eutanasia Accordo 25 luglio 2012 tra il Governo, le Regioni e le province autonome di Trento e Bolzano per la definizione dei requisiti minimi e delle modalità organizzative necessari per l accreditamento delle strutture di assistenza ai malati in fase terminale e delle unità di cure palliative e della terapia del dolore Nella seduta del 25 luglio 2012, in ottemperanza all articolo 5 comma 3 della legge 38/2010, è stato approvato dalla Conferenza Stato - Regioni il documento sui requisiti minimi e le modalità organizzative necessari per l accreditamento delle strutture di assistenza ai malati in fase terminale e delle unità di cure palliative e della terapia del dolore. Il documento approvato individua per le tre reti assistenziali (cure palliative, terapia del dolore e paziente pediatrico) le dimensioni strutturali e di processo ai fini dell accreditamento delle strutture facenti parte della rete, offrendo una presa in carico e una assistenza che, assicurando un percorso di cura al paziente individuale e personalizzato, deve rispettare standard di qualità e appropriatezza. La definizione di requisiti minimi e delle modalità organizzative risponde all esigenza primaria di fornire cure adeguate ai bisogni del malato e della sua famiglia per qualunque patologia evolutiva durante tutto il suo decorso, per ogni età e in ogni luogo di cura, sull intero territorio nazionale, garantendo equità nell accesso ai servizi e qualità delle cure nell ambito dei livelli essenziali di assistenza. Di seguito si riporta un estratto del documento approvato che riporta i requisiti minimi strutturali e di processo caratterizzanti la Rete di Terapia del Dolore, ai fini dell accreditamento delle Strutture dedicate all assistenza dei malati afferenti alle unità di cura della terapia del dolore (standard strutturali qualitativi e quantitativi - Articolo 5, Comma 3). Dimensioni strutturali e di processo che caratterizzano la Rete di Terapia del Dolore, ai fini dell accreditamento delle Strutture (standard strutturali qualitativi e quantitativi Per Rete di Terapia del dolore si intende una aggregazione funzionale ed integrata delle attività di terapia del dolore erogate nei diversi setting assistenziali, che ha l obiettivo di migliorare la qualità della vita delle persone adulte affette da dolore indipendentemente dalla sua eziopatogenesi, riducendone il grado di disabilità e favorendone la reintegrazione nel contesto sociale e lavorativo e che soddisfa contemporaneamente i seguenti requisiti Sanitanova Srl. Il dolore: una malattia da riconoscere, curare e gestire - Modulo 1 10

11 1. Struttura organizzativa regionale di coordinamento della Rete di Terapia del Dolore Criterio: L istituzione a livello regionale di una struttura organizzativa con compiti di coordinamento, è una condizione necessaria per una reale operatività della Rete di Terapia del Dolore. La struttura organizzativa coordina e monitora l attività e lo sviluppo della rete interfacciandosi con le Aziende e i professionisti della rete come da Accordo sancito dalla Conferenza Stato-Regioni 16/12/2010. La Struttura organizzativa regionale di coordinamento della Rete di Terapia del Dolore si interfaccia con la Rete delle Cure Palliative per garantire la piena applicabilità e fruibilità della legge. 2. Strutture di erogazione della Rete di Terapia del Dolore Criterio: Per tutelare il diritto del cittadino ad accedere alla Terapia del Dolore, indipendentemente alla sua eziopatogenesi, e garantire la sua presa in carico vengono attivati tutti i nodi della rete sia territoriale sia ospedaliera, viene garantita l interazione con percorsi diagnostici, terapeutici e riabilitativi condivisi, vengono predisposte procedure per la gestione delle interfacce e un sistema informativo che permetta la comunicazione dei dati tra i nodi della rete. I nodi della rete sono le strutture declinate, come da Accordo sancito dalla Conferenza Stato- Regioni 16/12/2010, nelle Linee guida per la promozione, lo sviluppo e il coordinamento degli interventi regionali Legge 15 marzo 2010 n. 38, Art. 3: - Ambulatori dei Medici di Medicina Generale: forme di organizzazione funzionale previste dagli accordi collettivi con la medicina generale (AFT/UCCP); - Centri Spoke/Centri Ambulatori di terapia del dolore; - Centri HUB/Centri ospedalieri di terapia del dolore. Si integrano nella rete tutte le attività specialistiche orientate alla diagnosi, terapia, riabilitazione di patologie dolorose specifiche. Nell ambito dell assistenza ospedaliera, la terapia del dolore è garantita, da tutti i professionisti, durante l intero percorso di cura, in funzione dei bisogni dell assistito e in integrazione con le specifiche fasi terapeutiche delle patologie acute e croniche. Le Aziende attuano quanto previsto dall art.7: in tutte le strutture, vengono riportate in cartella clinica le caratteristiche del dolore rilevato, la sua evoluzione nel corso del ricovero, nonché la tecnica antalgica e i farmaci utilizzati, i relativi dosaggi e il risultato antalgico conseguito; inserendo la valutazione del dolore e la terapia antalgica nel piano terapeutico da inviare al MMG alla dimissione. In ospedale, nell ambito della rete di assistenza, sono previste, inoltre, prestazioni di consulenza antalgica, assicurata da un equipe medico-infermieristica (dei centri Spoke/Centro ambulatoriale di terapia del dolore e Hub/Centro ospedaliero di terapia del dolore) con specifica competenza ed esperienza, per la presa in carico dei casi complessi. Le prestazioni di consulenza di terapia antalgica forniscono un supporto specialistico alla persona con dolore, nei diversi regimi di assistenza ospedaliera al fine di un ottimale controllo del dolore, contribuendo ad assicurare continuità assistenziale durante tutto il percorso di malattia ed integrazione tra i diversi nodi della rete. 3. Tutela del cittadino ad accedere alla Terapia del Dolore Criterio: La Rete di Terapia del Dolore contribuisce a definire percorsi diagnostico terapeutici e riabilitativi per garantire la presa in carico e assistenza del paziente con dolore acuto o cronico, moderato o grave, riducendone il dolore e il grado di disabilità e favorendone la reintegrazione nel contesto sociale e lavorativo. È opportuno che vengano coinvolte in modo integrato tutte le risorse disponibili. 4. Continuità delle cure Criterio: La Rete di Terapia del Dolore contribuisce a garantire la continuità delle cure attraverso l integrazione dei diversi ambiti assistenziali. Sanitanova Srl. Il dolore: una malattia da riconoscere, curare e gestire - Modulo 1 11

12 I professionisti dei diversi nodi della rete operano secondo Percorsi Diagnostici Terapeutici e Riabilitativi condivisi e formalizzati (PDTA). La continuità assistenziale viene supportata da sistemi informatici che consentono la condivisione dei flussi informativi tra i professionisti, soprattutto tra quelli che operano sul territorio e in ospedale, sia ai fini clinici/gestionali, sia al fine di un puntuale monitoraggio dei processi e degli esiti. 5. Operatività di equipe multi professionali dedicate, ai sensi dell Art. 5 Comma 2 Criterio: Nella Rete di Terapia del Dolore operano figure multiprofessionali: medici di medicina generale e infermieri in possesso di adeguata formazione ed esperienza, Specialisti in Anestesia e Rianimazione dedicati alla Terapia del Dolore e, in rapporto alle specificità delle diverse patologie, altri medici specialisti (definiti dall accordo previsto art.5 comma2) nonché le altre figure professionali ritenute essenziali. 6. Formazione continua per gli operatori Criterio: La formazione dei professionisti è un elemento indispensabile per rispondere ai bisogni della persona con dolore. È necessario predisporre e attuare piani di formazione continua specifica per i MMG e per i professionisti dei presidi ospedalieri e territoriali centrati sia su competenze specifiche, sia su elementi gestionali. Sono predisposti progetti comuni che coinvolgano i diversi professionisti della rete. La Struttura organizzativa regionale di Coordinamento della Rete promuove, con le strutture aziendali dedicate, i piani di formazione continua per i professionisti della Rete, come da accordo sancito dalla Conferenza Stato-Regioni 16/12/ Misurazione del dolore Criterio: Nella Rete di Terapia del Dolore sono utilizzati con regolarità strumenti validati di misurazione del dolore delle persone assistite. 8.Cura attiva e globale e salvaguardia della dignità e autonomia della persona assistita Criterio: La Rete di Terapia del Dolore garantisce un adeguata gestione del dolore e dei sintomi correlati che concorrono alla sofferenza della persona assistita. È garantita l informazione rispetto alla diagnosi, trattamento, alternative terapeutiche e prognosi. 9. Programmi di informazione alla popolazione sulla Terapia del Dolore Criterio: La Rete di Terapia del Dolore sviluppa programmi specifici di informazione ai cittadini sulla missione della rete di Terapia del Dolore, sulle modalità di accesso ai nodi delle rete stessa (forme di organizzazione funzionale previste dagli accordi collettivi con la medicina generale, Spoke/Centro ambulatoriale di terapia del Dolore e Hub/Centro ospedaliero di Terapia del Dolore) e sulle prestazioni erogate, in coerenza con quanto stabilito dai Programmi regionali di comunicazione, come da Accordo sancito dalla Conferenza Stato Regioni 16/12/2010. Tale programma può essere attuato in accordo e con il contributo delle associazioni non-profit operanti nel settore. 10. Programmi di valutazione delle prestazioni e sistema informativo regionale Criterio: La Struttura Organizzativa di coordinamento regionale della Rete, e le strutture aziendali della Rete assolvono alle funzioni previste negli Accordi della Conferenza Stato- Regioni del 28/10/2010 e del 16/12/2010. I dati del NSIS del Ministero della Salute saranno utilizzati per il monitoraggio e valutazione delle attività della Rete di Terapia del Dolore. Sanitanova Srl. Il dolore: una malattia da riconoscere, curare e gestire - Modulo 1 12

13 Legge n 189 del 2012 «Disposizioni urgenti per promuovere lo sviluppo del Paese mediante un più alto livello di tutela della salute» Il 10 novembre 2010 è stata pubblicata sulla Gazzetta Ufficiale la conversione in legge del decreto Balduzzi avente come oggetto "Disposizioni urgenti per promuovere lo sviluppo del Paese mediante un più alto livello di tutela della salute". in particolare si fa riferimento alla Riforma delle Cure Primarie. Questo provvedimento va a modificare il rapporto tra i cittadini e i medici di famiglia, che dovranno organizzarsi in 'squadre' e garantire un'assistenza h24 ai pazienti. L Art. 1 (Riforma delle Cure Primarie e la Riorganizzazione dell assistenza territoriale) dichiara che le Regioni devono organizzare l assistenza primaria secondo modalità operative monoprofessionali denominate aggregazioni funzionali territoriali (AFT) e forme organizzative multiprofessionali denominate unità complesse di cure primarie (UCCP), che erogano prestazioni assistenziali tramite il coordinamento e l'integrazione dei medici, delle altre professionalità convenzionate con il SSN, quali infermieri, ostetriche, dei tecnici della riabilitazione e della prevenzione e degli operatori sociali a rilevanza sanitaria. Le unità complesse di cure primarie sono costituite in reti di poliambulatori territoriali dotati di strumentazione di base, aperti al pubblico per tutto l'arco della giornata, nonché nei giorni prefestivi e festivi con idonea turnazione. Le AFT/UCCP rappresentano modelli organizzativi più ampli declinati alla creazione di reti sanitarie integrate per la Terapia del Dolore, così come evidenziato anche dalla Legge 38/2010. Nel Decreto 25 Luglio 2012 riportante i Requisiti minimi e le modalità organizzative necessari per l accreditamento delle strutture di assistenza ai malati c è un esplicito richiamo alle aggregazioni territoriali, con la definizione delle AFT/UCCP quali strutture di erogazione della Rete di Terapia del Dolore che rappresentano quindi il primo livello di accesso alle cure. Cure Primarie e Aggregazioni Funzionali Territoriali di MMG e di PLS rappresentano infatti punti della rete cui compete la selezione dei pazienti e il loro eventuale invio a centri di riferimento quando viene superata una determinata soglia di gravità clinico-assistenziale. Risulta pertanto imprescindibile la creazione delle AFT/UCCP per rispondere adeguatamente alle linee guida per la creazione di Reti della Terapia del dolore, con l allineamento ai disposti normativi; si consente al contempo di razionalizzare le risorse, ottimizzare i percorsi di cura e integrare centri specialistici e nodi territoriali delle cure primarie. Questionario ECM 1. Qual è la percentuale della popolazione italiana che soffre di dolore cronico? a. 3-7% b. 8-13% c % d. oltre 50% 2. In Italia quale percentuale delle persone affette da dolore non viene trattato nella maniera adeguata per alleviare la sofferenza? a. 11% b. 35% c. circa il 50% d. oltre il 75% 3. Che cosa NON devono assicurare le strutture sanitarie che erogano cure palliative e terapia del dolore? Sanitanova Srl. Il dolore: una malattia da riconoscere, curare e gestire - Modulo 1 13

14 a. un programma di cura individuale per il malato b. la tutela della qualità della vita in ogni fase della malattia c. un adeguato sostegno sanitario e socio-assistenziale alla persona malata d. standardizzazione di terapia 4. Chi definisce le linee guida per la promozione, lo sviluppo e il coordinamento degli interventi regionali negli ambiti individuati dalla legge 38/2010? a. Ministero della Salute b. Regioni c. singoli ospedali d. Medici di Medicina Generale 5. Quale dei seguenti ambiti NON è trattato nella legge 38/2010? a. obbligo di riportare la rilevazione del dolore all interno della cartella clinica b. formazione e aggiornamento del personale medico e sanitario in materia di cure palliative e di terapia del dolore c. reti nazionali per le cure palliative e per la terapia del dolore). d. organizzazione dei centri regionali 6. La legge 38/2010 fonda la sua operatività su? a. continuità assistenziale b. terapia c. diagnosi della patologia d. PDTA 7. Cosa si intende per rete di Terapia del dolore? a. aggregazione funzionale e integrata delle attività erogate nei diversi setting assistenziali b. interventi terapeutici e assistenziali rivolti al malato terminale c. campagne informative riguardo le modalità di dispensazione dei medicinali d. nessuna delle risposte indicate 8. Qual è un requisito minimo strutturale o di processo caratterizzante la Rete di Terapia del Dolore? a. operatività di equipe multiprofessionali dedicate b. valutazione effettuata da parte dell infermiere del dolore c. autosufficienza della persona assistita d. assenza di una valutazione sistemica dell individuo 9. Che cos è un AFT? a. aggregazione funzionali territoriali b. aggregazioni formali di cure primarie c. aggiornamento formativo territoriale d. il singolo medico di medicina generale Sanitanova Srl. Il dolore: una malattia da riconoscere, curare e gestire - Modulo 1 14