RECUPERO EMATICO POSTOPERATORIO NELLA CHIRURGIA PROTESICA: COSA REINFONDIAMO?

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1 RECUPERO EMATICO POSTOPERATORIO NELLA CHIRURGIA PROTESICA: COSA REINFONDIAMO? DR. CHILLEMI S, SINARDI D, DR. ALLERUZZO G, DR. CAMPISI R, DR. MANTARRO G, DR. MARINO A. Istituto Ortopedico del Mezzogiorno d Italia F. Scalabrino - Messina INTRODUZIONE Nella maggior parte delle procedure chirurgiche ortopediche le perdite ematiche tendono ad essere significative:infatti l esposizione chirurgica dei tessuti ossei, muscolari e cartilaginei ben vascolarizzati rende difficile l emostasi convenzionale. Tra le procedure chirurgiche ortopediche che predispongono ad importanti sanguinamenti sia nel periodo intra che postoperatorio vi sono le artroprotesi totali di anca e di ginocchio. La necessità di limitare le trasfusioni omologhe, oltre alle ben note motivazioni clinicoepidemiologiche quali le reazioni trasfusionali, l immunosoppressione e la trasmissione di malattie infettive, trova anche indicazioni di politica sanitaria per la difficoltà di soddisfare l elevata domanda. La soluzione più sicura consiste nella raccolta e nella reinfusione di sangue dello stesso paziente (sangue autologo). Nella chirurgia ortopedica di elezione, il recupero postoperatorio e la reinfusione di sangue è una delle possibili soluzioni per limitare le trasfusioni di sangue omologo in quanto offre la possibilità di recuperare emazie dai drenaggi nelle prime ore del postoperatorio. La raccolta deve avvenire in forma sterile tramite un sistema chiuso e la reinfusione entro 6 ore dalla raccolta, per mantenere bassa l eventuale carica batterica contaminante, ed è un trattamento che, se vengono rispettate particolari procedure che non creano discontinuità nel percorso tra il sangue e il paziente, viene normalmente accettato dai pazienti Testimoni di Geova. Lo scopo dello studio è quello di valutare la qualità del sangue autologo recuperato nel postoperatorio, la sicurezza dal punto di vista dei rischi trasfusionali e la sua utilità nel periodo postoperatorio. MATERIALI E METODI È stato condotto uno studio su 50 pazienti ASA II-III, di età compresa tra i 58 e i 79 anni, sottoposti ad intervento di artroprotesi totale di anca e di ginocchio, 30 con recupero ematico postoperatorio e 20 di controllo. Per il recupero del sangue postoperatorio è stato utilizzato il sistema ABT Astrathec, dispositivo di recupero no wash, direttamente collegato ai drenaggi apposti dal chirurgo intraoperatoriamente. 179

2 La raccolta sterile del sangue intrarticolare veniva effettuata con il drenaggio aspirativo a pressione iniziale max 90mmHg, ed il sangue filtrato veniva raccolto nella sacca di autotrasfusione priva di anticoagulante. I sistemi di recupero venivano assemblati in sala operatoria e maneggiati nel rispetto delle norme di sterilità per evitare contaminazioni batteriche del sangue. La reinfusione del sangue recuperato avveniva entro le sei ore dall inizio della raccolta. Sono stati esclusi i pazienti settici o con possibile infezione dell area chirurgica, quelli affet- Fig. 1 ti da neoplasia maligna, quelli in cui si è reso necessario l uso di irriganti locali o agenti emostatici topici e i pazienti con difetti congeniti eritrocitari con o senza emolisi. I parametri di studio hanno riguardato la qualità del sangue (emocromo, emogasanalisi, inquinamento da articolato extraematico), i parametri emocoagulativi (D-Dimeri, fibrinogeno, PT, PTT, AT III) e i mediatori dell infiammazione (PCR, AAGP, AAT2, TNF, IL8, C3, C4). (fig. 1) Nel postoperatorio i pazienti venivano sottoposti al controllo dei parametri vitali (FC, PA, T, diuresi) e di laboratorio come da normale routine postoperatoria. I prelievi di sangue per il controllo dei parametri di studio venivano effettuati immediatamente nel postoperatorio, dopo la reinfusione del sangue recuperato, a 24 ore, a 48 ore e nella sacca di sangue recuperato. RISULTATI La quantità media di sangue recuperato è stata di 920 ml. Dal punto di vista emoreologico si è evidenziata una buona qualità del sangue recuperato con assenza di alterazioni rilevanti a carico della morfologia dei globuli rossi (MCV e MCHC sovrapponibili al preoperatorio), una riduzione dell ematocrito e dell emoglobina consensuali e proporzionali, la riduzione del numero delle piatrine e l assenza di aggregati significativi (basso rischio di trombosi), l assenza di inquinamento da particolato extraematico (tab. 1) I valori emogasanalitici configurano un metabolismo anaerobio con un ph tendente all acidosi, iperkaliemia, aumento della pco2 e un eccesso di basi (BE) significativamente negativa. (tab. 2) Lo studio dei parametri emocoagulativi non mostra differenze rilevanti con il campione di Tab. 1 Tab

3 Tab.. 3 controllo. Nella sacca di recupero il sangue è privo di fibrinogeno e con un basso numero di piastrine ed è incapace a coagulare senza aggiunta di anticoagulanti (tab. 3) I mediatori dell infiammazione subiscono un evidente incremento, soprattutto IL8 e il TNF nella sacca di recupero, mentre C3, C4, AAGP, AAT2 e PCR mostrano un modesto incremento, con un aumento più significativo nel postoperatorio a 24 e 48 ore, evidenziando un ritardo di attivazione della componente infiammatoria umorale. (tab. 4) Tab.. 4 DISCUSSIONE La filtrazione è una tecnica consolidata ed una valida alternativa per il recupero e la reinfusione di sangue postoperatorio nella chirurgia ortopedica di elezione e fa parte del programma autotrasfusionale per il buon uso del sangue. La presenza dei filtri blocca il passaggio di microcoaguli e di microemboli di derivazione tessutale, di circa il 70% dei lipidi e opera una defibrinazione che, insieme al basso numero di piastrine presenti nella sacca di recupero, impedisce l attivazione dei processi coagulativi. Sebbene sia evidente l attivazione dei processi infiammatori nel sangue recuperato nel periodo postoperatorio, la sua reinfusione non ha alterato le concentrazioni sieriche dei mediatori dell infiammazione e nessuna complicanza o compromissione cardiaca 181

4 o polmonare né alcuna reazione febbrile è stata osservata durante o dopo la reinfusione. I dispositivi di recupero No wash utilizzati vengono connessi direttamente ai drenaggi chirurgici e permettono cicli ripetuti di aspirazione e reinfusione e non richiedono l uso di macchine dedicate. Il recupero può essere proseguito anche nel reparto di degenza e non necessita di intervento di personale specificamente addestrato. Il sangue recuperato nel postoperatorio risulta di buona qualità dal punto di vista ematochimico, utile nel periodo postoperatorio pur non presentando valori di emoglobina elevati ed è quindi idoneo e sicuro per la reinfusione, non presentando i rischi trasfusionali connessi all uso del sangue omologo. BIBLIOGRAFIA 1. Goodnough LT, Shuck JM. Risks, options and informed consent for blood transfusion in elective surgery. Am J Surg 1990;159: Heddle NM, Klama LN, Griffith L, Roberts R, Shukla G, Kelton JG. A prospective study to identify the risk factors associated with auto reactions to platelet and red cell transfusions. Transfusion 1993; 33: Schreiber GB, Busch MP, Kleinman SH, Korelitz JJ. The risk of transfusion-transmitted viral infections. The retrovirus epidemiology donor study. N Engl J Med 199;334: Bierbaum BE, Callaghan JJ, Galante JO, Rubash HE, Tooms RE, Welch RB. An analysis of blood management in patients having a total hip or knee arthroplasty. J Bone Joint Surg 1999; 81: Bennett SR. Perioperative autologous blood transfusion in elective total hip prosthesis operations. Ann R Coll Surg Engl 1994; 76: Oishi CS, D Lima DD, Morris BA, Hardwick ME, Berkowitz SD, Colwell CW. Hemodilution with other blood reinfusion techniques in total hip arthroplasty. Clin Orthop 1997; 339: Mont MA, Low K, LaPorte DM, Hostin E, Jones LC, Hungerford DS. Reinfusion drains after primary total hip and total knee arthroplasty. J South Orthop Assoc 2000; 9: Rizzi L, Bertacchi P, Ghezzi LM, Bellavita P, Scudeller G. Postoperative blood salvage in higlipand knee arthroplasty. A prospective study on cost effectiveness in 161 patients. Acta Orthop Scand 1998; 69: Han CD, Shin DE. Postoperative blood salvage and reinfusion after total joint arthroplasty. J Arthroplasty 1997;12: Andersson I, Tylman M, Bengtson JP, Bengtsson A. Complement split products and proinflammatory cytokines in salvaged blood after hip and knee arthroplasty. Can J Anesth 2001;48: Krohn CD, Reikeras O, Bjornsen S, Brosstad F. Fibrinogen, fibrin and its degradation products in drained blood after major orthopaedic surgery. Blood Coagulation Fibrinolysis 1999;10: Domen RE. Adverse reactions associated with autologous blood transfusion: evaluation and incidence at a large academic hospital. Transfusion 1998;38:

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6 Finito di stampare nel mese di novembre 2007 dalla Legatoria Pontina Latina - Tel Direttore responsabile: Prof. Marco Pasquali Lasagni I.C.O.T. - LATINA Autorizz. n. 47 con Decreto del Tribunale di Reggio Calabria del TUTTI I DIRITTI RISERVATI