Effetti del ritardo dell intervento

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1 DAVOLI Effetti del ritardo dell intervento INCREMENTO DELLA MORTALITA A BREVE E A LUNGO TERMINE Novack 2007,Shiga 2008, Maggi 2009, Simunovic 2010 INCREMENTO DELLE COMPLICANZE PERIOPERATORIE Lefaivre 2009, Smektala 2009, Simunovic 2010 RIDUZIONE DEL RECUPERO FUNZIONALE A DISTANZA Al-Ani 2008, Maggi 2009, INCREMENTO DEI TEMPI DI DEGENZA Hommel 2008, Lefaivre 2009, Khan

2 Cosa significa stabilizzare il paziente geriatrico Un ritardo dell intervento oltre le 48 ore aumenta in modo indipendente il rischio di complicanze e la mortalità Simunovic 2010 La presenza di condizioni cliniche instabili può aumentare il rischio di complicanze potenzialmente mortali nel postoperatorio McLaughlin 2006 Alcune anomalie cliniche e di laboratorio aumentano il rischio di complicanze postoperatorie che regredisce con la loro parziale correzione McLaughlin 2006 La valutazione ecocardiografica può comportare in media un gorno di ritardo ma circa il 30 % non ha le indicazioni all esame e nella metà dei casi non modifica la terapia. Ricci 2007, Snaith 2010 Alcune condizioni a maggior rischio come angina instabile o infarto recente richiedono un trattamento medico intensivo ed eventualmente una posticipazione dell intervento chirurgico, ma in situazioni di emergenza urgenza il paziente può essere inviato direttamente in sala operatoria ACC/AHA 2007 Cosa significa stabilizzare il paziente geriatrico QUALI ALTERAZIONI CORREGGERE E QUALI NO? FINO A CHE PUNTO CORREGGERE PRIMA DI OPERARE? QUANDO RICHIEDERE LA VALUTAZIONE CARDIOLOGICA? 2

3 Strategie per l intervento precoce in corso di terapia anticoagulante ed antiaggregante Il ritardo dell intervento imputabile alla terapia anticoagulante e antiaggregante varia considerevolmente tra i Centri L uso di VitK può ridurre a un terzo il tempo di attesa preintervento dei pazienti in TAO Tamarajah 2007 In caso di antiaggregazione con Tienopiridine sono riportati tempi di sospensione variabili da 0 a 14 giorni, ma non sono riportate differenze significative nel numero di trasfusioni senza o con sospensione del farmaco per almeno 5 giorni Lavelle 2008, Johansen 2008, Inman 2007 La sospensione della terapia antiaggregante puo aumentare il rischio di complicanze cardiovascolari anche letali Moussa 2009 Strategie per l intervento precoce in corso di terapia anticoagulante ed antiaggregante COME GARANTIRE L INTERVENTO ENTRO 48 ORE AI PAZIENTI IN TERAPIA ANTICOAGULANTE E ANTIAGGREGANTE? QUALI STRATEGIE UTILIZZARE SE IL PAZIENTE SANGUINA? 3

4 Prosperi Le tecniche di intervento per ripristinare le condizioni pre-frattura riduzione dello stimolo dolorifico gestione del nursing recupero immediato della funzione articolare ripresa precoce della mobilizzazione ripresa precoce del carico e della deambulazione se possibile Ritardi nella mobilizzazione sono associati a incremento della mortalità e a ridotto recupero funzionale a distanza, nonché a incremento delle complicanze e della degenza ospedaliera Zuckerman 1996, Sherrington 2004, Siu 2006, trattamento chirurgico è la scelta di elezione La terapia conservativa con la prolungata immobilità è associata a incremento della mortalità, perdita dell autonomia motoria e incremento della degenza ospedaliera. La percentuale di opzioni conservative nei paesi sviluppati non supera il 4% in media Verheyen 2005, Novack 2007, NHFD

5 Le tecniche di intervento per ripristinare le condizioni pre-frattura Che strumenti abbiamo a disposizione? La possibilità di ottenere un carico ed una deambulazione precoce con protesi e/o sintesi stabili rappresenta un punto cruciale dell intervento ortopedico. Dati recenti evidenziano elevatissime percentuali di sintesi stabili con tecniche endomidollari, ma l uso di dispositivi extramidollari sembra gravato da minori complicanze intraoperatorie e uguali oucomes funzionali a distanza. Bojan 2010, Parker 2010 Tasso di complicazioni più elevati nell osteosintesi (36%) rispetto alla sostituzione protesica (4%). Lu-Yao 1994, Tidemark 2003, Blomfeldt 2005 Che criteri utilizziamo nella scelta? La necessità di valutare clinicamente i pazienti secondo criteri standardizzati è sempre più evidente Descrivere nel modo più obiettivo e approfondito possibile le condizioni del paziente è un elemento importante non solo per la diagnosi, ma per il controllo dell'evoluzione e quindi dell'efficacia degli interventi terapeutici. Tuttavia è ancora molto diffusa l'abitudine a una descrizione del paziente secondo criteri spesso individuali. Senza rinunciare a questo, è necessario diffondere una cultura che miri ad aggiungere nella valutazione clinica i dati di una obiettivazione il più possibile corretta e convalidata da elementi standardizzati. Quale organizzazione per un intervento entro ore In molti reports le ragioni più frequenti di ritardo dell intervento sono da attribuire a cause organizzative o di sistema Orosz 2008, SHFA Il ritardo per motivi organizzativi, in particolare nei pazienti stabili, non sembra innocuo ma aumenta in modo significativo la mortalità a breve e a medio termine Hommel 2008 Nonostante esistano evidenze che sale dedicate alla traumatologia riducano le complicanze perioperatorie e la mortalità, i dati non sono univoci e alcuni autori riportano un aumento del tempo di attesa con questa organizzazione Elder 2005, Lemos

6 Quale organizzazione per un intervento entro le ore COME GESTIRE IL PERCORSO DEL PAZIENTE ORTOPEDICO URGENTE? COME OPERARE DALLE 8 ALLE 20, 7 GIORNI SU 7? 6