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1 S.S.N. REGIONE CAMPANIA A.O.R.N. A. CARDARELLI - NAPOLI DIPARTIMENTO DI SCIENZE CHIRURGICHE GENERALI E SPECIALISTICHE DIRETTORE: Prof. Carlo Di Iorio DIRETTORE: Prof. Carlo Di Iorio

2 I Potenziali Evocati in Anestesia R.M. Di Minno

3 Cos è una Risposta Evocata E unarispostaad unostimoloesterno Es.: dopo uno sparo F.C. P.A. Anche le onde cerebrali si modificheranno

4 Risposta al suono Onde cerebrali EEG: ampiezza e frequenza aumentano Tali variazioni si possono utilizzare per il monitoraggio della profondità dell anestesia Alcuni di questi cambiamenti sono provocati da movimenti dei muscoli facciali

5 Elementi di Base In anestesia si utilizzano gli AEP (Auditory Evoked Potentials) mediante registrazione dell attività elettrica riferibile alla risposta cerebrale dopo stimolazione uditiva L udito è l ultimo senso di cui viene persa la percezione durante l anestesia e il primo che il pz riacquista prima del risveglio

6 Forme d onda Corteccia Frontale Aree associate Corpo genicolato mediale AEP corticali iniziali I II IV V III VI Po Pa P1 P2 Nervo acustico No Na Nb N2 m v BAEP MLAEP N1 LLAEP Risposta corticale iniziale Risposta tronco cerebrale Risposta Cort.Frontale ms

7 BAEP Potenziali evocati uditivi del tronco cerebrale Sono rappresentati dalle cifre romane I-VI Si estendono da 0 a 10 ms dopo lo stimolo

8 MLAEP Potenziali evocati uditivi di media latenza Sono caratterizzati dalle onde No, Po, Na, Pa e Nb Si estendono da 10 a ms dopo lo stimolo MLAEP

9 LLAEP Potenziali evocati uditivi di lunga latenza Riflettono l attività neurale della corteccia frontale Si estendono oltre ms dopo lo stimolo 100

10 Elementi di Base Gli anestetici deprimono l ampiezza delle onde corticali precoci Pa e Nb dei MLAEP aumentando la latenza Latenza: intervallo compreso fra 10 e 80 ms arrivo dello stimolo nella corteccia uditiva primaria

11 Elementi di Base 0.1µV + Pa Latenza Pa Pa Ampiezza Nb 100 msec

12 Elementi di Base L ampiezza delle onde Pa e Nb riflette la componente ipnotica e quindi la profondità dell anestesia La Latenza delle onde Pa e Nb si allunga in maniera prevedibile dopo somministrazione di farmaci anestetici e riflette (Nb) il livello di sedazione

13 Cosa succede? Pa P1 P2 Po No Na Nb N 1

14 Cosa succede? Pa Nb

24 Pa Nb l opposto avviene durante la fase di risveglio

33 Cosa succede? Pa P1 P2 Po No Na Nb N1

34 AEP e profondità dell anestesia Se aumenta la profondità dell anestesia ( concentrazione di ipnotico) : L ampiezza onde Pa e Nb La latenza delle onde

35 AEP durante l anestesia Desflurane 1.5% Pa 3% Nb 6% from Dr Christine Thornton, Northwick Park, London, UK.

36 AEP e profondità di anestesia L AEP è influenzato da stimoli Es.: stimoli chirurgici / intubazione

37 Effetto intubazione su AEP Pa 0.1µV + Pa Nb Nb Pre-intubazione --- Post-intubazione 100 ms from Dr Christine Thornton, Northwick Park, London, UK.

38 AEP e Sedazione L AEP può essere utile nel determinare il livello di sedazione nel paziente E dimostrato che la latenza dell onda Nb aumenta quando il paziente è sedato

39 Effetto del midazolam sull AEP Sveglio Pa Nb Debole risposta oculare Tempo (ms) from Dr Christine Thornton, Northwick Park, London, UK.

40 Effetto del propofol sull AEP Risposta al comando verbale Nb propofol 30 mg Nessuna risposta al comando verbale Tempo (ms) from Dr Christine Thornton, Northwick Park, London, UK.

41 Effetto degli oppioidi sull AEP Esiste un dibattito se gli oppioidi hanno un effetto sull AEP

42 Oppioidi Intubazione dopo Pa ampiezza prima dopo prima Oppioidi Fisiologica from Dr Christine Thornton, Northwick Park, London, UK.

43 Conclusioni Nel gruppo fisiologica c è dell ampiezza dell onda Pa superiore al gruppo oppioide (50% ~) Ma è un effetto diretto o indiretto?

44 Latenza onda Nb = awareness? 13 volontari (anestesisti) 30 mg di propofol in bolo ripetuto sono stati somministrati fino alla perdita di risposta a un comando verbale

45 Latenza onda Nb = awareness? Se Nb si muove approx. 49 ms dopo il click Numero di osservazioni sveglio addormentato Latenza Nb (ms) from Dr Christine Thornton, Northwick Park, London, UK.

46 Latenza onda Nb = awareness? Se Nb si muove approx. 56 ms dopo il click Numero di osservazioni sveglio addormentato Latenza Nb (ms) from Dr Christine Thornton, Northwick Park, London, UK.

47 Latenza onda Nb = awareness? SE somministriamo anestetico fino a che l onda si e spostata almeno a 56 ms dopo il click, nessun paziente sarà sveglio (Sensibilità) MA, alcuni pazienti potrebbero essere svegli con un valore più basso di Nb (Specificità)

48 Conclusioni Definizione semplificata di anestesia: Ipnosi (perdita di coscienza) Miorilassanti (perdità del tono muscolare) Analgesia (controllo del dolore) AEP indica direttamente la componente ipnotica e solo indirettamente le altre due componenti Un incremento del tono muscolare influenza l AEP Gli oppioiacei possono avere un effetto indiretto sull AEP ( dolore provocato da stimoli)

49 A.E.P. Monitor primo device per la valutazione dello stato di coscienza ad impiegare i potenziali evocati uditivi consente un rilevamento quasi in tempo reale del livello di coscienza del pz, permettendo così un rapido intervento dell anestesista NB: riesce a ricavare l AEP con 15 ripetizioni dello stimolo con un tempo di elaborazione di soli 2-6 sec

50 A.E.P. Monitor Peso 4,0 kg Display: 120 x 90 mm. 320 x 240 pixels Batteria: Max 30 min a carica completa Touch screen 3 metri di cavo Cuffie: 65 db Temperatura di utilizzo: C

51 Indicatore di stato Bottone ON/OFF Display touch and screen Cavo di connessione paziente

52 Indice AAI AEP ARX Index E il valore numerico di lettura per quantificare il livello di anestesia/sedazione E calcolato secondo un modello (Auto Regressive exogenous input ARX) espresso da un equazione matematica La lettura è compresa tra ms dell AEP con tutte le variazioni di ampiezza e di latenza L ampiezza della finestra di lettura è tale da includere solo i potenziali a media latenza (MLAEP)

53 Indice AAI AEP ARX Index AAI > 60 paziente è sveglio AAI paziente sonnolente AAI anestesia leggera AAI < 30 anestesia chirurgica Perdita coscienza

54 Indice AAI AEP ARX Index AAI > 60 paziente è sveglio L AAI si può visualizzare anche nella AAI versione smoothed paziente o AAIS sonnolente (appianata) ottenuta sulla media di 12 valori di AAI. AAI E una risposta anestesia più lenta leggera e si può AAI utilizzare < 30 anestesia quando non chirurgica è richiesta una rapida individuazione dei cambi di AEP Perdita coscienza

55 Posizione degli elettrodi

56 Posizione Frontale centrale Frontale sinistra Mastoide sinistra Tipo n Colore Positivo 1 Bianco Riferimento 2 Verde Negativo 3 Nero

57 To Monitor

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77 Burst Suppression Indicator BS% = % degli ultimi 20 sec. (0-100 / variazioni di 1) BS%=100: EEG isoelettrico ( flat EEG). BS%=20: EEG isoelettrico per il 20% degli ultimi 20 Non influenza l AAI Aggiornato due volte/sec

78 Indicatore attività EMG E una scala logaritmica 1/3 della scala corrispone solo al 10% dell attività EMG EMG = energia del segnale a frequenza tra Hz Aggiornato ogni secondo Log scale EMG % 26, , , , , , ,4 17 7,8 12 5,2 9 2,6 7 0,0 5

79 Applicazioni Monitoraggio in tempo reale del livello di coscienza durante l anestesia generale Adeguato bilanciamento dell anestesia Utile monitoraggio effetti anestetico Sedazione in ICU

80 Struys MM, Jensen EW, Smith W, Smith NT, Rampil I, Dumortier FJ, Mestach C, Mortier EP. Performance of the ARX-derived auditory evoked potential index as an indicator of anesthetic depth: a comparison with bispectral index and hemodynamic measures during propofol administration. Anesthesiology 2002 Apr; 96(4): BIS, AAI e la concentrazione di propofol calcolata al sito effettore sono degli indici affidabili dei livelli di sedazione e di perdita della coscienza 2. Le variabili emodinamiche sono dei poveri indici del livello di profondità dell anestesia 3. Il BIS si correla meglio con la concentazione di propofol al sito effettore seguito dall AAI. Le variabili emodinamiche non si correlano bene 4. Nessun indicatore è in grado di predire la reazione allo stimolo algogeno 5. Dopo lo stimolo algogeno l AAI mostra un aumento dei valori più rapido rispetto al BIS

81 S. Kreuer, J. Bruhn, R. Larsen, M. Hoepstein and W. Wilhelm Comparison of Alaris AEP index and bispectral index during propofol-remifentanil anaesthesia British Journal of Anaesthesia, 2003, Vol. 91, No La variazione della profondità dell ipnosi come indicato dai valori BIS è accompagnato da un corrispondente effetto mostrato dall indice AAI. Tuttavia, ampie variazioni dei valori di risveglio ed il considerevole accavallamento dei valori AAI tra coscienza ed inconscienza, suggerisce ulteriori miglioramenti del sistema AAI

82 Recart A, Gasanova I, White PF, Thomas T, Ogunnaike B, Hamza M, Wang A. The effect of cerebral monitoring on recovery after general anesthesia: a comparison of the auditory evoked potential and bispectral index devices with standard clinical practice. Anesth Analg Dec;97(6): Comparato con la valutazione clinica, l uso del BIS o dell AEP per titrare l anestetico volatile (desflurame) da luogo ad una significativa riduzione nella richiesta di anestetico. L effettorisparmio di anestetico, mediante l utilizzo dei monitor suddetti, è testimoniato anche dal minor tempo di permanenza del paziente presso la sala di risveglio

83 Bruhn J., Kreuer S., Bischoff P., Kessler P., Schmidt G.N., Grzesiak A., Wilhelm W. Bispectral index and A-line AAI index as guidance for desflurane-remifentanil anaesthesia compared with a standard practice group: a multicentre study. British Journal of Anaesthesia 2005 Jan;94(1):63-9. Comparato con la valutazione clinica della profondità dell anestesia l utilizzo del BIS e dell AAI non riduce il consumo di desflurane o il tempo di risveglio in corso di chirurgia minore con remifentanil.

84 CASI TIPICI

85 Midazolam Induzione Gastrectomia subtotale Propofol-Ultiva Ultiva-Sevo-Cis O 2 /aria Richiamo NDBA Taglio cute Risveglio I.O.T.

86 Midazolam Induzione Gastrectomia subtotale Propofol-Ultiva Ultiva-Sevo-Cis O 2 /aria Richiamo NDBA Taglio cute Risveglio I.O.T.

87 Midazolam Induzione Quart + svuotamento Propofol-Ultiva Ultiva-Sevo-Cis O 2 /aria Taglio cute Artefatti Risveglio I.O.T.

88 Midazolam Induzione Quart + svuotamento Propofol-Ultiva Ultiva-Sevo-Cis O 2 /aria Taglio cute Artefatti Risveglio I.O.T.

89 Midazolam Fentanil Midazolam Propofol Taglio cute Ernia inguinale dx: An. locale + sedazione

90 Midazolam Fentanil Midazolam Propofol Taglio cute Ernia inguinale dx: An. locale + sedazione

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