storia di Matteo

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1 Indicazioni e successo nell uso delle cellule staminali emopoietiche in Pediatria Dott.ssa G. Ballardini i Pediatria i Verbania LE CELLULE STAMINALI EMOPOIETICHE, QUALI POSSIBILITA : PRESENTE E FUTURO Domodossola, 20 ottobre 2012

2 storia di Matteo

3 11 mesi buona salute fino a 5-6 6mesi micosi cutanea, infezione delle alte vie aeree, tosse persistente 10 febbraio 2010: ricovero in Pediatria per febbre, tosse persistente, alvo diarroico terapia domiciliare con amoxicillina/acido clavulanico per os

4 condizioni discrete, crescita e trofismo generale: buoni polipnea, rumori broncospastici i diffusi i epatosplenomegalia

5 Rx torace: focolai broncopneumonici basale dx e apicale sx Ecografia addome: multiple formazioni ipoecogene a livello epatico e splenico Esami ematici: modica elevazione degli indici di infiammazione, linfopenia terapia antibiotica parenterale (ceftriaxone, teicoplanina), steroidea (betametasone), broncodilatatrice per via inalatoria peggioramento clinico progressivo

6 trasferimento presso l OncoEmatologia Pediatrica di Pavia indagini immunologiche: deficit completo di linfociti T: Immudeficienza Combinata Grave (SCID) indagini di immagine/bioptiche: linfoma non- Hodgkin EBV-correlato BAL: polmonite da Pneumocystis carinii ii

7 ricovero in Rianimazione per peggioramento del quadro respiratorio avvio terapia anti-infettiva infettiva ad ampio spettro avvio chemioterapia per linfoma immediata tipizzazione HLA del nucleo familiare (figlio unico; segnalato uno zio materno deceduto prima dell anno di vita per infezione )

8 rapida individuazione (fine febbraio 2010) di un unità di sangue cordonale HLA- compatibile sul registro australiano (Banca di Sydney) TCSE il 23 marzo 2010 (terapeutico per SCID e linfoma) dimissione dal reparto il 25 maggio 2010 controlli ravvicinati in DH a Pavia fine estate 2010: ritorno a casa

9 SCID (Severe Combined Immuno Deficiency) difetto numerico o funzionale grave dei T e B linfociti, ereditario/costituzionale difetto severo dei meccanismi effettori anticorpo- dipendenti e di quelli cellulo-mediati svariati difetti genetici possono provocare la SCID, interessando il linfocita it a diversi i livelli lli di maturazione e/o in diverse funzioni precocità esordio gravità decorso 1/ / nati vivi

10 SCID diarrea intrattabile distrofia candidosi orale infezioni respiratorie ricorrenti (Pneumocystis carinii) rischio legato ai vaccini vivi rischio legato all infezione da EBV (linfomi)

11 TCSE Per Trapianto di Cellule Staminali Emopoietiche (TCSE) si intende la sostituzione di un midollo osseo malato o non funzionante con cellule staminali sane, in grado di rigenerare tutte le cellule del sangue e di ricostituire tutte le normali funzioni ematologiche ed immunologiche

12 Il trapianto viene distinto in base alla fonte di cellule staminali. Midollo osseo Sangue periferico Sangue cordonale

13 ...e in base al donatore Autologo: : le cellule staminali prelevate al paziente vengono trattate e congelate e poi restituite al paziente dopo alte dosi di chemioterapia Singenico: : il donatore è un gemello identico Allogenico Allogenico: il midollo del paziente è ricostituito mediante reinfusione di cellule da un donatore sano compatibile (familiare o non familiare)

14 COSA VUOL DIRE ESSERE GENETICAMENTE COMPATIBILI? Ciascuno di noi possiede un patrimonio di geni, ereditati dai genitori, che, come le impronte digitali, ci caratterizza in maniera univoca. Alcuni di questi controllano l'espressione di antigeni presenti sulla superficie di tutte le cellule del nostro corpo. Grazie a tali antigeni, caratteristici di un singolo individuo, il sistema immunitario riconosce le proprie cellule normali e reagisce contro quelle estranee o addirittura contro le proprie, se modificate. Nell'uomo il gruppo di geni che controlla il "riconoscimento" dei vari tessuti dell'organismo è definito Sistema HLA

15 Dato che per ogni locus esistono molti alleli li diversi, i le combinazioni possibili sono moltissime Per questa ragione la probabilità che due persone non consanguinee siano HLA compatibili è estremamente bassa (circa ca 1: ) 000) Tra fratelli invece la probabilità teorica di trovare un donatore compatibile è del 25% Per i pazienti che necessitano di un trapianto e non dispongono di un fratello HLA compatibile è necessario reperire una sorgente alternativa di progenitori emopoietici: un DONATORE VOLONTARIO

16 DONAZIONE DI CSE Data l enorme variabilità fra un individuo e l altro, perché chi ha necessità di un trapianto di cellule l staminali emopoietiche riesca a trovare un donatore compatibile è necessario un gran numero di donatori tipizzati i per l HLA o di unità di sangue funicolare disponibili.

17 Indicazioni al TCSE allogenico in pediatria leucemie e linfomi (LLA, LMA, LNH, LH) disordini mielodisplastici (AR, ARSA, AREB, AREB-t) disordini mieloproliferativi (LMC, JMML) insufficienze midollari mono/plurilineari, congenite e acquisite (SAA, a. Fanconi, a. Blackfan-Diamond, CDA, discheratosi congenita, PNH, porpora amegacariocitica congenita, disordini congeniti delle piastrine, agranulocitosi congenita (s. Kostmann), s. Shwachmann-Diamond) emoglobinopatie (beta-thalassemia, thalassemia, drepanocitosi) istiocitosi disordini congeniti del sistema immunitario (SCID, CGD, deficit delle proteine di adesione leucocitaria, s. Wiskott-Aldrich, s. DiGeorge) errori congeniti del metabolismo altre neoplasie pediatriche (sarcoma di Ewing, rabdomiosarcoma, neuroblastoma) altre indicazioni (sindrome linfoproliferativa autoimmune)

18 Come avviene il prelievo dal donatore? Le cellule staminali da donatore non consanguineo vengono prelevate dal midollo osseo mediante ripetute punture delle creste iliache (ossa del bacino) in quantità pari a 15ml/kg di peso del ricevente. Trattandosi di punture ossee, è necessario che il prelievo venga eseguito in anestesia, altrimenti risulta doloroso.

19 Prelievo CSE dal sangue periferico Dopo stimolazione con fattori di crescita è possibile ottenere un numero elevato di cellule staminali emopoietiche anche nel sangue periferico Queste cellule l staminali possono essere raccolte mediante separatore cellulare e congelate fino al loro utilizzo

20 Prelievo del sangue cordonale Il sangue cordonale (SC) contiene un buon numero di cellule staminali emopoietiche in grado di determinare la ricostituzione emopoietica dopo trattamento radiochemioterapico ad alte dosi. Il sangue cordonale si preleva al momento del parto, in modo sterile e in sacche apposite e viene conservato nelle banche del sangue cordonale

21 Come avviene il trapianto? Il TMO allogenico consiste principalmente p in due fasi: la prima mirata alla distruzione delle cellule midollari del paziente con una chemio-radioterapia mieloablativa (fase di condizionamento) la seconda fase consiste nella ricostituzione del patrimonio midollare del paziente, tramite l infusione e.v. delle cellule staminali prelevate dal donatore. Queste cellule riescono a trovare da sole la strada per colonizzare la sede ossea di loro competenza e iniziare a produrre i normali elementi cellulari del sangue.

22 TRAPIANTO ALLOGENICO A A A A A A RICEVENTE B B B B B B CONDIZIONAMENTO: CHEMIO/RADIOTERAPIA A DOSI MIELOABLATIVE ed IMMUNOSOPPRESSIVE SCOPI: -ERADICAZIONE MALATTIA DI BASE DONATORE -PREVENZIONE RIGETTO (HvG REACTION) FONTI DI CELLULE STAMINALI: -MIDOLLO OSSEO -SANGUE PERIFERICO -CORDONE OMBELICALE B B BB B B B RICEVENTE TERAPIA IMMUNOSOPPRESSIVA: PREVENZIONE E CONTROLLO GvHD (GRAFT VERSUS HOST DISEASE), BILANCIO CON GvL CHIMERISMO COMPLETO ATTECCHIMENTO STABILE DELLE CELLULE STAMINALI ALLOGENICHE

23 Durante il periodo di ricostituzione del nuovo midollo il paziente viene ricoverato in una camera sterile. In tutta la fase di aplasia midollare il paziente deve essere supportato con trasfusioni di globuli rossi e piastrine, terapia anti-infettiva a largo spettro; necessita di monitoraggio ed eventuale cura della riattivazione di infezioni virali e di attenta modulazione della terapia immunosoppressiva

24 Vantaggi del sangue cordonale il SC è considerato materiale a perdere : eliminazione di tutte le problematiche relative al prelievo d organo risorsa illimitata di cellule staminali emopoietiche il donatore non deve essere sottoposto ad anestesia

25 Vantaggi del sangue cordonale le unità conservate permettono una più rapida disponibilità di CSE possibilità di trovare un donatore per pazienti appartenenti a minoranze etniche poco rappresentate nei registri di donatori volontari

26 Vantaggi del sangue cordonale la relativa immaturità immunologica delle cellule linfocitarie in esso contenute riduce il rischio di GvHD e consente il trapianto anche in presenza di compatibilità HLA non completa Minor rischio di trasmissione malattie infettive

27 Svantaggi del sangue cordonale numero limitato di cellule staminali, sufficienti per trapiantare pazienti con peso corporeo inferiore i a kg (possibilità di espansione o utilizzo di 2 unità) Minore immunocompetenza minor rischio di GvHD ma anche di Graft versus Leukemia

28 Svantaggi del sangue cordonale Tempi di ricostituzione emopoietica più lunghi (dato l alto numero di elementi più immaturi) i) Maggior rischio di infezioni nel post- trapianto

29 1 TCSE con utilizzo di cellule cordonali: 1988, Francia, in un bambino con anemia di Fanconi Ad oggi nel mondo: oltre trapianti con SC (oltre 700 in Italia)

30 donazione autologa di SC allo stato attuale: assenza di evidenze scientifiche di utilità in letteratura solo casi aneddotici (3 casi contro oltre di utilizzo allogenico) per malattie neoplastiche e genetiche le CSE da cordone autologo NON sono la migliore opzione terapeutica rischio stimato che un bambino sviluppi prima dei 10 anni una patologia con indicazione a TCSE è di circa 1: in questo caso la probabilità che questo bambino ritrovi il proprio cordone in banca è del 97-98% 98% NON E GIUSTIFICATO UN PROGRAMMA DI CONSERVAZIONE AUTOLOGA

31 donazione autologa SC autorevoli società scientifiche e comitati etici internazionali hanno espresso parere sfavorevole alla conservazione autologa del SC la donazione autologa sovverte il concetto di donazione volontaria, gratuita, anonima e consapevole, patrimonio sociale e civile, risorsa fondamentale del SSN le mamme che scelgono la strada della conservazione autologa quale presunta assicurazione biologica devono essere consapevoli che, qualora il proprio figlio avesse bisogno nel corso della vita di un TCSE, sarebbe necessario usare CSE donate da genitori che hanno fatto una scelta diversa dalla loro

32 bambini con patologia potenziamente curabile con TCSE afferenti alla Pediatria di Verbania 2SCID 2 discheratosi congenita 1 anemia iporigenerativa costituzionale 1 LLA, 1 LNH in stop-terapia terapia < 5 anni 1 neuroblastoma 2 retinoblastoma 1 sindrome linfoproliferativa autoimmune 2 drepanocitosi 1 m. Gaucher

33 dati nazionali donatori

34 dati nazionali sangue cordonale

35 g r a z i e