LA PREPARAZIONE INTESTINALE : QUALE, QUANDO. SAETTONE SILVIA, SC Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva ASL NOVARA (Borgomanero)

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1 LA PREPARAZIONE INTESTINALE : QUALE, QUANDO SAETTONE SILVIA, SC Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva ASL NOVARA (Borgomanero) Torino, 30 gennaio 2013

2 Colonscopia di qualità: indicatori Audrey H et al. Gastroenterol Clin NA 2013;599

3 Colonscopia di qualità Tecnica endoscopica Appropriatezza indicazione Adeguata informazione Consenso Adeguata preparazione Reprocessing Adeguata Refertazione Raccolta dati Analisi dati Audit Colonscopia qualità

4 Preparazione intestinale inadeguata: Dimensione del problema In studi randomizzati controllati: inadeguata preparazione nel 25-45% 1Harewood GC, Gastrointest Endosc 2003; 58: Lebwohl B, Gastrointest Endosc 2011; 73: Radaelli F, Am J Gastroenterol 2008; 103: Unpublished data

5 Preparazione intestinale inadeguata: quale impatto Adeguata preparazione Audrey H et al. Gastroenterol Clin NA 2013;599

6 Impatto preparazione intestinale inadeguata: Performance tecnica Intubazione ceco 71% Vs 90% (p <.001) mean time (min) 16,1 vs 11,9 (p<0,001) Tempo di retrazione: mean time (min):11,3 vs 9,8 (p<0.001) Tempo medio della colonscopia 27.4 min Vs 21.7 min (p<.001) Aumento complicanze Aumento costi 12-22% (> durata, ripetizione, sorveglianza anticipata ) Harewood GC. Gatrointest Endosc, 2003 Froelich F. Gastrointest Endosc 2005 Bowel Gut 2004 Fasoli Dig Liver Dis 2002 Cohen LB. Gastroentest Endosc, 2010 Rex D. Am J Gastroenterol 2002

7 Impatto preparazione intestinale inadeguata: Accuratezza diagnostica Detection rate colon polyps < 10 mm 26% Vs 29% ( p <.001) (retr. USA >90000 colonscopie) Detection rate colon polyps > 10 mm 4,3% Vs 6,4% ( p <.001) Detection rate polyps any size 24% Vs 29% (p <.007) (prosp. EU 5832 colonscopie) 12% Vs 24% (p <.001) (RCT Italia 886 colonscopie) Detection rate flat polyps 9% Vs 21.6% (p <.002) Problematiche medico-legali (cancri intervallo) Harewood GC. Gatrointest Endosc, 2003 Froelich F. Gastrointest Endosc 2005 Bowel Gut 2004 Fasoli Dig Liver Dis 2002 Cohen LB. Gastroentest Endosc, 2010 Rex D. Am J Gastroenterol 2002

8 Impatto preparazione intestinale inadeguata: proximal polyps miss rate Precursori non polipoidi (polipi piatti ),tra cui molte lesioni serrate, per la loro morfologia sono quelli che si perdono più facilmente più prevalenti nel colon prossimale dove il riscontro di una preparazione intestinale inadeguata è più frequente Bressler B, Gastroenterology 2007 Singh H, Am J Ggastroenterol 2010 Bianco MA, Endoscopy 2010 Soetniko R, JAMA 2008 Freedman J,GEI 2011

9 Impatto preparazione intestinale inadeguata: ridotta prevenzione CCR distale Trend CCR Dati SEER ,4% -37,8% -29,2% 6.4% 37.8% 29.2% Prox Distal Retto Overall SEER= Surveillane Epydemiology End Result Program Lieberman A, DDW 2011

10 Preparazione intestinale:quando è adeguata Valutazioni soggettive (US Multisociety Task Force on CCR): Adeguata : se permette esame completo (raggiungimento cieco >90-95%), visione polipi >5 mm e rispetto intervalli adeguati di sorveglianza (ASGE/ACG Task Force on Quality Endoscopy): eccellente minima quantità di feci liquide chiare,richiesta poca aspirazione buona preval. feci solide, abbondante liquido, necessaria frequente aspirazione, non limiti all esame sufficiente feci liquide e semisolide, necessaria aspirazione e lavaggio, piccole lesioni possono non essere viste scarsa presenza di feci solide o semisolide,aspirazione non possibile, necessaria la ripetizione Rex DK et al. Am J Gastroenterol 2002 Liebermann DA et al. Gastroenterol 2012;143:844 Rex DK et al. Am J gastroenterol 2006

11 Preparazione intestinale: valutazione qualità BIAS Immediati Scarsa riproducibilità Valutazione globale e non segmentale colon in % Consensus Document (ASGE, ASCRS, SAGES) Gastrrointest Endoscopy, 2006

12 Preparazione intestinale inadeguata: Valutazioni oggettive: come misurare Scala Aronchick: non numerica, globale x tutto colon Scarsa (Poor): Richiesta ripetizione; quantità abbondante di residui fecali precludono completamente l esame.inadeguata Inadeguata ma esame completo; feci o fluidi densi a sufficienza da prevenire un esame affidabile; è visibile meno del 90% della mucosa Sufficiente (Fair adequate): Moderata quantità di feci che possono essere aspirate permettendo una valutazione completa della mucosa dell inter colon; è visibile > 90% della mucosa Buona(Good): Piccola quantità di fluidi densi, senza feci non interferiscono con l esame; è visibile >90% della mucosa Eccellente (Excellent): Piccola quantità di liquidi chiari con visione chiara della mucosa; è visibile >95% della mucosa Aronchick CA et al. GIE 2000;52:346-52

13 Preparazione intestinale inadeguata: come misurare Boston Bowel Preparation Scale (BBPS): punteggio segmenti colici :COLON DESTRO (cieco + ascendente),colon TRASVERSO (flessura epatica, trasverso, flessura splenica),colon SINISTRO (discendente,sigma e retto) Per ogni segmento punteggio 0-3: 0 colon non preparato. Mucosa non visualizzata per presenza di feci solide non aspirabili 1 parziale visione della mucosa colica, non completa per presenza di feci residue o liquidi opachi 2 buona visione dei segmenti colici pur persistendo piccoli frammenti di feci o modesta quantità di liquidi opachi 3 assenza di frammenti di feci o liquidi chiari Lai EJ et al. GIE 2009; 69:620-5

14 Preparazione intestinale inadeguata: come misurare Ottawa Preparation Scale (OPS) : punteggio 0 (excellent) -14 (very poor) 3 segmenti colici tradurre Per ogni segmento punteggio 0-4: 4=Inadeguata (feci solide non aspirabili) 3=Poor (Necessario lavaggio e aspirazione per ottenere una visione ragionevole) 2=Fair (Necessario aspirazione di liquidi per avere una visione adeguata del segmento) 1=Good (Minima quantità di liquidi torbidi nel segmento) 0=Excellent (Mucosa chiaramente visibile) Aggiungere 0-2 per la quantità di liquidi nell intero colon + 2=Abbondanti liquidi; + 1=Moderati liquidi 0=Scarsi liquidi Rostom A et al. GIE 2004;59:482-6

15 Preparazione adeguata Preparazione non adeguata

16 Preparazione intestinale: valutazione qualità BIAS Precisione di termini, parametri e valutazione segmentale Valutazione time consuming Riproducibili MA Studi limitati sulla concordanza tra scale No standardizzazione se valutazione prima o dopo lavaggio e aspirazione ( in salita o in retrazione) Necessità di studi per definire gold standard - Nella pratica clinica usata valutazione globale dell endoscopista - In una colonscopia di qualità deve essere SEMPRE segnalato il grado di pulizia intestinale sul referto Consensus Document (ASGE, ASCRS, SAGES) Gastrrointest Endoscopy, 2006

17 Preparazione intestinale:esge guidelines DIETA Sconsiglia uso ruotinario di clisteri e procinetici Consiglia aggiunta di Simeticone Hassan C. et al. Endoscopy 2013;45:

18 Preparazione intestinale ideale Che pulisca rapidamente l intestino da materiale fecale Favorisca una buona compliance (palatabile, basso volume) Priva di effetti collaterali Che non alteri aspetto macroscopico e microscopico della mucosa del colon Basso costo

19 Preparazione Intestinale: quale? LASSATIVI STIMOLANTI LA MOTILITA aumentano peristalsi intestinale (Bisacodile, Senna) LASSATIVI ISO-OSMOLARI (ALTI VOLUMI) soluti (polyethylene glycol elettrolyte/peg) che permettono ai liquidi assunti di passare attraverso l intestino senza essere assorbiti e senza richiamare acqua e elettroliti extracellulari LASSATIVI IPER-OSMOLARI (BASSO VOLUME) soluti (Sodio Fosfato, Citrato Magnesio) che richiamano acqua e elettroliti extracellulari (plasma) nel lume intestinale LASSATIVI ISO-OSMOLARI (BASSI VOLUMI) Polietilenglicole/PEG in associazione con - ac citrico e lassativi stimolanti motilità (bisacodile) PEG CS+BIS - Ascorbato, ac.ascorbico PEG-ASC

20 Preparazione Intestinale:quale scegliere? Efficacia (qualità pulizia intestinale) Tollerabilità (capacità del pz a completare la preparazione) Safety (minori effetti indesiderati)

21 Efficacia, quali evidenze? PEG vs NaP 5 metanalisi : RCT MA studi eterogenei (timing, dieta, scala valutazione, associazione altri agenti) 3 metanalisi livello di preparazione adeguato più frequente con NaP 2 metanalisi (più recenti e con più studi) no differenza statisticam significative tra PEG e NaP NaP uguale o migliore Vs PEG Hsu CW et al. GIE 1998;48:276 Juluri R et al. APT 2010;32:171 Tan JJY et al. Colorectal Dis 2006;8:247 Belsey J et al. APT2007:25:37 Juluri R et al. BMCGastroenterol 2011;11:38 Belsey J et al. APT 2012; 35: 222

22 Efficacia quali evidenze? NaP/PEG vs picos p =NS 1 metanalisi: NaP migliore** Vs PicoS/MgC PEG migliore (NS)** Vs PicoS/MgC p =.0004 Tan JJY Colorectal Disease 2006;8:247

23 Efficacia quali evidenze?peg-asc PEG-ASC vs NaP Pulizia adeguata 72% PEG-ASC vs 63.9% NaP (p<0,05)* 5 RCT PEG-ASC vs PEG 4L Pulizia adeguata in colon dx 54% PEG-ASC vs 82% PEG(<.001)** Pulizia adeguata colon no differenze statisticam significative # PEG-ASC vs picos+mgcitrato Pulizia intestinale adeguata 84,4% PEG-ASC vs 72,7% picos *** PEG-ASC uguale- inferiore colon dx** Vs PEG PEG-ASC migliore Vs NaP* PEG-ASC migliore Vs picos*** *Bitoun A et al. APT 2006;24:1631 **Corporaal S et al. Scand J Gastroenterol 2010 ***Worthinton J et al.currmed Res Op 2008;24:481 # Ell C et al. Am J Gastroenterol 2008;103: Marmo R et al. GIE 2008;72:313 Pontone S et al. WJG 2011;45:1380 Jansen SV et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2011;23:897

24 Efficacia quali evidenze?peg-cs+bis vs PEG 2 RCT PEG-CS+ BIS (PEG citrato e simeticone 2L+bisacodile) vs PEG -Mucosa visibile 85,7% vs 72,4% (p=0,042)*; -Pulizia eccellente - buona 89,7 vs 92,1 NS*;92,8 %vs 92,1% NS** - Intubaz ceco; ADR differenze NS* Studio RCT Multicentrico 408 pz PEG-CS+ BIS vs PEG- ASC *** - Mucosa visibile 56,1% vs 46,3% (p<0,05) - Pulizia eccellente - buona 79,1% vs 70% (p<0,05) PEG-CS+BIS migliore*- uguale** Vs PEG-E PEG CS+BIS migliore*** vs PEG-ASC *De Leone A et al WJGE 2013; 5(9):433 ** Valiante et al. WJG (33):5397 *** Repici APT 2012;36:717

25 Tollerabilità quali evidenze? PEG-NaP Dati difficilmente comparabili 14 studi più tollerabile NaP 10 studi uguale tollerabilità NaP e PEG 1 studio più tollerabile PEG 4 studi non chiara superiorità del picos % preparazione completata NaP 97% (range %) Vs PEG 89.5% (range 53-98%) (NS) NaP migliore* ** Vs PEG PicoS/MgC migliore (NS) ** Vs PEG PicoS/Mg uguale** Vs NaP * Belsey J Aliment Pharmacol Ther 2007 ** Tan JJY Colorectal Disease 2006

26 Tollerabilità quali evidenze? PEG-ASC;PEG-CS+BIS Dati PEG-ASC migliore palatabilità/soddisfazione pz vs PEG* e PEG-ASC migliore palatabilità/soddisfazione pz vs NaP** e MgC +picos*** PEG-CS+BIS uguale compliance /soddisfazione vs PEG# e a PEG-ASC### PEG-CS+BIS migliore compliance vs PEG ## : 97,1 vs 87,3% (p=0,003) PEG-ASC migliore Vs PEG- NaP- MgC+picoS PEG-CS+BIS migliore## o uguale# a PEG e uguale ###vs PEG-ASC *Ell C et al. Am J Gastroenterol 2008;103: ** Bitoun A et al. APT 2006;24:1631 *** Parra-Blanco A et al. World J Gastroenterol 2006; 12:6161 # De Leone A et al WJGE 2013; 5(9):433 ## Valiante et al. WJG (33):5397 ### Repici APT 2012;36:717

27 Safety quali evidenze? NaP effetti collaterali GI : nausea, vomito, dolori addominali effetti collaterali sistemici: - squilibri idro-elettrolitici in genere modesti e transitori (iperna, iperp, ipok, ipoca), alterazioni mucosa del colon (afte) - segnalazioni di IRA (nefropatia acuta da fosfati) Categorie a rischio: basso BMI,anziani, scompenso cardiaco, insufficienza renale, ipoparatiroidismo, diabete, pz in terapia: diuretica, ACE inibitori, bloccanti recettori angiotensina II, FANS, vitamina D

28 FDA ALERT [12/11/2008] FDA has become aware of reports of acute phosphate nephropathy, a type of acute kidney injury, associated with the use of oral sodium phosphate products (OSP) for bowel cleansing prior to colonoscopy or other procedures. These products include the prescription products, Visicol and OsmoPrep, and OSPs available over-the-counter without a prescription as laxatives (e.g., Fleet Phospho-soda). In some cases when used for bowel cleansing, these serious adverse events have occurred in patients without identifiable factors that would put them at risk for developing acute kidney injury. We cannot rule out, however, that some of these patients were dehydrated prior to ingestion of OSPs or they did not drink sufficient fluids after ingesting OSP. Acute phosphate nephropathy is a form of acute kidney injury that is associated with deposits of calciumphosphate crystals in the renal tubules that may result in permanent renal function impairment. Acute phosphate nephropathy is a rare, serious adverse event that has been associated with the use of OSPs. The occurrence of these events was previously described in an Information for Healthcare Professionals sheet and an FDA Science Paper issued in May Additional cases of acute phosphate nephropathy have been reported to FDA and described in the literature since these were issued. Individuals who appear to have an increased risk of acute phosphate nephropathy following the use of OSPs include persons: who are over age 55; who are hypovolemic or have decreased intravascular volume; who have baseline kidney disease, bowel obstruction, or active colitis; and who are using medications that affect renal perfusion or function (such as diuretics, angiotensin converting enzyme [ACE] inhibitors, angiotensin receptor blockers [ARBs], and possibly nonsteroidal anti-inflammatory drugs [NSAIDs]). As a result of new safety information received, FDA is requiring the manufacturer of Visicol and OsmoPrep, the two OSPs available by prescription only, to add a Boxed Warning to the labeling for these products. FDA is also requiring that the manufacturer develop and implement a risk evaluation and mitigation strategy (REMS), which will include a Medication Guide, to ensure that the benefits of these products outweigh the risk of acute phosphate nephropathy, and to conduct a postmarketing clinical trial to further assess the risk of acute kidney injury with use of these products.

29 Safety quali evidenze? Na picosolfato e citrato di Magnesio effetti collaterali GI: crampi e dolore addominale effetti collaterali sistemici: squilibri idro-elettrolitici in genere modesti e transitori (iperna, ipermg, ipok, ipoca, ipovolemia) raramente accompagnati da convulsioni, sincopi Categorie a rischio: anziani, bambini, pz con insufficienza renale, insufficienza cardiaca

30 Safety quali evidenze? PEG : effetti collaterali GI: nausea e vomito, dolore addominale, gonfiore, (rarissimi) aspirazione, Mallory Weiss effetti collaterali sistemici: molto rari Categorie a rischio: NO PEG+ ac.ascorbico( low volume ) effetti collaterali GI e sistemici come PEG Categorie a rischio: fenilchetonuria, favismo PEG (alto o basso volume) più sicuri vs NaP e picos PEG-CS+BIS ( low volume ) effetti collaterali GI e sistemici come PEG MA meno gonfiore, maggiore dolore addominale Categorie a rischio: NO

31 Preparazione intestinale:esge guidelines QUALE? NaP solo in casi selezionati dopo valutazione clinica intolleranti ad altri agenti e a basso rischio (crea nn) NO in outpatients Dose NaP soluzione 90 ml a dose frazionata Hassan C. et al. Endoscopy 2013;45:

32 Preparazione intestinale:esge guidelines QUALE? Hassan C. et al. Endoscopy 2013;45:

33 Preparazione Intestinale:quando? Razionale split: migliore efficacia split or not to split? Minore è l intervallo tra fine preparazione e colonscopia, migliore è la pulizia del colon La probabilità di preparazione adeguata al colon dx decresce 10% per ogni ora inizio influsso negativo dei contenuti del piccolo intestino Periodo ottimale per eseguire colonscopia sembra essere 4 ore dalla fine della preparazione Siddiqui AA et al. GIE 2009; vol 69 n.3 pag 700.

34 Preparazione Intestinale:quando? Razionale split: migliore ADR split or not to split? migliora ADR e adv-adr del 20-22% Gurudu SR, et al. Gastrointest Endosc 2012; 76:

35 Razionale split: migliore tollerabilità Decrease of Bowel prep discontinuation Willingness to repeat the same prep Kilgore TW et al. GIE 2011; 73n.6:

36 Razionale split: minori effetti collaterali Reduction of Nausea Kilgore TW et al. GIE 2011; 73n.6:

37 Preparazione Intestinale:quando? Difficoltà pratiche split or not to split? Rischio di aspirazione polmonare in eventuale sedazione e ASA Guidelines 2011 sufficienti 2 ore dall assunzione liquidi chiari Necessità evacuazione e fecal soiling durante il tragitto verso ospedale no differenza split Vs non split (5% necessità di sosta) Caldera ACG Meeting 2011 (Abst 1416) Necessità di svegliarsi presto per assumere la seconda dose accettata dal pz se è compreso il razionale RZ Unger, Dig Dis Sci 2010

38 Preparazione intestinale:esge guidelines QUALE E QUANDO? Hassan C. et al. Endoscopy 2013;45:

39 Preparazione intestinale:esge guidelines QUANDO? Hassan C. et al. Endoscopy 2013;45:

40 Fattori legati a scadente preparazione Età Sesso maschile Paziente ricoverato Stipsi Terapia con antidepressivi Compliance del paziente (scarsa palatabilità, elevati volumi) Non rispetto orario colonscopia Istruzioni non eseguite perché non comprese

41 Come migliorare ancora? Era il 2011 Migliorare la compliance? Migliorare la palatabilità? Ridurre i volumi? Splittare la preparazione? Ok aggiunta ac. Ascorbico a PEG Ok low volume prep (PEG-ASC; PEG-CS) Ok linee guida ESGE 2013 Migliorare l organizzazione?

42 Come migliorare organizzazione Chiara Informazione (su dieta, su orari preparazione, su liquidi da assumere, su effetti collaterali) Motivazione del pz (svantaggi e rischi di una preparazione non ben eseguita) Pianificazione del lavoro (rispetto orari, ev prima le EGDscopie, prima colonscopie interni) Compliance >95% Marmo R. GIE 2010 Hassan C. et al. Endoscopy 2013;45:

43 Come migliorare la preparazione?

44 Novel cleansing device, the COLONOSCOPREP the colon is prepared about half an hour prior to insertion of the colonoscope. The only medication required 3 tabs of bisacodyl the night before. 125 patients underwnt CWEP (colonoscopy without early preparation) 110 (89,4%) had excellent or good preparation 2 had unsatisfactory preparation Ziv Y,Scapa E Tech Coloproctol 2013

45 Come migliorare la preparazione? blic.dtd AIM OF THE STUDY To demonstrate the efficacy of the hydrocolonic lavage method in order to prepare the colon prior to performing a colonoscopy, by comparison the hydrotherapy to standard preparation solution. Hypothesis: Colon cleansing by hydrotherapy is as good as colon cleansing by standard preparation solution.

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47 Preparazione Intestinale: quando?split or not to split? Razionale: migliore pulizia 336 pz divisi in due gruppi : A PEG 2L + 2L il pomeriggio del giorno prima B PEG 3L il pomeriggio del giorno prima e PEG 1L 3 h prima dell esame Preparazione eccellente A 37,5% B 55,4% Preparazione buona/eccellente A 92,8% B 95,2% Manno M. Dig Liver Dis 2012

48 Preparazione intestinale inadeguata: quale impatto C.A.Burke GIE 2007 vol 66 n3; pag 565

49 C.A.Burke GIE 2007 vol 66 n3; pag 565

50 Preparazioni Intestinali: Efficacia, quali evidenze? PEG vs NaP Belsey J Aliment Pharmacol Ther 2007

51 Personalizzazione della preparazione: miraggio o possibilità? Valutazione paziente pz è stitico? assume ansiolitici o antidepressivi o altri farmaci? pz ha fattori di rischio per le preparazioni? precedente preparazione con scarsa compliance, scarsa efficacia? Correttivi attuabili chiara informazione, maggiore motivazione maggiore rigore sulla dieta evitare interferenze tra preparazione e farmaci ev Bisacodile (4-6 cpr sera nei 2 giorni precedenti la preparazione) cambiare preparazione ev uso di PicoS/MgC o NaP