LA COLONSCOPIA DI QUALITA : APPROPRIATEZZA NELLA PREPARAZIONE INTESTINALE. SAETTONE SILVIA, SC Gastroenterologia AOU Maggiore della Carità- NOVARA

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1 LA COLONSCOPIA DI QUALITA : APPROPRIATEZZA NELLA PREPARAZIONE INTESTINALE SAETTONE SILVIA, SC Gastroenterologia AOU Maggiore della Carità- NOVARA

2 Colonscopia di qualità Tecnica endoscopica Appropriatezza indicazione Adeguata informazione Consenso Adeguata preparazione Reprocessing Adeguata Refertazione Raccolta dati Analisi dati Audit Colonscopia qualità

3 Preparazione intestinale inadeguata: quale impatto inadeguata preparazione Audrey H et al. Gastroenterol Clin NA 2013;599

4 Impatto preparazione intestinale inadeguata: Performance tecnica Intubazione ceco 71% Vs 90% (p <.001) mean time (min) 16,1 vs 11,9 (p<0,001) Tempo di retrazione: mean time (min):11,3 vs 9,8 (p<0.001) Tempo medio della colonscopia 27.4 min Vs 21.7 min (p<.001) Aumento complicanze Aumento costi 12-22% (> durata, ripetizione, sorveglianza anticipata ) Harewood GC. Gatrointest Endosc, 2003 Froelich F. Gastrointest Endosc 2005 Bowel Gut 2004 Fasoli Dig Liver Dis 2002 Cohen LB. Gastroentest Endosc, 2010 Rex D. Am J Gastroenterol 2002

5 Impatto preparazione intestinale inadeguata: Accuratezza diagnostica Detection rate colon polyps < 10 mm 26% Vs 29% ( p <.001) (retr. USA >90000 colonscopie) Detection rate colon polyps > 10 mm 4,3% Vs 6,4% ( p <.001) Detection rate polyps any size 24% Vs 29% (p <.007) (prosp. EU 5832 colonscopie) 12% Vs 24% (p <.001) (RCT Italia 886 colonscopie) Detection rate flat polyps 9% Vs 21.6% (p <.002) Problematiche medico-legali (cancri intervallo) Harewood GC. Gatrointest Endosc, 2003 Froelich F. Gastrointest Endosc 2005 Bowel Gut 2004 Fasoli Dig Liver Dis 2002 Cohen LB. Gastroentest Endosc, 2010 Rex D. Am J Gastroenterol 2002

6 Impatto preparazione intestinale inadeguata: proximal polyps miss rate Precursori non polipoidi (polipi piatti ),tra cui molte lesioni serrate, per la loro morfologia sono quelli che si perdono più facilmente più prevalenti nel colon prossimale dove il riscontro di una preparazione intestinale inadeguata è più frequente Bressler B, Gastroenterology 2007 Singh H, Am J Gastroenterol 2010 Bianco MA, Endoscopy 2010 Soetniko R, JAMA 2008 Freedman J,GEI 2011

7 Preparazione intestinale inadeguata: Dimensione del problema In studi randomizzati controllati: inadeguata preparazione nel 25-45% 1Harewood GC, Gastrointest Endosc 2003; 58: Lebwohl B, Gastrointest Endosc 2011; 73: Radaelli F, Am J Gastroenterol 2008; 103: Unpublished data

8 Fattori per una corretta Preparazione intestinale per ottimizzarne la qualità della preparazione, le raccomandazioni internazionali attribuiscono un ruolo cardine ai seguenti fattori (Johnson DA, 2014): Scelta della preparazione intestinale efficace Tempistiche di assunzione della preparazione rispetto all orario fissato per la procedura MA anche.. Identificazione dei fattori di rischio per preparazione inadeguata Modificazioni dietetiche pre- esame Educazione del paziente

9 Preparazione intestinale ideale Che pulisca rapidamente l intestino da materiale fecale Favorisca una buona compliance (palatabile, basso volume) Priva di effetti collaterali Che non alteri aspetto macroscopico e microscopico della mucosa del colon Basso costo

10 Preparazione Intestinale: quale? LASSATIVI STIMOLANTI LA MOTILITA aumentano peristalsi intestinale (Bisacodile, Senna) LASSATIVI ISO-OSMOLARI (ALTI VOLUMI) soluti (polyethylene glycol elettrolyte/peg) che permettono ai liquidi assunti di passare attraverso l intestino senza essere assorbiti e senza richiamare acqua e elettroliti extracellulari LASSATIVI IPER-OSMOLARI (BASSO VOLUME) soluti (Sodio Fosfato, Citrato Magnesio) che richiamano acqua e elettroliti extracellulari (plasma) nel lume intestinale LASSATIVI ISO-OSMOLARI (BASSI VOLUMI) Polietilenglicole/PEG in associazione con - ac citrico e lassativi stimolanti motilità (bisacodile) PEG CS+BIS - Ascorbato, ac.ascorbico PEG-ASC

11 Preparazione Intestinale:quale scegliere? Efficacia (qualità pulizia intestinale) Tollerabilità (capacità del pz a completare la preparazione) Safety (minori effetti indesiderati)

12 Preparazione intestinale:esge guidelines QUALE? NaP solo in casi selezionati dopo valutazione clinica intolleranti ad altri agenti e a basso rischio (crea nn) NO in outpatients Dose NaP soluzione 90 ml a dose frazionata Hassan C. et al. Endoscopy 2013;45:

13 Preparazione intestinale:esge guidelines QUALE? Hassan C. et al. Endoscopy 2013;45:

14 Preparazione Intestinale:quando? Razionale split: migliore efficacia Minore è l intervallo tra fine preparazione e colonscopia, migliore è la pulizia del colon La probabilità di preparazione adeguata al colon dx decresce 10% per ogni ora inizio influsso negativo dei contenuti del piccolo intestino Periodo ottimale per eseguire colonscopia sembra essere 4 ore dalla fine della preparazione Siddiqui AA et al. GIE 2009; vol 69 n.3 pag 700.

15 Preparazione Intestinale:quando? Razionale split: migliore ADR migliora ADR e adv-adr del 20-22% Gurudu SR, et al. Gastrointest Endosc 2012; 76:

16 Razionale split: migliore tollerabilità Decrease of Bowel prep discontinuation Willingness to repeat the same prep Kilgore TW et al. GIE 2011; 73n.6:

17 Razionale split: minori effetti collaterali Reduction of Nausea Kilgore TW et al. GIE 2011; 73n.6:

18 Preparazione intestinale:esge guidelines QUALE E QUANDO? Hassan C. et al. Endoscopy 2013;45:

19 Preparazione intestinale:esge guidelines QUANDO? Hassan C. et al. Endoscopy 2013;45:

20 Come migliorare ancora? Ridurre i volumi? Splittare la preparazione? Ok low volume prep (PEG-ASC; PEG-CS) Ok NUOVE INDICAZIONI Identificare fattori di rischio per scadente preparazione? Migliorare la compliance?

21 Identificazione fattori legati a scadente preparazione Età Sesso maschile Paziente ricoverato Stipsi Terapia con antidepressivi Pregressa colonscopia con scadente preparazione Consigliare dieta priva di fibre prolungata Assunzione di Bisacodile prima della preparazione intestinale come suggerito sulle nostre preparazioni Eventualmente contattarci per pazienti particolarmente difficili da preparare

22 Identificazione fattori legati a scadente preparazione Compliance del paziente (scarsa palatabilità, elevati volumi) Istruzioni non eseguite perché non comprese Chiara INFORMAZIONE su dieta, su orari preparazione, su liquidi da assumere, su effetti collaterali MOTIVAZIONE ( informazione circa svantaggi e rischi di una preparazione non ben eseguita)

23 Preparazione intestinale:esge guidelines Marmo R. GIE 2010 Hassan C. et al. Endoscopy 2013;45:

24 Novel cleansing device, the COLONOSCOPREP the colon is prepared about half an hour prior to insertion of the colonoscope. The only medication required 3 tabs of bisacodyl the night before. 125 patients underwnt CWEP (colonoscopy without early preparation) 110 (89,4%) had excellent or good preparation 2 had unsatisfactory preparation Ziv Y,Scapa E Tech Coloproctol 2013