CORSO TRAIN the TRAINERS. Monitoraggio e valutazione della qualità e della performance dell endoscopia di screening

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1 CORSO TRAIN the TRAINERS Monitoraggio e valutazione della qualità e della performance dell endoscopia di screening Giorgio Minoli Como 15 Settembre 2007

2 LETTERATURA American Journal Gastroenterology 2006;101:873 Gastrointestinal Endoscopy 2006; 63:S16 AGA Institute, June 2006 (modulo per la registrazione) wmspage.cfm?parm1=2 590

3 MISURARE per CONFRONTARE e contare!

4 Continuous Quality Improvement (CQI) Valutazione globale del processo di erogazione della prestazione e miglioramento continuo del processo Fasi di un programma di CQI: identificazione degli indicatori definizione dei banchmarks (valori soglia di riferimento) raccolta e valutazione dei dati root-cause analysis and work redesign comunicazione dei risultati valutazione dell effetto degli interventi Johanson, Gastrointest End Clin N Am 2002

5 CARATTERISTICHE DEGLI facili da rilevare semplici riproducibili quantificabili confrontabili letteratura INDICATORI esperienza precedente

6 Progetto AIGO Centri partecipanti e pazienti valutati N totale di centri partecipanti: 308 (100%) N centri rispondenti al questionario: 278 (90.3%) Centri Distribuzione: Tipo struttura: 40% Nord UO Complessa 35% 35% Centro UO Semplice 43% 25% Sud Altro 22% Pazienti N totale pazienti: (100%) N pazienti senza specifica sesso/ età: 529 (3.96%) N pazienti validi per analisi: (96.04%) DLD 2008, in press

7 LIMITI dello studio AIGO Partecipazione volontaria Mancanza di validazione Necessità di semplificazione

8 Progetto AIGO Valutazione caratteristiche dei centri Rilevazione routinaria degli indicatori Complicanze Cieco Soddisfazione Preparaz UO Complessa UO Semplice Ambulatorio/ Altro Overall DLD 2008, in press

9 INDICATORI della Colonscopia prima della procedura consenso informazioni per i pazienti ( prep) durante la procedura raggiungimento del fondo pulizia polyp detection rate dopo la procedura complicanze sorveglianza

10 INDICATORI della Colonscopia prima della procedura consenso (screening e colonscopia) informazioni durante la procedura raggiungimento del fondo pulizia polyp detection rate dopo la procedura Complicanze sorveglianza

11 Progetto AIGO Valutazione caratteristiche dei centri Informazioni (generali) al paziente al momento della prenotazione UO Complessa UO Semplice Ambulatorio/ Altro Overall DLD 2008, in press

12 Progetto AIGO Valutazione caratteristiche dei centri Linee-guida o procedure scritte Accettazione Modalità paziente preparazione UO Complessa UO Semplice Ambulatorio/ Altro Overall DLD 2008, in press

13 Progetto AIGO Valutazione caratteristiche dei centri Consenso informato Per tutti Specifico per Informazioni su gli esami colonscopia complicanze UO Complessa UO Semplice Ambulatorio/ Altro Overall DLD 2008, in press

14 Educazione PROVVEDIMENTI? Accreditamento del centro (Joint commission) Paura del giudice?

15 INDICATORI della Colonscopia prima della procedura consenso informazioni per i pazienti ( prep) durante la procedura raggiungimento del fondo pulizia polyp detection rate dopo la procedura complicanze sorveglianza

16 Raggiungimento del cieco: Definizioni (2006) ASGE e ACG: Passaggio della punta dell endoscopio prossimale alla valvola in modo che l intero fondo (compresa la parete mediale e l orificio appendicolare) è osservato AGAInstitute: osservazione dell orificio appendicolare e/o e della valvola (o dell anastomosi)

17 Indicatori: definizioni Raggiungimento cieco osservazione della valvola ileociecale Riscontro di polipi almeno un polipo nel singolo paziente Complicanze perforazione durante o subito dopo esame sanguinamento durante o subito dopo esame cardiache e/o respiratorie che richiedono l interruzione dell esame AJG 2008 in press

18 La colonscopia pazienti validi per analisi 9 data missing pazienti considerati per analisi Raggiungimento cieco 80.65% Raggiungimento cieco adjusted 82.60% (escluse 303 emicolectomie destre) Percentuale centri con cieco > 95% 9.69% Percentuale centri con cieco > 90% 22.07% Percentuale centri con cieco > 80% 55.85% Percentuale centri con cieco > 70% 79.05% AJG 2008 in press

19 La colonscopia Modello di regressione logistica: raggiungimento cieco (1) - indicatori di struttura - Odds Ratio 95% CI Tipo di struttura UO Semplice vs. UO Complessa Ambulatorio/ altro vs. UO Complessa Colonscopie nel 2002 < 1000 vs. > AJG 2008 in press

20 La colonscopia Modello di regressione logistica: raggiungimento cieco (2) - indicatori di processo - Odds Ratio 95% CI Esperienza dell operatore n < 300 vs. n > n vs. n > Sedazione praticata: sì vs. no Qualità preparazione buona vs. ottima insufficiente vs. ottima mediocre vs. ottima AJG 2008 in press

21 Progetto AIGO Valutazione caratteristiche degli esami Sedazione praticata Nessuna 5737 (44.9%) All inizio dell esame 6598 (52.5%) A domanda 231 (3.6%) DLD2008,in press

22 SUGGERIMENTI misurare sedare controllare continuamente

23 Continuous Quality Improvement Quality improvement programme to achieve acceptable colonoscopy completion rates: prospective before and after study Ball, BMJ % 1999 Audit 1 (revisione colonscopie eseguite in 1 mese) % Audit 2 (revisione colonscopie eseguite in 1 anno) ,2% Colonoscopy completion rates Manovre correttive (audit 1): allungamento tempi prenotazione ospedalizzazione pazienti frail (audit 2): riorganizzazione esami supervisione trainees

24 CQI per colonscopie esempio di applicazione sul campo (Valduce, Como) % (storico retrospettivo) % 87.7% 91.6% sett % Registrazione prospettica esami Audit semestrale su outcomes primari. % raggiungimento del cieco. % polipi (diagnosticati) Manovre correttive Colonoscopy completion rates Manovre correttive: sedazione routinaria (midazolam + petidina) (Terruzzi, GI Endoscopy 2001; Radaelli, GI Endoscopy 2003) tentativo da parte di un secondo medico in caso fallimento supervisione degli endoscopisti con < 100 esami/anno preparazione (?) Imperiali et al. Endoscopy 2007;39:314

25 POLYP DETECTION RATE Numero di endoscopie con almeno un polipo

26 SIGNIFICATO Succedaneo della misurazione del tempo di estrazione dello strumento Elemento di confronto tra i vari operatori

27 Progetto AIGO Valutazione caratteristiche degli esami Principali diagnosi endoscopiche neoplasie maligne 4.89% almeno un polipo 27.26% diverticoli 23.83% angiodisplasia 1.44% IBD 5.83% DLD 2008 in press

28 La colonscopia Modello di regressione logistica: diagnosi di polipo (2) - indicatori di processo - Odds Ratio 95% CI Sedazione praticata: sì vs. no Qualità preparazione buona vs. ottima (NS) mediocre vs. ottima (NS) insufficiente vs. ottimo AJG 2008 in press

29 POLYP DETECTION RATE ANNO % RANGE % % % % Radelli F et al. Gior Ital Endoscopia 2007;30:63-67

30 SUGGERIMENTI uso della sedazione qualità della preparazione

31 PREPARAZIONE INTESTINALE

32 Progetto AIGO Valutazione caratteristiche dei centri Linee-guida o procedure scritte Accettazione Modalità paziente preparazione UO Complessa UO Semplice Ambulatorio/ Altro Overall DLD 2008 in press

33 Progetto AIGO Valutazione caratteristiche dei centri Rilevazione sistematica degli indicatori Complicanze Cieco Soddisfazione Preparaz UO Complessa UO Semplice Ambulatorio/ Altro Overall DLD 2008 in press

34 La colonscopia Modello di regressione logistica: diagnosi di polipo - indicatori di processo - Odds Ratio 95% CI Sedazione praticata: sì vs. no Qualità preparazione buona vs. ottima (NS) mediocre vs. ottima (NS) insufficiente vs. ottimo AJG 2008 in press

35 PROVVEDIMENTI Contare il numero degli esami rinviati Nostra esperienza (non pubblicata): passaggio da X-PrepX a Pursennid

36 INDICATORI della Colonscopia prima della procedura consenso informazioni per i pazienti ( prep) durante la procedura raggiungimento del fondo pulizia polyp detection rate dopo la procedura complicanze sorveglianza

37 COMPLICANZE (ASGE ) perforazioni > 1/1000 (screening) perforazioni post polipectomia > 1/500 sanguinamento post polipectomia > 1/100 reazioni minori a sedazione > 1/100 reazioni maggiori a sedazione ( interventi terapeutici) > 1/300 AJG 2006;101:873

38 SORVEGLIANZA

39 DEFINIZIONE di SORVEGLIANZA Monitoraggio di coloro che hanno avuto precedenti diagnosi di malattie neoplastiche o preneoplastiche o nei quali è stata identificata una condizione di rischio

40 LINEE GUIDA DI RIFERIMENTO Guidelines for Colonoscopy Surveillance after Polypectomy: Gastroenterology 2006 Guidelines for Colonoscopy Surveillance after Cancer resection: Gastroenterology 2006 Guidelines for surveillance in high risk group Gut 2002;51(Suppl V)

41 LE RACCOMANDAZIONI

42 Pazienti con piccoli polipi rettali iperplastici devono essere considerati come normali ed avere controllo a 10 anni eccezione la poliposi iperplastica ed i polipi serrati che sono a rischio come gli adenomi

43 Gastro 2006 Pazienti con 1 o 2 piccoli (<1cm) adenomi tubulari con displasia lieve dovrebbero avere la sorveglianza entro 5-10 anni in funzione di precedenti riscontri endoscopici storia familiare preferenza del paziente giudizio del medico (completezza dell esame)

44 AGA 2006 Pazienti con 3-10 adenomi, adenomi >1 cm, adenomi villosi con displasia grave Controllo a tre anni (se asportazione sicuramente completa) Se il follow up è normale o con 1-2 piccoli adenomi: controllo a 5 anni

45 Pazienti con più di 10 adenomi : 1. controllo più ravvicinato ( < 3 anni, giudizio clinico) 2. dovrebbe essere considerata l esistenza di una sindrome familiare : FAP, FAP attenuata, MYA (MAP) se < 50 anni ( e/o tumori in altre sedi) considerare HNPCC

46 Pazienti con adenomi sessili (piecemeal resection) : Controllo a 2-6 mesi per verificare la completezza dell asportazione La successiva sorveglianza deve essere individualizzata su giudizio endoscopista (la completezza dell asportazione deve essere stabilita su base endoscopica ed istologica)

47 Sorveglianza più intensa quando la storia famigliare può indicare la HNPCC AGA 2006 Diagnosi clinica o genetica di HNPCC o a rischio di HNPCC RACCOMANDAZIONE: Colonscopia da anni ( 10 anni prima dell età del caso indice),poi ogni 1-2 anni GUT 2002

48 LA PRATICA CLINICA

49 MAYO CLINIC Colonscopie inappropriate: 28% di esse circa il 35% sono per intervalli inappropriati di sorveglianza Baron et al Clin Gastr Hepatol 2004;2:178

50 Physicans self reported practice pattern (questionnaire( questionnaire,, USA) 24% dei gastroenterologi e 54% dei chirurghi raccomandano la sorveglianza per i polipi iperplastici 50% dei medici raccomandano sorveglianza a tre anni per un solo piccolo adenoma Ann Int Med 2004;141:264

51 Physicans self reported practice pattern (questionnaire( questionnaire,, usa) CONCLUSIONS: some surveillance colonoscopy seems to be inappropriately performed and in excess of guidelines, particularly for small adenoma and iperplastic polyps Ann Int Med 2004;141:264

52 SCREENING Osp VALDUCE Follow-up inappropriato postpolipectomia (LG: GUT 2002) 21% (su 192) anticipato 15% posticipato 6% Dati non pubblicati

53 Cosa fare? CQI = miglioramento continuo della qualità

54 Esempio di CQI = sorveglianza post-polipectomia polipectomia Centro terziario negli USA (Cleveland) Sei mesi retrospettivi (278 pazienti) vs sei mesi prospettici (242 pazienti) esami/anno Interventi: Meeting Pocket cards LG vicino ai computer GIE 2006;63:97

55 CQI = SORVEGLIANZA POST- POLIPECTOMIA Compliance alle LG da 57 al 81% tempo medio ripetizione colonscopia da 4,5 a 5,2 anni Riduzione del 14%/anno del numero delle colonscopie per sorveglianza GIE 2006;63:97

56 CQI = SORVEGLIANZA POST- POLIPECTOMIA (VALDUCE- COMO) Audit (sei mesi) Sensibilizzazione (discussione ai meeting di reparto, distribuzione LG, schemi vicino al computer) Compliance da 43% a 80% Imperiali G : dati non pubblicati

57 Take Home Messages

58 MISURARE E CONFRONTARE PER CONTARE COSA?

59 INDICATORI PROPOSTI prima della procedura consenso informazioni per i pazienti ( prep) durante la procedura raggiungimento del fondo pulizia polyp detection rate dopo la procedura complicanze sorveglianza

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62 GUT 2002, AGA 2006 AMARTOMATOSI FAMILIARI tumori benigni formati da normali componenti del tessuto con alterazioni delle proporzioni ed anomalie di sviluppo Sorveglianza (condizioni molto rare): Peutz-Jegers: colonscopia ogni tre anni a partire dall età di 18 (grado C) Sindrome Poliposi giovanile : colonscopia ogni uno-due anni fino a 35 anni (oltre se mutazione) (grado C) Cowden syndrome : (macrocefalia, papule mucocutanee, amartomi GI, tiroide e seno):?? dubbio rischio per colon, ma ca seno, tiroide, endometrio rene