MONITORAGGIO DELL ATTIVITA ENDOSCOPICA IL PROGETTO RESCUE

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1 MONITORAGGIO DELL ATTIVITA ENDOSCOPICA IL PROGETTO RESCUE WORKSHOP I RISULTATI DEL PROGRAMMA REGIONALE DI SCREENING COLORETTALE TORINO 12 NOVEMBRE 2013 S.O.C. GASTROENTEROLOGIA ED ENDOSCOPIA DIGESTIVA Dott. Mario Grassini Ospedale Cardinal Massaja, ASL AT Asti Certificato ISO 9001:2008

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7 Il mancato raggiungimento di un buon livello qualitativo può rendere inefficace e/o dannoso un intervento di screening

8 Qualità come cambiamento Abbandonare l autoreferenzialità

9 MISURARE

10 IL MONITORAGGIO DI QUALITA Il controllo di qualità è qualcosa di più di uno stato mentale: richiede strumenti efficaci (Indicatori di qualità) Shigeru Mizuno Check Misurare x migliorare

11 AZIONI DI MIGLIORAMENTO

12 STANDARD DI QUALITA INDICATORE DESCRIZIONE STANDARD Acc--Desid % pancoloscopie Tempodi uscita % polipi riscontrati % complicanze Raggiungimento del cieco con esplorazione dello sfondato Registro delle complicanze >85->90% 6-10 minuti 25% negli uomini 15% nelle donne Colonscopia non operativa: <0,5% Colonscopia operativa: <2,5% FS: <0,015% % polipi recuperati > 95%

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15 PROGRAMMI DI RETRAING EMILIA ROMAGNA LOMBARDIA VENETO

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17 PROGRAMMA DI RETRAINING PRATICO

18 CONCLUSIONI Monitoraggio degli indicatori Definire le aree di intervento per le azioni di miglioramento

19 CONCLUSIONI Modulare il retraining anche in funzione degli indicatori del centro In futuro rivolgere l attenzione anche al singolo operatore Giungere ad un completa governance del processo con omogeneità e qualità delle prestazioni di screening

20 GRAZIE DELL ATTENZIONE

21 Classificazione degli indicatori Indicatori di qualità pre-procedurali Indicatori di qualità intra-procedurali Indicatori di qualità post-procedurali

22 Indicatori di qualità pre-procedurali Indicazione appropriata alla colonscopia Raccolta del consenso informato Adozione corretta degli intervalli di sorveglianza post-polipectomia e post-resezione neoplastica Adozione corretta degli intervalli di sorveglianza per colite ulcerosa e Morbo di Crohn Documentazione qualità preparazione effettuata

23 Indicatori di qualità intra-procedurali Percentuale di raggiungimento del cieco Adenoma Detection Rate (ADR) Polipectomy Rate (PR) Proximal Serrated Polyp Detection Rate (PSP- DR) Tempo di retrazione (TR)

24 Indicatori di qualità intra-procedurali Campionatura bioptica dovrebbe sempre essere eseguita in pazienti con diarrea cronica Il numero e la distribuzione dei campioni bioptici nel follow up IBD 4 ogni 10 cm di viscere coinvolto o approx 32 campioni nei casi di pancolite Polipi peduncolati e sessili < 2 cm dovrebbero essere sempre resecati in prima battuta; in alternativa fornire una adeguata documentazione della non resecabilità

25 Indicatori di qualità post-procedurali Misurazione dell incidenza di perforazione in base al tipo di procedura Misurazione dell incidenza di sanguinamento post polipectomia % Sanguinamento post polipectomia trattato conservativamente

26 Raggiungimento del cieco Caecal intubation è definita come il passaggio del colonscopio a un punto prossimale alla valvola ileocecale, in modo che l'intero cieco sia visualizzato. La caecal intubation puo essere difficile dal 5 al 15% delle colonoscopie Gli endoscopisti dovrebbero essere in grado di applicare tecniche per superare le difficoltà nella maggior parte di questi casi e raggiungere il cieco in 90% di tutti i casi

27 Raggiungimento del cieco Il tasso di intubazione cecale è: 1. relativamente facile da misurare 2. un importante parametro di qualità 3. agisce da marcatore della completezza della colonscopia COMMENTI: Variabilità nella definizione di raggiungimento del cieco (Landmarks) Un alto tasso di intubazione del cieco è il primo obiettivo in un programma di qualità

28 Adenoma Detection Rate Il tasso di rilevazione dell'adenoma (ADR) è definito come la percentuale di colonscopie in cui si trova almeno un adenoma ed è considerato uno degli indicatori piu utilizzati La U.S.Task Force sul cancro colorettale ha stabilito un target ADR 25% per gli uomini e 15% per le donne nello screening

29 Adenoma Detection Rate Il tasso di rilevazione dell'adenoma è chiaramente legato al rischio di CRC-intervallo soggetti sottoposti a colonscopia di screening eseguita da 186 endoscopisti in Polonia tra il 2000 e il 2004 pazienti trattati da endoscopisti con ADR < 20% hanno avuto una probabilità di diagnosi di CRC maggiore di 10 volte, rispetto ai pazienti trattati da endoscopisti con ADR 20% (Kaminski NEJM 2010)

30 Adenoma Detection Rate COMMENTI: Nonostante la forte evidenza, l'adr non è un parametro perfetto ma comunque misura la abilità del endoscopista. Aumento della prevalenza con l'età Maggior numero di adenomi prossimali nella razza nera rispetto alla caucasica. E necessario un grande numero di colonscopie per calcolare un corretto ADR

31 Polypectomy Rate Il Tasso di Polipectomia (PR) è definito come la percentuale di pazienti sottoposti a colonscopia di screening, in cui è stato rimosso almeno un polipo. A differenza dell ADR, il PR è essenzialmente una misura che è già raccolta dagli endoscopisti, per esempio, attraverso codici di fatturazione. Questo ha generato l'interesse per il PR come un surrogato per la ADR.

32 Polypectomy rate Due studi recenti rilevano una forte correlazione tra ADR e PR (correlazione 0,86 e 0,91 rispettivamente). 1. I correlazione tra PR e il numero di adenomi 2. II correlazione tra PR e adenoma avanzato. ( Williams, Gastrointest Endosc 2011 e 2012)

33 Polypectomy Rate COMMENTI A differenza dell ADR, gli obiettivi per il PR non sono stati ancora stabiliti dalle società di GI un fattore limitante per la sua ampia adozione come una qualità metrica. Mentre i parametri di riferimento dei targets ADR sono del 25% per gli uomini e del 15% per le donne, quelli della PR sono rispettivamente del 40% e del 30%

34 Polypectomy Rate Non è chiaro se PR abbia lo stesso valore nel colon prossimale e distale un recente studio (Am J Gastr 2013) condotto in un singolo centro accademico ha trovato una forte correlazione tra ADR e PR prossimale alla flessura splenica (correlazione = 0,95), ma un più debole in colon sinistro (correlazione = 0,59). PR è più corruttibile di ADR possibilità di gonfiare i risultati rimuovendo polipi insignificanti o addirittura tessuto sano

35 Proximal serrated polyp DR Il tasso di rilevamento di polipo serrato (PSP- DR) è definito come la percentuale di pazienti sottoposti a colonscopia di screening, in cui è identificato almeno un polipo serrato prossimale alla flessura splenica

36 Proximal serrated polyp DR Non ci sono studi che mostrano un'associazione indipendente tra la PSP-DR e il rischio di CRCintervallo. Non ci sono parametri di riferimento definiti attualmente dalle società

37 Proximal serrated polyp DR Elevata variabilità tra patologi della classificazione dei polipi serrati La misurazione e il reporting della PSP-DR non è pratico, in quanto richiede una revisione patologica piuttosto dettagliata e trascura il colon sinistro

38 Tempo di retrazione (TR) Il tempo di retrazione (TR) è definito come il periodo tra il tempo di raggiungimento del cieco e il tempo di uscita dal canale anale La task-force ASGE/ACG ha identificato il TR come un importante indicatore di qualità, con una media di 6 minuti minimo negli esami normali Si differenzia dai precedenti indicatori essendo una misura procedurale invece che di outcome

39 Tempo di retrazione Barclay et al hanno valutato la correlazione tra TR e ADR con colonscopie (2.053 esami di screening), TR 6 minuti ADR media del 28,3% (con un tasso di rilevazione dell'adenoma avanzato media del 6,4%), TR <6 minuti ADR media del 11,8% (con un tasso di rilevazione di adenoma avanzato del 2.6 %) TR piu lungo maggiore PSP-DR in particolare TR di 8 minuti (con 2 minuti almeno ogni segmento del colon) aumento significativo della ADR.

40 Tempo di retrazione Il valore di TR come misura indipendente della qualità è comunque controversa. Adler et al (Gut 2013) TR non correlato alle ADR in una valutazione prospettica della qualità di oltre colonscopie di screening. Moritz et al (Endoscopy 2012) TR non associato a rilevamento di polipi> 5 mm

41 Tempo di retrazione Mentre l'evidenza non supporta TR da solo come uno strumento efficace per il miglioramento della qualità, va notato che TR potrebbe avere comunque un ruolo per l endoscopista ASGE / ACG taskforce raccomandano il suo utilizzo in casi di bassa ADR

42 Conclusioni Metric Value and Advantages Drawbacks and Limitations CRC Incidence and Gold Standard (actual -Not practical to measure Mortality outcome) -Not useful for timely quality Interval CRC Rate Cecal Intubation Rate Silver Standard (interim outcome) -Marker of complete colonoscopy -Possible correlation with -interval CRC risk -Likely correlation with ADR -Very practical to measure interventions -Not practical to measure -Not useful for rapid quality interventions -Somewhat corruptible (depends on endoscopist s documentation) -Insufficient to establish quality

43 Adenoma Detection Rate - Clear association with interval CRC risk -Well established benchmarks -Overall reliable -Moderately practical to measure -Restricted to screening exams -Reliability requires large number of exams (possibly >500) -Not comprehensive -Potentially corruptible ( one and done ) -Benchmarks might not be high enough or sufficiently stratified -May be labor-intensive to derive Polypectomy Rate -Strong correlation with ADR -Probable association with interval CRC risk -Automatically captured by the endoscopist -Circumvents pathology data -More practical than ADR to measure -Benchmarks not formalized -Not comprehensive -Corruptible (non-neoplastic neoplastic tissue resection) -Surrogate of a surrogate (ADR) Withdrawal Time -Gauge of thorough examination -Likely useful when ADR targets not met -Practical to measure -Controversial correlation with ADR -Likely not effective measure by itself -Corruptible (longer does not equate more thorough).

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45 Il mancato raggiungimento di un buon livello qualitativo può rendere inefficace e/o dannoso un intervento di screening

46 Selezione: Esame Colonscopia da FS e FOBT. Indicatore: Motivo Incompletezza / Completezza Dipartimento: 00 Struttura: RE08C1 Operatore: RC08C1 Sesso : M/F Anno Nascita Dal : 1930 Al : 1960 Data Esame Dal : 01/01/2009 Al : 30/09/2011 INDICATORI Motivo Incompletezza Esami Completi Incompleti Feci Intolleranz a Paziente Aderenz e Divertico li Tortuos o Stenosi Altro Non Valorizz ato Esami Compl eti Esami Incomplet i Non Valorizzat o Totale Esami Complet i - Incompl eti REGIONE PIEMONTE ,10% 22,01% 28,83% 9,33% 11,64% 15,09% 89,87% 9,75% 0,38% DIPARTIMENTO 01 Torino ,09% 25,62% 26,86% 10,74% 15,70% 11,98% 88,78% 11,22% 0,00% DIPARTIMENTO 02 Moncalieri ,30% 21,05% 28,07% 10,53% 15,79% 5,26% 89,40% 10,42% 0,18% DIPARTIMENTO 03 Collegno ,84% 14,52% 11,29% 12,90% 8,06% 48,39% 93,48% 6,12% 0,39% DIPARTIMENTO 04 Ivrea ,27% 27,27% 27,27% 0,00% 9,09% 9,09% 86,50% 8,03% 5,47% DIPARTIMENTO 05 Biella, Vercelli ,78% 20,34% 32,20% 3,39% 10,17% 27,12% 93,33% 6,56% 0,11% DIPARTIMENTO 06 Novara ,58% 11,64% 46,56% 10,58% 12,70% 7,94% 90,41% 9,15% 0,44% DIPARTIMENTO 07 Cuneo ,70% 37,19% 28,10% 7,44% 4,13% 7,44% 89,09% 10,64% 0,26% DIPARTIMENTO 08 Asti ,58% 21,98% 17,58% 9,89% 16,48% 16,48% 86,85% 13,15% 0,00% DIPARTIMENTO 09 Alessandria ,62% 19,82% 21,62% 8,11% 6,31% 22,52% 88,47% 11,13% 0,40%

47 Selezione: Esame Colonscopia da FS e FOBT. Indicatore: Motivo Incompletezza / Completezza Dipartimento: 00 Struttura: RE08C1 Operatore: RC08C1 Sesso : M/F Anno Nascita Dal : 1930 Al : 1960 Data Esame Dal : 01/01/2009 Al : 30/09/2011 INDICATORI Motivo Incompletezza Esami Completi Incompleti Feci Intolleranz a Paziente Aderenz e Divertico li Tortuos o Stenosi Altro Non Valorizz ato Esami Compl eti Esami Incomplet i Non Valorizzat o Totale Esami Complet i - Incompl eti REGIONE PIEMONTE ,10% 22,01% 28,83% 9,33% 11,64% 15,09% 89,87% 9,75% 0,38% DIPARTIMENTO 01 Torino ,09% 25,62% 26,86% 10,74% 15,70% 11,98% 88,78% 11,22% 0,00% DIPARTIMENTO 02 Moncalieri ,30% 21,05% 28,07% 10,53% 15,79% 5,26% 89,40% 10,42% 0,18% DIPARTIMENTO 03 Collegno ,84% 14,52% 11,29% 12,90% 8,06% 48,39% 93,48% 6,12% 0,39% DIPARTIMENTO 04 Ivrea ,27% 27,27% 27,27% 0,00% 9,09% 9,09% 86,50% 8,03% 5,47% DIPARTIMENTO 05 Biella, Vercelli ,78% 20,34% 32,20% 3,39% 10,17% 27,12% 93,33% 6,56% 0,11% DIPARTIMENTO 06 Novara ,58% 11,64% 46,56% 10,58% 12,70% 7,94% 90,41% 9,15% 0,44% DIPARTIMENTO 07 Cuneo ,70% 37,19% 28,10% 7,44% 4,13% 7,44% 89,09% 10,64% 0,26% DIPARTIMENTO 08 Asti ,58% 21,98% 17,58% 9,89% 16,48% 16,48% 86,85% 13,15% 0,00% DIPARTIMENTO 09 Alessandria ,62% 19,82% 21,62% 8,11% 6,31% 22,52% 88,47% 11,13% 0,40%

48 Selezione: Esame Colonscopia da FS e FOBT. Indicatore: Motivo Incompletezza / Completezza Dipartimento: 00 Struttura: RE08C1 Operatore: RC08C1 Sesso : M/F Anno Nascita Dal : 1930 Al : 1960 Data Esame Dal : 01/01/2009 Al : 30/09/2011 INDICATORI Motivo Incompletezza Esami Completi Incompleti Feci Intolleranz a Paziente Aderenz e Divertico li Tortuos o Stenosi Altro Non Valorizz ato Esami Compl eti Esami Incomplet i Non Valorizzat o Totale Esami Complet i - Incompl eti REGIONE PIEMONTE ,10% 22,01% 28,83% 9,33% 11,64% 15,09% 89,87% 9,75% 0,38% DIPARTIMENTO 01 Torino ,09% 25,62% 26,86% 10,74% 15,70% 11,98% 88,78% 11,22% 0,00% DIPARTIMENTO 02 Moncalieri ,30% 21,05% 28,07% 10,53% 15,79% 5,26% 89,40% 10,42% 0,18% DIPARTIMENTO 03 Collegno ,84% 14,52% 11,29% 12,90% 8,06% 48,39% 93,48% 6,12% 0,39% DIPARTIMENTO 04 Ivrea ,27% 27,27% 27,27% 0,00% 9,09% 9,09% 86,50% 8,03% 5,47% DIPARTIMENTO 05 Biella, Vercelli ,78% 20,34% 32,20% 3,39% 10,17% 27,12% 93,33% 6,56% 0,11% DIPARTIMENTO 06 Novara ,58% 11,64% 46,56% 10,58% 12,70% 7,94% 90,41% 9,15% 0,44% DIPARTIMENTO 07 Cuneo ,70% 37,19% 28,10% 7,44% 4,13% 7,44% 89,09% 10,64% 0,26% DIPARTIMENTO 08 Asti ,58% 21,98% 17,58% 9,89% 16,48% 16,48% 86,85% 13,15% 0,00% DIPARTIMENTO 09 Alessandria ,62% 19,82% 21,62% 8,11% 6,31% 22,52% 88,47% 11,13% 0,40%

49 Selezione : Esame Sigmoidoscopia. Indicatore : Motivo Incompletezza / Completezza Dipartimento: 00 Struttura: RE08C1 Operatore: RC08C1 Sesso : M/F Anno Nascita Dal : 1930 Al : 1960 Data Esame Dal : 01/01/2009 Al : 30/09/2011 INDICATORI Motivo Incompletezza Esami Completi Incompleti Feci Intolleranz a Paziente Aderenze Diverticol i Tortuoso Altro Non Valorizza to Esami Completi Esami Incompleti Non Valorizzato Totale Esami Completi - Incomple ti REGIONE PIEMONTE ,39% 26,15% 11,73% 2,83% 15,93% 85,07% 14,93% 0,00% DIPARTIMENTO 01 Torino ,77% 31,19% 10,65% 1,55% 10,89% 78,94% 21,06% 0,00% DIPARTIMENTO 02 Moncalieri ,89% 36,17% 29,79% 8,51% 10,64% 86,91% 13,09% 0,00% DIPARTIMENTO 03 Collegno ,55% 37,40% 12,80% 1,77% 7,48% 89,27% 10,73% 0,00% DIPARTIMENTO 04 Ivrea ,24% 3,03% 18,94% 3,03% 25,76% 89,47% 10,53% 0,00% DIPARTIMENTO 05 Biella, Vercelli ,83% 26,47% 10,83% 1,24% 15,63% 75,09% 24,91% 0,00% DIPARTIMENTO 06 Novara ,55% 16,13% 12,72% 8,78% 18,82% 88,50% 11,50% 0,00% DIPARTIMENTO 07 Cuneo ,41% 20,44% 13,26% 4,42% 36,46% 94,06% 5,94% 0,00% DIPARTIMENTO 08 Asti ,25% 15,63% 14,58% 4,17% 34,38% 89,73% 10,27% 0,00% DIPARTIMENTO 09 Alessandria ,99% 10,53% 7,52% 1,13% 33,83% 83,14% 16,86% 0,00%

50 Selezione : Esame Sigmoidoscopia. Indicatore : Motivo Incompletezza / Completezza Dipartimento: 00 Struttura: RE08C1 Operatore: RC08C1 Sesso : M/F Anno Nascita Dal : 1930 Al : 1960 Data Esame Dal : 01/01/2009 Al : 30/09/2011 INDICATORI Motivo Incompletezza Esami Completi Incompleti Feci Intolleranz a Paziente Aderenze Diverticol i Tortuoso Altro Non Valorizza to Esami Completi Esami Incompleti Non Valorizzato Totale Esami Completi - Incomple ti REGIONE PIEMONTE ,39% 26,15% 11,73% 2,83% 15,93% 85,07% 14,93% 0,00% DIPARTIMENTO 01 Torino ,77% 31,19% 10,65% 1,55% 10,89% 78,94% 21,06% 0,00% DIPARTIMENTO 02 Moncalieri ,89% 36,17% 29,79% 8,51% 10,64% 86,91% 13,09% 0,00% DIPARTIMENTO 03 Collegno ,55% 37,40% 12,80% 1,77% 7,48% 89,27% 10,73% 0,00% DIPARTIMENTO 04 Ivrea ,24% 3,03% 18,94% 3,03% 25,76% 89,47% 10,53% 0,00% DIPARTIMENTO 05 Biella, Vercelli ,83% 26,47% 10,83% 1,24% 15,63% 75,09% 24,91% 0,00% DIPARTIMENTO 06 Novara ,55% 16,13% 12,72% 8,78% 18,82% 88,50% 11,50% 0,00% DIPARTIMENTO 07 Cuneo ,41% 20,44% 13,26% 4,42% 36,46% 94,06% 5,94% 0,00% DIPARTIMENTO 08 Asti ,25% 15,63% 14,58% 4,17% 34,38% 89,73% 10,27% 0,00% DIPARTIMENTO 09 Alessandria ,99% 10,53% 7,52% 1,13% 33,83% 83,14% 16,86% 0,00%