Nuove strategie e tecniche endoscopiche per la patologia colo-rettale Francesco Ferrara

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1 Nuove strategie e tecniche endoscopiche per la patologia colo-rettale Francesco Ferrara S.C. Gastroenterologia Ospedale Regionale Santa Maria di Ca Foncello Treviso

2 Colonscopia

3 Colonscopia di qualità Preparazione Tollerabilità Efficacia terapeutica Sicurezza Efficacia diagnostica

4 Colonscopia Nuove strategie Preparazione e pulizia intestinale Tollerabilità e sicurezza del paziente Nuove tecniche Diagnostiche Terapeutiche Resettive Emostatiche Stenting

5 Preparazione intestinale Dieta a basso contenuto di fibre nei giorni precedenti la CS (raccomandazione debole) Regime «Split» con 4L di PEG per la preparazione intestinale di routine Regime «Split» con 2L Peg + Ps or Mc può essere una valida alternativa per specifici pazienti ambulatoriali (raccomandazioni forti) Informazioni scritte o orali sulla preparazione intestinale devono essere fornite da personale sanitario (raccomandazione forte) Hassan C et al, ESGE Guidelines; Endoscopy 2013

6 Preparazione intestinale a basso volume 3660 pazienti randomizzati anni FIT + 93,7 95,7 93,6 4L PEG 2L PEG A 2L PEG CS I pazienti con nota costipazione meritano preparazione personalizzata Zorzi M & TRIVEP Working Group, Endoscopy 2016

7 Preparazione intestinale & SMS Studio prospettico tedesco 2 bracci (247 vs 248 pazienti) Regime split a basso volume Rinforzo educativ0 via SMS nei 4 giorni antecedenti la CS BBPS superiore p< ADR superiore p 0.5 Maggior comfort p<0.oo42 Walter B etal, Gastrointestinal Endoscopy 2019

8 Pulizia intestinale dopo la preparazione Gross SA et al, Gastrointestinal Endoscopy 2018 Van Keulen Ke et al, Endoscopy 2019

9 Tollerabilità della colonscopia Propofol vs Sedazione tradizionale Meta-analisi 99 studi 2512 pazienti Tempo di sedazione Tempo di dimissione Soddisfazione p<0.001 p<0.015 p<0.001 Nessuna differenza Tempo delle procedure, complicanze, complicanza CV, apnee, dolore. Zhang W et al, J Clin Anesthesiology 2018

10 Tollerabilità e sicurezza «Advances in technique and technology are making CS less stimulating» «Advantages to administering sedation, including propofol, have been seen even when not administered under the direction of an anesthesiologist and complications seem to be rare» «A large RCT would be necessary to determine safety benefit or detriment to have anesthesiologist-direct care in the settimng of routine CS in ASA 1 and ASA 2 patients» Sappenfield JW et al, Curr Opin Anaesthesiology 2018

11 Tollerabilità e CO 2 Wu J et Hu B, Endoscopy 2011

12 Colonscopia Nuove strategie Preparazione e pulizia intestinale Tollerabilità e sicurezza del paziente Nuove tecniche Diagnostiche Terapeutiche Resettive Emostatiche Stenting

13 Tecniche diagnostiche RT prospettico 1188 pazienti > 50anni senza storia di chirurgia APC p<0.01 Tempo p<0.06 Rex DK et al, Gastrointestinal Endoscopy 2018

14 Tecniche diagnostiche - Balloon Assisted Colonoscopy «G-EYE» Studio Multicentrico (11) 396 colonscopie standard vs 407 pazienti con G-EYE ADR Lesioni avanzate Adenomi piatti Adenomi serrati p= p= p< p= Shirin H et al, Gastrointestinal Endoscopy 2018 Mar

15 Tecniche emostatiche: polveri Hookey l et al, Gastrointestinal Endoscopy 2018 Hagel AF et al, Gastroenterol Res Pract 2017 Haddara S et al, Endoscopy 2016 Dietrich C et al, Endoscopy 2016

16 Tecniche emostatiche: clip over the scope Schmidt A et al, Gastroenterology 2018 Goenke Mk et al, Clin Endoscopy 2017 Wedi E et al, Endoscopy 2016 Soriani P et al, Endoscopy 2016

17 Tecniche resettive

18 EMR ESD Minor tasso di complicanze Minor tempo di esecuzione Rapida curva di apprendimento Diffusione Lesioni > 20mm Resezioni en bloc Maggior tasso di resezioni R0 Minor ricorrenza Lesioni < 20mm Resezioni piece meal R0 spesso non valutabile Alto tasso di ricorrenza Maggior tasso di complicanze Minor rapidità di esecuzione Lenta curva di apprendimento Scarsa diffusione

19 ESD Training Training 5 ESD su stomaco isolato senza supervisione Periodo di osservazione in un centro di esperienza 1 ESD su stomaco isolato con supervisione 1 ESD del retto con supervisione Osservazione 30 ESD rettali 30 ESD del colon 3 anni ( ) ESDr Resezione R0 > 80% dopo 5 procedure «Operating time» dopo 20 procedure 1 perforazione ESDc Resezione R0 > 80% dopo 20 procedure Curva per «OT» migliora dopo 20 procedure 2 perforazioni Iacopini F et al, Gastrointestinal Endoscopy 2012

20 Endoscopic full-thickness resection «EFTR» 110 pazienti (20-90 anni) Residui o ricorrenze Non-lifting Lesioni sospette per adenoca T1 Lesioni sottoepiteliali Lesioni periappendicolari Lesioni peridiverticolari Dimensioni dei campioni 6-42mm (media 20) R0 laterale 90% R0 profondo 92% Andrisani G et al, DLD 2018

21 STENTING «Lumen-apposing metal stent» (LAMS) Brevi stenosi benigne Studio multicentrico retrospettivo 30 pazienti 83.9% stenosi anastomotiche Successo tecnico 97% Migrazioni 8% Successo clinico a 60 giorni 90% Successo clinico a 120 giorni 82.6% Yang D et al, Endoscopy 2017

22 Conclusioni Equilibrio tra «Quantità di Colonscopie & Colonscopie di Qualità» Approccio multidisciplinare alla patologia «Il chirurgo e l endoscopista non sono in competizione» Necessaria integrazione interospedaliera