ANATOMIA URGENZE NEUROLOGICHE 24/05/2012 OBIETTIVI. - Cenni di anatomia e fisiologia del sistema nervoso

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1 OBIETTIVI URGENZE NEUROLOGICHE - Cenni di anatomia e fisiologia del sistema nervoso - Valutazione generale del paziente neurologico - Principali urgenze relative al sistema nervoso e nozioni di primo soccorso ANATOMIA 1

2 SISTEMA NERVOSO CENTRALE Encefalo SISTEMA NERVOSO CENTRALE Midollo Spinale cervello: elabora le informazioni cervelletto: aiuta a mantenere l equilibrio, a coordinare i movimenti, a mantenere la postura tronco cerebrale: è sede dei centri vitali che controllano frequenza respiratoria, frequenza cardiaca e altri riflessi SISTEMA NERVOSO PERIFERICO E composto da due sistemi: - sensitivo: riceve gli stimoli provenienti dal mondo esterno (tattili, termici, dolorifici). - motorio: conduce l impulso motorio in periferia. Il sistema motorio si divide in: somatico (o volontario ): controlla i muscoli scheletrici autonomo (o involontario ): controlla i muscoli lisci; è formato da sistema simpatico ( attacco/fuga ) sistema parasimpatico ( riposo ) sistema enterico FISIOLOGIA 2

3 IL NEURONE VALUTAZIONE NEUROLOGICA Compiti del soccorritore: S = A = Symptoms/Signs Allergy - Valutazione primaria (ABC) - Identificare il problema - Effettuare manovre di primo soccorso - Raccogliere informazioni utili per il PS (SAMPLE) - Trasportare nel modo più appropriato Il nostro compito non è fare diagnosi, ma riconoscere le urgenze reali! M = P = L = E = Medications Past illness Last meals/last tetanus Events 3

4 Coscienza/Perdita di coscienza (durata? amnesia? sintomi associati?) A = Alert V = Verbal Tipo di coscienza: A.V.P.U. P = Pain U = Unresponsive Orientato/Disorientato IN TEORIA...MA IN PRATICA? Proviamo ora a vedere alcune situazioni tipiche che si possono incontrare nel soccorso territoriale. Valutazione sensibilità Valutazione funzionalità motoria Diametro pupille: miosi midriasi anisocoria Vedrete che, con lievi differenze, possono essere situazioni a prima vista molto simili. E necessario quindi imparare a distinguere ed inquadrare nel modo giusto le patologie che coinvolgono il sistema neurologico. Non fatevi ingannare dagli errori di fissazione! ALTERAZIONI DELLA COSCIENZA Coscienza E composta da due aspetti: - vigilanza (il fatto di essere svegli) - contenuti della coscienza (il fatto di avere coscienza di sé, di percepire gli stimoli ambientali e di reagire ad essi in modo adeguato) 4

5 CAUSE DI ALTERAZIONE DELLA COSCIENZA Ci sono 3 differenti aspetti della PDC: 1) LIPOTIMIA - Carenza di ossigeno - Carenza/Eccesso di zuccheri nel sangue - Insufficiente afflusso di sangue - Intossicazione - Trauma - Patologie cerebro-vascolari - Malattie sistemiche 2) SINCOPE 3) STATI COMATOSI Per distinguerli, valutare: - insorgenza improvvisa o graduale - durata - grado di profondità LIPOTIMIA Sensazione di improvvisa debolezza con tendenza alla perdita di coscienza. La perdita di coscienza NON è COMPLETA. E un fenomeno passeggero, caratterizzato da risoluzione spontanea. porre la persona in posizione anti-shock allontanare la gente ed arieggiare l ambiente Sintomi polso piccolo e lento pallore sudorazione fredda debolezza vertigine nausea controllare i parametri vitali Cosa non fare: non dare alcolici non dare schiaffi lasciarlo disteso anche quando si è apparentemente ripreso 5

6 SINCOPE Perdita improvvisa e COMPLETA della coscienza, associata a perdita del tono muscolare con CADUTA A TERRA. E un fenomeno TRANSITORIO ed autolimitantesi, di breve durata (da pochi secondi a meno di un minuto). verificare la presenza di respiro e battito cardiaco (ABC) porre la persona in posizione anti-shock con il capo iperesteso Sintomi assenza di coscienza polso piccolo pallore sudorazione fredda alterazioni del respiro slacciare gli abiti non dare da bere se incosciente COMA Stato patologico caratterizzato da perdita COMPLETA della coscienza. E un fenomeno PROTRATTO nel tempo; non si ha una ripresa spontanea se non si interviene sulle cause scatenanti. CASO CLINICO 1 6

7 Al vostro arrivo: - Confuso e disorientato - Si esprime con frasi senza senso - Forte odore di alcool nell alito e sui vestiti - Ha vicino a sé una bottiglia di vino vuota - Ha appena vomitato o sta per farlo - Volto arrossato - Sudorazione - Parametri vitali: nella norma valutare parametri vitali impedire che si faccia male cercare la sua collaborazione prevenire l ipotermia coprendolo se incosciente, assicurare la pervietà delle vie aeree (eventualmente metterlo in PLS) INTOSSICAZIONE ACUTA DA ALCOOL E provocata dall ingestione di grandi quantità di bevande alcoliche. I sintomi dipendono dalla dose di alcool assunta e sono quindi strettamente correlati alla quantità di alcool presente nel sangue. CASO CLINICO 2 In genere non causa nell immediato conseguenze gravi, ma a dosaggi elevati può portare al coma. A lungo termine porta invece a conseguenze devastanti. 7

8 Al vostro arrivo: - Persona intontita, che risponde a fatica, fino a perdere coscienza - Tremori, stato ansioso - Nausea - Pupille a spillo - Ha vicino a sé un taglierino e delle siringhe - Parametri vitali: respiro lento e superficiale fino all arresto respiratorio attenzione all autoprotezione! valutare parametri vitali (ABC) somministrare ossigeno se in arresto respiratorio, iniziare ventilazioni allertare la C.O. OVERDOSE DA OPPIACEI L overdose da eroina comporta: -perdita della coscienza -inibizione dei centri del respiro CASO CLINICO 3 Esistono farmaci che risolvono rapidamente la crisi, agendo come antagonisti dell eroina stessa: Naloxone (Narcan). 8

9 Al vostro arrivo: - Persona in forte stato confusionale, non ragiona, sembra ubriaca - Tremori, stato ansioso - Sensazione di malessere, di freddo, di debolezza e di fame - Ha con sé delle siringhe - Può presentarsi in stato soporoso, fino anche a perdere coscienza - Cute sudata e fredda - Pupille dilatate - Parametri vitali: respiro rapido e difficoltoso, polso frequente e debole valutare parametri vitali rilevare glicemia allertare la C.O. somministrare ossigeno se cosciente, somministrare zucchero o bevande zuccherate raccogliere informazioni (cartelle cliniche, terapia assunta, ultimi dosaggi, pasti) rivalutare costantemente se incosciente, assicurare pervietà vie aeree Glicemia CRISI GLICEMICA CRISI IPOGLICEMICA: poco zucchero nel sangue CRISI IPERGLICEMICA: troppo zucchero nel sangue La causa principale delle crisi iperglicemiche è il DIABETE, patologia del metabolismo che causa un aumento degli zuccheri nel sangue, dovuto ad una non sufficiente secrezione di insulina dal pancreas. La causa principale delle crisi ipoglicemiche è invece la somministrazione eccessiva al paziente diabetico di insulina o di ipoglicemizzanti orali. 9

10 Ipoglicemia Iperglicemia -cute sudata e fredda -senso di fame -tremore, agitazione -cefalea -vertigine -alterazione coscienza fino al coma -cute secca e calda -alito con odore di acetone -dolori addominali -vomito -disidratazione -alterazione coscienza fino al coma CASO CLINICO 4 Al vostro arrivo: - debolezza - difficoltà a muovere l arto superiore ed inferiore destro (emiplegia) - difficoltà ad articolare le parole (disartria) - perdita di controllo degli sfinteri - forte dolore alla testa (riferito come anomalo ) - Parametri vitali: respiro nella norma, SpO2 94%, polso rapido e pieno, PA 200/120 rilevare eventuali traumi valutazione primaria (ABC) valutazione parametri vitali somministrazione ossigeno ad alti flussi valutazione neurologica valutazione secondaria (SAMPLE) allertare C.O. se cosciente, trasportare in posizione semiseduta 10

11 URGENZE CEREBROVASCOLARI Sono la conseguenza di una riduzione critica del flusso sanguigno al cervello. TIA: Attacco Ischemico Transitorio, regressione completa in meno di 24 ore (nella maggior parte dei casi da pochi minuti ad 1 o 2 ore). ICTUS ISCHEMICO: attacco ischemico causato dall ostruzione di un arteria cerebrale; esordio acuto di deficit neurologici focali che persistono per almeno 24 ore o portano a morte. ICTUS EMORRAGICO: attacco ischemico causato dalla rottura di un arteria cerebrale. Ictus ISCHEMICO spesso si presenta durante il sonno si associa spesso ai principali fattori di rischio cardiovascolare (ipertensione, diabete, cardiopatie) può essere preannunciato da segni premonitori (cefalea, sonnolenza, acufeni, vertigini, vomito, confusione mentale) Ictus EMORRAGICO spesso si presenta durante la veglia si associa spesso a bruschi rialzi della pressione può essere favorito da sforzi, stress emotivi, rapporti sessuali SINTOMI Ictus ISCHEMICO - anisocoria - afasia, disartria - rima buccale deviata - emiparesi controlaterale alla lesione - emianestesia controlaterale alla lesione - perdita del controllo sfinterico - nausea e/o vomito - respiro difficoltoso - stato confusionale Ictus EMORRAGICO - cefalea estremamente intensa - vomito a getto - rigidità nucale - rapida depressione della coscienza (fino al coma profondo) VALUTAZIONE In sede extra-ospedaliera possiamo servirci della Cincinnati Stroke Scale, con la quale andiamo a valutare 3 parametri: 1) paresi facciale (rima buccale deviata) 2) deficit motorio arti superiori ( slivellamento braccio) 3) anomalie del linguaggio 43 11

12 E importante inoltre cercare di ottenere alcune informazioni che potranno essere utili per l eventuale inclusione del paziente con ictus ischemico nel Protocollo Stroke (protocollo terapeutico per la rivascolarizzazione precoce con farmaco fibrinolitico, di esclusiva competenza medica): -età (18-80 anni) -tempo trascorso dall inizio dei sintomi (3 ore) CASO CLINICO 5 -deficit neurologico misurabile (visibile da valutazione neurologica) Durante le comunicazioni con la C.O. è bene riferire queste informazioni, in modo da permettere una miglior valutazione delle condizioni del paziente e conseguentemente una terapia che sia il più efficiente possibile. 45 Al vostro arrivo: - paziente sonnolento e confuso - labbra e viso cianotici - perdita di controllo degli sfinteri - i testimoni dell accaduto riferiscono: perdita di coscienza improvvisa spasmi muscolari perdita di saliva e schiuma dalla bocca monitorare i parametri vitali non trattenere il paziente durante la crisi non tentare di aprire la bocca non tentare di mettere nulla in bocca allentare gli indumenti stretti allontanare gli oggetti che potrebbero ferirlo fornire supporto psicologico al risveglio non cercare di tirar fuori la lingua! 12

13 EPILESSIA Affezione cerebrale causata da una improvvisa attivazione di un gruppo di neuroni che producono impulsi anomali. Esistono diverse forme di epilessia. Le principali sono: 1) Piccolo Male 2) Grande Male 3) Stato di Male Epilettico PICCOLO MALE (crisi di assenza) Improvvisa perdita di contatto con l esterno, la persona sembra come incantata ; non ci sono né perdita dell equilibrio, né convulsioni generalizzate. La persona può farfugliare parole senza senso, fare gesti automatici e ripetitivi, avere delle allucinazioni. E una forma tipica dell infanzia. Ricorda inoltre che le crisi convulsive possono avere anche cause diverse dall epilessia (infezioni, febbre, ictus, crisi ipoglicemica, intossicazioni, tumori cerebrali). GRANDE MALE STATO DI MALE EPILETTICO E una forma convulsiva e si compone di varie fasi: - l attacco epilettico può essere preceduto da AURA (segni neurologici di vario genere, per esempio cefalea) - FASE TONICA: il corpo si irrigidisce per alcuni secondi - FASE CLONICA: iniziano gli spasmi muscolari, possono comparire la schiuma alla bocca (a volte anche con striature ematiche per la morsicatura della lingua) e il rilascio degli sfinteri. - FASE COMATOSA: le convulsioni si attenuano in modo progressivo e infine cessano. La persona cade quindi in un sonno profondo della durata variabile. - FASE POSTCRITICA: il risveglio avviene in maniera graduale, con comparsa di cefalea e mialgia. La persona non ricorda l accaduto, rimane confusa e astenica. Condizione di crisi convulsive subentranti, senza la riacquisizione della coscienza tra l una e l altra. Può causare gravi turbe neurovegetative: ipertermia, depressione respiratoria e circolatoria. E un URGENZA! 13

14 Al vostro arrivo: CASO CLINICO 6 - la persona è agitata, non vuole essere toccata - aggressività, idee deliranti ed ossessive - dice di volersi uccidere autoprotezione e se necessario allertare le Forze dell Ordine mai usare la coercizione fisica evitare l aggressione, anche verbale non mentire sul proprio ruolo e sulle destinazione cercare di dimostrarsi comprensivi TSO: di competenza del medico e delle Forze dell Ordine ATTACCO DI PANICO Episodi acuti di ansia intensa, accompagnati da perdita di controllo e senso di catastrofe incombente. - sensazione di morte imminente - sensazione di soffocamento e di svenimento - sudorazione, cardiopalmo, dispnea, dolore toracico (i sintomi possono essere confusi con quelli dell infarto miocardico) - tremori diffusi - formicolio - iperventilazione - mano da ostetrico 14

15 ATTACCO ISTERICO La persona vuole porsi al centro dell attenzione (motivo per cui avviene solo in pubblico), imponendosi in modo plateale per esprimere il proprio disagio. Può essere confusa con una crisi epilettica. CRISI EPILETTICA avviene in qualsiasi luogo perdita di coscienza CRISI ISTERICA avviene solo in pubblico non vi è perdita di coscienza la persona cade di colpo la persona cade adagiandosi possibili lesioni cadendo non si ferisce mai amnesia finale nessuna amnesia DOMANDE? Grazie per l attenzione, Michela Pastore Croce Rossa Italiana 15