PROGETTO PER LA COSTRUZIONE DI UNO STRUMENTO SPERIMENTALE PER LA VALUTAZIONE DELLE ULCERE VASCOLARI

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1 PROGETTO PER LA COSTRUZIONE DI UNO STRUMENTO SPERIMENTALE PER LA VALUTAZIONE DELLE ULCERE VASCOLARI TESI di: V. Maniaci Studente Corso di Perfezionamento in: Infermiere Esperto in Wound Care Università Degli Studi di Milano Bicocca

2 INTRODUZIONE CERTE MALATTIE SONO PIUTTOSTO SEGUITE DA PENE E DA TORMENTO, CHE DA QUALUNQUE ALTRO FUNESTO EFFETTO: COSI DUNQUE SE NE DEVONO TEMERE LE CONSEGUENZE. DI QUESTO NUMERO SONO LE PIAGHE DELLE GAMBE () DAVID NEGUS AFFERMA..LE.LE ULCERE DELLE GAMBE SONO COMUNI, LA LORO CURA E E LUNGA E TEDIOSA, NON METTONO IN PERICOLO LA VITA DEL PAZIENTE E MOLTI CHIRURGHI VORREBBERO CHE QUALCUN ALTRO SE NE OCCUPASSE () M. Underwood, Trad. Cosmo de Horatis,, 802

3 PREMESSA SCOPO MOTIVAZIONE PERCHE STRUMENTO DI VALUTAZIONE PER LE ULCERE VASCOLARI FINALIZZATO A STADIARNE LA GRAVITA E L EVOLUZIONE NEL TEMPO ESPERIENZA IN CAMPO DELLE PATOLOGIE VASCOLARI ATTIVITA DI COORDINAMENTO AMB. VULNOLOGIA ASSENZA IN LETTERATURA DI STRUMENTI SPECIFICI DI VALUTAZIONE PER LE U. V. CREARE UNO STRUMENTO DA USARE IN MULTIDISCIPLINARIETA

4 LE ULCERE AGLI ARTI INFERIORI: UN PROBLEMA SOCIALE DIMENSIONE DEL PROBLEMA U.V. U. V. PER L UOMO L : SFIDA IN RELAZIONE ALLA TERAPIA ALLA CURA DELLA FERITA DALLA LORO COMPARSA: MOLTA STRADA E E STATA PERCORSA POCO ESISTE IN LETTERATURA SULLA LORO STADIAZIONE E VALUTAZIONE EVOLUZIONE NEL TRATTAMENTO TOPICO DA TRATTAMENTO TRADIZIONALE = SECCARE LA FERITA A TEORIA DELLO SCIVOLAMENTO PROGRESSIVO

5 SOLO NEL 97 IMPORTANZA DELLE MEDICAZIONI IN CAMPO UMIDO SONO PASSATI 30 ANNI MA LE ABITUDINI E LE TRADIZIONI SONO DIFFICILI DA SUPERARE

6 A QUESTO PUNTO MI SORGE SPONTANEA UNA DOMANDA PERCHE NON COSTRUIRE UNO STRUMENTO CHE PERMETTA DI STADIARE E VALUTARE LE ULCERE DEGLI ARTI INFERIORI DI NATURA NON DIABETICA, ONDE POTER EFFETTUARE UN MONITORAGGIO DELLA STESSA ED ATTUARE UN TRATTAMENTO PER LA CURA DELLA LESIONE STESSA IL PIU ADEGUATO POSSIBILE IN RELAZIONE ALLA GRAVITA?

7 RISPOSTA FORSE PERCHE FIN ORA NON E E STATO STRUTTURATO NULLA POICHE DAL PUNTO DI VISTA DEL TRATTAMENTO POCO E E STATO MODIFICATO?

8 UN PO DI CLINICA U.V. PATOLOGIA DI ELEVATO SIGNIFICATO SOCIALE SPESA PUBBLICA AREA ASSISTENZIALE U.V. COLPISCONO % POPOLAZIONE ADULTA ADULTI SOPRA I 40 ANNI SEDI: GAMBE E PIEDI PREVALENZA: SESSO FEMMINILE 0.3% 60 ANNI % 65 ANNI 5% 90 ANNI

9 CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA Ulcera da danno primitivo strutture vascolari -Venose (70-80%) -Arteriose (5-25%) -Miste 5% -Microangiopatiche (infiammatorie, vasocclusive) Ulcere da danno secondario delle strutture vascolari a percentuale variata -Neuropatiche -Infettive -Metaboliche -Ematologiche -Neoplastiche -Deficit di pompa muscolare

10 PATOGENESI ALTERATA FUNZIONE DELLE STRUTTURE VASCOLARI VENOSE - ARTERIOSE - LINFATICHE 3 SISTEMI DELL ARTO INFERIORE CHE VANNO CONSIDERATI PER LA CIRCOLAZIONE DEL SANGUE E LORO CONSEGUENTE IMPORTANZA NEL TRATTAMENTO DELLE ULCERE (2) (2) AISLeC Paggi B.- Ricci E Le Ulcere del Arto Inferiore Editrice Masson S.p.A. Milano edizione 200

11 PATOGENESI DANNO A LIVELLO TISSUTALE ALTERAZIONE DEL SISTEMA VASCOLARE CHE MANTIENE IL BILANCIO OMEOSTATICO DELLE STRUTTURE CUTANEE MANCANZA DI DIFFUSIONE CON ASSENZA DEGLI SCAMBI DI NUTRIENTI TRA CIRCOLO EMATICO E TESSUTI ASSENZA DI PERFUSIONE PER INADEGUATEZZA DI UNA QUANTITA DI SANGUE CHE NON RIESCE A RAGGIUNGERE UN DETERMINATO TESSUTO O DISTRETTO

12 FISIOPATOLOGIA ULCERE VASCOLARI ARTERIOSE VENOSE MISTE ALTRE

13 ULCERE ARTERIOSE U. ARTERIOSA AOCP CON RIDUZIONE FLUSSO ARTERIOSO > AL 50% COMPAIONO IN PAZIENTI CON COMORBILITA CON ALTRE PATOLOGIE: DIABETE - IPERTENSIONE ARTERIOSA RIDUZIONE CRITICA DI PERFUSIONE DISTALE CON QUADRO IPOSSICO E > CO2 MINOR VELOCITA DI CIRCOLO ESITO: SVILUPPO CIRCOLI COLLATERALI DILATAZIONE DEL LETTO A VALLE CON < RESISTENZE PERIFERICHE APERTURA PERMANENTE DI CIRCUITI ARTEROVENOSI CON MALDISTRIBUZIONE E FENOMENI DI FURTO CAPILLARE

14 QUDRO AGGRAVATO DA IPERVISCOSITA ALTERAZIONI TROMBOEMBOLICHE DISREGOLAZIONE VASOMOTORIE ESITO COMPARSA DELL ULCERA

15 ULCERE VENOSE U. VENOSE IPERTENSIONE VENOSA ALTERAZIONE DEI 3 SISTEMI CIRCOLO PROFONDO VENE SUPERFICIALI VENE PEFORANTI NECESSARI PER IL RITORNO DEL SANGUE DALLA PERIFERIA AL CUORE MEDIANTE IL SISTEMA DELLA POMPA MUSCOLARE

16 QUADRO EVOLUTIVO IN PRESENZA DI ULCERE VARICOSE VASCULITICHE LINFATICHE INSUFFICIENZA VALVOLARE MANCATO FUNZIONAMENTO DELLE PERFORANTI SQUILIBRI EMOREOLOGICI REFLUSSO VENOSO ULCERA VENOSA

17 ULCERE MISTE U. MISTE ALTERAZIONI MICROCIRCOLATORIE CONSEGUENTI A PATOLOGIE SIA DI TIPO VENOSO CHE ARTERIOSO UN INSUFFICIENZA ARTERIOSA PUO SPESSO ASSOCIARSI A PATOLOGIA VENOSA (3) SPESSO (3 22%) IN PAZIENTI CON ULCERE VENOSE VI E E ASSOCIAZIONE CON ULCERA MISTA (4) (3) De Takas, Geza et al: The inpairment of circulation in varicose extremity Arch. Surg 929; 8: (4) Guarnera G.- Papi M.- L Ulcera Cutanea degli Arti Inferiori Editrice Monti Saronno 2ª 2 edizione, Novembre 2000

18 ULCERA DIABETICA U. DIABETICA LESIONI LEGATE ALLA PATOLOGIA DIABETICA COLPISCE PICCOLI E GRANDI VASI COESISTENZA NEUROPATIA DIABETICA PIEDE DIABETICO

19 ULCERA LINFATICA U. LINFATICA CARATTERIZZATA DAL LINFEDEMA ACCUMULO DI PROTEINE AD > PESO MOLECOLARE E DI FLUIDI AD ESSO CORRELATO PER PRESSIONE COLLOIDO-OSMOTICA CHE VIENE A CREARSI PER INSUFFICIENZA DEL TRASPORTO LINFATICO PUO ESSERCI ALLA BASE UN INSUFFICIENZA VENOSA SISTEMA VENOSO E LINFATICO HANNO CORRELAZIONE ANATOMO-FUNZIONALE

20 ULCERA VASCULITICA U. VASCULITICA QUADRI INFIAMMAZIONE SEGMENTARIA ANGIOCENTRICA, RIGONFIAMENTO ENDOTELIALE, NECROSI FIBRINOIDE DELLA PARETE DEI MICROVASI CUTANEI FORMA LEUCOCITOPLASTICA DA IMMUNOCOMPLESSI FORMA LINFOMONOCITARIA DA PATOGENESI CELLULO-MEDIATA

21 PERCORSO DEL PROGETTO MATERIALI E METODI RICERCA BIBLIOGRAFICA LETTERATURA RICERCA IN INTERNET BANCHE DATI RICERCA LINEE GUIDA STRUTTURAZIONE QUESTIONARIO DA INVIARE IN CENTRI CHE TRATTANO LESIONI VASCOLARI ANALISI DEI DATI COSTRUZIONE DELLO STRUMENTO APPLICAZIONE DELLO STRUMENTO SU N 4 CASI CONSIDERAZIONI SPECIFICHE SUI CAMPIONI ANALIZZATI CONSIDERAZIONI GENERALI SULL APPLICAZIONE DELLO STRUMENTO

22 . RICERCA BIBLIOGRAFICA NULLA DI DEFINITO IN MERITO A STRUMENTI DI VALUTAZIONE PER LE ULCERE VASCOLARI (tranne classificazioni di alcuni autori) CIO CHE E E PRESENTE E E RAPPRESENTATO DA: SCALA DI WAGNER SCALA DEL TEXAS ENTRAMBE SPECIFICHE PER LA VALUTAZIONE DEL PIEDE DIABETICO

23 2. RICERCA IN INTERNET BANCHE DATI DI PUB-MED PRESI IN CONSIDERAZIONE GLI ULTIMI 0 ANNI NON HO TROVATO NULLA DI DEFINITO IN MERITO

24 3. RICERCA LINEE GUIDA RNAO ( CONSENSUS PANEL MARZO 2004) ASSESSMENT AND MANAGEMENT OF VENOUS LEG ULCER DEFINISCONO RACCOMANDAZIONI RELATIVE A SPECIFICHE CARATTERISTICHE DA CONSIDERARE PER VALUTARE LE LESIONI AGLI ARTI INFERIORI

25 DALLA TRADUZIONE DEL DOCUMENTO RACCOMANDAZIONI IN MERITO A: INDICAZIONI PER STADIARE E VALUTARE LE ULCERE DEGLI A. I. DEFINISCE CARATTERISTICHE CLINICHE PRESENTI IN UNA LESIONE DEGLI A. I. CHE POSSONO PERMETTERNE DI MISURARNE LA GRAVITA LIVELLI DI EVIDENZA: L. E. A: : EVIDENZA OTTENUTA DA ALMENO UN RCT O UNA META-ANALISI DI RCTs L. E. B: : EVIDENZA OTTENUTA DA STUDI CLINICI BEN DISEGNATI MA NON RCTs L. E. C: : EVIDENZA OTTENUTA DA REPORTS DI COMITATI DI ESPERTI OD OPINIONI E/O ESPERIENZE CLINICHE D ESPERTI (INDICA ASSENZA DI STUDI OTTENUTI DI BUONA QUALITA )

26 ENTRANDO NELLO SPECIFICO RACCOMANDAZIONE N 3: DOCUMENTAZIONI RELATIVE ALLE INFORMAZIONI SULLA STIMA DELL ULCERA (livello( evidenza = c) c MOMENTO INSORGENZA E SE RECIDIVA PERIODO DI COMPARSA SEDI DELL ULCERA IN OGNI PREGRESSA RECIDIVA N PREGRESSI EPISODI DI ULCERE TEMPO OCCORSO ALLA GUARIGIONE IN PREGRESSI EPISODI ULCERATIVI TEMPO TRSACORSO SENZA RECIDIVE DI ULCERE METODO DI TRATTAMENTO PREGRESSO SIA CON CHE SENZA SUCCESSO PREGRESSI INTERVENTI SUL SISTEMA VENOSO PREGRESSI E CORRENTI UTILIZZI DI METODI COMPRESSIVI

27 RACCOMANDAZIONE N 4: ESAMINARE ENTRAMBE LE GAMBE E DOCUMENTARE PRESENZA/ASSENZA di ULCERE COME SUSSEGUENTE AIUTO NELLA STIMA ALLA BASE DELL EZIOLOGIA EZIOLOGIA (livello( evidenza = c) c (PREVEDE LA PRESENZA DI CARATTERISTICHE A SECONDA SI TRATTI DI PATOLOGIE VENOSE O ARTERIOSE) PATOLOGIE VENOSE ULCERA UMIDA SOLITAMENTE POCO PROFONDA SITUATA NELL AREA DISTALE DELLA GAMBA EDEMA ECZEMA AUMENTO DELLA CAVIGLIA LIPODERMATOSCLEROS MALATTIA VARICOSA IPERPIGMENTAZIONE ATROFIA BIANCA PATOLOGIE ARTERIOSE ULCERA CON ASPETTO A STAMPO FONDO DI FERITA POCO PERFUSO PALLIDO SECCO GAMBE, PIEDI FREDDI (IN AMBIENTE CALDO) CUTE CUTE MACCHIATA / DISCROMICA ARROSSAMENTO CIRCOSCRITTO PIEDI PIEDI PALLIDI O CIANOTICI GANGRENA DELLE DITA

28 RACCOMANDAZIONE N 5: MISURARE L AREA L DI SUPERFICIE DELL ULCERA AD INTERVALLI REGOLARI PER MONITORARNE IL PROGRESSO CONSIDERARE LA SUA MASSIMA LUNGHEZZA X LARGHEZZA (livello evidenza = B) B TALE RACCOMANAZIONE INDICA CHE DURANTE LA VALUTAZIONE DIVERSE CARATTERISTICHE DEVONO ESSERE OSSERVATE E DOCUMENTATE: SEDE DELLA LESIONE PROFONDITA DIMENSIONE ODORE PRESENZA TRATTI SINUOSI SOTTOMINAZIONI TUNNELLIZZAZIONI PRESENZA DI ESSUDATO PRESENZA DI DOLORE PRESENZA DI EVENTUALI SEGNI D INFEZIONI ASPETTO DEL FONDO (escara, slough,, fibrina, tessuto di granulazione, tessuto di epitelizzazione ) CONDIZIONE CUTE PERILESIONALE

29 ALTRE CLASSIFICAZIONI (5) DIMENSIONE E PROFONDITA BORDI FONDO CUTE PERILESIONALE EDEMA ESSUDATO ASPETTO CROMATICO COME SPIA DELLA SITUAZIONE DI VASCOLARIZZAZIONE DEI TESSUTI: COLORITO ROSSO PALLIDO (ULCERE ARTERIOSE DIABETICHE LINFATICHE) COLORITO ROSSO CIANOTICO (CONGESTIONE EMATICA: TIPICA ULCERE VENOSE) COLORITO ROSSO VERDASTRO (CONTAMINAZIONE BATTERICA) COLORITO ROSSO NERASTRO (ULCERE VASCULITICHE) COLORITO ROSSO VIVO (TESSUTO DI GRANULAZIONE) (Classificazione e Clinica delle ulcere vascolari degli arti inferiori di P. Bonadeo,, A. Gotti, A. Esposito, L. Gabrielli da L ulcera cutanea Sprinter Verlag Editrice M. Monti anno 2000)

30 ALTRE SCALE PUSH TOOLE (PRESSARE ULCER SCALE FOR HEALING 997) SPECIFICA PER LDD CONSIDERA 3 PARAMETRI LARGHEZZA ALTEZZA ESSUDATO UTILIZZATA PER MONITORAGGIO LDD PSST (PRESSARE SORE STATUS TOOL) COMPLESSA E PRECISA SPECIFICA PER LDD CONSIDERA 3 PARAMETRI UTILIZZATA PER MONITORAGGIO LDD

31 A QUESTO PUNTO: RIFLESSIONI A META PERCORSO IMPORTANZA VALUTAZIONE ULCERA A.I. PER: GRAVITA MONITORAGGIO NEL TEMPO INQUADRAMENTO IN UN CONTESTO PIU AMPIO VERSATILE ECLETTICO FLESSIBILE MULTIDISCIPLINARIETA SOLO IN SEGUITO AFFRONTARE ATTUALITA E REALTA DELLA LESIONE ULCERATIVA NON COME FORMA PARTICOLARE DI FERITA MA COME ENTITA CLINICA ASSAI PIU COMPLESSA

32 APPROCCIO OLISTICO PER CUI : IN PRIMIS DIMENTICARE L ULCERAL ULCERA FAVORIRE PROCEDIMENTO CLINICO TRADIZIONALE CON RACCOLTA DATI SU: ANAMNESI FISIOLOGICA ANAMNESI PATOLOGICA ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA ESAME OBIETTIVO ESAME GENERALE DOLORE (DA NON DIMENTICARE)

33 PER ARRIVARE A: (IN CONSIDERAZIONE DELLE LINEE GUIDA) VALUTAZIONE DELLA LESIONE IN SE TRATTAMENTO LOCALE MONITORIZZAZIONE NEL TEMPO VERIFICA SEGNI DI GUARIGIONE

34 ALLA LUCE DI TUTTO CIO COME COSTRUIRE LO STRUMENTO? ANALISI DEL MATERIALE RACCOLTO FOTOGRAFIA NEI CENTRI CHE TRATTANO LE LESIONI A. I. IN MERITO A COME VENGONO STADIATE MEDIANTE: QUESTIONARIO DI RICERCA DISTRIBUITO IN 50 CENTRI (CIRCA) PERVENUTI 23 REGIONE LOMBARDIA: MILANO RHO MONZA VARESE LAINATE VERCELLI COMO PAVIA LODI BERGAMO REGIONE EMILIA ROMAGNA: PARMA - BOLOGNA

35 4. IL QUESTIONARIO: ANALISI DATI COMPOSTO DA 6 DOMANDE IN SINTESI: AMB. / SERVIZIO FUNZIONANTE DAL ATTIVITA AMBULATORIALE ARTICOLATA SU QUANTI GG/SETTIMANA QUANTE LESIONI AGLI A.I. TRATTANO DURANTE IL MESE VIENE UTILIZZATA UNA SCHEDA SPECIFICA PER STADIARE LE LESIONI AGLI A.I. SE SI INDICARE SE NON UTILIZZATO NESSUN STRUMENTO QUALI PARAMETRI / CARATTERISTICHE SONO CONSIDERATE SE CI FOSSE UNO STRUMENTO LO SI RITERREBBE UTILE? SE SI QUANTO

36 DOMANDA N NON DATATO Domanda N.: Il Vostro Ambulatorio / Servizio per la gestione e il trattamento delle lesioni vascolari degli arti inferiori è funzionante dal: % % senza data 3% % 987 4% 989 4% 990 4% % 998 3% senza data

37 DOMANDA N 2 SI 2 NO Domanda n 2 : L attività ambulatoriale per il trattamento delle lesioni vascolari degli arti inferiori è articolata su tutta la settimana? no 48% si 52%

38 VOLTA SETTIMANA 2 VOLTE SETTIMANA 3 3 VOLTE SETTIMANA 6 Se no in quali giorni? volta alla settimana 0% volta alla settimana 2 volte a settimana 3 volte alla settimana 2 volte a settimana 30% 3 volte alla settimana 60%

39 DOMANDA N 3 Lesioni NON DEFINITO Centri Domanda n 3: Presso il vostro Servizio quante lesioni degli arti inferiori vengono mediamente trattate durante il mese? numero di centri 4,5 4 3,5 3 2,5 2,5 0, non definito lesioni trattate mensilmente

40 DOMANDA N 4: Utilizzate una scheda specifica per valutare la stadiazione delle lesioni vascolari e definirne quindi la gravità SE SI INDICARE QUALE SI NO Norton modificata 3 20 NPUAP Wound Texas Classification (nel caso di piede diabetico) + una elaborata interna per descrizione eziologia e morfologia (superficie, profondità, aspetto) Domanda 4: Utilizzate una scheda specifica per valutare la stadiazione delle lesioni vascolari e definirne quindi la gravità? norton modificata no 20 si 3 npuap Wound Texas Classification (nel caso di piede diabetico) e descrizione eziologia e morfologia (superficie, profondità, aspetto)

41 Opzione Patologia d origine-d Profondità- Fondo- Essudato- Margini- Bordi- Cute perilesionale- Eestensione- Segni d infezione 5 DOMANDA N 5: Se non utilizzate nessun strumento di valutazione per stadiare le lesioni agli A.I.,., quali parametri/caratteristiche considerate c/o il Vs Servizio? Opzione 2 Esperienza Oggettività clinica / strumentale 2 Opzione 3 Opzione 4 Opzione 5 Relazioni mediche rilasciate dal curante o da visite Foto + scheda con descrizione a grandi linee della lesione Time (termine di difficoltosa interpretazione) Domanda n 5: Se non utilizzate nessun strumento di valutazione per stadiare le lesioni vascolari degli arti inferiori, quali parametri e/o caratteristiche considerate presso il vostro Servizio? 0% 5% 5% 5% opzione opzione 2 opzione 3 opzione 4 opzione 5 75%

42 DOMANDA N 6 Se ci fosse uno strumento specifico per stadiare le U.V. degli A.I. lo riterreste utile e importante per la vostra attivita quotidiana? OPZIONE OPZIONE 2 OPZIONE 3 Molto /Tanto Moltissimo Indubbiamente 7 2 Si 2 NO 0 NON PARTICOLARMENTE 2 OPZIONE 4 OPZIONE 5 Utile per un inquadramento di trattamento più coordinato e standardizzato e per identificare precocemente alcune problematiche Ottimizzare trattamento locale e accelerare la guarigione 2 3 OPZIONE 6 Significativa perché una valutazione adeguata influisce sulla prognosi 2 opzione : 3% OPZIONE 7 Utile come strumento per la rivalutazione non particolarmente 9% si 9% opzione 2: 9% opzione 3: 4% opzione 4: 9% opzione 5: 3% opzione 6: 9% opzione 7: 4% opzione 8: 4% opzione 9: 4% opzione 0: 4% OPZIONE 8 OPZIONE 9 Importante per distinguere concettualmente una lesione vascolare da una da pressione, poiché la diversa stadiazione comporta un diverso approccio per la Wound-preparation Le lesioni agli arti avrebbero tutte lo stesso sistema di valutazione, indipendentemente dall operatore che effettua la valutazione e la continuità delle cure OPZIONE 0 Utile per l 80 l 90%

43 5. RISULTATI ANALISI DEI DATI QUESTIONARI I CENTRI INTERVISTATI CHE HANNO RESO IL QUESTIONARIO SONO STATI 23 IN MERITO AL PERIODO DI FUNZIONAMENTO DEL CENTRO/SERVIZIO È RISULTATO CHE: IL 4% FUNZIONANTI DAGLI ANNI IL 3 % FUNZIONANTI DAGLI ANNI , E DATA NON DEFINITA 3% DALL ANNO ANNO 2002 ARTICOLAZIONE DELL ATTIVITÀ AMBULATORIALE SUI GIORNI DELLA SETTIMANA: 52% ARTICOLATI SULL INTERA SETTIMANA 48% ARTICOLATI SU ALCUNI GIORNI, DEI QUALI: IL 0% VOLTA LA SETTIMANA IL 30% 2 VOLTE LA SETTIMANA IL 60% 3 VOLTE LA SETTIMANA

44 NUMERO DI LESIONI TRATTATE DURANTE IL MESE: SI PARTE DA UN MINIMO DI N 2 LESIONI AD UN MASSIMO DI 600; PARTENDO DA UN N DI LESIONI > A 0 RISULTANO: 3 3 centri trattano n 2 lesioni al mese 4 4 centri trattano n 5 lesioni al mese centro tratta n 20 lesioni al mese centro tratta n 25 lesioni al mese 2 2 centri trattano n 30 lesioni al mese centro tratta n 65 lesioni al mese centro tratta n 80 lesioni al mese 2 2 centri trattano n 200 lesioni al mese centro tratta n 600 lesioni al mese

45 PRESENZA DI UNA SCHEDA SPECIFICA PER VALUTARE LA STADIAZIONE DELLE LESIONI AGLI A.I. E DEFINIRNE LA GRAVITÀ: 20 CENTRI HANNO RISPOSTO CHE NON UTILIZZANO NESSUN STRUMENTO 3 CENTRI HANNO RISPOSTO DI UTILIZZARNE UNO RISPETTIVAMENTE: NORTON MODIFICATA (SCALA UTILIZZATA PER IDENTIFICARE IL RISCHIO DEL PAZIENTE ALLA PROBABILE INSORGENZA DELLE LDD) SCALA NPUAP SCALA DEL TEXAS PER LE LESIONI DEL PIEDE DIABETICO, + UNA ELABORATA INTERNA PER DESCRIZIONE DI EZIOLOGIA, MORFOLOGIA, PROFONDITÀ, ASPETTO.

46 I CENTRI CHE NON UTILIZZANO NESSUN STRUMENTO, CONSIDERANO DEI PARAMETRI/CARATTERISTICHE CHE SI POSSONO ELENCARE IN TAL MODO: 5% RAPPRESENTATO DA: RELAZIONI MEDICHE RILASCIATE DAL CURANTE O DA VISITE FOTO + SCHEDA CON DESCRIZIONE A GRANDI LINEE DELLA LESIONE TIME (NON SONO RIUSCITA A DEFINIRE TALE TERMINE E MI RISULTA DI DIFFICOLTOSA INTERPRETAZIONE) 0% : ESPERIENZA OGGETTIVITÀ CLINICA / STRUMENTALE 75% : PATOLOGIA D ORIGINE PROFONDITÀ FONDO ESSUDATO MARGINI BORDI CUTE PERILESIONALE ESTENSIONE SEGNI D INFEZIONE.

47 SE ESISTESSE UNO STRUMENTO SPECIFICO PER LA STADIAZIONE DELLE ULCERE VASCOLARI, VERREBBE RITENUTO IMPORTANTE E UTILE PER L ATTIVITÀ QUOTIDIANA HA PRODOTTO TALI RISULTATI: 9% NON PARTICOLARMENTE 9% HANNO RISPOSTO SÌ E CHIEDENDO LORO DI DESCRIVERNE QUANTO LO RITERREBBERO IMPORTANTE È RISULTATO: 3% MOLTO /TANTO 3% INDUBBIAMENTE 9% UTILE PER UN INQUADRAMENTO DI TRATTAMENTO PIÙ COORDINATO E STANDARDIZZATO E PER IDENTIFICARE PRECOCEMENTE ALCUNE PROBLEMATICHE 3% OTTIMIZZARE TRATTAMENTO LOCALE E ACCELERARE LA GUARIGIONE 9% SIGNIFICATIVA PERCHÉ UNA VALUTAZIONE ADEGUATA INFLUISCE SULLA PROGNOSI 4% UTILE COME STRUMENTO PER LA RIVALUTAZIONE 4% IMPORTANTE PER DISTINGUERE CONCETTUALMENTE UNA LESIONE VASCOLARE DA UNA DA PRESSIONE, POICHÉ LA DIVERSA STADIAZIONE COMPORTA UN DIVERSO APPROCCIO PER LA WOUND-PREPARATION 4% LE LESIONI AGLI ARTI AVREBBERO TUTTE LO STESSO SISTEMA DI VALUTAZIONE, INDIPENDENTEMENTE DALL OPERATORE CHE EFFETTUA LA VALUTAZIONE E LA CONTINUITÀ DELLE CURE 4% UTILE PER L 80 L 90%

48 E ALLA FINE DI TUTTO IL PERCORSO ECCO LA SCHEDA DI STADIAZIONE DELLE ULCERE VASCOLARI AGLI ARTI INFERIORI NOMINATA: MENZACI

49 6. STRUMENTO DI STADIAZIONE DELLE ULCERE VASCOLARI DEGLI ARTI INFERIORI PROFONDITA Lesione superficiale, con perdita parziale dello spessore che coinvolge l epidermide Lesione approfondita ad ampio spessore che raggiunge il derma 2 Lesione penetrante fino al sottocute con visibilità della capsula articolare, muscoli e strut ture tendinee 4 Lesione profonda fino alla fascia con interessamento delle strutture ossee 6 MISURA lunghezza x larghezza (grado di epitelizzazione residua rispetto ai margini) < 2.5 cm_ cm_ cm_ cm_o più 4 ESSUDATO NECROSI BORDI SOTTOMINATURA CUTE PERILESIONALE (vedi caratteristiche allegate) Assenza di fluidi visibili sul letto di ferita Presenza di fluido visibile in scarsa quantità 2 Presenza di fluido sieroso e/o ematico di lieve entità 3 Presenza di fluido siero purulento di moderata entità con possibile presenza di sangue 4 Presenza di fluido di denso aspe tto purulento, maleodorante in cospicua q.tà che può tendere verso colorazione rdastra 5 Assenza di necrosi e/o fibrina o slough Presenza di slough libero non adeso di colore da bianco a giallo che ricopre fino al 25% del letto di ferita 2 Slough o fibrina adesa al letto di ferita di colore da bianco a giallo, che ricopre da 26 al 50% del letto di ferita 3 Presenza di slough o fibrina o soffice escara di colore da grigio chiaro a nero, che ricopre dal 5 al 75% del letto di ferita 4 Presenza di slough o fibrina o escara nera e secca, che ricopre dal 76 al 00% del letto di ferita 5 Si presentano ben definiti degradanti e piani Con aspetto irregolarmente diffuso, frastagliati e/o aeriforme 2 Rilevati ed introflessi o tagliati a picco 3 Presenza di bordi ipertrofici e vegetanti 4 Assenza di alcuna sottominatura nell intera area della lesione Sottominata da >0 0.4 cm 2 Sottominata da > cm 3 Sottominata da >0.9.4 cm 4 Sottominata a >.5 cm 5 Presenza di uno solo dei fattori descritti Presenza di due o tre dei fattori descritti 2 Presenza di quattro o cinque dei fattori descritti 3 Presenza di sei o più fattori descritti 4 EDEMA Assenza di alcun edema intorno ai bordi e cute perilesinale Presenza di minimo gonfiore attorno ai bordi della ferita, senza fovea e localizzato in sede perilesinale 2 Presenza di edema veno -linfatico con fovea e localizzato al piede e caviglia 3 Presenza di edema veno -linfatico molle e/o duro marcato con o senza fovea con iniziale estensione e localizzazione al polpaccio 4 Presenza di edema veno -linfatico duro con o senza fovea esteso alla gamba o in gran parte dell arto 5 TESSUTO DI GRANULAZIONE Presenza da 76 a 00% di copertura del letto di ferita di tessuto di colore rosso lucente solido Presenza da 5 a 75% di copertura del letto di ferita di tessuto prevalentemente di colore rosa scuro 2 Presenza da 26 a 50% di copertura del letto di ferita di tessuto prevalentemente di colororazione pallida 3 Presenza da a 25% di copertura del letto di ferita con iniziale tessuto di granulazione 4 Presenza da 0 a % di copertura del letto di ferita con iniziale tessuto di granulazione 5 TOTALE ULCERA DI GRADO A _ B_ ODORE: SI _ NO_ DOLORE

50 NELLO SPECIFICO CARATTERISTICHE: PROFONDITA MISURA ESSUDATO NECROSI BORDI SOTTOMINATURA CUTE PERILESIONALE EDEMA TESSUTO DI GRANULAZIONE ODORE DOLORE ATTRIBUZIONE PUNTEGGI PER CARATTERISTICHE 3 CARATTERISTICHE CON PUNTEGGIO DA A 4 (misura bordi cute perilesionale) 5 CARATTERISTICHE CON PUNTEGGIO DA A 5 (essudato necrosi sottominatura edema tessuto di granulazione) CARATTERISTICA CON PUNTEGGIO DA A 6 (profondità )

51 PROFONDITA DALL EPIDERMIDE ALLE STRUTTURE OSSEE MISURA DA < A 2,5 CM FINO AD UNA LESIONE DI 0,0 CM O PIÙ ESSUDATO NECROSI BORDI DA ASSENTE AD ABBONDANTE FLUIDO CON SEGNI EVIDENTI D INFEZIONE DA ASSENZA TOTALE (NECROSI FIBRINA E/O SLOUGH) AL 00% DI COPERTURA DEL LETTO DI FERITA DA REGOLARI E PIANI A IPERTROFICI E VEGETANTI SOTTOMINATURA EDEMA DA ASSENTE AD INIZALE COMPARSA CON VALORE DA 0,4 A > A,5 DA ASSENTE AREA DELLA LESIONE E CUTE PERILESIONALE A COIVOLGIMENTO DEL INTERO ARTO TESS. GRANULAZIONE DA 0 % AL 00% DI COPERTURA LETTO FERITA

52 LA CUTE PERILESIONALE COMPRENDE DIVERSE VARIABILI E A SECONDA DEL NUMERO DELLA LORO PRESENZA SULLA LESIONE AUMENTA LA GRAVITA DELLA STESSA VARIABILI: arrossamento cute intorno alla ferita eritema rosso vivo aspetto purpureo colorazione viola acceso colorazione viola pallido presenza di eczema dermatite indurimento macerazione Callosità cute disidratata ipodermite fibrosa -lipodermatosclerosi - atrofia bianca aspetto xerotico PUNTEGGI STADIAZIONE: 0 9 ULCERA DI I STADIO 0 8 ULCERA DI II STADIO 9-28 ULCERA DI III STADIO > 28 ULCERA DI IV STADIO (A) SENZA INFEZIONE (B) CON INFEZIONE INDICAZIONE DI PRESENZA DI ODORE DESCRIZIONE PRESENZA DOLORE CON SCALA NRS

53 7. APPLICAZIONE DELLO STRUMENTO CASO N PAZ. CON ULCERA FLEBOLINOSTATICA CON VARICI, IPERTESA, OBESA, ASMATICA. RICOVERATA PER GRAVE EDEMA DELL ARTO E COMPLICANZE DELLE LESIONI CON INSORGENZA DI UNA NUOVA LESIONE ª VALUTAZIONE 28/04/06 ULCERA DI II GRADO (4) A 2ª VALUTAZIONE 0/05/06 ULCERA DI I GRADO (9) A

54 4ª VALUTAZIONE 23/05/06 ULCERA II GRADO () A PAZ NON PIU OSPEDALIZZATA INIZIALE RICOMPARSA EDEMA E AUMENTO ESSUDATO 3ª VALUTAZIONE 6/05/2006 ULCERA DI I GRADO (9) A

55 CASO n 2 PAZ. CON ULCERE VENOSE FLEBOLINFOSTATICHE, CARDIOPATICA, IPERTESA, OBESA. ª VALUTAZIONE 2/05/06 ULCERA DI II GRADO (3) A 2ª VALUTAZIONE 9/05/06 ULCERA DI II GRADO (2) A

56 4ª VALUTAZIONE 23/05/06 ULCERA DI II GRADO (3) A 3ª VALUTAZIONE 6/05/06 ULCERA DI II GRADO (5) A (LEGGERO AUMENTO DIMENSIONI ED ARROSSAMENTO CUTE PERILESIONALE)

57 CASO n 3 PAZ. AFFETTA DA INSUFFICIENZA VENOSA - VARICI RECIDIVE- PRESENZA DI ULCERA MALLEOLARE RECIDIVA ª VALUTAZIONE 9/05/06 ULCERA DI II GRADO (8) A 2ª VALUTAZIONE 7/05/06 ULCERA DI II GRADO (3) A IN MIGLIORAMENTO

58 4ª VALUTAZIONE 3/05/06 ULCERA DI II GRADO (7) A MIGLIORATA 3ª VALUTAZIONE 23/05/06 ULCERA DI III GRADO (9) PROBABILE B IN PEGGIORAMENTO

59 CASO N 4 PAZ. CON AOCP PRECEDENTE BY-PASS FEMORO POPLITEO DISTLE SX. OSTRUZIONI TIBIALI A VALLE CON PRESEZA DI RICANALLIZZAZIONI ABBASTANZA COMPENSATE. DEPOSITI ATEROMASICI DIFFUSI. ª VALUTAZIONE 9/05/2006 ULCERA DI II GRADO (6) A 2ª VALUTAZIONE 6/05/2006 ULCERA DI II GRADO (5) A

60 4ª VALUTAZIONE 30/05/06 ULCERA DI I GRADO (9) IN NETTO MIGLIORAMENTO 3ª VALUTAZIONE 26/05/06 ULCERA DI II GRADO () A IN MIGLIRAMENTO

61 8. CONSIDERAZIONI SPECIFICHE SUL CAMPIONE D ANALISI DELLO STRUMENTO PRECISIAMO CHE: IL N DI CASI E E ESIGIO E LIMITATAMENTE RAPPRESENTATIVO GLI ASPETTI POSITIVI ED I LIMITI RISCONTRATI SONO LEGATI ALL ESIGUITA ESIGUITA DEL CAMPIONE STESSO

62 CASO N PRIME 3 VALUTAZIONI DIMOSTRANO UN MIGLIORAMENTO DELLA LESIONE (DA II A I GRADO) ULTIMA STIMA NONOSTANTE UN MIGLIORAMENTO VISIBILE DELLA LESIONE LO STADIO DI GRAVITA PASSA DAL I A II IN PAZIENTE: NON PIU RICOVERATA CON RICOMPARSA DELL EDEMA EDEMA SULLA GAMBA CON UN INIZIALE AUMENTO DELL ESSUDATO ESSUDATO BUONA L APPLICAZIONE L PER. BORDI MISURA TESSUTO DI GRANULAZIONE CUTE PERILESIONALE

63 CASO N 2 PRIME 2 VALUTAZIONI CON PROGRESSIONE DI GRADUALE MIGLIORAMENTO (ENTRAMBE RESTANO IN OGNI CASO ALL INTERNO DI UNA LESIONE DI II STADIO CON LIEVE DIFFERENZA DI PUNTEGGIO TRA LA Iª E LA IIª STIMA 3ª VALUTAZIONE: LIEVE PEGGIORAMENTO (AUMENTO DELLE DIMENSIONI E DELL ARROSSAMENTO DELLA CUTE PERILESIONALE) MA CON VALORE CHE PERMANE SEMPRE ALL INTERNO DEL RANGE OTTENUTO CON LE 2 MISURAZONI PRECEDENTI (LESIONE DI II GRADO),MA CON VALORE DI PUNTEGGIO ELEVATO 4ª VALUTAZIONE: MIGLIORAMENTO DELLA LESIONE PUR MANTENENDSI ALL INTERNO DI UN QUADRO DI LESIONE DI II GRADO (CON RIDUZIONE DEL VAOLRE DI PUNTEGGIO) DIFFICOLTA A MISURARE IL TESSUTO DI GRANULAZIONE PER LA DIVERSITA DELLO STESSO SUL LETTO DI FERITA BUONA L APPLICAZIONE L PER LE ALTRE CARATTERISTICHE

64 CASO N 3 TRA LA Iª E LA IIª VALUTAZIONE NETTO MIGLIORAMENTO (RIDUZIONE DEL VALORE DI STADIAZIONE DA 8 A 3) PUR RESTANDO COMUNQUE ALL INTERNO DI UN QUADRO DI LESIONE DI II GRADO DALLA IIIª ALLA IVª VALUTAZIONE (9 GIORNI ) EVOLUZIONE DA UNA CONDIZIONE DI PEGGIORAMENTO (PROBABILE PRESENZA DI SEGNI D INFEZIONE) D AD UNO STATO DI MIGLIORAMENTO CON PASSAGGIO DAL III AL II STADIO DIFFICOLTA A DEFINIRE I BORDI DELLA LESIONE OTTIMA LA DEFINIZIONE DELLE VARIABILI DELLA CUTE PERILESIONALE

65 CASO N 4 QUADRO DI GRADUALE MIGLIORAMENTO PROGRESSIVO CON PASSAGGIO DA LESIONE DI II GRADO A I GRADO E STATO IL CASO IN CUI LO STRUMENTO HA DIMOSTRATO APPROPRIATEZZA NELLA SUA COMPLETEZZA PER LA VALUTAZIONE DELLE CARATTERISTICHE PRESENTI SUL LETTO DI FERITA

66 9. CONSIDERAZIONI GENERALI SULL APPLICAZIONE DELLO STRUMENTO RICAPITOLANDO: N DI CASI ESIGUO PER POTER FORNIRE DATI COMPLETI SULLA SUA EFFICACIA ALCUNE APPLICAZIONI SU ALTRI PAZIENTI EFFETTUATE A RANDOM NON DOCUMENTABILI (ES. UNA SOLA VALUTAZIONE) ALLA LUCE DEI POCHI RISULTATI POSSO ESPRIMERE: ALCUNI ASPETTI POSITIVI I I LIMITI INCONTRATI

67 ASPETTI POSITIVI AVERE UNO STRUMENTO CHE FORNISCA UN VALORE DI GRAVITA DELLE LESIONI AGLI A.I. COME MEZZO DI LINGUAGGIO COMUNE IN UNA REALTA MULTIDISCIPLINARE UTILIZZO DI UN MEZZO CHE PERMETTA DI MONITORARE LA LESIONE DEL PAZIENTE NEL TEMPO BUONA L APPLICAZIONE L PER: PROFONDITA MISURA ESSUDATO NECROSI SOTTOMINATURA CUTE PERILESIONALE FORNIRE UN QUADRO SPECIFICO DELLE CARATTERISTICHE PRESENTI SULLA LESIONE UTILE PER ORIENTARE L UTILIZZOL DI TRATTAMENTI MIRATI SU UN CASO MIGLIORAMENTO PROGRESSIVO CON PASSAGGIO DA UNO STADIO SUPERIORE AD UNO INFERIORE

68 LIMITI ALCUNE DIFFICOLTA : A VALUTARE I BORDI PER LA VARIABILITA DEGLI STESSI SU ALCUNE LESIONI A VALUTARE L EDEMA L (i quadri che si presentano non sono così ben definiti come indicati dalle L.G.).) A MONITORARE IL TESSUTO DI GRANULAZIONE PER LA VARIABILITA CON CUI LO STESSO SI PRESENTA SUL LETTO DI FERITA (in relazione sempre alle indicazioni delle L.G.).) ALCUNE VARIAZIONI IN MIGLIORAMENTO E/O PEGGIORAMENTO DELLA LESIONE SONO VALUTABILI SOLO MEDIANTE OSSERVAZIONE DELLA MODIFICAZIONE DEL PUNTEGGIO ALL INTERNO DELLO STESSO GRADO DI VALORE OTTENUTO APPLICANDO LO STRUMENTO (E DA VALUTARE COME LIMITE?)

69 QUINDI RICAPITOLANDO: NON POSSIEDO SUFFICIENTI ELEMENTI QUANTIFICABILI PER ESPRIMERE LA COMPLETA FUNZIONALITA DELLO STRUMENTO SICURAMENTE DOVRA SUBIRE MODIFICAZIONI IN MERITO ALLE CARATTERISTICHE CHE LO COMPONGONO STUDI RICERCHE PROVE ULTERIORI

70 DAL MIO PUNTO DI VISTA MONITORIZZAZIONE SU UN CAMPIONE DI CASI PIU CONSISTENTI ED IN REALTA DIVERSE APPLICARE LA MONITORIZZAZIONE SUL PAZ. A DISTANZA DI TEMPO SUPERIORE AD UNA SETTIMANA PER EVIDENZIARNE LA FUNZIONALITA ANCHE IN CONSIDERAZIONE DELL INSTABILITA INSTABILITA CHE PRESENTANO LE LESIONI VASCOLARI AGLI A.I. E DELLE COMPLICANZE A CUI INCORRE QUESTA TIPOLOGIA DI PAZIENTE

71 RIFLESSIONI L UTILIZZO DI UNO STRUMENTO PER PRECISARE LA LOCALIZZAZIONE-LA MOLTEPLICITA - - LE CONDIZIONI O L UNICITA DELLE LESIONI DEGLI A.I. E E UNA FASE IMPORTANTE NELL APPROCCIO OLISTICO DEL PAZIENTE LA CARENZA DA ME RISCONTRATA AL MOMENTO DI VALUTARE UNA LESIONE DEGLI A.I. E E PROPRIO QUELLA DI RIUSCIRE A STIMARNE LA GRAVITA E CHE LA STIMA DELLA STESSA POSSA ESSERE USATA DALLE DIVERSE FIGURE AVERE LA POSSIBILITA DA PARTE DI PROFESSIONISTI (INFERMIERI) DI POTER DISPORRE DI UNO STRUMENTO CHE LI AIUTI A PRECISARE LA LESIONE NON E E POCA COSA ANCHE PERCHE IL TRATTAMENTO E E PROPRIO DELL INFERMIERE (IL CLINICO SPESSO NON E E COINVOLTO)

72 IN MERITO A CIO LE LINEE GUIDA RNAO NELL AMBITO DELLA VALUTAZIONE DELL ULCERA DEGLI A.I. RILEVANO L IMPORTANZA DI CHI NE ESEGUE LA STIMA, IDENTIFICANDO CHE: VALUTAZIONI E ANALISI CLINICHE DOVREBBERO ESSERE EFFETTUATE DA PROFESSIONISTI SANITARI CON FORMAZIONE ED ESPERIENZA CLINICA NELLA GESTIONE DELLE LESIONI DEGLI A. I. (LIVELLO DI EVIDENZA = C) METTENDO IN RELAZIONE TUTTO IL MATERIALE BIBLIOGRAFICO RACCOLTO ANALIZZANDO I DATI DEI QUESTIONARI HO O RISCONTRATO L INTERAZIONE L TRA GLI STESSI I CENTRI INTERVISTATI SI AVVALGONO DELLE CARATTERISTICHE IDENTIFICATE DAI DOCUMENTI DA QUI L IMPLEMENTAZIONE DELLO STRUMENTO PRESENTATO

73 CONCLUSIONI LA REALIZZAZIONE DEL PROGETTO NON E E STATA DI FACILE APPLICAZIONE DUBBI E PERPLESSITA PRESENTI FIN DALL INIZIO UNA DOMANDA MI SORGEVA SPESSO ALL INIZIO DEL PERCORSO: COME MAI NESSUNO HA PRESENTATO NULLA DI SIMILE? RISPOSTA ANCORA NON L HO L TROVATA VIA VIA CHE INTERVISTAVO I CENTRI I DUBBI E LE PERPLESSITA SI DISPERDEVANO SEMPRE PIU LASCAINDO IL POSTO ALLA CONSAPEVOLEZZA CHE IL MIO PROGETTO NON ERA COSI IMPRODUTTIVO (QUASI LA TOTALITA DEI CENTRI PROPENDEVA PER L UTILITA DELLO STRUMENTO)

74 ALTRA CONDIZIONE FAVOREVOLE E E STATA QUELLA RELATIVA AI PAZIENTI: PERSONE CHE PASSANO DA SPECIALISTI A SPECIALISTI TUTTI ESPERTI NELLA CURA DELLE FERITE MA CHE IN REALTA POCHI REALMENTE S IMPEGNANO ATTIVAMENTE PER GESTIRLE AL MEGLIO LA GRATIFICAZIONE PERSONALE RAPPRESENTATA DAL FATTO CHE I PAZIENTI ANZI I I MIEI PAZIENTI DURANTE LE LUNGHE ATTESE IN AMBULATORIO PARTECIPAVANO ATTIVAMENTE AL PROGETTO: OH OH LA MIA LESIONE SARA PRESENTATA IN UNIVERSITA DURANTE L ESPOSIZIONE L DELLA TESI DI ENZA, OGGI DEVE FARMI LA FOTOGRAFIA DAL CANTO MIO ERO RIUSCITA PER ALCUNI DI LORO A RENDERE MENO PESANTE IL FARDELLO CHE LE ULCERE COMPORTANO SULLA QUALITA DI VITA DELLA PERSONA CHE NE E E AFFETTA

75 ALLA LUCE DI TUTTO CIO COME EVIDENZIATO IN PRECEDENZA NON HO DATI CONSISTENTI PER DEFINIRE LA COMPLETA EFFICACIA DELLO STRUMENTO E NECESSARIO APPROFONDIRE ULTERIORI STUDI E RICERCHE, APPLICANDO LO STRUMENTO SU CAMPIONI PIU RAPPRESENTATIVI AL FINE DI DEFINIRE PUNTI FAVOREVOLI E CRITICITA, PROCEDENDO A RIVALUTARE I PROGRESSI PER TROVARE LA GIUSTA DIMENSIONE

76 GRAZIE PER L ATTENZIONE! LORO SICURAMENTE PROBLEMI DI LESIONI NON NE HANNO!