RACCOMANDAZIONI PROCEDURALI

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1 Associazione Italiana di Medicina Nucleare ed Imaging Molecolare RACCOMANDAZIONI PROCEDURALI in NEFRO-UROLOGIA Estensore: Duccio Volterrani Vrs. 02/2012

2 INDICE SCINTIGRAFIA RENALE STATICA 1 INDICAZIONI... 1 CONTROINDICAZIONI... 1 PROCEDURE PRE- ESAME... 1 PRECAUZIONI... 1 RADIOFARMACO E DOSI... 1 DOSIMETRIA... 1 ACQUISIZIONE... 1 ELABORAZIONE... 1 INTERPRETAZIONE... 2 REPORT FINALE... 2 SORGENTE DI ERRORE... 2 SCINTIGRAFIA RENALE DINAMICA 3 INDICAZIONI... 3 CONTROINDICAZIONI... 3 PROCEDURE PRE- ESAME... 3 PRECAUZIONI... 3 RADIOFARMACI E DOSI... 3 DOSIMETRIA... 3 ACQUISIZIONE... 3 ELABORAZIONE... 4 INTERPRETAZIONE... 5 REPORT FINALE... 5 SORGENTI D ERRORE... 5 SCINTIGRAFIA RENALE DINAMICA CON TEST AL CAPTOPRIL 6 INDICAZIONI... 6 CONTROINDICAZIONI... 6 PROCEDURE PRE- ESAME... 6 PRECAUZIONI... 7 RADIOFARMACI E DOSI... 7 ACQUISIZIONE... 7 ELABORAZIONE... 7 INTERPRETAZIONE... 8 REPORT FINALE... 8 SORGENTI D ERRORE... 9 CALCOLO INDICI DI CLEARANCE DEI TRACCIANTI RENALI 10 INDICAZIONI CONTROINDICAZIONI PROCEDURE PRE- ESAME PRECAUZIONI RADIOFARMACI E DOSI DOSIMETRIA PROTOCOLLO DI ESECUZIONE PRECAUZIONI ACQUISIZIONE ELABORAZIONE INTERPRETAZIONE REPORT FINALE SORGENTI DI ERRORE Raccomandazioni Procedurali AIMN Nefro-Urologia Vrs. 02/2012

3 SCINTIGRAFIA RENALE STATICA Indicazioni In generale: Valutazione del danno parenchimale renale in varie nefropatie e studio della funzionalità renale separata. In particolare: sospetto di agenesia renale o di rene ectopico malformazioni (rene a ferro di cavallo, displasie) sospetto di agenesia renale o di rene ectopico valutazione di masse occupanti spazio valutazione parenchima residuo (reni policistici, insufficienza renale cronica) pielonefriti (diagnosi di pielonefrite acuta, follow-up della pielonefrite) Controindicazioni Procedure pre-esame Gravidanza Allattamento (sospensione dell allattamento per 24 h) Prenotazione Verifica dell appropriatezza del quesito clinico. Fase Pre-iniezione Anamnesi, indicazione, terapia, sintomi, fattori di rischio, procedure eseguite, esame obiettivo, altre indagini radiologiche. Indispensabile una buona idratazione. A questo scopo è utile invitare il paziente a bere 500 ml di liquidi prima dell esame. Precauzioni Radiofarmaco e dosi Rispetto dei LDR Adeguata idratazione anche durante il periodo di attesa post-iniezione 99m Tc-DMSA (Acido dimercaptosuccinico) Le dosi vanno calcolate nel rispetto del D.Lgs. 187/2000 Nell adulto si somministrano per via endovenosa tipicamente 1 MBq/kg di peso corporeo. (Attività minima 40 MBq, attività massima 160 MBq). Dosimetria vedi ICRP 80 Acquisizione Elaborazione L esame è acquisito circa 180 minuti dopo la somministrazione del radiofarmaco Utilizzo di gamma camera a grande campo (LFOV). Energia 140 kev ± 10%. Collimatore: per le basse energie a fori paralleli ad alta risoluzione (LEHR) oppure ad altissima risoluzione (LEUHR). Per ottenere immagini con una più alta risoluzione spaziale è possibile utilizzare un collimatore pin-hole. Matrice: 128 x 128 o 256x256. Zoom: adeguato alla corporatura del paziente. Durata: con collimatori a fori paralleli si acquisiscono immagini statiche di almeno 500 kconteggi, abitualmente nelle proiezioni posteriore, obliqua posteriore sinistra 45 ed obliqua posteriore destra 45. L acquisizione di altre proiezioni o di una SPECT è decisa di volta in volta, in base ai reperti delle proiezioni standard e alle informazioni ricercate. Le immagini rappresentate sul monitor sono normalizzate al massimo conteggio e con scala di grigio. Sull immagine ottenuta in proiezione posteriore sono disegnate le regioni di interesse (ROI) renali utili al calcolo della funzionalità renale separata percentuale. Raccomandazioni Procedurali AIMN Nefro-Urologia Vrs. 02/2012 p. 1/12

4 La sottrazione dell attività di fondo può essere utile, specie nel caso di un rene piccolo. In questi casi bisogna porre particolare attenzione al posizionamento delle ROI (ampie in modo da comprendere tutto il rene) del fondo. In caso di rene ectopico è consigliabile eseguire l analisi sulle immagini acquisite in proiezione anteriore e posteriore al fine di calcolare la funzionalità renale percentuale di ciascun rene con il calcolo della media geometrica. Interpretazione Analisi visiva La distribuzione normale delinea una porzione esterna più captante ed una interna meno captante, perché il DMSA non si fissa nella midollare e non deve trovarsi nel sistema escretore. Il semplice appiattimento di un profilo, specie di quello superiore del rene sinistro (impronta splenica), non è indicativo di lesione parenchimale. Sono possibili ipoattività apparenti dei poli, specie di quelli superiori, per contrasto con le adiacenti colonne del Bertin. Le cicatrici corticali possono presentarsi come assottigliamenti oppure come difetti ipoattivi a cuneo, solitamente associati ad una alterazione del profilo renale. Una cicatrice può essere considerata stabilizzata 6 mesi dopo l episodio infettivo acuto. Le lesioni della pienlonefrite acuta sono ipoattive e possono avere estensione variabile, talvolta senza deformare i margini renali. Analisi semi-quantitativa Calcolo dell'indice di captazione di ciascun rene espressione della capacità funzionale separata: i valori normali di funzionalità separata sono compresi fra 50%-50% e 45%- 55%. NB: Anche in caso di funzione renale ridotta bilateralmente tali valori possono risultare nel range di normalità. Report Finale Sorgente di errore Il referto dovrà essere corredato delle immagini, preferibilmente riprodotte utilizzando la scala dei grigi e non il colore. Iniezione fuori vena. Movimento del paziente in corso di acquisizione degli studi. Raccomandazioni Procedurali AIMN Nefro-Urologia Vrs. 02/2012 p. 2/12

5 Indicazioni Controindicazioni Procedure pre-esame SCINTIGRAFIA RENALE DINAMICA Studio della funzionalità renale separata; follow-up in varie nefropatie; valutazione del trapianto renale; a completamento di studio provocativo. Gravidanza Allattamento (sospensione dell allattamento per 24 h) Prenotazione Verifica dell appropriatezza del quesito clinico. Fase Pre-iniezione Anamnesi (valori di creatininemia); è opportuno indagare su: terapia, invitando il paziente a esibire il giorno dell esecuzione dell esame tutti i farmaci che assume; sintomi, fattori di rischio, procedure eseguite, altre indagini radiologiche; procedere ad esame obiettivo. Indispensabile una buona idratazione: è pertanto utile invitare il paziente a bere minuti prima dell esecuzione dell esame 500 ml di acqua o altri liquidi. È consentita una colazione leggera. Precauzioni Rispetto dei LDR Radiofarmaci e dosi Radiofarmaci ad estrazione tubulare: 99m Tc-MAG3 (mercapto-acetil-triglicina) 123 I-OIH (orto-iodo-ippurato o hippuran) I radiofarmaci ad estrazione tubulare forniscono immagini con un miglior rapporto renefondo, specie in presenza di ridotta capacità funzionale renale: in questi pazienti sono dunque da preferire. Il 123 I-OIH presenta alcuni svantaggi in termini di costo e difficoltà di approvvigionamento che hanno portato alla sempre più larga diffusione del 99m Tc-MAG3 quale farmaco di prima scelta. Lo 131 I-OIH è raramente utilizzato per la peggiore qualità delle immagini fornite e per la più alta dose radiante. Radiofarmaci a filtrazione glomerulare: 99m Tc-DTPA (acido dietilen-triamino-pentacetico) Attività somministrata per via endovenosa nell adulto: 99m Tc- MAG3 160 MBq (circa 2 MBq per kg di peso corporeo) 99m Tc-DTPA 200 MBq (circa 3 MBq per kg di peso corporeo) 123 I-OIH 74 MBq 74 MBq (circa 1 MBq per kg di peso corporeo) Dosimetria Le dosimetrie relative ai radiofarmaci impiegati sono riportate nei seguenti documenti ICRP: 99m Tc-MAG3 ICRP 80 99m Tc-DTPA ICRP I-OIH ICRP 53 Acquisizione Il paziente è posto supino con il rilevatore della gamma camera posizionato posteriormente a livello della regione lombare in modo tale da centrare nel campo di vista i due reni e la vescica (se possibile). Nel caso di valutazione di un trapianto renale il rilevatore è posizionato in proiezione anteriore centrato sul bacino. Parametri di acquisizione: Gamma camera a grande campo (LFOV). Collimatore a fori paralleli per le basse energie ad alta risoluzione (LEHR) Raccomandazioni Procedurali AIMN Nefro-Urologia Vrs. 02/2012 p. 3/12

6 Energia. 99m Tc 140 kev ± 10% 123 I 159 kev ± 10% Matrice: 64 x 64 o 128x128 (preferibile) Zoom adeguato alla corporatura del paziente e al campo di vista dell'apparecchiatura, fino ad ottenere un adeguato ingrandimento dei reni, pur mantenendo nel campo di vista tutto l'asse escretore (> 1, in media 1.33, con possibile ulteriore aumento in età pediatrica). Non esiste un protocollo di acquisizione standardizzato; l acquisizione dinamica ha generalmente durata di minuti (prolungato a minuti totali nel caso di test alla furosemide); il numero di frame che compone la dinamica dipende dalla loro durata, che può essere costante (acquisizione con singola fase, con frame tutti di ), oppure, variabile (acquisizione con più fasi), utile per acquisire dati della fase di perfusione con una risoluzione temporale più elevata (indispensabile per la valutazione del trapianto renale). In generale per le immagini dinamiche al di fuori della fase di perfusione si suggerisce di definire una durata compresa fra 10 e 20 s. In alcuni casi può essere utile acquisire un immagine statica finale post-minzionale, necessaria ogniqualvolta vi sia un sospetto di ostruzione (idronefrosi, idro-ureteronefrosi, ecc). L ortostatismo e la minzione favoriscono, infatti, una migliore valutazione differenziale tra condizioni organiche e funzionali. Elaborazione Regioni di interesse (ROI) Le regioni d interesse (ROI) renali devono essere disegnate manualmente su di un immagine somma relativa alla fase di accumulo parenchimale, avendo cura di non escludere porzioni di parenchima o di bacinetto. Per la sottrazione del fondo è opportuno impiegare un area per ogni rene, che lo circondi in parte (ROI perirenali). In tutti i casi bisogna prestare attenzione a evitare sovrapposizioni indebite. I conteggi delle ROI di fondo devono essere normalizzati in base all area, prima di venire sottratti ai conteggi renali. Le curve renografiche devono essere rappresentate corrette per il fondo. Gli indici di funzionalità renale separata si calcolano utilizzando i conteggi fra il primo ed il secondo minuto nel caso del MAG3, oppure i conteggi fra il secondo ed il terzo minuto nel caso del DTPA. Nel caso in cui la valutazione sia per un trapianto renale, è necessario eseguire una ROI ulteriore su una struttura vascolare eseguendola sull immagine somma dei primi 60 secondi di acquisizione relativi alla fase di distribuzione arteriosa (arteria iliaca comune nel caso di valutazione dell indice di perfusione secondo Hilson). Analisi Qualitativa Sulle immagini renali si valutano la sede, le dimensioni, la forma, la captazione parenchimale del radiofarmaco (grado, presenza di deficit focali,ecc), tempistica della comparsa di attività a livello calico-pielico e la presenza di eventuali dilatazioni con significativa stasi urinaria a carico delle vie escretrici. Sulle curve renografiche si valuta la pendenza della fase vascolare (soprattutto in caso di acquisizione della fase arteriosa con maggiore risoluzione temporale), di quella parenchimale e di escrezione. Analisi Semi-quantitativa e Quantitativa Sono calcolati una serie di parametri funzionali tra i quali: Funzione renale relativa separata percentuale Attività corticale separata percentuale, definita sulla base dell attività residua a 20 minuti o in altro modo (intervallo 1-2 minuto, 2-3 minuto, massima attività renale, massima attività corticale, etc.). Se il riferimento è l'attività corticale, non sempre è possibile delimitare correttamente il compartimento corticale (ad es. nell'idronefrosi marcata). Tempo di picco parenchimale (T max) in secondi Tempo medio di transito parenchimale (con deconvoluzione) in secondi, quando sia possibile delimitare con precisione il parenchima renale. Valore di clearance del tracciante (globale e per ciascun rene) in ml/min: - TER (rateo di escrezione tubulare) per il MAG3, Raccomandazioni Procedurali AIMN Nefro-Urologia Vrs. 02/2012 p. 4/12

7 - GFR (filtrato glomerulare) per il DTPA, - ERPF (flusso plasmatico renale effettivo) per lo OIH. Nel caso del trapianto renale si calcola generalmente un indice di perfusione che si basa sul rapporto tra l area sotto la curva vascolare relativa all arteria iliaca (tra tempo 0 e picco) e l area sotto la curva vascolare renale sottratta del fondo (le dell arteria e del rene devono essere normalizzate per le aree delle ROI) Nota: non esiste unanime consenso su quale sia il metodo migliore per il calcolo della clearance dei vari radiofarmaci. I metodi che si basano sull impiego di prelievi ematici sono considerati migliori. Tuttavia, i metodi che si basano solo su conteggi esterni con gamma camera, sono considerati comunque sufficientemente accurati e riproducibili per la pratica clinica. Una funzione renale ridotta e la presenza di reni ectopici, pazienti con marcata cifoscoliosi possono costituire causa di inaccuratezza della stima della funzione renale globale e/o separata. Anche per il rene trapiantato non esiste unanime consenso su quale sia il metodo migliore per valutare la funzione del rene trapiantato. In generale, è possibile valutare un indice relativo (es: rapporto tra conteggi renali e fondo) o assoluto, utilizzando la stima della clearance con prelievi ematici. Interpretazione Report Finale Sorgenti d errore L interpretazione deve basarsi sulle immagini della fase dinamica, oltre che sulle curve renografiche e sugli eventuali parametri misurati. Nel caso di confronto con uno studio precedente, è essenziale che l acquisizione e l elaborazione vengano eseguite in maniera standardizzata e ripetibile. Il referto dovrà essere corredato delle immagini che descrivono lo studio dinamico utilizzando preferibilmente la scala dei grigi e non il colore. In base alla scala e al supporto prescelti le immagini saranno normalizzate in maniera da ottenere la miglior rappresentazione del dettaglio morfologico. Devono inoltre essere allegate le curve nefrografiche, le ROI sovrapposte all immagine somma su cui sono state tracciate, e i valori numerici dei parametri calcolati (per i valori di clearance è bene specificare il metodo utilizzato per il calcolo). Iniezione fuori vena Errato centraggio del paziente Movimento del paziente Errato inizio di acquisizione Errato posizionamento delle ROI Una severa insufficienza renale può rendere difficile l interpretazione delle immagini a causa dell elevata attività di fondo; in tal caso la stima della funzionalità renale separata risulta poco affidabile. Raccomandazioni Procedurali AIMN Nefro-Urologia Vrs. 02/2012 p. 5/12

8 SCINTIGRAFIA RENALE DINAMICA CON TEST AL CAPTOPRIL Indicazioni La scintigrafia renale con test al captopril trova principale indicazione come test funzionale in grado di individuare con alto valore predittivo, in condizione di ipertensione arteriosa, la significatività di una condizione renovascolare nota. In particolare, offrendo possibilità di stimare la funzione renale totale e separata, è utile per la valutazione funzionale della condizione renovascolare (sia pre- che post-rivascolarizzazione) e, come risposta al captopril, per l indicazione alla rivascolarizzazione renale. L accuratezza del test dipende dalla corretta motivazione clinica e da adeguata selezione dei pazienti. Criteri di selezione Ipertensione insorta in età giovanile Ipertensione resistente a terapia medica Peggioramento della funzionalità renale in seguito a terapia con farmaci inibitori dell enzima convertente Controindicazioni Gravidanza Allattamento (sospensione dell allattamento per 24 h) Procedure pre-esame Prenotazione Verifica dell appropriatezza del quesito clinico. Fase Pre-iniezione Anamnesi, indicazione, procedure eseguite (eco-color-doppler, angio-tc o angio-rm, angiografia), valore creatininemia. Indispensabile conoscere la terapia antiipertensiva in corso. ACE inibitori Poichè la sensibilità del test si reduce in pazienti in corso di terapia con ACE inibitori, è consigliabile interrompere il trattamento: - 3 giorni prima per farmaci ad emivita breve (captopril) giorni per quelli ad emivita più lunga (enalapril). L esame post-captopril può essere comunque eseguito anche in corso di terapia con ACE inibitori, preferibilmente somministrando il captopril anche in acuto per garantire un'adeguata ACE inibizione. Diuretici La somministrazione cronica di diuretici, provocando deplezione di volume, può potenziare l effetto antipertensivo del captopril, provocando ipotensione sintomatica alla base di false positività del test. È bene, pertanto, sospendere la terapia con diuretici alcuni giorni prima dell esame. Altri farmaci La sospensione di altri farmaci (ad esempio calcioantagonisti) non è strettamente indispensabile. In previsione della somministrazione di captopril è bene che il paziente si presenti a digiuno per ottimizzare l assorbimento del farmaco. Buona idratazione (7 ml/kg di peso corporeo) di acqua per os minuti prima dell iniezione) al fine di evitare tempi di transito parenchimale o di escrezione renale rallentati che potrebbero dare risultati falsamente positivi È bene che il paziente vuoti la vescica prima dell esame per evitare rallentamenti del deflusso pielo-ureterale. Somministrazione del captopril Prima di somministrare il captopril si effettua la misurazione della pressione arteriosa basale Si somministrano quindi al paziente 50 mg di Captopril per os Raccomandazioni Procedurali AIMN Nefro-Urologia Vrs. 02/2012 p. 6/12

9 Il paziente mantiene preferibilmente il decubito supino per tutto l intervallo di tempo che precede l esecuzione dell esame scintigrafico post captopril. In questo intervallo di tempo è consigliabile monitorare la pressione arteriosa (stati di ipotensione severa possono determinare quadri di falsa positività). Trascorsi 60 minuti dalla somministrazione del captopril (tempo per ottenere il massimo effetto farmacologico) si esegue lo studio scintigrafico post-captopril. Nel caso del protocollo in singola giornata, prima di somministrare il radiofarmaco, con il paziente già posizionato sul tavolo, è necessario acquisire una statica (60 secondi, con stessa matrice della dinamica) che registri l attività renale residua relativa alla scintigrafia basale, da sottrarre successivamente allo studio post-captopril. Precauzioni Rispetto dei LDR Radiofarmaci e dosi Vedi capitolo sulla scintigrafia renale dinamica. L attività somministrata deve essere la stessa per entrambi gli studi, basale e postcaptopril. Acquisizione Iniezione del radiofarmaco in bolo per via venosa a paziente in posizione supina, sul tavolo diagnostico, con il rilevatore posizionato sulla regione lombare. Nella versione classica il test consiste nell esecuzione di due studi scintigrafici, uno in condizioni basali e l altro dopo somministrazione di captopril. È possibile effettuare il test in un unica giornata o in giorni separati. Quest ultimo protocollo è raccomandabile perchè non si verificano interferenze tra i due studi scintigrafici, basale e post-captopril; in questo caso può essere razionale eseguire il test provocativo per primo e non ripetere lo studio scintigrafico basale in caso di sicura negatività dell esame. NB: Nel caso del protocollo in singola giornata è necessario mantenere buono nel paziente lo stato di idratazione durante tutto l esame. Sia lo studio basale che quello post-captopril prevedono: - Gamma camera a grande campo (LFOV) - Collimatore LEHR - Matrice 128x128 (anche se 64x64 può essere ritenuta accettabile) - Zoom adeguato alla corporatura del paziente e al campo di vista dell'apparecchiatura (> 1, in media 1.33, con ulteriore aumento in età pediatrica) - Acquisizione dinamica con frequenza di frame pari a 1 ogni 10 secondi. - È possibile eseguire anche lo studio della fase vascolare (acquisizione dei primi 60 secondi a un frame/rate di 1 ogni 1-5 secondi), sebbene non rientri nei criteri di valutazione del test. - Durata totale di acquisizione almeno 20 minuti Elaborazione Regioni di interesse (ROI) Le ROI sono disegnate manualmente su entrambi i reni (si utilizza un immagine somma relativa alla fase parenchimale), con eventuale inclusione anche delle strutture calicopieliche. In caso di deflusso urinario ostacolato o marcatamente rallentato può essere indicato il posizionamento anche di ulteriori ROI che escludano l attività dovuta alle vie escretrici, per una migliore valutazione del parenchima (ROI corticali). Per la sottrazione del fondo è opportuno impiegare un area per ogni rene, che lo circondi in parte (ROI perirenali). In tutti i casi bisogna prestare attenzione a evitare sovrapposizioni indebite. I conteggi delle ROI di fondo devono essere normalizzati in base all area, prima di venire sottratti ai conteggi renali. Se il software utilizzato lo consente, è consigliabile utilizzare le stesse ROI dello studio basale, riposizionandole su quello post-captopril. Infine, vengono generate le curve renografiche basali e post-captopril, sottratte del fondo. NB: Per il calcolo del tempo medio di transito, la ROI per l input vascolare dovrebbe essere posizionata preferibilmente in corrispondenza dell area cardiaca o, in seconda alternativa, sull aorta addominale, nel tratto intrarenale. Raccomandazioni Procedurali AIMN Nefro-Urologia Vrs. 02/2012 p. 7/12

10 Interpretazione Comparsa nell esame post-captopril di anomalie non evidenti nello studio basale (evenienza più probabile nelle forme ischemiche a recente insorgenza). Peggioramento di alterazioni già presenti nello studio basale (evenienza più probabile nelle forme cronicizzate, nelle quali l ischemia protratta ha determinato un grado più o meno elevato di compromissione funzionale del/dei rene/i). Analisi Visiva Si valutano le immagini e le curve renografiche. I reperti di positività causati dalla ACEinibizione variano nel caso di traccianti di filtrazione glomerulari o ad eliminazione prevalentemente tubulare. 99m Tc-DTPA: In seguito alla riduzione della pressione di filtrazione a livello glomerulare, cui consegue una riduzione della formazione di pre-urina, l effetto è prevalentemente identificabile in una riduzione di grado variabile della captazione parenchimale, con peggioramento della funzione renale separata dal lato affetto (forme unilaterali), ovvero in una riduzione dell uptake renale bilaterale, dimostrato dalla riduzione dell ampiezza e della pendenza della fase di accumulo parenchimale dei renogrammi. A causa del rallentamento dei tempi di transito parenchimale del radiofarmaco, nelle immagini si osserva una ritardata comparsa di attività a livello del sistema calico-pielico. In caso di test positivo, le curve renografiche dopo captopril presentano riduzione dell ampiezza della fase di captazione parenchimale con rallentamento di vario grado della fase di accumulo e di escrezione del radiofarmaco, mono- o bilaterale, a seconda che si tratti di forme uni- o bilaterali. 99m Tc-MAG3, 123 I-OIH: L effetto è prevalentemente quello di una ritenzione parenchimale del tracciante, effetto al quale non si accompagna necessariamente una riduzione della funzione renale separata. Nelle immagini si osserva una ritardata comparsa di attività a livello del sistema calico-pielico, senza che vi sia necessariamente una riduzione della captazione parenchimale del radiofarmaco. Le curve renografiche presentano rallentamento della fase di captazione parenchimale, spesso con andamento in accumulo mono- o bilaterale, a seconda che si tratti di forme uni- o bilaterali. Analisi semi-quantitativa Valutazione della captazione relativa % tra 60 e 120 secondi nel caso di impiego di radiofarmaci ad eliminazione tubulare, o tra 120 e 180 secondi nel caso di impiego del 99m Tc-DTPA Calcolo del Tmax, cioè del tempo di picco parenchimale e, se possibile, calcolo del tempo medio di transito intraparenchimale. Calcolo del GFR con 99m Tc-DTPA. Criteri di positività: - Riduzione della captazione relativa (o del GFR nel caso di 99m Tc-DTPA) > 10% dal lato affetto dalla stenosi. Anche una riduzione minore (>5%) può essere significativa. - Comparsa di attività a livello del sistema escretore con un ritardo > 2 minuti. - Ritenzione parenchimale del radiofarmaco con incremento del Tmax rispetto al basale > di 2-3 minuti. È particolarmente significativo un Tmax> 8-10 minuti nello studio postcaptopril, quando lo studio basale non presenta alterazioni significative. - Rallentamento del tempo medio di transito parenchimale. Report Finale Il referto può fare riferimento a criteri di probabilità per ipertensione renovascolare: - bassa (<10%) nei casi con studio negativo - alta (>90%) nei casi che presentano franco peggioramento dopo test provocativo - intermedia nei casi in cui la compromissione renale nello studio basale non presenta variazioni post-captopril. Il referto dovrà essere corredato delle immagini che descrivono lo studio dinamico basale e/o post-captopril, utilizzando preferibilmente la scala dei grigi. In base alla scala e al supporto prescelti le immagini saranno normalizzate in maniera da ottenere la Raccomandazioni Procedurali AIMN Nefro-Urologia Vrs. 02/2012 p. 8/12

11 miglior rappresentazione del dettaglio morfologico. Devono inoltre essere allegate le curve nefrografiche dei due studi, le ROI sovrapposte all immagine somma su cui sono state tracciate, e i valori numerici dei parametri calcolati (per i valori di clearance è bene specificare il metodo utilizzato peril calcolo). Sorgenti d errore Iniezione fuori vena Stimolo farmacologico insufficiente o eccessivo (ipotensione marcata, lipotimia) Errato centraggio del paziente Movimento del paziente Errato inizio della acquisizione Errato posizionamento di ROI Insufficienza renale di grado moderato/grave può rendere difficile l interpretazione del test Raccomandazioni Procedurali AIMN Nefro-Urologia Vrs. 02/2012 p. 9/12

12 CALCOLO INDICI DI CLEARANCE DEI TRACCIANTI RENALI Indicazioni Valutazione della funzione renale. Criteri di selezione dei pazienti: lo studio è consigliabile solo quando vi sia una effettiva utilità alla esatta conoscenza della capacità funzionale dei reni, che richieda una rigorosa analisi quantitativa. Sebbene le procedure per il calcolo di indici di clearance renale basate sull infusione continua di traccianti e la raccolta di urine costituiscano il metodo migliore per scopi di ricerca, nella routine i metodi di clearance con singola iniezione in bolo, sono caratterizzati da una maggiore semplicità ed una sufficiente accuratezza per soddisfare la domanda clinica. Queste tecniche risultano comunque più accurate rispetto ai metodi basati sul conteggio esterno con gamma camera. Controindicazioni Procedure pre-esame Gravidanza Allattamento (sospensione dell allattamento per 24 h) Prenotazione Verifica dell appropriatezza del quesito clinico. Fase Pre-iniezione Anamnesi: sintomi, fattori di rischio, procedure eseguite, esame obiettivo, altre indagini radiologiche, funzionalità renale con particolare riferimento ai valori di creatinine mia. È opportuno invitare il paziente a portare il giorno dell esecuzione dell esame tutti i farmaci che assume per verificare la terapia; Indispensabile una buona idratazione: acqua per os (7ml/Kg di peso corporeo) e svuotamento vescicale prima dell inizio dell indagine. È consentita una colazione leggera. Precauzioni Rispetto dei LDR Radiofarmaci e dosi Traccianti che consentono anche l esecuzione contemporanea dell imaging: Calcolo del filtrato glomerulare (GFR): 99m Tc-DTPA 200 MBq (3 MBq/kg) Calcolo del rate di escrezione tubulare (TER): 99m Tc-MAG3 100 MBq (1,5 MBq/kg) Calcolo del flusso plasmatico renale (ERPF): 123 I-OIH 74 MBq (1 MBq/kg) Traccianti per la valutazione funzionale renale senza imaging: Calcolo del GFR: Calcolo del ERPF: 51 Cr-EDTA 1-5 MBq e 99m Tc-DTPA MBq 131 I-OIH 2-5 MBq Dosimetria Per la dosimetria dei radiofarmaci che consentono l imaging vedi riferimenti nelle linee procedurali della scintigrafia renale dinamica. Vengono qui di seguito riportate la tabelle relativa alla dosimetria connessa all uso di 51 Cr-EDTA e di 131 I-OIH. Tabella 1 - Dosimetria 51 Cr-EDTA Organo critico Dose Equivalente (mgy/mbq) Dose Efficace (msv/mbq) Vescica 0.02 Utero Raccomandazioni Procedurali AIMN Nefro-Urologia Vrs. 02/2012 p. 10/12

13 Tabella 2 - Dosimetria 131 I-OIH Organo critico Dose Equivalente (mgy/mbq) Dose Efficace (msv/mbq) Vescica 1.5 Ovaio Protocollo di esecuzione I metodi di calcolo validati sono molteplici e descritti in vari report. In generale un ragionevole compromesso tra buona accuratezza del calcolo e fattibilità pratica della metodica è possibile con metodi che prevedono uno o due prelievi ematici. Si consiglia di fare riferimento al consensus report pubblicato da Blaufox et al. nel 1996: Report of the Radionuclides in Nephrourology Committee on Renal Clearance. Journal of Nuclear Medicine. 1996,37, In tutti i casi è prevista: - Iniezione del radio farmaco in bolo e.v. (con esecuzione di scintigrafia renale dinamica in caso di impiego di tracciante che consente l imaging). - Esecuzione di prelievi ematici a tempi successivi secondo il diverso metodo di calcolo utilizzato. Tutti i metodi impiegati per questo scopo si basano sulla stima accurata della dose iniettata e della concentrazione plasmatica del radiofarmaco in tempi successivi all iniezione e.v. 1. Al paziente è generalmente inserito un ago-cannula in una vena antecubitale del braccio per l esecuzione dei prelievi ematici. Dal braccio controlaterale sarà effettuata l iniezione del radiofarmaco. 2. Si preparano 2 siringhe (A e B) con attività equivalenti e alla stessa concentrazione del radiofarmaco. - (A) attività da somministrare al paziente - (B) standard 3. Le siringhe sono pesate utilizzando una bilancia di precisione elettronica, e contate con un calibratore di dose. 4. Le stesse siringhe sono successivamente ripesate e contate: - (A) dopo l iniezione al paziente - (B) dopo che il radiofarmaco è stato diluito in un volume di 1000 ml di acqua contenuti un pallone di vetro graduato (matraccio). Dal matraccio sono prelevati, con una pipetta di precisione Eppendorf, due campioni di 1mL (corrispondenti a 1:1000 di B). In questo modo si ottengono le attività nette del radiofarmaco iniettato (pa) e diluito (pb). 5. Al paziente sono effettuati uno o più prelievi ematici di 3-5 ml di sangue ai tempi previsti dal metodo utilizzato. Il sangue è raccolto in provette contenenti EDTA che al termine dello studio sono poste in centrifuga per 10 minuti a 2000g per separare i globuli rossi dal plasma. 6. Utilizzando una pipetta, è quindi prelevato da ciascun campione 1mL di plasma, meglio se in doppio. 7. Le attività dei campioni plasmatici e di quello dello standard B diluito, prelevato dal matraccio,sono misurate in un contatore gamma multicanale 8. La dose (A) effettivamente iniettata al paziente si ricava secondo la seguente proporzione: A(cpm) = Bdiluito(cpm) 1000 pa(gr o cpm) pb(gr o cpm) Raccomandazioni Procedurali AIMN Nefro-Urologia Vrs. 02/2012 p. 11/12

14 In caso di contemporanea acquisizione dell imaging è possibile semplificare la procedura di stima della dose iniettata effettuando una cross-calibrazione tra i conteggi ottenibili con la gamma camera e quelli con il contatore gamma multicanale con cui si misurano i prelievi plasmatici. Tale calibrazione deve essere calcolata per ogni tipo di gamma camera e collimatore utilizzati. La calibrazione deve inoltre essere verificata periodicamente (ogni 6 mesi). Precauzioni Acquisizione Elaborazione Interpretazione Necessaria esperienza ed attenzione per il preciso rispetto dei modi e tempo di prelievo e calcolo. Vedi capitolo sulla scintigrafia renale dinamica. In caso di esecuzione di imaging: vedi capitolo sulla scintigrafia renale dinamica. Calcolo dei valori di clearance: fare riferimento alle formule dei singoli metodi validati. Per una maggiore semplicità, alcuni software di elaborazione implementati sulle workstation di elaborazione della scintigrafia renale dinamica consentono di calcolare i valori di clearance utilizzando alcuni dei metodi più popolari, prevedendo l inserimento del fattore di cross-calibrazione (gamma camera / contatore gamma multicanale) e i conteggi dei prelievi (cpm/ml). Vedi capitolo sulla scintigrafia renale dinamica. Report Finale Dettaglio dei valori calcolati con esplicitazione del metodo usato e, possibilmente, riferimento ai valori di normalità. In caso di imaging: vedi capitolo sulla scintigrafia renale dinamica Sorgenti di errore Iniezione fuori vena; errati tempi di prelievo. In caso di imaging: vedi capitolo sulla scintigrafia renale dinamica Raccomandazioni Procedurali AIMN Nefro-Urologia Vrs. 02/2012 p. 12/12