IL CARCINOMA DEL CARDIAS

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1 IL CARCINOMA DEL CARDIAS Prof. N. Di Martino VIII Divisione di Chirurgia Generale e Fisiopatologia Gastroenterologica Seconda Universita degli Studi di Napoli 1.0 DESTINATARI: Assistenti in formazione e personale infermieristico, del reparto e dei servizi connessi. 2.0 LEGENDA: LES: lower esophageal sphincter DH: day hospital TC: tomografia computerizzata SNG: sondino naso-gastrico NPT: nutrizione parenterale totale CVC: catetere venoso centrale PA: pressione arteriosa FC: frequenza cardiaca FKT: fisiokinesiterapia EUS: eco-endoscopia PET: tomografia ad emissione di positroni ECG: early gastric cancer 3.0 CARATTERISTICHE GENERALI: I carcinomi cardiali sono quasi sempre degli adenocarcinomi; in una modesta percentuale dei casi possono essere carcinomi squamosi. L incidenza degli adenocarcinomi, che colpiscono soprattutto i maschi di età >35 anni, è segnalata in forte incremento nei paesi Occidentali, verosimilmente per il maggior riscontro della malattia da reflusso gastro-esofageo (Metaplasia Barrett Displasia Cancro), 1

2 legato all obesità ed all uso di farmaci ipotonizzanti il LES, l adenocarcinoma cardiale, attualmente, viene considerato una entità patologica a se stante. Per la sua localizzazione anatomo-topografica (a cavallo tra esofago e stomaco) e per le peculiarità etio-patogenetiche e biologiche (spiccata aggressività). La classificazione oggi più seguita è quella di Siewert che distingue tre tipi di tumori cardiali, in rapporto al punto di insorgenza della neoplasia, definito come Centro del tumore: - Tipo I: origine nel tratto di esofago compreso tra 2 e 5cm a monte della Z line; - Tipo II: o cardiale vero e proprio tra i 2cm a monte e 1cm a valle della Z line; - Tipo III: tra 2 e 5cm a valle della Z line. Il trattamento del carcinoma cardiale è chirurgico e la sopravvivenza a 5 anni è ancora oggi insoddisfacente (<35%). Alla diagnosi, nei 2/3 dei casi la malattia è già avanzata e nel rimanente 1/3 dei pazienti sono presenti micrometastasi ematogene nel 40% dei casi. Nel tentativo di migliorare i risultati della sola chirurgia si ricorre sempre più frequentemente all impiego della radio-chemioterapia le cui indicazioni e ruolo, però, sono ancora da definire. 4.0 OBIETTIVI: - standardizzazione del percorso diagnostico-terapeutico - valutazione dell efficacia del percorso proposto 5.0 FASI PRE-RICOVERO: 5.1 Valutazione Ambulatoriale A) PAZIENTE DA STUDIARE (esibisce solo l endoscopia e le biopsie cardiali positive per adenocarcinoma) Si programma DH per eseguire: - TC total body con e senza m.d.c.; - Eco-endoscopia; X STADIAZIONE - Marcatori Tumorali. 2

3 - Prelievi ematici di routine; - Esame delle urine; - Rx torace; - ECG con consulenza; X VALUTAZIONE RISCHIO CHIRURGICO - Spirometria; - Emogas-analisi; - Consulenze specialistiche. B) PAZIENTE GIÀ STUDIATO Si controlla la completezza delle indagini praticate e si rinvia il paziente al Valutazione Multidisciplinare Una volta a settimana i dati acquisiti vengono valutati collegialmente dal chirurgo, anestesista, oncologo e radioterapista che, dopo aver definito il rischio chirurgico e l operabilità della neoplasia, programmano la strategia terapeutica. 5.3 Esito indagini ed informazione al paziente elevato. *A) PAZIENTI NON OPERABILI: neoplasie avanzate o rischio chirurgico molto *I pazienti sono affidati al Servizio di Oncologia per la definizione del trattamento che può essere: Unicamente di supporto; Chemio-terapico; Chemio-radio-terapico neoadiuvante. B) PAZIENTI OPERABILI: si espongono i vantaggi ed i rischi dell intervento chirurgico ed i possibili trattamenti alternativi utilizzabili solo con finalità palliative. Tutti i pazienti che accettano l intervento, dopo essere stati ampiamente informati sul tipo di intervento, sull entità della demolizione, sulle vie d accesso e sui risultati 3

4 attesi, vengono contestualmente registrati con dati anagrafici, indirizzo e recapiti telefonici e restano al domicilio in attesa del ricovero. 6.0 RICOVERO ED INTERVENTO Il paziente si ricovera 1-2 giorni prima dell intervento programmato; la caposala lo accompagna in camera, gli indica i servizi e l armadietto personale e poi lo affida all assistente in formazione che provvede a: Compilare la cartella clinica; Richiedere 2 unità di emazia concentrate omogruppo con relative prove di compatibilità; Controllare che il paziente abbia firmato il consenso informato; Prescrive: dieta semisolida, digiuno per il giorno dell intervento, i farmaci consigliati dai consulenti coinvolti, tricotomia addome e torace, terapia reidratante; Contatta l endoscopista per l assistenza intraoperatoria; Valuta lo stato nutrizionale. Contattare la terapia intensiva per la eventuale assistenza postoperatoria per i pazienti con neoplasia cardiale di Siewert di Tipo I. 6.1 Terapia Nutrizionale Viene instaurata solo nei pazienti disfagici fortemente malnutriti, con calo ponderale >6Kg negli ultimi due mesi, valori di albumina <3gr/dl, colinesterasi <2500U/l, linfociti <1500mmc; Quando possibile viene preferita la via enterale con diete artificiali somministrate per SNG dedicato, per una durata di 10 giorni. In presenza di stenosi insondabili si ricorre alla NPT, attraverso CVC, transucclavia dx, per una durata di circa 2 settimane. 6.2 Intervento Chirurgico 4

5 A) Tipo I: Esofagectomia sub-totale con resezione gastrica prossimale, per via toraco-laparotomica o trans-iatale a torace chiuso, o toracolaparoscopica associata a cervicotomia sinistra + linfadenectomia; B) Tipo II-III: Gastrectomia totale ed esofagectomia distale (a 5cm a monte dal margine superiore della neoplasia) per via trans-iatale + linfadenectomia con accesso open o laparoscopico A e B: minidigiuno-stomia nutrizionale con kit dedicato Un chirurgo, due assistenti ed un ferrista Paziente supino, con catetere vescicole Profilassi antibiotica con cefalosporine e metronidazolo Set chirurgia maggiore, suturatrici meccaniche, dissettore a radiofrequenza CVC sotto controllo scopico, seguito dall Rx torace 7.0 POST-OPERATORIO Lo specializzando e l infermiere di turno accolgono il paziente in reparto e provvedono a: Valutazione dei parametri vitali: PA, FC, temperatura ascellare, respiro, ossigenazione periferica, sensorio; Valutazione dell entità e delle caratteristiche dei liquidi di drenaggio con cambio delle buste di contenimento; Prescrivere i seguenti controlli: - PA, FC ogni 6 ore - Diuresi oraria per le prime 4 ore poi ogni 6 ore - Emocromo e biochimica a 6 e 14 ore dall intervento - Valutazione del dolore per eventuale integrazione antalgica - Prescrivere la terapia: o Fluido-terapia ( ml/die): soluzioni saline, glucosio 5% ed aminoacidi; o Antibiotico-terapia (già iniziata in sala operatoria); 5

6 o o Profilassi antitrombotica in mono-somministrazione giornaliera sottocute di Eparina a basso peso molecolare a partire dalla 10 ora post-operatoria; Prescrivere FKT respiratoria. 7.1 I giornata Controlli parametri vitali e drenaggi ogni 6-8 ore; Controllo terapia praticata e bilancio idro-elettrolitico; Emocromo e biochimica 1 volta al giorno; Eventuale Rx torace a letto Nutrizione parenterale (NP) ml/die: o o o Calorie: 1200; 60-65% glucidi, 35-40% lipidi; Proteine: 1 gr di azoto ogni calorie; Soluzioni saline. FKT respiratoria; Antibiotico-terapia e profilassi antitrombotica; Inizia nutrizione enterale (NE) a goccia lenta (20ml/ora) attraverso la digiuno-stomia con 500ml di glucosio al 5%. 7.2 II giornata Come 7.1; Si modificano la NP e la NE: o NP: calorie 1600; o NE: immunonutrizione 500 calorie/die (1 cal/ml). 7.3 III giornata Come 7.1; Si rimuove catetere vescicale 6

7 Eventuale TC per controllo addominale se associata resezione pancreatica; Si modificano la NP e la NE: o NP: calorie 1200; o NE: calorie IV giornata Come V giornata Come 7.3; Sospende terapia antibiotica. 7.6 VI giornata Come VII giornata Controllo Rx-grafico con Gastrografin dell anastomosi esofagodigiunale; Inizia dieta idrica; Come VIII giornata Dieta semisolida; Riduce fluido-terapia del 50%; Si rimuove tubo di drenaggio; Come

8 7.9 IX giornata Come 7.8; Sospende fluido-terapia X giornata Dimissione e controllo clinico a 3 e a 7 giorni dalla dimissione; Relazione clinica per il paziente ed il medico curante Schema nutrizionale: dieta semi-solida, pasti piccoli e frequenti, cibi facilmente digeribili. 8