Appropriatezza dell intervento di sorveglianza sanitaria

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1 settembre 2004 Appropriatezza dell intervento di sorveglianza sanitaria G Franco 10 Orientamenti della Regione Emilia- Romagna sulla sorveglianza sanitaria dei lavoratori

2 Appropriatezza dell intervento Sorveglianza sanitaria Medicina basata sulle prove di efficacia

3 Appropriatezza dell intervento: perché? Costi crescenti delle prestazioni Risorse decrescenti Migliore utilizzo delle risorse Miglioramento delle prestazioni

4 Appropriatezza Definizione Dimensioni Interpretazione economica Valutazione

5 Definizione di appropriatezza un intervento (effettuato da un professionista sanitario medio e rivolto all individuo medio) i cui benefici attesi siano superiori (con un sufficiente margine) alle eventuali conseguenze negative escludendo considerazioni di ordine economico Brook RH. Editorial BMJ 1994

6 Interpretazione economica dell appropriatezza E inappropriato il sottoutilizzo (underuse) di interventi che comportino benefici in rapporto al costo E inappropriato il sovrautilizzo (overuse) di interventi che non comportino benefici netti (in rapporto al costo) E inappropriato l utilizzo erroneo (misuse) di interventi che non comportino benefici WHO Regional Office for Europe. Appropriateness in health care services, 2000

7 Dimensioni dell appropriatezza Efficacia Efficienza Salvaguardia dei principi etici WHO, 2000

8 Valutazione dell appropriatezza di un intervento: il percorso 1. identificazione di soggetti e gruppi a rischio 2. identificazione dell outcome e sua misura (prima e dopo l intervento) 3. confronto dell intervento con interventi di altro tipo ovvero con l assenza di intervento

9 Sorveglianza sanitaria: obiettivo CEE, NIOSH, OSHA la protezione della salute e prevenzione della malattia lavorativa in un accezione ampia che comprenda la prevenzione del danno, ma anche la prevenzione del malessere e, ove attuata con strumenti adeguati, possa fornire una previsione del benessere ILO descrivere le condizioni di salute delle popolazioni lavorative e dei grupp socio-economici attraverso la stima dell insergenza di malattie e infortuni stimolare studi di epidemiologia occupazionale allo scopo di identificare i relativi fattori di rischio fornire una previsione della comparsa di infortuni e malattie al fine di focalizzare specifici interventi preventivi predisporre ricerche finalizzate all eliminazione delle cause di infortunio e malattia e a migliorarne la prognosi attraverso la cura e la riabilitazione valutare l efficacia delle misure di prevenzione predisposte

10 Sorveglianza sanitaria: interpretazione Accertamento periodico dei lavoratori con l obiettivo di protezione della salute e di prevenzione delle malattie correlate al lavoro ed esclusione della diagnosi di malattia da lavoro conclamata (controllo degli adverse effects ) (Zielhuis) Mantenimento della salute del lavoratore e sua protezione anche attraverso la valutazione dell esposizione e degli eventuali effetti biologici precoci (Cooper)

11 L incertezza alla base delle decisioni Conoscenza incompleta del problema Informazioni incomplete fornite dal lavoratore/paziente Informazioni incomplete ottenute dal medico Informazioni errate fornite dal lavoratore/paziente Registrazione errata delle informazioni da parte del medico Interpretazione errata delle informazioni da parte del medico Ragionamento fallace da parte del medico

12 Diagnosi basata sull applicazione dei criteri di anormalità dei test Probabilità che un individuo presenti test normali=(0,95) n Esecuzione di 1 test=1,0-(0,95)=5% alterazioni 2 test=1,0-(0,95x0,95)=9,75% alterazioni 3 test=1,0-(0,95x0,95x0,95)=14,26% alterazioni 12 test=46% alterazioni Cebul & Beck, 1987

13 Screening del tumore del polmone in esposti a cancerogeni Non esistono prove sulla validità dello screening con Rx torace ed esame citologico dell espettorato sulla popolazione generale Lo screening periodico con Rx torace è associato a un aumento della mortalità dell'11% I dati sull utilizzo della TAC spirale necessitano di ulteriori studi Non esistono studi sufficienti che valutino l'efficacia della sorveglianza sanitaria in esposti a Rn

14 Cause di criticità della pratica professionale in salute occupazionale Carenza di studi sull output del processo decisionale Carenza di studi sulla concordanza tra decisioni assunte da medici diversi (concordanza inter-medico) Carenza di studi sulla riproducibilità delle decisioni assunte dallo stesso medico (riproducubilità intra-medico) Carenza di studi sugli esiti degli interventi (outcome) Carenza di studi su standard di riferimento

15 Evidence-Based Medicine: nuovo modello di pratica clinica L uso coscienzioso descrive una pratica clinica consistente nell applicazione dell evidenza scientifica a tutti quei pazienti ove è possibile applicarla L uso giudizioso richiede ai medici di saper utilizzare le raccomandazioni generali fornite dalle linee-guida e di riuscire ad adattarle ai singoli pazienti L uso esplicito consiste nella possibilità di poter sempre dimostrare con trasparenza la fondatezza scientifica delle decisioni adottate

16 Applicazione dell EBM ad altre specializzazioni Medicina di base Pediatria Emergenza e urgenza Chirurgia Cardiologia Psichiatria Medicina di laboratorio Sanità pubblica

17 Evidence Based Medicine (EBM), Evidence Based Public Health (EBPH), Evidence Based Occupational Health (EBOH) illustrare il concetto di evidence chiarire il concetto di EBM e illustrarne l applicazione nelle specializzazioni mediche confrontare l EBM e l EBPH, esaminando gli obiettivi e le fasi di applicazione analizzare le caratteristiche, le differenze e le specificità dell EBM e dell EBOH fornire alcuni esempi di formulazione di quesiti

18 Applicazione del del paradigma EBM per proporre soluzioni appropriate per la la protezione del del lavoratore Confronto tra tra paradigmi Tipo Tipo di di prova prova Oggetto Contesto e circostanze Preferenze e azioni azioni Intervallo di di tempo tempo dall intervento all all outcome Medicina basata basata su su prove prove di di efficacia Scientifica (Sperimentale: Gold Gold Standard) Individuo Circostanze e condizioni cliniche cliniche del del paziente Preferenze individuali Tipicamente breve breve Salute Salute occupazionale basata basata su su prove prove di di efficacia Scientifica (Osservazionale e quasi-sperimentale) Individuo, comunit à Diversità a seconda del del luogo, luogo, diversità socioculturali Preferenze di di varie varie parti parti in in causa causa Tipicamente lungo lungo Franco Franco G. G. Scand Scand J Work Work Environ Environ Health Health 2003;29: ;29:78-9 G G Franco Franco - - Dipartimento Dipartimento di di Medicina Medicina e e Specialità Specialità Mediche Mediche Universit Universit à à di di Modena Modena e e Reggio Reggio Emilia Emilia

19 La Medicina basata sulle prove di efficacia e la Medicina del Lavoro: differenze e specificità La tutela della salute del lavoratore è responsabilità dell impresa, mentre diagnosi, cura e riabilitazione sono responsabilità del Sistema Sanitario Nazionale Le funzioni di Medico Competente e Medico del lavoro sono espletate all interno di un sistema di regole codificato e regolamentato La professionalità di Medico Competente e Medico del lavoro è basata su competenze (conoscenze e abilità) in parte non attinenti al dominio sanitario

20 EBM in salute occupazionale: un opportunità per migliorare le prestazioni La pratica in salute occupazionale può fare riferimento ai criteri dell EBM in quanto il professionista è in grado di usare appropriate tecniche finalizzate alla revisione sistematica della letteratura valutare studi sulla relazione causa-effetto e studi di diverso disegno sull efficacia degli interventi preventivi utilizzare linee guida e raccomandazioni che pongono l accento su popolazioni piuttosto che sull individuo fornire prove che sono oggetto di scelte politiche

21 La Medicina basata sulle prove di efficacia e la Salute occupazionale: fattori critici di successo Accettazione di approcci basati sulle prove di efficacia come numerose altre branche specialistiche Superamento di pratiche inefficaci (costo per l azienda e assenza di benefici per il lavoratore) Inserimento in una logica aziendale di comportamenti ispirati all assicurazione della qualità dell intervento

22 Alcuni aspetti dell applicazione dell EBM alla pratica L evidenza/prova non è la decisione: una buona evidenza rende possibile una buona decisione Avere a disposizione l evidenza non è applicare l evidenza L evoluzione dalla pratica consuetudinaria all esperienza basata sull EBM non è stata ancora raggiunta completamente EBM riflette lo spostamento da un atteggiamento deterministico a uno probabilistico L EBM non è sostitutiva delle capacità e dell esperienza professionale