MIOCARDITE. Ottimizzazione dell uso degli antibiotici e dei chemioterapici antinfettivi Chivasso, 17 novembre 2012

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1 Ottimizzazione dell uso degli antibiotici e dei chemioterapici antinfettivi Chivasso, 17 novembre 2012 MIOCARDITE Dott.ssa Erica Franco SC Cardiologia, ospedale Civico di Chivasso

2 Miocardite: definizione Infiammazione del miocardio associata a necrosi delle miocellule È una delle diagnosi più difficili in Cardiologia: raramente viene riconosciuta, la fisiopatologia non è ben compresa, non esiste un gold standard diagnostico comunemente accettato. Tutte le attuali terapie sono controverse

3 Miocardite: epidemiologia Frequentemente incidenza asintomatica sottostimata la reale In studi post-mortem: Rilevata nel 20% dei casi di morte improvvisa in adulti sani con età < 40 anni e nel 16% delle morti in culla 1.9% di incidenza in studi autoptici retrospettivi Trend di incidenza della forma subacuta in diminuzione dagli anni 80 a oggi, ma incidenza della forma fulminante sostanzialmente invariata N Eng J Med 2000; 342: 690 Responsabile del 62% dei casi della cardiomiopatia dilatativa post-partum Alta correlazione con la cardiomiopatia dilatativa idiopatica Heart 2006: 92 (3): European Heart J 2007;28,

4 Miocardite: classificazione Primaria o post-virale: causata da un infezione virale acuta o da una risposta autoimmune post-virale Secondaria: causata da uno specifico patogeno non virale: batteri, spirochete, funghi, protozoi, sostanze chimiche, agenti fisici, LES

5 Miocardite virale Il virus più frequentemente identificato è il Coxsackie virus con core a RNA. Altri: virus influenzali (orthomyxovirus), herpes virus (CMV, Epstein Barr, varicella zoster)

6 Fisiopatologia Giorni 0-3: il virus patogeno penetra attraverso le alte vie respiratorie o il tratto gastrointestinale e stimola una risposta immunitaria sistemica. Il virus può penetrare direttamente nei miociti attraverso recettori specifici determinando miocitolisi Giorni 5-10: viene stimolata una risposta macrofagica e anticorpale tipo IgM infiltrato infiammatorio Dal 14 giorno: la risposta anticorpale IgG si associa a evidenza istologica di fibrosi interstiziale

7 Fisiopatologia Miocardite 1. Persistenza di particelle virali nelle fibre miocardiche? 2. Apoptosi indotta da citochine attivate? 3. Attivazione immunitaria persistente dopo risoluzione dell infezione? cardiomiopatia dilatativa

8 Miocardite: manifestazioni cliniche Sintomi della malattia virale (dipende dal virus e dalla via di penetrazione: alte vie aeree o tratto gastrointestinale) Dopo giorni o settimane sintomi/segni cardiaci: Scompenso cardiaco: affaticamento, dispnea Dolore toracico (spesso per pericardite associata) Aritmie: palpitazioni, sincope o talora morte improvvisa Eventi embolici EO: tachicardia sinusale, ritmo di galoppo, soffio da insufficienza mitralica o tricuspidale, sfregamento pericardico

9 Miocardite: diagnosi ECG: anomalie aspecifiche del tratto ST e dell onda T Tachicardia sinusale o aritmie atriali, extrasistoli ventricolari, TVNS Ritardi di conduzione Radiografia del torace: Può essere normale Segni di congestione polmonare Biomarcatori di mio-citolisi: Movimento della TnT Ecocardiogramma TT: Disfunzione ventricolare sx e/o dx Versamento pericardico Pattern diastolico pseudonormale o restrittivo Trombi intracavitari

10 Miocardite: diagnosi RMN con mdc (gadolinio): evidenzia la presenza di edema tissutale Test sierologici e autoanticorpi Biopsia endomiocardica: gold standard! Criteri istologici di Dallas

11 Miocardite: diagnosi Criteri di Dallas fulminante subacuta cronica attiva cronica persistente esordio chiaro oscuro oscuro oscuro funzione ventricolare sx disfunz. severa disfunz. moderata disfunz. moderata assenza di disfunz. biopsia focolai multipli attiva o borderline attiva o borderline attiva o borderline storia clinica guarigione o morte CMP dilatativa CMP restrittiva fx ventr sx normale evoluzione istologica Risoluz. completa Risoluz. completa fibrosi a cell giganti continua

13 Miocardite fulminante Esordio a distanza di pochi giorni dall infezione virale Esordio con grave disfunzione ventricolare sx, spesso con segni di shock cardiogeno e necessità di agenti pressori o supporto artificiale meccanico All ecocardiogramma TT: ventricolo sx di solito non è dilatato, è ispessito per infiltrato infiammatorio BEM positiva: gravi infiltrati infiammatori e necrosi dei miociti Storia naturale: guarigione completa o morte entro 2 settimane

15 Miocardite subacuta Malattia virale spesso misconosciuta Esordio con disfunzione ventricolare sx, segni di scompenso cardiaco All ecocardiogramma TT: ventricolo sx di solito lievemente dilatato BEM positiva/borderline Storia naturale: recupero incompleto, alta probabilità di sviluppare successivamente una cardiomiopatia dilatativa Ipotesi: persistenza del virus all interno delle miocellule

17 Miocardite cronica attiva Malattia virale spesso misconosciuta Esordio con disfunzione ventricolare sx (come i pz con forma subacuta) All ecocardiogramma TT: ventricolo sx di solito dilatato con moderata disfunzione ventricolare sx BEM positiva: combinazione di aree di miocardite attiva e aree di cicatrizzazione Storia naturale: la persistenza di un processo di cicatrizzazione attiva porta all evoluzione in cardiomiopatia restrittiva a cellule giganti ( fibrosi a cellule giganti )

19 Miocardite cronica persistente Malattia virale misconosciuta Storia di sintomi cardiaci da molti mesi o anni All ecocardiogramma TT: ventricolo sx di solito non dilatato, con normale funzione sistolica BEM positiva: aree di miocardite attiva Storia naturale: prognosi buona nonostante la persistenza di un infiammazione attiva ma a decorso lento senza evoluzione in fibrosi

20 Miocardite: TERAPIA Terapia per lo scompenso cardiaco, lo shock cardiogeno, l eventuale tamponamento cardiaco, le aritmie (fase acuta) Eventuale assistenza ventricolare sx o trapianto di cuore nella miocardite fulminate Terapia per lo scompenso cardiaco cronico se si sviluppa una cardiomiopatia dilatativa Terapia immunosoppressiva o con Ig dati discordanti!

21 Terapia con Immunoglobuline Presupposto immuno-chimico: l immunoglobulina può costituire un anticorpo per il virus specifico responsabile della malattia o causare una risposta immunitaria non specifica con sottoregolazione di citochine Trial multicentrico prospettico randomizzato: 62 paz con cardiomiopatia di recente insorgenza e insufficienza cardiaca sottoposti a BEM 16% presentava segni di miocardite attiva sec. criteri di Dallas Miglioramento della fx sistolica sia nei gruppi trattati con Ig sia in quelli non trattati con Ig, senza differenze statisticamente significative McNamara et al Circulation 2001; 103: 2254

22 Miocardite batterica Potenzialmente qualsiasi agente batterico può determinare disfunzione miocardica Invasione diretta da parte del batterio formazione di microascessi elaborazione tossine danno miocardico Clostridium: frequente interessamento cardiaco nei pz affetti da infezione da C. e interessamento multiorgano Difterite: coinvolgimento miocardico rappresenta una delle più gravi complicanze della d. e colpisce più della metà dei casi. Danno miocardico attraverso la liberazione di una esotossina particolarmente affine al sistema di conduzione mortalità 50% (Tp: tempestiva somministrazione dell antitossina) Streptococco: miocardite in corso di febbre reumatica acuta Tubercolosi: raro il coinvolgimento miocardico

23 Cardite di Lyme Causata da una spirocheta: Borrelia burgdorferi Caratteristiche cliniche: esordio con eritema migrante, dopo settimane o mesi coinvolgimento neurologico, articolare e cardiaco Coinvolgimento cardiaco nel 10% dei casi: blocchi di vario grado, quindi esordio con sincope Malattia autolimitante, rara la cardiomegalia e l insufficienza cardiaca TRATTAMENTO: attento monitoraggio ECGrafico in caso di blocchi atrioventricolari. In caso di BAV III PM temporaneo Antibiotici (ceftriaxone e.v. o amoxicillina o doxiciclina p.o. per gg)

24 Malattia di Chagas Causata da un protozoo: Trypanosoma cruzi Malattia prevalente in America centrale e meridionale (in Brasile, Argentina e Cile: più di 20 milioni di persone infette) Storia naturale: 3 fasi: Acuta: decorso acuto nel 10% dei casi, tra questi: mortalità 10%. Coinvolgimento cardiaco: miocardite endocavitari, versamento pericardico. infiammatoria, formazione di trombi Sintomi: insufficienza cardiaca, febbre, epatosplenomegalia, talora meningoencefalite. Latente: assenza di segni clinici di infezione acuta, ma cardiomiopatia latente con sintomatologia subclinica Cronica: dopo anni dall infezione, evidenza di cardiomegalia, aritmie, fenomeni tromboembolici.

25 Ed ora passiamo alle pericarditi

26 Pericardite: definizione Sindrome causata dall infiammazione dei foglietti pericardici e caratterizzata da: 1. Dolore toracico 2. Sfregamenti pericardici 3. Alterazioni ECGgrafiche 4. Versamento pericardico DIAGNOSI: PRESENZA DI DUE CRITERI SU TRE

27 Pericardite: epidemiologia Mancano dati certi di prevalenza ed incidenza delle pericarditi nella popolazione generale Si stima che sia responsabile del 5% degli accessi in DEA per dolore toracico Incidenza: 27,7 casi/ abitanti/anno, con coinvolgimento miocarditico nel 15% dei casi Heart 2008; 94: Può recidivare in 1/3 dei casi

28 Pericardite: patogenesi Disseminazione per contiguità: polmoni, pleura, linfonodi mediastinici, miocardio, aorta, esofago e fegato Disseminazione ematogena: setticemia, tossine, neoplasie, metabolica Disseminazione linfatica Traumatica o attinica

29 Pericardite idiopatica e infettiva 80-85% 4-5%

30 Pericardite non infettiva 3-7% 5-7%

31 Pericardite non infettiva

32 Pericardite: caratteristiche cliniche SINTOMI Dolore toracico (da aumentato attrito tra i foglietti pericardici provocato dalla fibrina) Febbre o febbricola (< 38 C nelle forme virali) Tosse Dispnea (correlata a necessità di respiro superficiale per evitare dolore o a ripercussioni emodinamiche da abbondante versamento) Perdita di peso (se malattia sistemica sottostante)

33 Pericardite: caratteristiche cliniche ESAME OBIETTIVO Tachicardia sinusale Febbre o febbricola EOC: rumore da sfregamento pericardico. Essendo spesso mutevole, il paziente con sospetta pericardite va auscultato spesso! Toni parafonici in caso di versamento.

34 Pericardite: ECG

35 ECG: altre cause di sopraslivellamento ST Ipertrofia ventricolare sinistra BBS Pericardite acuta Iperpotassiemia

36 Pericardite Infarto acuto antero-apicale Ripolarizzazione Precoce

37 Pericardite: Rx torace Scarso valore diagnostico nella pericardite acuta, non complicata da versamento. Utile nel definire l eziologia (pericardite secondaria a TBC, neoplasia o polmonite). La cardiomegalia è evidente in presenza di versamenti pericardici di entità almeno di ml

38 Pericardite: esami di laboratorio INDICI INFIAMMATORI: VES, PCR EMOCROMO CREATININA MARKERS DI DANNO MIOCARDICO Altro: Emocolture (per escludere batteriemie) Tampone faringeo e feci (se si sospetta eziologia virale) Test cutaneo alla tubercolina Analisi istologica del liquido pleurico, succo gastrico, espettorato (se si sospetta infezione specifica) Crioglobuline (infezione da mycoplasma) Test per la mononucleosi e la toxoplasmosi Indici tiroidei (ipotiroidismo) ANA, ENA, ANCA e fattore reumatoide (LES e artrite reumatoide)

39 Pericardite: ecocardiogramma TT Normale nella maggior parte delle pericarditi acute idiopatiche. Utile per escludere un versamento. Nella pericardite acuta idiopatica, se presente, è di lieve entità. Utile per valutare l esistenza e la gravità di una miocardite associata.

40 TERAPIA delle forme idiopatiche

41 Il ricovero: quando? Se si sospetta un eziologia specifica In caso di versamento pericardico moderato-severo o tamponamento cardiaco In caso di concomitante miocardite In caso di terapia anticoagulante orale in corso In caso di immunodepressione Se febbre alta >39 C

42 Il ricovero: quando? Se si sospetta un eziologia specifica In caso di versamento pericardico moderato-severo o tamponamento cardiaco In caso di concomitante miocardite In caso di terapia anticoagulante orale in corso In caso di immunodepressione Se febbre alta >39 C

43 Se si sospetta un eziologia specifica Escludere: TBC: Rx torace, TAC torace. Intradermoreazione, esame su escreati e urine (tecniche di amplificazione per la ricerca del genoma batterico), determinazione su liquido pericardico o pleurico Neoplasia: Rx torace, TAC torace + addome con mdc, mammografia nella donna, citologico e markers np su liquido pericardico Collagenopatia: EO mirato, Ab antinucleo, FR.

44 Pericardite batterica Molti patogeni posso essere responsabili nella maggioranza dei casi si tratta di estensione diretta di una polmonite o empiema (stafilococchi, streptococchi, pneumococchi) Altri meccanismi: post-chirurgia toracica, post-trauma, in corso di batteriemia, da rottura di ascesso in corso di endocardite Il decorso clinico può essere grave o fulminante con rapido sviluppo di versamento e tamponamento cardiaco Trattamento: pronta pericardiocentesi con drenaggio prolungato con catetere

45 Pericardite correlata a HIV 20% dei pazienti con HIV subisce un coinvolgimento pericardico Cause: TBC, sarcoma di Kaposi, infezione batterica in concomitante polmonite, Cryptococcus, CMV, mycobatterium avium complex + virus della pericardite classica Di solito modesto versamento pericardico In alcuni studi il versamento pericardico sembra associato ad uno stadio avanzato di AIDS ed è associato ad un aumento della mortalità indipendentemente dalla conta dei CD4. Circulation 1995; 92:3229

46 Pericardite tubercolare Rappresenta il 5% delle pericarditi ricoverate in ospedale. Caratteristiche: decorso prolungato deperimento scarsa risposta agli anti-infiammatori Frequente il versamento pericardico tamponamento nel 60% dei casi. Se non trattata evoluzione in pericardite costrittiva.

47 Pericardite tubercolare Diagnosi: PPD Ricerca bacillo di Koch in tutti i liquidi biologici (escreato, sangue, urine, feci, liquido pericardico) con tutte le metodiche disponibili (colturale, PCR-Protein Chain Reaction, esame microscopico) TAC torace TERAPIA Pericardiocentesi in caso di tamponamento o versamento importante Terapia antibiotica: rifampicina, isoniazide, pirazinamide, streptomicina Occorre instaurare la terapia tempestivamente per evitare l evoluzione in pericardite costrittiva

48 Pericardite costrittiva E la fase terminale di un processo infiammatorio che coinvolge il pericardio. La tubercolosi era la causa più comune prima dell avvento della terapia antitubercolare, ora la prevalenza è diminuita.

49 Eziologia della pericardite costrittiva Idiopatica Post-attinica Post-cardiochirurgica Post-infettiva (TBC) Neoplastica Uremica Post-traumatica

50 Sintomi e segni della pericardite costrittiva Sintomi -astenia -ortopnea -tosse -dispnea da sforzo -disturbi addominali -distensione addominale Segni -edema -ascite -epatomegalia -versamento pleurico -polso paradosso (1/3) -segno di Kussmaul -pressione venosa elevata -Knock pericardico -Retrazione sistolica itto della punta

51 Pericardite costrittiva: trattamento Terapia per lo scompenso cronico (prevalentemente dx) Intervento chirurgico pericardiectomia Mortalità perioperatoria 5-15% Sopravvivenza a 10 anni circa 60%

52 Grazie per l attenzione!!