PMR e ACG. La Polimialgia Reumatica. POLIMIALGIA REUMATICA (PMR) e ARTERITE GIGANTOCELLULARE (ACG)

Transcript

1 POLIMIALGIA REUMATICA (PMR) e ARTERITE GIGANTOCELLULARE (ACG) PMR e ACG Sono malattie che in genere colpiscono soggetti di età superiore ai 50 anni, talora presenti contemporaneamente o in tempi successivi nello stesso paziente. Presentano elementi comuni di ordine: Epidemiologico; Eziopatogenetico; Clinico; Terapeutico. La Polimialgia Reumatica Quadro sintomatologico caratterizzato da intenso dolore muscolare e rigidità ai cingoli scapolare e pelvico e al tronco; Aumento significativo degli indici di flogosi (VES, PCR, fibrinogeno, α2-globuline ) 1

2 Epidemiologia: incidenza Italia: 12,7 casi/ abitanti con età > 50 anni USA: 52,5 casi/ abitanti La malattia prevale nel sesso femminile (2:1) Eziopatogenesi: sconosciuta IPOTESI: Fattori genetici (netta prevalenza nella razza bianca. Associazione con HLA- DR4); Fattori ormonali (prevalenza femminile, post-menopausa); Fattori ambientali (area geografica); Fattori virali (esordio simil-influenzale con prevalenza stagionale). Quadro clinico Dolore muscolare intenso, continuo, esacerbato dai tentativi di movimento e accompagnato da spiccata e persistente rigidità. Sedi interessate: cingoli scapolare e pelvico, tronco, collo, radice degli arti. Esordio improvviso (nel volgere di alcune ore o nell arco di una notte) 2

3 Quadro clinico Il dolore e la limitazione funzionale coinvolgono i movimenti globali (girarsi, alzarsi dal letto ); Conservate la mobilità passiva e la forza muscolare; Possibili sintomi di accompagnamento: febbre, astenia, calo ponderale, apatia. Quadro clinico Descritta la possibile concomitanza di: Artrite periferica (non erosiva); Sindr. del Tunnel Carpale; Gonfiore delle estremità distali con edema improntabile ( puffy hands ). Esami bioumorali Spiccato aumento degli indici di flogosi e dei reattanti della fase acuta (VES, PCR, α1, α2-globuline, fibrinogeno, ); Anemia sideropenica, leucocitosi, piastrinosi; Gli enzimi muscolari NON sono aumentati; Biopsia muscolare ed EMG nella norma. 3

4 Diagnosi Elementi clinici: età > 50 anni, esordio brusco, dolore tipico con rigidità generalizzata. Notevole aumento degli indici di flogosi. Drastica risposta ai cortisonici (criterio ex adjuvantibus) Criteri diagnostici dell A.C.G. Età uguale o superiore ai 50 anni Cefalea di recente insorgenza Dolorabilità alla palpazione o ingrossamento o ridotta pulsatilità dell arteria temporale Elevazione della VES Infiltrato prevalentemente mononucleato o flogosi granulomatosa con cellule giganti multinucleate alla biopsia dell arteria Classificazione: 3 su 5 criteri Sensibilità: 93,5%; specificità: 91,2% Diagnosi differenziale Artrite reumatoide senile Mialgie in corso di infezioni virali; Polimiosite; Fibromialgia; Periartrite bilaterale delle spalle; Artrosi; Sindromi depressive; Endocrinopatie; M. di Parkinson; Sindrome paraneoplastica RS3PE 4

5 RS3PE SINOVITE SIMMETRICA SIERONEGATIVA RECIDIVANTE CON EDEMA IMPRONTABILE SOGGETTI ANZIANI SINOVITE SIMMETRICA DELLE PICCOLE ARTICOLAZIONI EDEMA IMPRONTABILE DI MANI E PIEDI RA TEST EVOLUZIONE BENIGNA Terapia Corticosteroidi per os (prednisone, mg/die) in dose singola mattutina. Una volta raggiunta la normalizzazione della VES si riduce la dose di steroide di 1 mg./die ogni mese sino a raggiungere la dose minima indispensabile a mantenere asintomatico il paziente e entro il range gli indici di flogosi; La terapia può durare da diversi mesi a qualche anno. Terapia L uso protratto di corticosteroidi nei pazienti anziani può causare effetti indesiderati: Induzione/ aggravamento di diabete, osteoporosi, ipertensione, disturbi gastrointestinali. 5

6 ARTERITE A CELLULE GIGANTI (A. di HORTON) Arterite granulomatosa con cellule giganti che colpisce prevalentemente le arterie originate dall arco aortico, con preferenza per quelle extra-craniche di capo e collo, determinando danni ai tessuti da queste irrorati ACG: epidemiologia L incidenza annuale dell ACG è stata calcolata in Italia pari a 6,9 casi e negli USA a 17,9 casi/ abitanti ultracinquantenni. Prevalenza nel sesso femminile. ACG: eziopatogenesi Come per la PMR, l allele HLA-DR4 rappresenta un fattore di rischio. Ipotesi infettiva: è stato individuato un andamento periodico dell incidenza, con picchi ogni 7 anni. Parvovirus B19? Virus parainfluenzale tipo I? Chlamydia Pneumoniae? 6

7 ACG: anatomia patologica L ACG è una panarterite che interessa le arterie di medio e grosso calibro, ma con possibilità di lesioni a tutto il distretto arterioso e anche a quello venoso. E colpita con maggior frequenza l arteria temporale (Arterite Temporale). Macroscopicamente le arterie dimostrano un calibro irregolare con dilatazioni alternate a restringimenti e noduli nelle pareti. ACG: anatomia patologica L esame istologico mette in evidenza lesioni focali e segmentarie a carico di tutte le tuniche. Lesioni caratterizzate da infiltrati di linfociti T, monociti e cellule giganti. La flogosi granulomatosa può portare all occlusione del vaso e può indebolirne la parete fino alla rottura. ACG: anatomia patologica 7

8 Quadro clinico L ACG comporta disturbi sistemici e locali Disturbi sistemici: malessere, febbre, perdita di peso, anemia, depressione. Nel 50% dei pazienti compaiono inoltre il dolore e la rigidità dei cingoli prossimali tipici della PMR. Disturbi locali: sono conseguenza dell ischemia nei tessuti e organi irrorati dalle arterie colpite. Quadro clinico Nei pazienti con interessamento dell arteria temporale il segno clinico più importante è la cefalea, talora associata ad un arteria che si può osservare e palpare come un cordone rossastro, duro, irregolare e dolente che nelle fasi iniziali della malattia conserva la pulsatilità, ma che successivamente può chiudersi. Quadro clinico 8

9 Quadro clinico Arteria centrale della retina/ oftalmica: neurite ischemica del nervo ottico, disturbi della visione (amaurosi) sino alla cecità; Muscoli extraoculari: diplopia, ptosi palpebrale, atrofia globo oculare; Claudicatio masseterina con dolore e debolezza e trisma alla masticazione; Claudicatio della lingua e del faringe con difficoltà a parlare e nutrirsi; Quadro clinico Interessamento del SNC/ SNP con possibilità di ictus, emiplegia, vertigini, afasia, anacusia ma anche lo stato confusionale e il disorientamento spazio temporale; Interessamento dell aorta: aneurismi e insufficienza valvolare; Coronarie: angina ed infarto Succlavie ed ascellari: claudicatio degli arti superiori e scomparsa dei polsi. Esami bioumorali e strumentali Indici di flogosi, crasi ematica, ALP e transaminasi più frequentemente e marcatamente alterati; Aumento dei prodotti di degradazione del fibrinogeno ad espressione del danno vasale; Importanza dell esame oculistico e degli esami strumentali in grado di rilevare il danno ischemico (angiografia, ECG, TC, RMN). 9

10 Do we need (18F)Fluoro-deoxyglucose positron emission tomography to diagnose large vessel arteritis? Wenger et al, Clin Exp Rheumatol 2003 Histopathological and angiographic confirmation of large vessel vasculitis is not always available Increased FDG uptake in the thoracic arteries is found in patients with GCA Temporal artery biopsy is negative in 42% of patients with large-vessel GCA Brack, Arthritis Rheum 1999 FDG-PET scan may become the diagnostic method of choice in these patients Diagnosi BIOPSIA DELL ARTERIA TEMPORALE E necessario il prelievo di qualche centimetro di arteria o dell arteria controlaterale e l esame seriato di molte sezioni istologiche. La biopsia permette di escludere altre vasculiti (salvo l Arterite di Takayasu). Prognosi Dipende dalla sede dell arterite e dalla tempestività della diagnosi e della terapia. Rischi quoad vitam immediati: ictus, IMA. Complicanze tardive: aneurisma dell aorta toracica, dissecazione aortica. 10

11 Terapia Cortisonici ad alte dosi e per lungo tempo. Dose d attacco: mg./die di Prednisone. In caso di manifestazioni gravi (cecità): mg./die e.v. per 20 giorni. La riduzione del dosaggio deve essere molto lenta sino ad un mantenimento di 15 mg./die (possibilità di recidive per dosi insufficienti). Eventuale uso di immunosoppressori: AZA/ MTX. REGOLE D ORO PER L IMPIEGO DI CORTISONICI Assumere il farmaco solo al mattino, durante la colazione, per rispettare il ciclo circadiano dell'ormone; Sospendere il farmaco almeno una o due volte la settimana, non appena possibile; Bere molta acqua e ridurre il consumo di zucchero (frutta compresa); Seguire una dieta povera in calorie e ricca in verdure. Evitare di mangiare fuori pasto; Controllo della pressione; Supplementazione in Calcio e Vitamina D. REGOLE D ORO PER L IMPIEGO DI CORTISONICI Mantenersi in movimento! 11

12 HLA (Human Leucocyte Antigens) Il sistema HLA è un insieme di geni che codificano per proteine di membrana dei leucociti che conferiscono identità univoca a queste cellule. E' fondamentale nella risposta immunitaria per il riconoscimento associativo dell'antigene. Il trapianto di tessuti tra soggetti non HLA identici, innesca il rigetto del medesimo trapianto. HLA: principali funzioni Induzione del rigetto di allotrapianti Presentazione degli antigeni alle cellule T HLA HLA di classe I Tutte le cellule dell'organismo possiedono in membrana molecole HLA di I classe. Localizzati su tutte le cellule nucleate; 3 diversi gruppi di antigeni (A, B, C) HLA Poche sono le cellule che presentano molecole HLA di II classe. Queste sono le cellule deputate all'innesco della risposta immunitaria. HLA di classe II Localizzati su linfociti T attivati e B, macrofagi, cellule dendritiche 3 diversi gruppi di antigeni (DP, DQ, DR) 12

13 Diagnosi differenziale Artrite Reumatoide ad esordio senile sieronegativa (nell AR la sinovite è più aggressiva ed interessa le piccole articolazioni di mani e piedi con tendenza alla deformazione). 13