Terapia farmacologica e non dell emicrania in età pediatrica

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1 Terapia farmacologica e non dell emicrania in età pediatrica Massimiliano Valeriani Centro per lo Studio e la Cura delle Cefalee in Età Evolutiva, Divisione di Neurologia, Ospedale Pediatrico Bambino Gesù, IRCCS, Roma Center for Sensory-Motor Interaction, Aalborg University, Aalborg (DK)

2 Sì (quando si verificano queste circostanze) E necessario trattare farmacologicamente l emicrania del bambino e dell adolescente? - Il dolore può essere invalidante e causare una notevole sofferenza del paziente - Gli attacchi emicranici possono essere molto frequenti determinando un peggioramento della qualità di vita del bambino (perdita di giorni scolastici, riduzione o interruzione dell attività sportiva e ludica) - I fattori scatenanti possono essere difficili da identificare e spesso sono multipli.

3 Quali sono le difficoltà nel trattamento farmacologico dell emicrania del bambino e dell adolescente? - I farmaci possono avere degli effetti collaterali, anche di tipo cognitivo (sonnolenza, calo del rendimento scolastico) - Molti farmaci derivano dalle nostre conoscenze sul trattamento farmacologico dell emicrania dell adulto, ma il loro utilizzo in età evolutiva non è supportato da sufficienti dati scientifici. - L uso di molti farmaci è off label in età pediatrica - L efficacia del placebo è particolarmente elevata in età pediatrica

4 Quali sono gli obiettivi? Terapia dell emicrania: Terapia dell attacco - Interruzione/riduzione del dolore nel minore tempo possibile - Bassa incidenza di recidive Terapia profilattica - Riduzione della frequenza degli attacchi -Riduzione nell intensità del dolore

5 Linee guida proposte dalla SISC nel 2003

6 Terapia dell attacco: Linee guida SISC 2003

7 Terapia dell attacco: - Hämäläinen et al. (1997): l ibuprofene (10 mg/kg) è superiore sia al placebo che al paracetamolo ( 15 mg/kg) (studio controllato, in doppio cieco) - Lewis et al. (2002): l ibuprofene (7.5 mg/kg) è più efficace del placebo (studio in doppio cieco) Le evidenze scientifiche suggeriscono che l ibuprofene dovrebbe essere considerato di prima scelta nel trattamento dell attacco emicranico (American Academy of Neurology)

8 - Triptani? Terapia dell attacco: L unico triptano autorizzato in Italia per gli adolescenti (12-17 anni) è il sumatriptan nella formulazione spray nasale da 10 mg. Negli USA è stato recentemente autorizzato l uso dell almotriptan in età adolescenziale.

9 Terapia dell attacco: - Molti studi supportano l efficacia del sumatriptan spray nasale: in Winner et al. (2000) il sumatriptan è efficace nel 64% dei pazienti (vs. 39% del placebo); Ahonen et al. (2004) trovano una maggiore efficacia del sumatriptan spray nasale rispetto al placebo in bambini di età compresa fra gli 8 e i 17 anni. - Scarsità degli effetti collaterali: sgradevole sapore. Pakalnis et al. (2001) mostrano un ottima tollerabilità del sumatriptan spray nasale a dosi crescenti da 5 a 20 mg in bambini di età compresa fra i 5 e i 12 anni.

10 Terapia dell attacco: - Zolmitriptan spray 5 mg: più efficace del placebo, ben tollerato (Lewis et al., 2007; studio controllato, in doppio cieco). - Zolmitriptan 2.5 mg per os: più efficace del placebo e ben tollerato (Evers et al., 2006) - Rizatriptan 5 mg per os: non significativamente superiore al placebo (Winner et al., 2002; Visser et al., 2004) - Rizatriptan 10 mg per os: superiore al placebo (Ahonen et al., 2006)

11 Terapia dell attacco: - Almotriptan 25 mg per os: più efficace del placebo in adolescenti fra i 15 e i 17 anni (Linder et al., 2008) - Eletriptan 40 mg per os: non significativamente superiore al placebo (Winner et al., 2007) In conclusion, although there is a conflicting evidence regarding triptans other than sumatriptan in pediatric age, present data suggest that zolmiptriptan and rizatriptan are the most effective (Vollono et al., 2010).

12 Terapia profilattica: Linee guida SISC 2003 Il trattamento profilattico va intrapreso se si verifica una delle seguenti condizioni: a. i pazienti presentano più di quattro attacchi al mese; b. le crisi durano più di 4 ore; c. l intensità delle crisi è medio-grave; d. non si ottiene una risposta soddisfacente con la sola terapia sintomatica; e. la terapia sintomatica produce eventi avversi inaccettabili.

13 Terapia profilattica: Linee guida SISC 2003

14 Terapia profilattica: Pakalnis, J Child Neurol 2007

15 Terapia profilattica: - Flunarizina: numerosi studi documentano l efficacia della flunarizina alla dose di 3-5 mg/die (effetti collaterali: sonnolenza, aumento di peso) - Le evidenze scientifiche riguardo al propanololo, al trazodone e alla ciproeptadina* sono scarse e contraddittorie - Amitriptilina: riduzione della frequenza degli attacchi emicranici (Sorge et al., 1982; Elser and Woody, 2000). Effetto collaterale: sonnolenza diurna. * Vomito ciclico

16 Terapia profilattica: - 5-Idrossitriptofano: non sono state individuate significative differenze rispetto al placebo (Santucci et al., 1986 studio controllato in doppio cieco) - Pizotifene: sembrerebbe avere un efficacia superiore al placebo (Salmon et al., 1985; Symon and Russel, 1989). Effetto collaterale: obesità

17 Terapia profilattica: - Farmaci antiepilettici

18 Terapia profilattica: - Valproato. Ashrafi et al. (2005) riportano una notevole efficacia: riduzione nella frequenza degli attacchi superiore al 50% nel 72% dei pazienti trattati; il 21% dei pazienti diventava headache-free. Effetto collaterale: obesità, epatopatia iperammoniemica - Topiramato. Winner et al. (2005): il topiramato (2-3 mg/kg) si è dimostrato più efficace del placebo nel ridurre la frequenza degli attacchi emicranici (riduzione dei giorni con cefalea >75% in 32% dei pazienti vs. 14% del placebo). Effetti collaterali: parestesie, riduzione di peso, effetti di tipo cognitivo (riduzione del profitto scolastico, riduzione dell attenzione).

19 Twenty-five children with migraine Twenty-three patients had migraine without aura and two children had migraine with aura. Mean age: 11 years (range: 5-16 years). Migraine children were submitted to the prophylactic treatment on the base of 2 main criteria: 1) the frequency of the attacks ( 4 attacks/month), and 2) the intensity and the disabling character of pain. Treatment protocol The topiramate dose ranged from 0.5 to 1.8 mg/kg/die (mean 1.3 mg/kg/die). The frequency of the migraine attacks before treatment was evaluated in a period of at least 2 months. The initial follow-up was performed after 3.2±1.2 months. Valeriani et al., Congresso SIN 2006

20 frequency (nr. of attacks/month) Before treatment During treatment (2 months) Patients At the time of the first follow-up (3.2±1.2 months), treatment reduced the attack number of more than 50% in 19 out of 25 patients (76%). Three patients became free of attacks. Six out of the 7 patients who needed a second topirmate cycle after 4.3±2.8 months had an attack frequency reduction of more than 75%. Valeriani et al., Congresso SIN 2006

21 3 No side effect Drowsiness Anxiety Weight loss Behavioural disturbs -Six patients (24%) showed adverse events -Three patients showed 2 side effects -One patient who referred excessive drowsiness interrupted the treatment. Valeriani et al., Congresso SIN 2006

22 Nei bambini in cui è efficace il topiramato agisce determinando una normalizzazione dell eccitabilità della corteccia cerebrale

23 Patients: 11 children with migraine Age: 12.5±2.5 years 8 females, 3 males Treatment with topiramate (1-1.5 mg/kg/die) for 3 months 9 children showed a reduction in the frequency of migraine attacks (>50%) 2 children did not have any modification in the frequency of migraine attacks Vollono et al., Cephalalgia 2010

24 Amplitudes in % Amplitudes in % Pre-treatment 5 ms ms 40 ms N9 N13 P14 N20 P24 N30 Post-treatment 5 ms ms 40 ms N9 N13 P14 N20 P24 N30 Vollono et al., Cephalalgia 2010

25 In 2 patients who did not improve after a 3 months treatment with topiramate the SEP recovery cycle was even shorter than before treatment Conclusion: the disinhibition of the somatosensory system is probably related to the attack frequency, since it can be corrected by an effective migraine prophylaxis Vollono et al., Cephalalgia 2010

26 Terapia profilattica: - Levetiracetam: Studi non controllati suggeriscono una possibile efficacia (Pakalnis et al., 2007, Miller, 2004) - Zonisamide, Gabapentin, Lacosamide: solo dati aneddotici

27 In conclusione: - Terapia dell attacco: l ibuprofene (10 mg/kg) dovrebbe essere il farmaco di prima scelta - Terapia di profilassi: ci sono evidenze di efficacia in studi controllati solo per flunarizina (5-10 mg/die), topiramato (1-2 mg/kg/die) e valproato (20-30 mg/kg/die)

28 La terapia psicologica é utile nella CDH pediatrica? Psychological treatments are effective in reducing pain intensity for children and adolescents (<18 years) with headache and benefits from therapy appear to be maintained. Psychological treatments also improve pain and disability for children with non-headache pain. There is limited evidence available to estimate the effects of psychological therapies on mood for children and adolescents with headache and non-headache pain. There is also limited evidence to estimate the effects on disability in children with headache. Eccleston et al., Cochrane Database Syst Rev 2012

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33 Real Sham Pazzaglia et al., submitted

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