VIE BILIARI EXTRAEPATICHE BIBLIOGRAFIA

Transcript

1 PANCREAS E FEGATO PROF.SSA VERONICA ROMANO

2 Indice 1 INTRODUZIONE PANCREAS FEGATO STRUTTURA VIE BILIARI EXTRAEPATICHE BIBLIOGRAFIA di 17

3 1 Introduzione Numerose ghiandole sono annesse al canale alimentare; esse secernono sostanze lubrificanti, muco e sostanze necessarie per la digestione degli alimenti assunti. Tali ghiandole possono essere classificate in base alla posizione (all interno o all esterno della parete degli organi) e in base alla complessità strutturale. Schematicamente si riconoscono tre tipi di ghiandole: intraepiteliali, ghiandole unicellulari situate nell epitelio di rivestimento (es. cellule caliciformi mucipare); intramurali, ghiandole pluricellulari, situate nello spessore dell organo, in particolare nella mucosa e nella sottomucosa; extramurali, situate all esterno dell organo cavo da cui embriologicamente derivano e con il quale mantengono rapporto tramite il dotto escretore (pancreas, fegato e cistifellea o colecisti). 3 di 17

4 2 Pancreas Il pancreas è una ghiandola a secrezione mista, esocrina ed endocrina. Presenta forma allungata ed è disposto in diagonale dietro lo stomaco, in posizione retroperitoneale tra la C duodenale e l ilo della milza (Fig. 1). Figura 1: Posizione e rapporti del pancreas Presenta un estremità destra più espansa detta testa, un tratto intermedio o corpo ed una estremità sinistra sottile, la coda (Fig. 2). Figura 2: Morfologia del pancreas 4 di 17

5 La testa è in rapporto anteriormente con le anse del tenue e i vasi mesenterici superiori; posteriormente con il coledoco, la vena cava inferiore e il peduncolo renale; la sua circonferenza è accolta nella concavità della C duodenale e contrae intimo rapporto con il tratto discendente del duodeno, dove sboccano i dotti pancreatici di Wirsung e di Santorini. Tra la testa ed il corpo vi è una porzione ristretta detta istmo. Il corpo è in rapporto anteriormente con la faccia posteriore dello stomaco; posteriormente con l aorta, i vasi mesenterici superiori e la vena mesenterica inferiore che confluisce nella lienale; superiormente con il tronco celiaco, l arteria lienale e la vena lienale; inferiormente con la flessura duodenodigiunale. La coda si porta in prossimità dell ilo della milza ed è in rapporto anteriormente con la faccia posteriore dello stomaco e posteriormente con il rene sinistro. Il pancreas è un organo parenchimatoso a struttura lobulare costituito per il 97% dalla componente esocrina e per il 3% dalla componente endocrina. La componente esocrina è una ghiandola tubuloacinosa composta a secrezione sierosa, costituita da acini con cellule ricche di granuli di zimogeno, contenenti gli enzimi pancreatici, lipasi, amilasi, proteasi, carbossipeptidasi, RNAsi e DNAsi. Questi enzimi vanno a costituire il succo pancreatico che ha un ph elevato in quanto ricco di ioni bicarbonato. La formazione e la secrezione dei granuli di zimogeno è sotto il controllo di ormoni quali la scretina e la pancreozimina-colecistochinina, prodotti dalle cellule del sistema endocrino diffuso a livello delle cripte intestinali del duodeno. Agli acini fanno seguito i dotti intercalari che confluiscono nei dotti intralobulari, i quali a loro volta sfociano nei dotti interlobulari, quindi nel sistema escretore principale rappresentato dai due dotti pancreatici principale e accessorio (Fig. 3). 5 di 17

6 Figura 3: Organizzazione strutturale del parenchima pancreatico La componente endocrina è costituita dagli isolotti del Langerhans (Fig. 3). Ogni isolotto è costituito da alcune centinaia di cellule endocrine, ha forma rotondeggiante e si riconosce facilmente nei preparati istologici per la colorazione pallida delle cellule che contrasta con quella più intensa del tessuto circostante. Ogni isolotto è costituito di cordoni irregolari di cellule, anastomizzati fra loro e separati da capillari sanguiferi. L aspetto ultrastrutturale delle cellule e soprattutto le moderne metodiche immunocitochimiche hanno permesso di distinguere diversi tipi cellulari capaci di secernere ormoni diversi e con funzioni diverse. Le cellule A (o cellule ) rappresentano il 15-20% della popolazione endocrina e sono in grado di sintetizzare diversi ormoni, GIP o peptide gastroinibitore, CCK o colecistochinina e ACTH-endorfina. Il più importante ormone da esse secreto è però il glucagone ad azione iperglicemizzante che stimola la glicogenolisi epatica con conseguente liberazione di glucosio nel circolo ematico (Fig. 4). Le cellule B (o cellule ) rappresentano circa il 70% della popolazione cellulare endocrina. Sintetizzano e secernono l unico ormone importante ad azione ipoglicemizzante, l insulina che favorisce l accumulo di glucosio nel fegato sottoforma di glicogeno, stimola la produzione di acidi grassi a partire dal glucosio ed inoltre favorisce la produzione di proteine (Fig. 4). 6 di 17

7 Le cellule D (o cellule ) costituiscono il 5-10% della popolazione cellulare endocrina e secernono la somatostatina, che inibisce la sintesi del GH ipofisario (ormone della crescita), le secrezioni endocrina ed esocrina del pancreas e la motilità gastroenterica. Esiste un altro sottotipo di cellule D, le cellule D1, che secernono invece VIP o peptide intestinale vasoattivo. Tutti gli altri tipi di cellule endocrine costituiscono solo il 5% della popolazione cellulare endocrina totale: fra queste possiamo ricordare le cellule F o PP che producono l HPP (peptide pancreatico umano) e le cellule EC o enterocromaffini che producono serotonina. 7 di 17

8 Figura 4: Schema del meccanismo d azione dei principali ormoni pancreatici 8 di 17

9 3 Fegato Il fegato è il viscere più voluminoso del corpo ed ha funzioni esocrine. E inoltre intercalato tra il circolo portale e quello della vena cava inferiore, riceve quindi il sangue refluo dalla milza, dallo stomaco, dall intestino tenue e da gran parte del crasso ed opera sui metaboliti assorbiti a livello intestinale. Tra le funzioni più rilevanti vanno ricordate: la secrezione della bile, la sintesi di proteine plasmatiche quali albumina e angiotensinogeno, l immissione in circolo di fattori della coagulazione quali il fibrinogeno, la glicogenosintesi e la glicogeno lisi, l eritrocateresi e l immagazzinamento del ferro residuo, l inattivazione di sostanze tossiche (farmaci, ormoni, metaboliti tossici) e la coniugazione della componente lipidica a varie proteine, poi immesse nel circolo ematico Il fegato ha forma di un semiovoide ed occupa l ipocondrio destro, parte dell epigastrio e dell ipocondrio sinistro. Presenta una faccia diaframmatica o superiore, una faccia viscerale o inferiore, una faccia posteriore, un margine posteriore e un margine inferiore (Fig. 5). 9 di 17

10 Figura 5: A) Faccia antero-superiore del fegato, B) Faccia postero-inferiore del fegato La faccia diaframmatica o superiore (Fig. 5A) è convessa e presenta un lungo solco sagittale che la divide in due lobi, lobo sinistro meno esteso e di forma triangolare e lobo destro; la faccia viscerale o inferiore (Fig. 5B) è divisa da due solchi sagittali, destro e sinistro, e da uno trasversale in quattro lobi (destro, sinistro, quadrato e caudato). Il solco trasverso costituisce l ilo del fegato attraverso cui entrano la vena porta, l arteria epatica, vasi linfatici e nervi e fuoriesce il dotto epatico comune. La faccia viscerale presenta inoltre le impronte degli organi con cui è in 10 di 17

11 rapporto: l impronta della flessura colica destra, del duodeno, del rene e del surrene destri sul lobo destro, dell esofago e dello stomaco sul lobo sinistro e del piloro sul lobo quadrato. La faccia posteriore è in rapporto con la colonna vertebrale, il diaframma, la vena cava inferiore, l aorta, l esofago e i nervi vaghi, ed è priva di rivestimento peritoneale. Il margine posteriore è arrotondato e presenta una zona priva di peritoneo a diretto contatto con il diaframma; il margine inferiore è più sottile e con direzione obliqua da destra verso sinistra e dal basso verso l alto. Il fegato è mantenuto in situ da legamenti formati da pieghe peritoneali (Fig. 6): il legamento falciforme unisce la faccia superiore del fegato al diaframma; il legamento coronario che unisce la faccia posteriore del fegato al diaframma ed è il vero legamento sospensore; i legamenti triangolari rappresentano le due estremità del legamento coronario; il piccolo omento, formato dall insieme dei legamenti epatogastrico ed epatoduodenale, unisce la piccola curvatura dello stomaco e la prima porzione del duodeno al solco trasverso del fegato. Figura 6: Mezzi di fissità del fegato Il fegato riceve sangue dalla vena porta e dall arteria epatica. Il sangue refluo è invece drenato dalle vene epatiche, tributarie della vena cava inferiore. La vena porta si forma dalla confluenza delle vene mesenteriche superiore ed inferiore con la vena lienale, e lungo il suo decorso riceve le vene gastriche sinistra e destra e le vene cistiche. 11 di 17

12 L arteria epatica nasce dal tronco celiaco e garantisce l apporto di sangue arterioso all organo. Pertanto, il fegato riceve insieme al sangue arterioso dall arteria epatica, anche sangue venoso con la vena porta, si crea così una rete capillare tra due vene, porta ed epatiche, e quindi una rete mirabile venosa. Le vene epatiche si gettano poi nella vena cava inferiore. I nervi derivano dai plessi epatici anteriore e posteriore; l innervazione del fegato è caratteristicamente priva di terminazioni sensitive, presenti solo a livello delle vie biliari. 3.1 Struttura Il fegato è un organo pieno, dotato di una capsula ed uno stroma connettivali e di un parenchima, di natura epiteliale. La capsula di Glisson costituisce un sottile rivestimento che si ispessisce all ilo dell organo; lo stroma si limita a formare addensamenti connettivali intorno alle strutture vascolari e ai condotti biliari. Il parenchima dell organo è costituito da cellule altamente specializzate, gli epatociti, di forma irregolarmente prismatica ed organizzati in lamine unicellulari anastomizzate che delimitano spazi labirintici occupati da sinusoidi. Ciascun epatocita presenta sei, sette facce prospicienti nel versante sinusoidale (poli vascolari) oppure in rapporto reciproco tra loro (poli biliari). Nei poli biliari sono scavate docce che completandosi con quelle delle cellule adiacenti formano una rete di canalini biliari del tutto separata dai sinusoidi. Le facce prospicienti sul versante sinusoidale sono separate dalla parete dei sinusoidi da un sottile interstizio connettivale denominato spazio perisinusoidale di Disse, dove si realizzano gli scambi tra sangue ed epatociti. I sinusoidi sono capillari di calibro ampio con parete discontinua, privi di lamina basale. Il loro lume è tappezzato da endoteliociti e da cellule di Von Kupffer (macrofagi), mentre cellule di Ito (accumulatrici di vitamina A) sono presenti negli spazi perisinusoidali. Nel parenchima epatico dell uomo non vi è una netta suddivisione lobulare né sono ravvisabili unità strutturali ben circoscritte. Tuttavia, numerose osservazioni istologiche e istopatologiche hanno suggerito l opportunità di individuare nel fegato unità strutturali per semplificarne lo studio, secondo tre distinte schematizzazioni: lobulo classico, lobulo epatico e acino epatico (Fig. 7). 12 di 17

13 Figura 7: Organizzazione strutturale del parenchima epatico Il lobulo classico, a forma di prisma pentagonale o esagonale, viene identificato nelle comuni sezioni istologiche come un area penta o esagonale i cui angoli sono costituiti dagli spazi porto-biliari, che contengono fini ramificazioni delle stesse strutture presenti all ilo dell organo (rami venosi portali, rami dell arteria epatica, fibre nervose, rami di origine dei condottini biliari ed i primi vasi linfatici); al centro del lobulo vi è la vena centrolobulare. Tra i vasi nello spazio porto-biliare e la vena centrolobulare si costituisce una fitta rete di sinusoidi, accolta tra le lamine di epatociti, sicché nel lobulo classico il sangue fluisce in senso centripeto e la bile in senso centrifugo. 13 di 17

14 Il lobulo portale, a forma di prisma triangolare, viene identificato in sezione come un area triangolare compresa tra tre vene centrolobulari, con al centro uno spazio porto-biliare; in questo modello la bile fluisce dalla periferia al centro, dove il dotto biliare funge da dotto escretore. L acino epatico ha forma di prisma quadrangolare; in sezione, appare come una losanga con asse maggiore compreso tra due vene centrolobulari ed asse minore compreso tra due spazi portobiliari. L acino epatico rappresenta l unità istofunzionale del fegato di cui mette infatti in risalto la microcompartimentazione funzionale, in quanto è possibile distinguere in esso tre zone a diversa attività: una centrale tra i due spazi porto-biliari, una intermedia ed una periferica prossima alle vene centro lobulari (Fig. 8). La prime, perfuse da sangue ricco di ossigeno, hanno più intensa attività funzionale; la terza, perfusa da sangue depauperato di ossigeno, ha un attività prevalentemente nel metabolismo dei lipidi e può essere la sede iniziale di depositi di grasso (steatosi epatica). Figura 8: Organizzazione strutturale di una acino epatico 14 di 17

15 4 Vie biliari extraepatiche Le vie biliari extraepatiche sono costituite da una serie di canali che trasportano il prodotto della secrezione esocrina del fegato, la bile, verso il duodeno. Le vie biliari originano a livello dell ilo del fegato con due rami in uscita dall organo: il dotto epatico di destra e quello di sinistra. I due dotti dopo un breve decorso confluiscono nel dotto epatico comune; questo riceve il dotto cistico proveniente dalla cistifellea e insieme danno origine al dotto coledoco che sbocca nella papilla duodenale maggiore di Vater insieme al dotto pancreatico principale. A questo livello è presente lo sfintere di Oddi, un anello di muscolatura liscia, che controlla il flusso della bile e del succo pancreatico nel lume del duodeno. La colecisti o cistifellea è un serbatoio preposto alla raccolta della bile continuamente prodotta dagli epatociti. Negli intervalli interdigestivi, oltre che da contenitore della bile, la colecisti funziona anche come organo deputato alla sua concentrazione. E situata nella fossa cistica del fegato ed è mantenuta in situ dal peritoneo che riveste l attigua superficie viscerale del fegato; l estremità ristretta o collo si continua con un condotto, il dotto cistico (Fig. 9). Figura 9: Cistifellea e vie biliari 15 di 17

16 La sua parete è costituita da una tonaca mucosa, una sottomucosa, una muscolare e una sierosa. La tonaca mucosa, è rivestita da un epitelio cilindrico semplice con funzione assorbente e con cellule cilindriche assorbenti, con microvilli apicali, intercalate da numerose cellule caliciformi e una lamina propria con ghiandole a secrezione mucosa; la tonaca sottomucosa, è connettivale; la tonaca muscolare è formata da fasci intrecciati di fibrocellule muscolari lisce; la tonaca sierosa è formata dal peritoneo ed è limitata alla superficie libera della colecisti. Il drenaggio venoso della colecisti fa in gran parte capo al circolo portale. L innervazione è particolarmente ricca di terminazioni sensitive, a differenza dell intero fegato che ne è quasi privo, sicché le patologie sopratutto ostruttive (calcoli alla colecisti) danno luogo a sintomatologia dolorosa molto forte. La dolorosa contrazione della muscolatura liscia, qui come in altre sedi dell organismo, prende il nome di colica, epatica o biliare. 16 di 17

17 Bibliografia Montagnani, Tazzi: Anatomia Umana Normale. Edizione Idelson-Gnocchi 2007 Ambrosi, Cantino: Anatomia dell Uomo. Seconda Edizione edi-ermes 17 di 17