Incontro SIMEU ARS sull errore cognitivo. Relazione di presentazione del dr Marco Brachetti

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1 Incontro SIMEU ARS sull errore cognitivo Relazione di presentazione del dr Marco Brachetti Firenze, 14 gennaio 2015

2 ERRORI DIAGNOSTICI DIMENSIONE DEL PROBLEMA DISTINZIONE TRA I PROCESSI MENTALI DIAGNOSTICI

3 ERRORI DIAGNOSTICI 1999 Institute of Medicine Khon, Corrigan, Donaldson To err is Human Valutava che negli USA si avevano tra i ed i morti/anno tra i pz. ospedalizzati a causadierrorimedici

4 GUERRA DEL VIETNAM IN 10 ANNI SONO CADUTIO SOLDATI

5 Wu 1991 Errori riportati da 100 specializzandi (errori gravi con complicazioni serie nel 90% e morte del pz. nel 31%) nel 33% sono errori di diagnosi

6 2000 Ricerca del Servizio Sanitario Nazionale del Regno Unito valuta che il 3 4% dei pz. ricoverati in ospedale subivano almeno un adeverse event che esitava nel decesso o in una grave disabilità.

7 Podbregar 2001 Analisi della concordanza tra diagnosi clinica e diagnosi autoptica: errori diagnostici gravi nel 15 20% dei casi

8 Blendon 2002 Meno di 1 medico su 3 riconosce di essersi imbattuto in un qualsiasi errore nell ultimo anno

9 2000 Handler et. Al Defing identifying and mesuring error in emergency medicine Acad Em Med nov 2000;7(11): It is clear from these data that medical errors are a major cause of morbidity and mortality in USA

10 The medical workplace is an ergonomic nightmare James Reason,

11

12 Reason J Solution for errors in medicine should focus on changes too the system and processes rather than punitive targeting of individuals

13 Entità e rilevanza degli errori diagnostici sono sottovalutate dai medici I medici tendono a considerare l errore come un problema in gran parte legato a incompetenza o negligenza del singolo.

14 Riassumendo l errore è dovuto: ERRORI DI SISTEMA Ergonomici Teoria del formaggio svizzero ERRORE DEL SINGOLO Ignoranza, negligenza, colpa

15 Pat Croskerry Good decisions translate into safe care

16 in the area of patient safety the importance of clinical decision making has received insufficient attention

17 Requisito fondamentale per prevenire gli errori è capire la natura del processo che ha portato all errore stesso

18 Solo una piccola percentuale degli errori diagnostici è dovuta a ignoranza. Nella quasi totalità dei casi la diagnosi mancata è causata da errori che si verificano nel sintetizzare le informazioni disponibili, nel decidere ed agire alla luce di quelle informazioni.

19 L errore si nasconde nei processi cognitivi del ragionamento clinico.

20 COME RAGIONIAMO?

21 Ragionamento clinico: Conoscenze Dati clinici Barchetti 2011 Elaborazione Ipotesi Verifica Diagnosi Ragionamento Ragionamento Ragionamento

22 Il ragionamento diagnostico è basato sul calcolo della probabilità di una determinata malattia sulla base dei sintomi, dei segni specifici e del risultato delle analisi strumentali. APPROCCIO ANALITICO PROBABILISTICO

23 TEOREMA DEL REVERENDO THOMAS BAYES (1763) P (M/S)= P (S/M). P (M) P (S)

24 Teorema di Bayes P (E) = P ( i E H i ) = i P (E H i ) = i P (E H i ) P (H i ) P (H i E) P (E) = P (E H i ) P (H i ) teorema di Bayes P(H i E) = P (E H i ) P (H i ) i P (E H i ) P (H i ) Phil. Trans. R. Soc. 53, 370 (1763); Biometrika 45, 293 (1958)

25 La medicina èla scienza dell incertezza e l arte delle probabilità. William Osler

26 PROBLEMI Probabilità a priori (pre test) Specificità ( % negativi) Sensibilità ( % positivi) Valore predittivo positivo Valore predittivo negativo

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28 Tversky e Kahneman (Premio Nobel per l economia 2002) Judgement under uncertainty: heuristic and biases Science 1974;185:

29 La razionalità umana è limitata da condizionamenti cognitivi. In situazioni di incertezza questi condizionamenti inducono chi deve prendere una decisione ad usare delle strategie di semplificazione (euristica) che sono collegate ad errori sistematici del giudizio.

30 INTUITO

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32 Evans 2008 Teoria del processo dualistico del ragionamento

33 PROCESSO DECISIONALE ANALITICO INTUITIVO Dimostrazione matematica fuga da un pericolo

34 RAGIONAMENTO INTUITIVO Concreto Euristico Associativo basso livello di consapevolezza Rapido, altamente automatico Poco rigoroso Influenzato da fattori esterni

35 RAGIONAMENTO ANALITICO Deduttivo Astratto Fondato su regole, molto rigoroso Alto livello di consapevolezza Poco automatico Lento, impegnativo

36 Nella quasi totalità dei casi il ragionamento clinico utilizza delle scorciatoie, salta dei passaggi per giungere rapidamente alla conclusione EURISTICA

37 L euristica è rapida, risparmia tempo, è efficace nelle condizioni di urgenza

38 L euristica viene usata da chi si sente sicuro L euristica è caratteristica dell ESPERTO

39 L euristica per sua natura non è rigorosa, èinfluenzata da numerosi fattori, è portata all errore.

40 L euristica usa degli schemi che possono essere causa di errore.

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42 IL RAGIONAMENTO CLINICO E PORTATO A COMPIERE ERRORI COGNITIVI

43 30 Cognitive Errors Aggregate bias Gender bias Psych Out Errors Anchoring Hindsight biasrepresentativeness Ascertainment bias Multip.Alternatives Search satisficing Availability Omission bias Sutton s Slip Base rate neglect Order effects Triage Cueing Commission bias Outcome bias Unpacking principle Confirmation bias Overconfidence Vertical line failure Diagnostic creep Playing the odds Visceral bias Attribution error Posterior prob. Ying Yang Out Gambler s Fallacy Premature closure Zebra retreat

44 Ognuno di noi utilizza principalmente certi schemi euristici che sono soggetti a determinati tipi di errore cognitivo. L errore cognitivo tende ad essere sistematico.

45 Avere consapevolezza di quali schemi euristici utilizziamo ci mette nella condizione di avere maggiore capacità critica. RAGIONAMENTO METACOGNITIVO

46 TUTTO CHIARO?