La valutazione dello screening mammografico: il progetto IMPATTO

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1 5 Forum Internazionale della Salute Roma, giugno 2008 La valutazione dello screening mammografico: il progetto IMPATTO Eugenio Paci for the IMPACT Working Group Finanziamento Ministero della Salute e LILT

2 La situazione italiana In Italia i primi programmi di screening sono partiti nei primi anni 90 nelle città di Firenze e Torino e nel corso della seconda metà degli anni 90 si è assistito ad un progressivo incremento della copertura del territorio nazionale, anche se con importanti differenze geografiche. I dati della Survey condotta dall ONS e dal GISMa nel 2006 documentano una copertura superiore al 90% della popolazione target del Centro-Nord Italia.

3 PROGETTO IMPATTO Come cambia l epidemiologia del tumore della mammella in Italia dopo l avvio dei programmi di screening? Obiettivi La valutazione dell impatto dello screening mammografico in termini di: 1) andamento dell incidenza e della stadiazione 2) uso della chirurgia conservativa 3) riduzione della mortalità per tumore della mammella

4 Metodi Criteri di inclusione: Tutti i casi di tumore alla mammella, sia in situ che invasivo, diagnosticati in donne tra i 40 ed i 79 anni Informazioni raccolte: Sistema di stadiazione (TNM) Grading, tipo di intervento chirurgico, numero di linfonodi asportati, linfonodo sentinella Stato in vita e mortalità per causa specifica a Dicembre 2004

5 Modalità diagnostica Ciascun caso è stato classificato in base alla modalità diagnostica in una delle seguenti categorie: 1) cancro identificato al primo test di screening (SD) 2) cancro identificato ad un test di screening ripetuto (SD) 3) cancro in donne con almeno un test negativo (NSD) 4) cancro in donne mai rispondenti (NSD) 5) cancro in donne non ancora invitate (NSD)

6 Periodo di studio e numerosità della casistica Region Centre Period of the study Screening activation Total Cases (n ) In situ Emilia Romagna Bologna Ferrara Modena Parma Reggio Emilia Romagna Piemonte Torino Sicilia Palermo Ragusa Toscana Firenze Umbria Perugia Veneto Verona Total

7 Tassi di incidenza (x 1000) Centro Nord Italia Variazioni dall inizio del programma di screening

8 Tassi di incidenza per nmodalità diagnostica. Aree AIRTUM del Nord-Centro Italia. Eta anni. NSD non invitate NSD non rispondenti NSD screenate SD test ripetuto SD primo test Screenate Nella popolazione invitata, circa 1 caso ogni 2 è identificato allo screening

9 Pubblicazioni progetto IMPATTO Finanziato dal Ministero della Salute e dalla Lega Italiana per la Lotta contro i Tumori. [1] Zorzi M, Puliti D, Vettorazzi M et al, for the IMPACT Working Group. Mastectomy rates are decreasing in the era of service screening. A population-based study in Italy ( ). Br J Cancer 2006; 95(9): [2] Paci E, Miccinesi G, Puliti D et al, for the IMPACT Working Group. Estimate of overdiagnosis of breast cancer due to mammography after adjustment for lead time. A service screening study in Italy. Breast Cancer Res 2006; 8(6): R68. [3] Coviello E, Miccinesi G, Puliti D, Paci E ed il gruppo dello studio IMPATTO. The hazard function. Epidemiol Prev 2007; 31(6): [4] Paci E, Coviello E, Miccinesi G et al., for the IMPACT Working Group. Evaluation of service mammography screening impact in Italy. The contribution of hazard analysis. Eur J Cancer 2008; 44:

10 [5] Bucchi L, Puliti D, Ravaioli A et al, for the IMPACT Working Group. Breast screening: lymph node status of interval cancers by interval year. The Breast In press. [6] Puliti D, Miccinesi G, Collina N. et al, for the IMPACT Working Group. Effectiveness of service screening: a case-control study to assess breast cancer mortality reduction. Br J Cancer Pending. [7] Goldoni CA, Bonora K, Ciatto S et al. An analysis of specific cause of death in a cohort of malignant breast cancer patients. Cancer causes & controls. Submitted. [8] Zorzi M, Guzzinati S, Puliti D et al. A simplified method to estimate sensitivity of breast cancer screening programs. Da spedire al Journal Medical Screening.

11 AGGIORNAMENTO CASISTICA PROGETTO IMPATTO

12 Aggiornamento della casistica: periodo di studio X = dati già inviati n.i. = dati non ancora inviati

13 X = dati già inviati n.i. = dati non ancora inviati Quando tutti i centri avranno definitivamente inviato tutto il periodo di studio, il dataset IMPATTO comprenderà una casistica di circa casi di tumore mammario.

14 Selezione: La fase di arruolamento inizia quando il 25% della popolazione target è stata invitata e termina quando l estensione arriva al 75%.

15 Tassi di incidenza per regione. Periodo Età Invasivi In situ Friuli Venezia Giulia Veneto Lombardia Piemonte Emilia Romagna Toscana Umbria Campania Sicilia Nord est Nord ovest Centro nord Sud

16 Tassi di incidenza per stadio del tumore e per regione. Periodo Età anni. Ignoto Avanzato Precoce Friuli Veneto Lombardia Piemonte Emilia Romagna Toscana Umbria Campania Sicilia

17 Tassi di incidenza per stadio del tumore e per regione. Periodo Età anni. Ignoto Avanzato Precoce Friuli Veneto Lombardia Piemonte Emilia Romagna Toscana Umbria Campania Sicilia

18 Tassi di incidenza per fascia di età e per periodo di screening. Periodo Solo k invasivi. Area centro e nord. Pre-screening Screening 1-4 anni Screening

19 Tassi di incidenza di k in stadio avanzato per fascia di età e per periodo di screening. Periodo Area centro e nord. 2.5 Pre-screening Screening 1-4 anni Screening

20 Impact working group Responsabile: Eugenio Paci D. Puliti, P. Falini, M. Zappa, E. Crocetti, G. Miccinesi, I. Esposito, CSPO Firenze C. Naldoni, A. C. Finarelli, P. Sassoli de Bianchi, Regione Emilia-Romagna; S. Ferretti, Registro Tumori Ferrara; G.P. Baraldi, Breast Cancer Screening Programme; Ferrara. M. Federico, C. Cirilli, RegistroTumori Modena; R. Negri, Azienda USL Modena; V. De Lisi, P. Sgargi, Registro Tumori Parma; A. Traina, M. Zarcone, Registro di Patologia Palermo; A. Cattani, N. Borciani, Azienda USL Reggio Emilia; L. Mangone, Registro Tumori Reggio Emilia; F. Falcini, A. Ravaioli, R. Vattiato, A. Colamartini, Registro Tumori Romagna; M. Serafini, B. Vitali, P. Bravetti, Azienda USL Ravenna; F. Desiderio, D. Canuti, C. Fabbri, Azienda USL Rimini; C. Imolesi, M. Palazzi, N. Bertozzi, Azienda USL Cesena; N. Collina, P. Baldazzi, M. Manfredi, V. Perlangeli, C. Petrucci, G. Saguatti, AUSL Bologna; N. Segnan, A. Ponti, G. Del Mastro, C. Senore, A.Frigerio, S.Pitarella, CPO Piemonte; S. Patriarca, R. Zanetti, Registro Tumori Piemonte; M. Vettorazzi, M. Zorzi, Istituti Oncologico Veneto; Padova; A. Molino, A. Mercanti, Università di Verona; Verona. R. Mariotto, Azienda ULSS Verona; Verona R. Tumino, A. Sigona, Registro Tumori Azienda Ospedaliera Ragusa; G. La Perna, C. Iacono, oncoibla-u.o.oncologia, Azienda Ospedaliera Ragusa; F. Stracci, F. La Rosa Registro Tumori Umbro; M. Petrella, I. Fusco Moffa, Azienda USL Perugia.

21 Proposta di studio: Valutazione dell impatto dei Programmi di Screening Cervicale sull incidenza e la mortalità per carcinoma invasivo della cervice uterina in Italia Diego Serraino Epidemiologia & Biostatistica, IRCCS Centro di Riferimento Oncologico, Aviano Registro Tumori del Friuli Venezia Giulia

22 Gruppo di lavoro: AIRTUm, GISCi, ISS GISCi: P. Giorgi Rossi, ARS Lazio AIRTum: E. Paci, M. Zappa, C. Buzzoni, CSPO Firenze Istituto Superiore di Sanità: R. De Angelis, L. Martina, R. Capocaccia Centro per la Prevenzione Oncologica, Piemonte: G. Ronco & colleghi IRCCS Centro di Riferimento Oncologico, Aviano: D. Serraino, A. Zucchetto

23 Razionale - Trend Nord Europa: netta riduzione, negli ultimi 20 anni, dei tassi di incidenza del cervicocarcinoma (NB: non erano disponibili tassi prima dell introduzione di programmi organizzati di screening cervicale mediante Pap-test). Italia: Studi simili non sono stati ancora condotti su larga scala. Piemonte: riduzione nell incidenza del 75% nelle donne sottoposte a screening rispetto a quelle non aderenti al programma (RR=0.25); netto effetto di riduzione dell incidenza su tutta la popolazione invitata del 19% (RR=0.81) (G. Ronco et al, 2005)

24 Razionale 6 Rapporto ONS, PSC in donne anni Pop. Italiana anni: Programmi organizzati di Screening Cervicale (PSC) Pop. Obiettivo: (69%) (94% al Centro; 65% al Nord; 66% Sud ed Isole) Invito: 77% (della pop. obiettivo) (Nord, 79%; Centro, 77%; Sud/Isole:76%) Adesione: 38% (delle invitate nel 2006) (Nord, 46%; Centro, 36%; Sud/Isole: 29%).

25 Generale IMPATTO PSC: Obiettivi Misurare, nelle aree italiane coperte dai Registri Tumori (RT), l effetto dei PSC sull incidenza e la mortalità del carcinoma cervicale (CC) Specifici 1.Descrivere gli andamenti temporali dei tassi di incidenza e mortalità per CC, in aree coperte da RT; 2.Valutare l andamento dei tassi nei periodi pre- e postscreening, nelle aree coperte sia da RT sia da PSC; 3.Confrontare periodi pre- e post-screening per varie modalità diagnostiche in relazione al PSC

26 Mappa dei Registri Tumori di popolazione in Italia COPERTURA: NORD=36,8% CENTRO=25,5% SUD E ISOLE=11,5%

27 IMPATTO PSC: Metodi 3 Fasi EFFETTO PERIODO 1) Analisi dei trend dei tassi di incidenza e mortalità per CC; 2) Confronto tassi di incidenza in aree selezionate coperte dai RT prima e dopo l attivazione dei PSC; DATI INDIVIDUALI 3) Linkage tra i RT e le banche dati dei PSC per raccogliere informazioni individuali relative a: modalità diagnostica in riferimento al PSC di ogni caso di CC (screen-detected/non screen-detected, etc.) informazioni rilevanti (es. data invito, data Pap-test etc.)

28 Area coperta da RT Anni RT Casi di CC* Area coperta anche da PSC** Anno inizio PSC** Prov Biella Stessa area 1999 Città Torino ,191 Stessa area 1992 Città Milano Prov Sondrio Prov Varese Prov Genova Prov Bolzano Stessa area 2002 Prov Trento Stessa area 1993 Veneto (alcune ULSS) ,308 Stessa area Friuli Venezia Giulia Stessa area 1999 Prov Ferrara Stessa area 1996 Prov Modena Stessa area 1996 Prov Parma Stessa area 1998 Prov Reggio Emilia Stessa area 1996 Romagna ,055 Stessa area 1996 Prov Firenze-Prato ,257 Stessa area 1980 Umbria Stessa area Prov Macerata Stessa area 2001 Prov Latina Stessa area 2000 Napoli ASL Stessa area 1996 Prov Salerno Alcune ASL Prov Ragusa Stessa area 2006 Prov Sassari *marzo 2008 **dati ONS 2007, courtesy Pamela Giubilato

29 Andamento temporale dei tassi d incidenza del cervicocarcinoma (CC) in Italia Dati preliminari Antonella Zucchetto Epidemiologia & Biostatistica, IRCCS Centro di Riferimento Oncologico, Aviano

30 Materiali e Metodi Banca dati AIRTum, aggiornata a Marzo 2008 RT con disponibilità dati di incidenza CC periodo Alto Adige, Friuli Venezia Giulia, Parma, Reggio Emilia, Modena, Ferrara, Romagna, Firenze-Prato, Umbria, Latina, Napoli, Salerno, Torino, Ragusa, Sassari

31 Tassi d'incidenza std (pop EU) CC per anno ed età alla diagnosi - POOL AIRTUM* anni anni 65+ anni *RT Alto Adige, Friuli Venezia Giulia, Parma, Reggio Emilia, Modena, Ferrara, Romagna, Firenze-Prato, Umbria, Latina, Napoli, Salerno, Torino, Ragusa, Sassari Courtesy: C. Buzzoni, CSPO, FI

32 Impatto dei programmi di screening del carcinoma colorettale Gruppo di lavoro: AIRTum, GISCoR, ONS Responsabile: IRCCS Istituto Oncologico Veneto: M. Zorzi, M. Vettorazzi (RT Veneto) AIRTum: E. Paci (ISPO Firenze), L. Mangone (RT Reggio Emilia), F. Falcini (RT Romagna) GISCoR: C. Senore (CPO Piemonte) ONS: M. Zappa (ISPO Firenze)

33 Programmi di screening colorettale per anno di attivazione Programmi attivi al 31/12/2007: 75 Popolazione italiana interessata: 47%

34 Registri e screening: periodi di co-presenza

35 Limiti ed opportunità Numero limitato di aree con sovrapposizione temporale di RT e programmi di screening latenza dei risultati dello studio raccolta dati in corso d opera : maggiori completezza ed accuratezza dei dati

36 Aspetti specifici pulizia delle stime pre-screening dalle forme in situ che non entrano nella misura dell incidenza; focus sugli adenomi cancerizzati: quota sul totale dei casi, tipo di trattamento (prima e dopo screening); misure di incidenza per localizzazione anatomica, anche secondo classificazioni diverse da quelle standard (colon e retto): colon distale vs colon prossimale, con stime di eventuali variazioni del rapporto tra queste sedi nel tempo, per genere, per area geografica;

37 Conclusione Grazie alla collaborazione tra ONS, AIRTUM e società scientifiche (GISCI,GISCOR,GISMA) la valutazione di impatto degli screening è fattibile I risultai per lo screening mammario e preliminari per la cervice uterina confermano un importante impatto sulla mortalità e sulla stadiazione / interventi E necessario continuare il follow up e coinvolgere aree di screening di recente avvio E necessario prevedere la formalizzazione dei gruppi di lavoro nelle tre sedi e il finanziamento dell attività di valutazione di esito

38 Screening mammografico e riduzione dei tassi di mastectomie

39 Proporzione di casi screen-detected e andamento temporale dei tassi di incidenza e degli interventi chirurgici. Età anni. % Screen-detected < 30mm > 30mm Conservativi Mastectomie tassi x % casi year 0.0

40 Stima della sovradiagnosi

41 Tassi di incidenza (50-74) attesi, osservati e osservati corretti Predicted Observed Observed corrected Incidence rates (x 1000) Excess ratio: 4.6% (2% - 7%) tutti i k 3.2% (1% - 6%) solo k invasivi pre-screening era screening era

42 Sopravvivenza causa-specifica

43 Sopravvivenza causa-specifica per status di invito Non Invited Invited Kaplan-Meier Survival Estimates Sopravvivenza a 10 anni : Post - screening: 85.3% Pre-screening: 75.6%

44 Br J Cancer xxxx Effectiveness of service screening: a case-control study to assess breast cancer mortality reduction. Puliti D, Miccinesi G, Collina N, De Lisi V, Federico M, Ferretti S, Finarelli AC, Foca F, Mangone L, Naldoni C, Petrella M, ponti A, Segnan n, Sigona A, Zarcone M, Zorzi M, Zappa M, Paci E, and the IMPACT Working Group

45 ADESSO CHE LO SCREENING È AMPIAMENTE DIFFUSO, DIVENTA IMPORTANTE RISPONDERE A DUE QUESTIONI: a) se gli effetti reali che un servizio di screening mammografico porta all interno di una comunità sono confrontabili con i risultati ottenuti nei RCTs; b) quanto è l impatto addizionale che l introduzione di un programma di screening organizzato porta rispetto alla preesistente situazione di accesso alla mammografia delle donne della popolazione target ( background detection ).

46 Il protocollo dello studio DEFINIZIONE DELLA POPOLAZIONE: La popolazione base dello studio è la popolazione dinamica delle donne tra i 50 ed i 74 anni residenti nelle aree selezionate nel periodo compreso tra l anno precedente l attivazione del programma di screening ed il Aree selezionate: - Firenze - Torino - Ferrara, Modena, Parma, Reggio-Emilia, Romagna e Bologna - Verona - Perugia

47 Tutte le donne (casi e controlli) Invitate vs Non invitate Analisi statistiche Rispondenti vs Non rispondenti Screenate vs Non screenate

48 N DECESSI (TOT, per K MAMMELLA e per K MAMMELLA tra le INVITATE) e ANNO di ATTIVAZIONE del PROGRAMMA di SCREENING per REGIONE. 73.8% Region Deaths Deaths for breast cancer Deaths invited for breast cancer Screening activation Emilia-Romagna I risultati dello studio Piedmont Tuscany Umbria Veneto & 9484 & 7000 controlli controlli Con una dimensione campionaria di 1750 casi e 7000 controlli, lo studio ha una potenza del 90% (α = 0.05) ad individuare una differenza del 18% tra Invitate e Non invitate.

49 Regressione logistica condizionale: OR del rischio di morire per k mammella per status di screening Riduzione della mortalità del 25% nelle donne invitate Riduzione della mortalità del 45% nelle donne screenate

50 CONCLUSIONE.. L introduzione di un programma di screening mammografico in Italia è associata con una riduzione della mortalità per k della mammella, consistente con i risultati dei RCT e attribuibile all impatto addizionale del servizio di screening nelle donne 50-69enni rispetto alla situazione di background di accesso alla mammografia. Lo studio caso controllo è un primo importante contributo nella letteratura scientifica internazionale alla valutazione dei programmi di screening in Europa