Il ruolo del laboratorio Controllo Alimenti

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1 EPISODI DI MALATTIE TRASMESSE DA ALIMENTI: PROCEDURE E GESTIONE Torino 4-5 ottobre Il ruolo del laboratorio Controllo Alimenti Silvia Gallina Laboratorio Controllo Alimenti - IZSPLV

2 Il laboratorio Controllo Alimenti S.C. Controllo Alimenti e igiene delle produzioni Piani Reclami Allerte MTA Controllo Ufficiale SVet SIAN PIF NAS UVAC Referenti MTA Rete IIZZSS NRL per gli Stafilococchi coag. + compreso S. aureus CeRTiS EU-RL per gli Stafilococchi coag. + compreso S. aureus ISS Enter- Vet Enter- Net Rete ospedaliera Piemonte IZSVe MinSal Regione Ricerca ISS e IIZZSS Università Camera di Commercio PMI

3 Art. 223 C.P.P., comma 1

4 L investigazione dei focolai di MTA Indagine epidemiologica Indagini ambientali e attività di vigilanza Accertamenti di laboratorio Campioni clinici Campioni di alimento Campioni di alimenti e/o ingredienti residui del pasto Eventuali campioni di altri alimenti e/o ingredienti reperiti in loco Tamponi ambientali

5 MTA GESTIONE ALLERTE-EMERGENZE-MTA (cfr. Allegato 4 - MTA)

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7 In caso di MTA Durante l'orario lavorativo Durante il periodo di pronta disponibilità sabato, domenica e festivi, dalle 8 alle 20

8 In caso di MTA Come viene coinvolto il laboratorio via telefonica Informazioni utili anamnesi, sospetto, analisi richieste Arrivo campioni in laboratorio analitiche sulla base di : allestimento prove richiesta specifica tipo alimento sintomatologia manifestata (se conosciuta) sospetto (correlazione episodi pregressi)

9 In caso di MTA Esecuzione delle analisi Comunicazione esiti a: Prelevatore Parti interessate (produttore, detentore, ) Regione

10 N pratiche accettate in IZS (Piemonte) per sospetto MTA ( ) per sole Analisi microbiologiche per Trichinoscopico per Allergeni per Ispettivo / parassitologico per Botulino

11 Tipologia di campioni pervenuti in IZS (Piemonte) per sospetto MTA ( )

12 Dettaglio degli alimenti pervenuti in IZS (Piemonte) per sospetto MTA ( ) uova e ovoprodotti ready to eat prodotti ittici preparazioni alimentari diverse pasticceria / biscotteria / prodotti da forno pasta ortaggi e frutta miele latte e derivati gastronomia erbe aromatiche / spezie carni e prodotti derivati alimenti per l'infanzia

13 Totale analisi eseguite in IZS (Piemonte) per sospetto MTA ( )

14 Analisi per ricerca patogeni su campioni pervenuti in IZS (Piemonte) per sospetto MTA ( )

15 Campioni positivi alla ricerca dei patogeni in Piemonte periodo per MTA Anno 2009 Anno 2010 B. cereus Salmonella spp. 1 1 L. monocytogenes S.aureus 1 2 Tutti < 10 3 ufc/g Tossina stafilococcica S.aureus Trichinella Salmonella spp. 2 B. cereus 5 Tossina stafilococcica Anno 2011 Anno 2012 Campylobacter L. monocytogenes < 10 3 ufc/g 2 > 10 3 ufc/g Tossina stafilococcica Yersinia enterocolitica Salmonella spp Tutti < 10 3 ufc/g S.aureus B. cereus 2 7 L. monocytogenes B. cereus S.aureus

16 Positività per Stafilococchi coagulasi + N campioni analizzati N campioni positivi > 10 5 ufc/g N campioni positivi per S.aureus (3 formaggi a latte crudo + 1 pasticceria fresca) (formaggio latticino) (arancino di riso) 3 Tossine stafilococciche N campioni analizzati N campioni positivi TOX + EURL ELISA quantitativo (pasticceria fresca) / (formaggio latticino, profiterol, salsa pomodoro, meringa, albume) Meringa:SEA 0,960 ng/ml / (arancino di riso) SEA ng/ml SEC ng/ml

17 Positività per Salmonella spp. N campioni analizzati N campioni positivi Tipizzazione sierologica (Involtini di prosciutto) S. Enteritidis (preparazione gastronomica RTE non manipolata dopo cottura + preparazione gastronomica RTE) S. Enteritidis S. Braenderup / (Salame Toba) S. Typhimurium variante monofasica

18 Collaborazione per la stesura di Report per l anno 2011

19 Problematiche Mancato utilizzo del verbale specifico Mancata indicazione di episodio di MTA Mancata indicazione di sintomatologia / sospetto

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25 Dicembre CASO 1 una donna di 51 anni si presenta all'ospedale S.Croce e Carle di Cuneo con: - mialgia - debolezza muscolare - functional impotence degli arti inferiori Campione ematico Transaminasi ed enzimi muscolari elevati Assenza di eosinofilia Albumina 17,20 g/l Dopo due giorni la sintomatologia migliora e la paziente viene dimessa senza tuttavia una diagnosi

26 Due mesi dopo... CASO 1 la donna viene nuovamente ospedalizzata e presenta... - edema degli arti inferiori - Eosinofilia La biopsia muscolare risulta positiva: presenza di larva spiraliforme di nematode circondata da capsula di collagene L'indagine epidemiologica rivela che il marito della donna è un cacciatore e spesso la carne cacciata (soprattuto cinghiale) viene consumata in casa... la donna è vegetariana, tuttavia ammette di aver assaggiato la carne macinata durante la preparazione dei prodotti derivati (salsicce e salami)

27 Analisi su... CASO 1 - Campioni di sangue da 36 persone che hanno consumato carni o prodotti derivati da cinghiale cacciato i campioni ematici del marito della donna e di 4 cacciatori della stessa squadra di caccia risultano positivi in ELISA (IgG) - Campioni di muscolo di cinghiale prelevati da tre soggetti cacciati e conservati presso il congelatore della donna... risultano positivi per Trichinella spp. (IZS) e per T. britovi (PCR ISS) - 23 campioni di muscolo di cinghiale e 16 salami prelevati da soggetti cacciati lo stesso giorno dalla squadra di caccia 3 campioni di muscolo e 3 salami risultano positivi per Trichinella con digestione artificiale

28 CASO 1 Nessuna larva riscontrata nei campioni di muscolo e di salame è vitale dopo la digestione artificiale si può supporre che il congelamento per sei mesi e la stagionatura dei salami abbiano inattivato le larve A seguito di tale episodio, alcuni cacciatori richiedono di analizzare per Trichinella i cinghiali cacciati nel periodo settembre dicembre animali vengono testati ma nessuno risulta positivo

29 Giugno CASO 2 Un paziente di 8 anni con diarrea e febbre elevata ha richiesto l'intervento a domicilio del Medico Pediatra curante... al fine di confermare un'eventuale salmonellosi viene prelevato un campione di feci Viene attivata l'indagine epidemiologica da parte del SIAN: sopralluogo e campionamento di alimenti presso il ristorante dove il paziente aveva pranzato il giorno prima della comparsa dei sintomi

30 Analisi effettuate Anaerobi solfito-riduttori Bacillus cereus Campylobacter spp. Carica mesofila 30 Coliformi E.coli ẞ-glucuronidasi positivi Enterotossine stafilococciche Enterobacteriaceae Listeria monocytogenes Salmonella spp. Stafilococchi coagulasi positivi Involtino di prosciutto Risultati < 10 UFC/g < 10 UFC/g Assenza in 25g Da 9 a 22 x 10 6 UFC/g Da 170 a UFC/g < 10 UFC/g Non rilevate Da 210 a UFC/g Assenza in 25g POSITIVO < 10 UFC/g CASO 2 Sierotipizzazione (IZSPLV): S. Enteritidis Feci-coprocoltura Presenza di Salmonella enterica Salmonella enterica: Fagotipizzazione (IZSVE): Fagotipo PT6A, Pulsotipo con profilo DICE 100%

31 CASO 3 Giugno Regione Piemonte circa 50 persone prendono parte ad una festa privata poche ore dopo alcuni ospiti mostrano sintomi gastroenterici 8 di loro vengono condotti in ospedale

32 Servizio Sanitario Regionale CASO 3 Attivazione da parte dell indagine epidemiologica Raccolta campioni: Residuo di pasto Raccolta materiale biologico da pazienti : pazienti ospedalizzati: vomito e feci OSA: tamponi nasali di 3 cuochi e 2 camerieri

33 CASO 3 Analisi sui campioni Analisi microbiologiche Metodo Stafilococchi coagulasi positivi ISO Bacillus cereus ISO 7932 Clostridium perfringens ISO 7937 Salmonella spp ISO 6579 Staphylococcus enterotoxins Metodo EU RL Tossina diarroica B. cereus Metodo interno tutti i campioni sono risultati negativi

34 Campioni biologici CASO 3 Isolati17 ceppi di S. aureus

35 CASO 3 Caratterizzazione molecolare e confronto dei ceppi di S.aureus isolati: Multiplex PCR per la ricerca di geni codificanti le tossine (laboratorio NRL) PFGE (laboratorio EURL)

36 CASO 3 Ceppi di S. aureus isolati dai pazienti presentavano lo stesso profilo genetico delle SE: sea e sei sei sea S.aureus isolato dai cuochi presentavano i seguenti profili: Cuoco 1: seg, sei esep Cuoco 2: seh Cuoco 3: sea esei

37 Analisi PFGE con enzima SmaI CASO 3 analisi con il software BioNumerics... I ceppi isolati dai pazienti e dal Cuoco 3 mostrano stesso profilo genomico

38 Alle ore 23 del 23 maggio 2012 CASO 4 4 persone si sono recate al pronto soccorso di Tortona (AL) stesso nucleo familiare padre (a) madre (b) figlio di 16 anni (c) figlio di 12 anni (d) nausea vomito diarrea epigastralgia

39 CASO 4 E' presente un 3 figlio di anni 10 (figlio 3) che non mostra sintomi all arrivo in pronto soccorso I pazienti hanno consumato gli ultimi due pasti (pranzo e cena del 23 maggio) in ambiente casalingo

40 CASO 4 Sospetto di intossicazione alimentare attivazione sistema di sorveglianza per le MTA... SIAN e Svet B di competenza:

41 CASO 4 Sopralluogo presso l'abitazione e prelievo campioni alimentari disponibili arancini di riso IZS Lab Controllo Alimenti-TO Controllo ufficiale presso OSA produttore alimenti RTE consumati no disponibile stessa partita

42 CASO 4 sottoposti ad analisi In relazione alla rapida insorgenza dei sintomi

43 CASO 4 sottoposti ad analisi In relazione al processo produttivo (manipolazione) descrive il livello igienico del prodotto

44 CASO 4 RISULTATI EU-CRL CPS

45 CASO 5 Conferma tossine (ELISA quantitativo) multiplex PCR: geni codificanti tossine (De Buysier et al., 2009). Biotipizzazione (Devriese et al., 1984) 0,285 ng/ml di tossina tipo A 0,263 ng/ml di tossina C Evidenzia geni codificanti tossina A biotipo umano

46 CASO 4 La confermata positività del campione di alimento per la presenza di due enterotossine stafilococciche (A e C) l insorgenza quasi contemporanea di sintomi sovrapponibili nei pazienti che hanno mangiato l alimento incriminato (pazienti A, B, C, D) assenza di sintomi nel figlio che non ne ha consumato (figlio 3) Evidenze che permettono di considerare l arancino di riso responsabile del caso di MTA

47 La gestione di questi casi e la loro risoluzione testimoniano l importanza di una collaborazione tempestiva ed integrata tra le diverse figure del SSN Ospedale Servizi SIAN Servizi Veterinari Laboratori di analisi

48 CASO 5 EPISODIO DI MAL FUNZIONAMENTO DEL SISTEMA Maggio persone si presentano al pronto soccorso riportando nausea, vomito, diarrea, dolori addominali e febbre Terapia antibiotica e coprocoltura al termine Residuo di salame Toba consegnato in ASL per sospetta MTA Salame confezionato presente in commercio Positivo per S. Typhimurium variante monofasica Positivo per S. Typhimurium variante monofasica Non disponibile coprocoltura pazienti Importanza della cooperazione e della consapevolezza di tutte le parti!

49 GRAZIE PER L ATTENZIONE!