IL RUOLO DEL CENTRO DI RIFERIMENTO AIDS NELLA GESTIONE DELLE ESPOSIZIONI A RISCHIO BIOLOGICO

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1 IL RUOLO DEL CENTRO DI RIFERIMENTO AIDS NELLA GESTIONE DELLE ESPOSIZIONI A RISCHIO BIOLOGICO Aspetti generali del nostro modello organizzativo L Unità Operativa Centro di Riferimento AIDS di Viterbo offre da molti anni il proprio contributo specifico per la sorveglianza delle esposizioni professionali a rischio biologico nel personale sanitario, in un ambito territoriale che progressivamente, nel corso del tempo, è venuto a coincidere con l intero territorio della Provincia di Viterbo. Il territorio di competenza della ASL-VITERBO risulta suddiviso in 5 Distretti (VT-1/Acquapendente, VT-2/Tarquinia, VT-3/Viterbo, VT- 4/Vetralla, VT-5/Civita Castellana) con una parte significativa del personale adibito all assistenza diretta dei pazienti (52%) che opera in strutture ospedaliere o territoriali lontane dal capoluogo, lontane pertanto anche dalla struttura ospedaliera principale (Polo Ospedaliero Centrale / Ospedale Belcolle ) che ospita la nostra Unità Operativa. Pertanto il percorso dell operatore sanitario che incorre in un incidente a rischio biologico prevede la disponibilità, anche presso le strutture periferiche di Pronto Soccorso, dei presidi indispensabili per l inizio di una eventuale profilassi antiretrovirale (PEP). Le linee guida nazionali ed internazionali prevedono la raccomandazione dell inizio della profilassi antiretrovirale entro 1-4 ore dall incidente e non vi sono evidenze di efficacia se la somministrazione delle prime compresse avviene oltre le 24 ore. Tuttavia, il protocollo aziendale prevede che l eventuale ricorso ai farmaci antiretrovirali (PEP) sia comunque subordinato ad una valutazione preliminare da parte del medico specialista; quest ultimo deve essere contattato telefonicamente presso la struttura ospedaliera principale che ospita il Centro di Riferimento AIDS e la Divisione di Infettivologia. Il coordinamento degli interventi, l inserimento in sorveglianza ed il conseguente follow-up degli operatori sanitari post-esposti (fino a 6 mesi dopo l incidente segnalato, talora fino ad 1 anno), sono attività demandate al Centro di Riferimento AIDS e gestite in forma centralizzata per tutto il territorio di competenza aziendale. 1

2 PERCORSO DELL OPERATORE INFORTUNATO Informativa al Dirigente / Capo Servizio Luogo dell Incidente (ospedale e territorio) Segnalazione alla Direzione Sanitaria Consulenza telefonica Pronto Soccorso (periferico o centrale) Centro di Riferimento AIDS e Divisione Infettivologica (centrale) Abilitazione alla PEP Nell ambito della sorveglianza sanitaria sono attuati anche gli interventi di immunoprofilassi attiva/passiva degli operatori che risultassero suscettibili all infezione da HBV. E raccomandato un tempo di attesa non superiore alle 48 ore per la somministrazione della prima dose del vaccino antiepatite (soggetti mai vaccinati) o di una dose booster del medesimo (soggetti con vaccinazione pregressa o incompleta e senza verifica recente del titolo anticorpale); è raccomandato un tempo di attesa non superiore alle 24 ore per la somministrazione di immunoglobuline specifiche antiepatite (soggetti non vaccinati o non responsivi alla vaccinazione). I suddetti interventi sono in genere attuati presso il Centro di Riferimento AIDS congiuntamente alla verifica dello stato sierologico dell operatore. Incidenti occupazionali e rischio biologico Non tutti gli incidenti occupazionali comportano un rischio biologico per via parenterale per l operatore. Possono essere definite esposizioni a rischio biologico di contagio da parte di agenti trasmissibili per via 2

3 parenterale unicamente quegli incidenti per i quali entrambe le successive condizioni risultino nel contempo rappresentate: 1) Lesione con ago cavo, con tagliente o ago pieno; contaminazione della mucosa o della cute lesa; contaminazione della cute integra se massiva o prolungata. 2) Contatto con sangue; contatto con liquido sieroso, con materiale tissutale o con secrezione genitale; contatto con ogni altro liquido se contaminato da sangue. La valutazione del rischio biologico Attiene ai compiti del medico specialista presso il Centro di Riferimento AIDS la valutazione del rischio, ovvero il processo complessivo di stima dell entità del rischio biologico e di decisione in merito all opportunità o meno di un intervento di profilassi. In prima istanza, la valutazione del rischio prescinde dalla stato sierologico del paziente fonte secondo i riconosciuti principi che tutti i pazienti devono essere considerati come pazienti potenzialmente a rischio e che nessun rischio, per rarefatto che sia, deve essere mai trascurato. Gli incidenti a rischio biologico pertanto possono essere differentemente classificati in relazione alle differenti circostanze e modalità evidenziate come riportato nel successivo riquadro. A RISCHIO ELEVATO: lesione profonda (con sanguinamento spontaneo) da ago cavo utilizzato in vena, contatto diretto con elevata concentrazione virale (laboratorio analisi). A RISCHIO MEDIO: lesione profonda (con sanguinamento spontaneo) con tagliente o ago pieno visibilmente contaminato da sangue, contaminazione della cute in presenza di una ferita aperta, contaminazione della mucosa congiuntivale. A RISCHIO BASSO: lesione superficiale (senza sanguinamento spontaneo), contaminazione della cute in presenza di una cicatrice chiusa, contaminazione estesa o prolungata della cute integra. A RISCHIO NON DIMOSTRATO: contaminazione circoscritta della cute integra, lesione superficiale da strumentario non visibilmente contaminato da sangue. 3

4 In seconda istanza, una valutazione pertinente allo stato sierologico noto o presunto del paziente fonte risulta talora necessaria in rapporto alla decisione di sottoporre o meno l operatore infortunato ad un intervento di profilassi. Nel caso della profilassi antiretrovirale, in particolare, le linee guida prevedono una condizione di sieropositività nota o sospetta del paziente fonte, rispettivamente, in ordine alla raccomandazione o alla semplice considerazione del ricorso alla PEP. La responsabilità in merito alla sorveglianza degli incidenti a rischio parenterale da parte di un servizio che è parte del Sistema di Sorveglianza e Controllo dell AIDS e delle Infezioni da HIV sul territorio della nostra regione, consente allo specialista maggiori possibilità e rapidità di accesso ad informazioni talora di grande rilevanza pratica (stato sierologico del paziente fonte, sensibilità del virus agli antiretrovirali) ai fini delle scelte relative alla effettuazione o meno della profilassi anti-retrovirale e della scelta dei farmaci più efficaci. Tra queste informazioni, si collocano la conoscenza e la corretta interpretazione dell esito di un eventuale GRT effettuato dal paziente fonte che consente una scelta mirata dei farmaci antiretrovirali da utilizzare nella profilassi dell operatore esposto. 4

5 ANDAMENTO COMPLESSIVO DELLE SEGNALAZIONI DI ESPOSIZIONE PROFESSIONALE / Gli incidenti giunti alla nostra osservazione Dal gennaio 89 al dicembre 02 risultano inseriti in sorveglianza a seguito di esposizione professionale a potenziale rischio biologico 958 operatori professionali coinvolti in incidenti a potenziale rischio biologico, questo numero comprende accanto agli operatori sanitari anche quote di personale dipendente di strutture o enti distinti dalla ASL Viterbo (operatori ecologici, forze di polizia, vigili del fuoco ) coinvolti in incidenti assimilabili per modalità a quelli del personale sanitario. ESPOSIZIONI PROFESSIONALI NEL PERSONALE SANITARIO DELLA ASL-VT / ASL-VT Extra-ASL I soli casi di esposizione a rischio biologico tra gli operatori sanitari della nostra azienda risultano pari a 863. La distribuzione per biennio di questi ultimi incidenti (863), suddivisi tra quelli ascrivibili al Distretto VT-3 (Polo Ospedaliero Centrale / Ospedale Belcolle ) e quelli ascrivibili agli altri Distretti della ASL (il complesso delle strutture periferiche) consente di valutare una forte crescita 5

6 complessiva delle segnalazioni di incidente nel corso dei primi anni di osservazione ( ) con il raggiungimento di una fase di sostanziale plateau nel corso dell ultimo periodo considerato. La più recente crescita percentuale degli incidenti segnalati presso le strutture periferiche ( ) sembra ben correlata con la promozione di interventi formativi anche presso le sedi più distanti dal capoluogo, attuata nel corso degli ultimi anni in conseguenza dei processi di unificazione e di aziendalizzazione della sanità pubblica viterbese. La percentuale degli incidenti segnalati presso le sedi periferiche appare nel corso del biennio ben più rappresentativa (42%) che in passato della reale distribuzione del personale sanitario sul nostro territorio. ESPOSIZIONI PROFESSIONALI NEL PERSONALE SANITARIO ALLA NOSTRA OSSERVAZIONE / VT-3 Altri Distr L impatto delle strategie preventive e dei corsi di formazione Una più recente tendenza alla riduzione complessiva degli incidenti è anch essa verosimilmente da annoverarsi tra le ricadute positive degli interventi formativi, attuati nel corso degli ultimi anni presso tutte le sedi, anche in ottemperanza a quanto previsto dal DL 626/94 in 6

7 collaborazione con il Servizio di Prevenzione e Protezione della nostra azienda. I dati più recenti, relativi al biennio (200 casi) consentono di cogliere alcuni cambiamenti significativi intervenuti nel corso degli anni soprattutto se confrontati con quelli di un precedente studio retrospettivo relativo alle esposizioni professionali osservate tra il 1989 ed il 1996 (262 casi). Tra i due periodi infatti si collocano la nascita del Servizio di Prevenzione e Protezione ed i più significativi interventi formativi, finalizzati alla prevenzione del rischio biologico, che hanno accompagnato il processo di trasformazione della sanità viterbese. Nel corso del medesimo periodo erano pure avviate iniziative finalizzate ad implementare l utilizzo degli idonei presidi di protezione degli operatori sanitari. Dal confronto tra i due periodi si valuta una riduzione dal 35% al 25% degli incidenti dovuti a procedure erronee di eliminazione o gestione degli aghi usati, con una riduzione più consistente a carico di procedure quali il reincappucciamento dell ago usato (dal 6% al 3,5%), l abbandono del medesimo in un luogo improprio (dal 10% al 3,5%) e lo smaltimento dello stesso tra i rifiuti ordinari (dal 7% al 5%). 14% 12% 10% 8% 6% 4% PRIMA E DOPO I CORSI 626/94: CAMBIAMENTI NELLE PROCEDURE 13% 12% 6% 3,50% % 5% 10% 3,50% 2% 0% Elim. in un conten. pieno o lontano Reincappucciamento dell'ago Smaltimento tra rifiuti ordinari Abbandono in un luogo improprio 7

8 Dal confronto tra i due periodi considerati si valuta anche un notevole decremento della quota di personale non ancora vaccinato contro l epatite B: dal 40% al 20,5% tra i medici; dal 10,5% al 5% nel personale infermieristico. PRIMA E DOPO I CORSI 626/94: OPERATORI INFORTUNATI NON VACCINATI 40% 30% 40% % 10% 10,50% 20,50% 5% 0% Medici non vaccinati contro l'epatite B Infermieri non vaccinati contro l'epatite B Casi di sieroconversione osservati presso gli operatori sanitari Nel corso del periodo di osservazione , venivano rilevati presso il nostro servizio 2 casi di sieroconversione per HCV a carico di operatori sanitari infortunati. In entrambi i casi era riportata la circostanza di una lesione profonda con ago cavo già utilizzato per prelievo in vena. Nel più recente dei casi osservati il paziente fonte risultava coinfetto per HIV ed HCV e l operatore esposto risultava essere stato sottoposto a profilassi con farmaci antiretrovirali. Complessivamente nella nostra casistica, si stima la presenza di circa casi di incidente con associata sieropositività del paziente fonte per HCV. Rispetto a quest ultimo dato, si è potuto calcolare il rischio di contagio per singola esposizione a paziente fonte Anti-HCV+ che è risultato pari al 1,5%. Il valore ricavato in base alla nostra casistica 8

9 pertanto corrisponde sostanzialmente a quanto riportato nella letteraura scientifica (1-3%) e mostra come il numero dei contagi da noi osservati corrisponda effettivamente a quello atteso in base alle caratteristiche note dell agente trasmissibile considerato. In tutto il periodo di sorveglianza non si sono invece registrati casi di sieroconversione per HBV e HIV. 9

10 ANALISI DEGLI INCIDENTI OSSERVATI NEL BIENNIO Provenienza degli operatori esposti U.O. DI APPARTENENZA N CASI OSSERVATI Clinica Convenzionata e RSA 30 Medicina 28 Pronto Soccorso 21 Chirurgia 19 Ortopedia 12 Laboratorio Analisi 11 Emodialisi 9 Ginecologia-Ostetricia 7 Oculistica 7 Ambulatori 7 Infettivologia 6 Oncologia 4 Rianimazione/Terapia Intensiva 4 Radiologia 3 Pediatria 3 ORL 3 Cardiologia 3 Centro Trasfusionale 3 Psichiatria 2 Guardia Medica Territoriale 2 SERT 2 Assistenza Domiciliare 1 Centro Diabetologico 1 Medicina di Base 1 Altro 11 Totale

11 Esposizioni per categoria professionale Tra le categorie professionali maggiormente coinvolte negli incidenti del biennio (200 casi), la più rappresentativa è quella degli Infermieri (61,5%) seguita dai Medici (17%). Un numero elevato di incidenti è tuttavia da segnalare anche a carico di operatori non direttamente coinvolti in procedure di assistenza diretta al paziente come gli Ausiliari (9,5%). Seguono gli Addetti alle Pulizie (3,5%) i Tecnici (3,5%), gli Allievi ed il personale tirocinante (3%) ESPOSIZIONI PROFESSIONALI ASL-VT / CATEGORIE PROFESSIONALI Infermieri Medici Ausiliari Add.Pulizie Tecnici Allievi Altro Il calcolo dei tassi medi di incidenza per anno delle esposizioni per singola categoria, evidenzia il medesimo valore, pari a 0.05, negli Infermieri ed Ausiliari e consente di riconoscere in queste ultime le categorie professionali a maggior rischio per frequenza di esposizioni ad personam. Il tasso di incidenza delle esposizioni relativo ai Medici, è risultato inferiore e pari a 0,03. I tassi di incidenza nel Personale Laureato e nei Tecnici (in larga prevalenza personale in servizio presso il Laboratorio Analisi) sono risultati rispettivamente 0,03 e 0,02. 11

12 INCIDENTI OCCUPAZIONALI ASL-VT 2001/02: TASSI MEDI ANNUALI DI ESPOSIZIONE Infermieri 0,05 Medici 0,03 Ausiliari 0,05 Tecnici 0,02 Pers. Laur. 0,03 Esposizioni per modalità di incidente La modalità più frequente di incidente osservata è la puntura con ago cavo (55%), seguono le lesioni con tagliente o ago pieno (16,5%), la contaminazione della mucosa (12%), la contaminazione della cute (16,5%) ESPOSIZIONI PROFESSIONALI ASL-VT / : MODALITA' DI INCIDENTE 110 Puntura con Ago Cavo 33 Lesione con Tagliente 24 Contaminazione Mucosa 33 Contaminazione Cute 12

13 Procedure maggiormente a rischio per esposizione con ago cavo Una più approfondita disamina degli incidenti associati a Puntura con Ago Cavo consentiva di valutare come una larga parte degli stessi (quasi la metà delle punture con ago cavo, pari al 25% degli incidenti totali) potesse ricondursi alle sole procedure erronee di smaltimento o gestione degli aghi usati: eiminazione in contenitore troppo pieno o lontano (13%); reincappucciamento dell ago usato (3,5%); smaltimento tra i rifiuti ordinari (5%); ago abbandonato in un luogo improprio (3,5%). Un tale aspetto spiega la ragione della elevata frequenza di esposizioni occupazionali rilevata in categorie professionali non coinvolte in procedure di assistenza diretta ai pazienti (Ausiliari e Addetti alle Pulizie) ESPOSIZIONI PROFESSIONALI ASL-VT / : PROCEDURE A RISCHIO Terapia iniettiva Prelievo ematico Manipolaz. appar. 5 Errato Smaltimento Incidenti maggiormente Critici per rischio di contagio Nel corso del biennio non si sono avuti casi di contagio accertati per gli agenti trasmissibili considerati nel personale sanitario giunto alla nostra attenzione, si è comunque condotta un indagine specifica per 13

14 valutare quali fossero i casi di maggiore criticità per rischio di contagio in relazione alle caratteristiche dell incidente stesso. Sono stati classificati come a maggior rischio quegli incidenti in cui la modalità di esposizione poteva risultare tale da consentire una contaminazione dell operatore infortunato per mezzo di una più elevata quantità di sangue, ovvero tutti gli incidenti a cosiddetto rischio ELEVATO e MEDIO. Sono stati classificati come incidenti che con maggiore probabilità potevano esporre l operatore ad un effettivo contatto con uno degli agenti trasmissibili considerati quelli in cui il dato anamnestico o sierologico, relativo al paziente fonte, avesse evidenziato una condizione di portatore per HCV, HBV o HIV. Una revisione, sulle nostre cartelline di sorveglianza aperte nel corso del biennio , dei dati disponibili riguardo allo stato sierologico del paziente fonte, consentiva di apprezzare una segnalazione elevata di infezioni da HCV ed HIV, pari rispettivamente al 22% e al 2,5% del totale dei casi di incidente segnalati. Un simile dato non correla con la reale prevalenza delle suddette infezioni nel nostro territorio o tra la nostra popolazione assistita, deve pertanto essere interpretato nel senso di una prevalente selettiva denuncia da parte degli operatori sanitari dei soli incidenti associabili, ad una preliminare auto-valutazione da parte degli operatori stessi, con una possibilità di contatto da parte di un agente infettivo per il quale è maggiore l allarme sociale. ESPOSIZIONI PROFESSIONALI NELLA ASL-VT / CON EVIDENZA DI PAZIENTE FONTE A RISCHIO Anti-HCV+ : rilevato in 44 casi (22%) Anti-HIV+ : rilevato in 5 casi (2,5%) HBsAg+ : rilevato in 2 casi (1%) 14

15 Sono stati infine indicati come CRITICI quegli incidenti nei quali le due circostanze suddette: modalità di incidente definita a maggior rischio e paziente fonte portatore di agente trasmissibile risultavano associate nel medesimo caso. Questi ultimi sono risultati complessivamente solo il 5,5% del totale degli incidenti osservati, con una distribuzione, per quel che riguarda la frequenza di riscontro dei diversi agenti infettivi considerati, rispettivamente del 4% per l HCV e del 1,5% per l HIV. Da questi casi non si sono avute evidenze di contagio. ESPOSIZIONI PROFESSIONALI NELLA ASL-VT / CASI CRITICI PER RISCHIO DI CONTAGIO Modalità a maggior rischio e fonte Anti-HCV + : 4% Modalità a maggior rischio e fonte Anti-HIV + : 1,5% Modalità a maggior rischio e fonte Anti-HBV + : 0 Interventi di Profilassi Antiretrovirale Tutti i casi classificati come CRITICI e con documentato rischio di contagio per HIV sono stati sottoposti a profilassi post-esposizione con farmaci antiretrovirali (PEP). La disponibilità dei farmaci antiretrovirali anche presso le sedi periferiche consente la somministrazione in tempo utile delle prime compresse (Start Kit). La responsabilità in merito alla sorveglianza degli incidenti a rischio parenterale da parte di un servizio che è parte del Sistema di Sorveglianza e Controllo dell AIDS e delle Infezioni da HIV sul territorio della nostra regione, consente allo specialista maggiori possibilità e rapidità di accesso ad informazioni talora di grande rilevanza pratica (stato sierologico del paziente fonte, sensibilità del virus agli antiretriovirali) ai fini delle scelte relative alla 15

16 effettuazione o meno della profilassi anti-retrovirali e della scelta dei farmaci più efficaci. Nella nostra esperienza (biennio ): è stato possibile iniziare una PEP nella totalità dei casi entro 1-4 ore; nei casi giunti alla nostra osservazione nel corso del 2002 è stato possibile scegliere la PEP in base alla conoscenza dell esito di un GRT effettuato dal paziente fonte; effetti collaterali al trattamento sono stati rilevati in tutti i casi trattati (di grado lieve o moderato); nessun caso di sieroconversione ad 1 anno è stato osservato per HIV. 16