PROFILASSI POST-ESPOSIZIONE OCCUPAZIONALE NON OCCUPAZIONALE

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1 PROFILASSI POST-ESPOSIZIONE OCCUPAZIONALE NON OCCUPAZIONALE

2 Le attuali linee guida sono lo sviluppo delle precedenti linee-guida per la profilassi post-esposizione ad HIV con zidovudina (1990) e del successivo aggiornamento delle linee-guida per la chemioprofilassi dopo esposizione occupazionale ad hiv negli operatori sanitari (1996) -centri clinici che partecipano al registro italiano della profilassi post-esposizione ad HIV (Ministero Sanità: progetto AIDS, ISS) -Progetto: standardization of management of occupational exposure to HIV/bloodborne infections and evaluation of post-exposure prophylaxis in Europe (coordinatore: Spallanzani-Roma) -Progetto: European project on non-occupational post-exposure prophylaxis (coordinatore: CEESCAT Barcellona)

3 DEFINIZIONE DI ESPOSIZIONE Occupazionale a) In operatore sanitario b) in non operatore sanitario operatori pubblica sicurezza operatori appalto in str sanitarie Non occupazionale a) sessuale violenza sessuale rapporto consensuale occasionale coppia stabile discordante b) parenterale/mucocutanea scambio siringhe/aghi ferite con taglienti contaminati contaminazioni mucocutanee in seguito ad aggressioni, colluttazioni

4 ESPOSIZIONE -livello della viremia plasmatica -tipo di liquido biologico E noto che il rischio saràtanto maggiore quanto maggiore sarà la viremia plasmatica, anche se non è stato ancora identificato il limite al di sotto del quale la trasmissione non è possibile. Non è ancora chiaro come l HAART in HIV+ con livelli plasmatici del virus al di sotto del cut-off o comunque notevolmente ridotti possa modificare la trasmissibilità dell HIV.

5 RISCHIO OCCUPAZIONALE IN OPERATORI SANITARI Esposizione a sangue infetto per via percutanea 0.3% Esposizione // // per esposizione mucocutanea 0.09% Rischio fino al 5%: -lesione profonda -sangue visibile su presidio causa della lesione -paziente-fonte che sia deceduto per AIDS entro 60 gg dall esposizione -presidio precedentemente utilizzato in vena o arteria -contaminazione congiuntiva, esposizione HIV concentrato e coinfezione HCV

6 RISCHIO OCCUPAZIONALE IN OPERATORI NON SANITARI Non esistono stime specifiche da proporre PEP valutando caso per caso il rischio

7 RISCHIO NELL ESPOSIZIONE SESSUALE Trasmissione per singolo atto sessuale da maschio a femmina % Trasmissione per singolo atto sessuale da femmina a maschio % rapporto anale recettivo 0.8-3% rapporto vaginale recettivo % rapporto anale o vaginale insertivo % rapporto orogenitale? (6-8% omosex di sesso maschile con rapporto orogenitale recettivo con eiaculaz) (altri studi nessun caso) Rischio PEP nei rapporti sessuali a rischio: PILLOLA GIORNO DOPO!!! Esperienza francese: ricorso incogruo con maggiore incidenza effetti collaterali

8 RISCHIO NELLA VIOLENZA SESSUALE Reali dimensioni del problema non conosciute in quanto è sottostimato sia il numero di atti di violenza che la prevalenza dell infezione tra gli stupratori rischio di trasmettere HIV in uno stupro è molto più basso rispetto a quello di contrarre altre malattie sessualmente trasmesse ed è pari a 1/500 per singolo rapporto.

9 RISCHIO SCAMBI AGHI/SIRINGHE per uso droghe ev Si stima che la probabilità di infezione per singola iniezione con siringa contaminata sia maggiore di quella per singola puntura con ago per la differente quantità di sangue trasferibile, fino a 100 volte maggiore in una siringa rispetto ad un ago. Il rischio di trasmissione per iniezione ev tamite ago e siringa utilizzati da persona infetta èdello 0.67%, circa il doppio di quella per puntura con ago in operatori sanitari.

10 RISCHIO PUNTURA CON AGHI ABBANDONATI NELL AMBIENTE Nessun caso HIV, HBV, HCV Bassa contagiosità del sangue coagulato presente nell ago-siringa Effetto meccanico di rimozione del materiale contaminato che l ago spesso subisce nell attraversare indumenti prima di penetrare la cute NO PEP Counseling per tranquillizzare Raccomandazioni gruppo pediatrico SIDA- federazione svizzera: si PEP se la siringa contiene sangue fresco visibile, ferita profonda, fonte HIV+

11 ALTRE MODALITA DI TRASMISSIONE -4 casi sieroconversione dopo morso -4 casi per colluttazioni -1 caso per uso in comune di rasoio fra fratelli -1 caso per contaminazione cute lesa mani durante rimozione cadaveri suicidi dalle rotaie -2 casi per autoinoculazione di sangue infetto a scopo suicida -2 casi per aggressione utilizzando ago utilizzato come stiletto -3 casi iatrogeni per scambi di siringhe durante procedure di medicina nucleare -1 caso per trasmissione da ortopedico ad un suo paziente

12 PROFILASSI PEP da iniziare al più presto possibile, entro 1-4 ore sconsigliata oltre 72 ore meno efficace dopo 24 ore Consigliata (non raccomandata) dopo 72 ore (trattamento precoce): -trasfusioni sangue -inseminazione artificiale da donatore HIV+

13 INDICAZIONI PROFILASSI Raccomandazioni raccomandata - sconsigliata: valide conoscienze scientifiche considerata: conoscenze non del tutto definite

14 PEP NEGLI OPERATORI SANITARI MODALITA : PEP raccomandata: ferita o puntura con ago o altro tagliente contaminazione congiuntivale PEP considerata: contaminazione cute lesa o altre mucose ferita da morso PEP sconsigliata: contaminazione cute integra

15 PEP NEGLI OPERATORI SANITARI MATERIALE BIOLOGICO: PEP raccomandata: sangue, altro materiali biologico con sangue liquor PEP considerata: liquido amniotico, sinoviale, pleurico, pericardico, peritoneale, tessuti, materiale laboratorio, sperma e secrezioni femminili PEP sconsigliata: urine, vomito, saliva, feci

16 PEP NEGLI OPERATORI SANITARI PAZIENTE FONTE: PEP raccomandata: pz fonte HIV+ PEP considerata: pz fonte con stato sieropositività non nota pz fonte non noto o non disponibile PEP sconsigliata: pz fonte HIV -(accurata valutazione epid e cl)

17 PEP NEGLI OPERATORI NON SANITARI Come PEP negli operatori sanitari oneri economici PEP a carico struttura sanitaria

18 PEP NELL ESPOSIZIONE SESSUALE PAZIENTE FONTE HIV+: PEP raccomandata: rapporto anale o vaginale, recettivo o insertivo rapporto orogenitale recettivo con eiaculazione PEP considerata: rapporto orogenitale recettivo senza eiaculaz. o insertivo

19 PEP NELL ESPOSIZIONE SESSUALE PAZIENTE FONTE CON STATO HIV NON NOTO: PEP considerata: rapporto anale o vaginale, recettivo o insertivo rapporto orogenitale recettivo con eiaculazione con persona proveniente da aree o gruppo a rischio PEP sconsigliata: casi che non rientrano punti precedenti

20 PEP NELL ESPOSIZIONE PARENTERALE PEP raccomandata: uso siringhe/ago utilizzati da paz HIV+ PEP considerata: uso // da parte di persona con stato HIV non noto ago in corso di colluttazione ferita morso da HIV+ PEP sconsigliata: aghi abbandonati ambiente

21 MODALITA SOMMINISTRAZIONE PEP Regimi a 3 farmaci Nessuna differenza tra regimi a 2 f. e quelli a 3 f. in termini di effetti collaterali ed interruzioni Regimi a 2 farmaci se presenti specifiche controindicazioni o mancato consenso AZT dovrebbe essere sempre presente nel regime scelto

22 PEP IN GRAVIDANZA E PEDIATRIA Nessuna controindicazione assoluta Valutazione caso per caso