Piano Annuale di Qualità Aziendale Anno 2013

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1 Piano Annuale di Qualità Aziendale Anno Garbagnate Milanese - Viale Forlanini, 121 Tel Cod. Fisc. e Part. IVA posta elettronica certificata: protocollo.generale@pec.aogarbagnate.lombardia.it

2 LA STRATEGIA DELLA QUALITA IN AZIENDA La Qualità dell AO Salvini, organizzata nel POA come Struttura Complessa Qualità,, Risk Management e Comitato Valutazione Sinistri, in linea con le indicazioni regionali, si propone di approcciare un processo multi-dimensionale della qualità che integra il punto di vista del paziente, degli operatori e dell azienda. Nell'ottica "di processo", le attività sanitarie integrano la corretta gestione clinico- organizzativa con l esito delle cure e il mantenimento, laddove possibile, dello stato di salute. Monitorare dunque l'attività dell Azienda rispetto ad una serie di standard condivisi dettati dalle norme di sistema come la UNI EN ISO 9001:2008 e dagli standard di accreditamento Joint Commission International (JCI) è fondamentale, in quanto è evidente che il rispetto di alcuni standard migliori i servizi sanitari erogati. L'approccio al miglioramento continuo della qualità permette, infatti, di indirizzare le strutture sanitarie verso il raggiungimento di migliori target di qualità possibili e, allo stesso tempo, promuove un costante e continuo controllo della qualità dei processi. Si integrano in tale attività le procedure attivate dall Ufficio per intraprendere le istanze di accreditamento,. Per il 2013, le regole regionali tra gli obiettivi del Direttore Generale hanno previsto l implementazione delle attività di Cure Subacute, Chirurgia a bassa intensità assistenziale (BIC), attività ambulatoriale ad alta intensità assistenziale ed operativa (MAC), come sotto elencato: OBIETTIVO RISULTATO INDICATORI RENDICONTAZIONE Attuazione della DGR 4334/ e 4176/2013 Implementazione Sub acute, BIC e MAC Attuazione delle indicazioni previste dalla normativa regionale per l implementazione delle attività di BIC e MAC, rilevabile anche tramite la corretta compilazione dei rispettivi flussi (SDO e 28 SAN) Attuazione di tutte le indicazioni regionali sia per quanto attiene le attività di controllo che di accreditamento Incremento o mantenimento dove già utilizzati al 100% dell utilizzo appropriato dei posti di sub acute Confronto utilizzo MAC E BIC rispetto alla produzione dh o ds/do 1day con particolare riferimento ai 108 drg come da DGR IX 4716/13 Istruite specifiche istanze all Asl Milano 1 per la riclassificazione in ampliamento di chirurgia a bassa complessità operativa e assistenziale di n. 1 posto letto di Chirurgia Generale 3^ e n. 1 posto letto di Chirurgia Generale 4^ del PO di Rho e di n. 2 posti per l UO Chirurgia Generale 2^ PO di Garbagnate rispettivamente con note del 30 maggio 2013 prot. n e 21 maggio 2013 prot. n Per quanto attiene il PO di Bollate non si è proceduto ad ulteriore riclassificazione in quanto il direttore della U.O. di chirurgia generale Dott. Fabio Florianello ha comunicato che i posti attualmente disponibili, e già accreditati, sono sufficienti per le prestazioni attualmente erogate (si veda mail del 14 maggio 2013). Azienda Ospedaliera G.Salvini 1

3 Altre attività di accreditamento portate avanti nel corso del e già concluse sono state: Anno Attività Documentazione esterna Nuova endoscopia digestiva Delibera ASL n.207 Bollate del 29/03/ Tipologia istanza Approvazione istanza di trasformazione Macroattività ambulatoriale ad alta complessità (MAC) SIMT e Neurologia PO Garbagnate Macroattività ambulatoriale ad alta complessità (MAC) Medicina del Dolore Rho Verifica assetti accreditati PP.OO Rho Bollate Parere preventivo Pronto soccorso PO Rho Nota regionale 28.08/ prot. n. H Riclassificazione in ampliamento di 2 posti tecnici per attività MAC Riclassificazione in ampliamento di 2 posti tecnici per attività MAC Endoscopia digestiva PO Bollate Per il proseguo del 2013 sono in corso di istruzione altri istanze relative a: Trasferimento dell Unità di Neuropsichiatria infantile e dell adolescenza dal PO di Garbagnate presso il PO di Bollate; Realizzazione della nuova Radiologia presso il PO di Rho; MAC Simt Bollate; Riclassificazione DH /MAC. Infine, in collaborazione con l USC Tecnico - patrimoniale, nel 2013 è stato condotto il monitoraggio dello stato di applicazione dei requisiti tecnologici e strutturali su tutta l AO, in ottemperanza alla normativa regionale, con riferimento allo stato del piano dei lavori manutentivi per i PO di Bollate, Rho, e Passirana e allo stato di avanzamento nella costruzione del Nuovo Ospedale di Garbagnate. Nel corso degli anni, ed in particolar modo a partire dall anno 2011, data dell ultima visita di survey dell organismo di accreditamento all eccellenza JCI, l Azienda ha intrapreso un percorso strutturato di Miglioramento della Qualità che ha seguito il seguente approccio: Definizione del Piano delle Azioni di Miglioramento attività volta alla definizione di azioni per il miglioramento della Qualità e Sicurezza del paziente. In ottemperanza con le indicazioni regionali, e in base ai riferimenti normativi (per es. Raccomandazioni Ministeriali, Standard JCI), le criticità rilevate durante gli audit on-site condotte da Joint Commission International sono state prese in esame, indicando le attività richieste, le responsabilità, la tempistica. L USC Qualità monitora semestralmente lo stato di avanzamento lavori inviando a Regione Lombardia attraverso il sistema SMAF l esito delle autovalutazioni richieste da apposita check list. Definizione della Strategia del Miglioramento Continuo della Qualità e Coinvolgimento delle Strutture - attività volta alla definizione della corretta Strategia di intervento, anche sulla base delle indicazioni della Direzione Aziendale, e alla sua condivisione con gli organismi aziendali coinvolti. Azienda Ospedaliera G.Salvini 2

4 Implementazione delle Linee Guida di Regione Lombardia in materia di qualità attività volta a realizzare ed implementare le attività indicate da Regione Lombardia, anche attraverso la partecipazione a gruppi di lavoro o tavoli tecnici regionali. Anche per l anno 2013 l AO G. Salvini perseguirà obiettivi orientati alla garanzia di continuità di quanto avviato negli anni precedenti, ampliando il proprio percorso attraverso lo sviluppo di nuovi specifici progetti, con l obiettivo di raggiungere un buon grado di sicurezza per i pazienti e per gli operatori in tema di Qualità delle cure e dei processi ad esse correlate. OBIETTIVI GENERALI E LINEE DI INTERVENTO ANNO 2013 Le attività Progettuali per l anno 2013 riguardano sia attività volte a garantire continuità nello sviluppo del progetto Qualità Aziendale in coerenza a quanto già realizzato nel corso degli anni precedenti, attraverso il Piano delle Azioni di Miglioramento, sia attività volte a fornire ulteriori spunti per l ampliamento del progetto in un ottica di miglioramento continuo secondo i sistemi qualità attualmente attivi in Azienda, ovvero la norma UNI EN ISO 9001:2008 e gli Standard di JCI. Le linee d intervento per l anno 2013, in aderenza alle linee guida regionali per l attività della Qualità, sono: - il consolidamento della cultura della qualità all interno dell Azienda attraverso il coinvolgimento di nuove strutture che intendono estendere la certificazione ISO - la condivisione delle strategie d intervento con le Direzioni Mediche di Presidio, con le strutture di staff della Direzione Sanitaria Aziendale, con il SITRA e con le Direzioni dei Dipartimenti laddove coinvolti - il monitoraggio e l analisi dei risultati ottenuti. PROGETTI SPECIFICI ANNO 2013 Nell anno 2013 l AO Salvini svilupperà 4 progetti specifici, meglio dettagliati: Progetto 1 - Verifica a campione di documentazione clinica a ricovero aperto Prosecuzione del progetto. Il progetto ha come finalità il controllo della qualità di compilazione in itinere di cartelle cliniche aperte ovvero quelle in cui il processo di ricovero è in corso al momento dell audit interno, con lo scopo di verificare il processo di cura secondo gli standard di qualità dettati dalle indicazioni di Regione Lombardia. L intento del progetto è sensibilizzare il personale sanitario alla revisione critica del percorso, attraverso la formalizzazione di uno strumento oggettivo di check-list da applicarsi ad un campione di cartelle cliniche da sottoporre a controllo, statisticamente determinato in modo da coprire significativamente il livello di prestazioni di ciascuna UO. L attività si affianca e integra quella già in essere sulle cartelle cliniche, svolta dalle UO in autocontrollo e si configura come supporto all attività istituzionale di controllo della cartella clinica e della SDO effettuata dalle Direzioni Mediche di Presidio a ricovero terminato. I risultati delle schede cartacee di verifica, compilate dal team di valutazione, sono stati inseriti in un database appositamente strutturato per sistematizzare le informazioni rilevate. I risultati dell attività di controllo sono stati oggetto di analisi e raffronto, al fine di trovare soluzioni alle problematiche rilevate e indirizzarle all interno degli incontri dei gruppi di miglioramento già attivi. Azienda Ospedaliera G.Salvini 3

5 Progetto 2 - Mantenimento ed Estensione della Certificazione delle UO Sanitarie e Amministrative L'impegno finalizzato ad erogare l'insieme dei servizi che soddisfino pienamente le aspettative dei pazienti, degli operatori e degli enti di controllo (interni ed esterni), ha portato l'azienda Ospedaliera Salvini a progettare, attuare e mantenere un Sistema di Gestione per la Qualità secondo la norma UNI EN ISO 9001:2008. Il percorso di certificazione permette di evidenziare i punti di forza e di debolezza del sistema, di promuovere la cultura dell operare in qualità, di focalizzare i ruoli e le responsabilità degli operatori, di supervisionare e di proporre strumenti gestionali volti a migliorare la pianificazione, la gestione ed il monitoraggio delle attività delle aree organizzative interessate. Il modello organizzativo cui si è ispirato il Sistema qualità dell AO Salvini è basato innanzitutto su un apparato documentale, che ne costituisce l ossatura, su cui s imperniano regole e attività e in relazione al quale sono governati e monitorati processi e risultati. Il documento principe è costituito da un unico Manuale qualità dell AO Salvini, che illustra aspetti organizzativi di carattere generale e quindi comuni alle varie UUOO. Al Manuale si correla un primo corpo di documenti denominato Procedure del sistema qualità o Procedure organizzative. Accanto a queste procedure di natura gestionale, ciascuna UO ha predisposto gruppi di documenti specifici, innanzitutto la Procedura generale e la Linea Guida dell UO. Esse hanno lo scopo di illustrare l organizzazione specifica e le aree di intervento clinico- sanitario. Infine, si collocano le Istruzioni e i Protocolli specificamente adottati da ogni singola UO per descrivere le fasi operative dei processi gestiti. La modalità prevista dal Sistema di gestione per la qualità per verificare il mantenimento dei requisiti qualitativi nel tempo, è costituita dalla raccolta di evidenze oggettive per mezzo di registrazioni tenute dai responsabili nelle singole UUOO e da due differenti livelli di verifica ispettiva (audit): la prima, interna, effettuata da personale abilitato in ambito aziendale (auditor riconosciuti dal sistema e facenti parte dell USC Qualità); la seconda, detta di terza parte, effettuata dall organismo di certificazione. Progetto 3 - Monitoraggio del Piano delle Azioni di Miglioramento Il progetto prosegue un lavoro avviato nel. A partire dal report delle verifiche compiute nel 2011 da JCI, è stato estrapolato un documento sintetico con le aree principali di criticità e di miglioramento, e una serie di azioni operative da compiere, con una tempistica di massima denominato Piano di Miglioramento, condiviso con le UO/USC interessate, e inviato dalla Direzione Sanitaria a Regione Lombardia secondo le indicazioni ricevute dalla DG Sanità in materia di Qualità delle organizzazioni sanitarie. Per ciascuna area di intervento si è creato un Gruppo di Lavoro, coordinato da un capofila e con l indicazione di massima delle azioni e del relativo crono-programma. Nel corso dell anno 2013 la Qualità si trova impegnata a sostenere, coordinare o monitorare i gruppi di lavoro sotto elencati: Gruppi di lavoro Gruppo di lavoro "Chirurgia Sicura" Gruppo di lavoro Triage Gruppo di lavoro "Trasporti secondari e protetti" Comitato "Ospedale senza Dolore" Gruppo di lavoro "Autovalutazione del punto nascita del PO di Garbagnate Milanese" Gruppo di lavoro "Soccorso violenza sessuale" per la definizione dell istruzione operativa relativa al maltrattamento domestico e all abuso all infanzia Gruppo di lavoro Infermieristici sull identificazione dei bisogni specifici quali: bisogni psicologici, sociali, educazionali, nutrizionali Azienda Ospedaliera G.Salvini 4

6 Progetto 4 - Mantenimento dell attività di Auditing delle UO Sanitarie secondo gli standard JCI A complemento delle verifiche effettuate dai team esterni, per conto di Regione Lombardia, è attivo un sistema di audit interno coordinato dall Ufficio Qualità, che si può avvalere della collaborazione delle Direzioni Mediche di Presidio, del SITRA, del CLIO e Risk Management. Ciò consente di poter mantenere costante ed elevata l attenzione verso la qualità delle prestazioni, ed innescare il miglioramento continuo, anche in tutte le UUOO che non sono oggetto di certificazione secondo la norma ISO 9001:2008. Tutte le unità operative sanitarie sono quindi visitate almeno una volta l anno. Lo strumento di valutazione usato in campo è una check-list di verifica dell applicazione degli standard JCI, rivisitati nel da Regione Lombardia. Ogni item può comprendere aspetti legati sia alla conoscenza che alla corretta applicazione della politica/procedura aziendale sull argomento. Costituiscono oggetto prioritario di verifica: Le aree identificate come obiettivi internazionali per la sicurezza del paziente Le procedure chirurgiche ed anestesiologiche La gestione dei farmaci, con particolare riguardo alle modalità di conservazione, preparazione e somministrazione, in particolar modo per i farmaci ad alto rischio Le misure in atto per la prevenzione ed il controllo delle infezioni correlate alle pratiche assistenziali La tenuta della documentazione sanitaria con verifica di un campione di cartelle aperte e chiuse ULTERIORI INTERVENTI E ATTIVITÀ Il tema della cultura della qualità rappresenta una sfida ancora oggi, in quanto pensare ai processi migliorativi dell organizzazione, spesso in ristrettezza di risorse, ne impedisce il suo pieno valore. La prima reazione di fronte alla proposta di un percorso di qualità, spesso spaventa e crea una condizione di disagio e di difesa dell altro, anziché stimolare alla discussione collegiale per delinearne le potenzialità di applicazione e realizzazione concreta. L Azienda, da qualche anno, ha promosso un percorso diffuso per la formazione sui concetti di base della gestione della qualità, denominato Lunedì pomeriggio della Qualità, condotti in 5 lunedì pomeriggio dell anno in corso (mediamente un incontro di due ore ogni bimestre) che vede coinvolti tutti i Referenti Qualità aziendali delle UU.OO sanitarie e amministrative certificate ISO, mediante proposta e utilizzo di strumenti proattivi e reattivi. Il percorso ha toccato negli anni tutte le unità operative sede di certificazione ISO e tutte le realtà dipartimentali per ciò che concerne l applicazione e il monitoraggio anche degli standard JCI, con l analisi di quelle situazioni di complessità e la relativa promozione di percorsi di miglioramento al loro interno. Ulteriore stimolo è stata l effettuazione di analisi di eventi particolarmente significativi (ad esempio presa in carico di azioni di miglioramento emerse nel corso delle visite ispettive interne ISO) attraverso la metodologia dell audit, condotto annualmente su tutte le unità operative aziendali. Nel corso dell anno 2013, per consolidare ulteriormente la cultura della qualità, sono stati previsti: - la conduzione di audit interni e/o raccolta di informazioni su particolari situazioni di criticità/complessità - il maggior coinvolgimento del personale nell ambito dell attività di qualità Azienda Ospedaliera G.Salvini 5

7 Piano delle attività sviluppate nel corso dell anno Calendario Attività svolta Promotori Esito delle azioni intraprese dalla USC Qualità ATTIVITA ISTITUZIONALE Annuale Annuale Annuale Annuale Annuale Piano delle azioni di miglioramento per la sicurezza del paziente (JCI) Attivazione e supervisione GdL: GdL gestione del dolore in E/U GdL gestione del dolore area minori GdL gestione del dolore paziente con disturbi cognitivi e di coscienza GdL trasporti secondari e protetti GdL violenza sessuale e maltrattamento domestico GdL mediazione culturale in PS GdL Chirurgia sicura GdL LASA GdL Gestione del Farmaco GdL PRT Triage Partecipazione alla Commissione Permanente 38 istituita in seno al COSD Partecipazione al CUG Partecipazione al tavolo tecnico con ASL MI 1 sul progetto violenza sessuale e maltrattamento domestico/abuso Planning attività formative e organizzative in favore delle UU.OO di nuova certificazione COSD CUG Direzione strategica ASL MI 1 Piano di Zona comunale DEA Comunicazione aziendale Psicologia clinica Rapporti con Regione Lombardia, organizzazione dei GdL, supervisione delle attività Tavolo tecnico Tavolo tecnico Tavolo tecnico Progettazione percorso, coinvolgimento operatori, formazione, supervisione Azienda Ospedaliera G.Salvini 6

8 Calendario Attività svolta Promotori Marzo- Aprile Marzo- maggio Maggio Gennaionovembre Marzo- giugno Giugno Giugno Settembre prevista per il 2013: UO Medicina Riabilitativa PO Bollate UU.OO Ortopedia PO Bollate e PO Rho Centrale di Sterilizzazione PO Rho Hospice e Terapia del dolore Planning e realizzazione Audit interni presso le UO/servizi certificati e in corso di certificazione (SmeL PO Rho), in vista della visita di mantenimento della certificazione secondo la norma UNI EN ISO 9001:2008 Planning e realizzazione audit interni presso tutte le UO aziendali secondo gli standard JCI Audit ISO c/o TIN PO Rho per la verifica del corretto utilizzo dei dispositivi di somministrazione enterale Progetto RAR corretta compilazione della documentazione clinica a ricovero aperto Formazione c/o i 3 PS aziendali sul PRT gestione del dolore in E/U Visita on site DNV: visita di mantenimento Visita on site DNV : visita di certificazione Medicina di Laboratorio PO Rho Realizzazione percorso facilitato su internet attraverso sezione ascolto del cittadino DMP USC Dati Sanitari e di programmazione DEA Dipaneste UFP Direzione strategica Direzione strategica Ufficio Marketing e Comunicazione Esito delle azioni intraprese dalla USC Qualità Visita on site, reportistica Visita on site, reportistica Visita on site, reportistica Audit interni, predisposizione data base, relazione finale del progetto RAR Attività di sostegno e consulenziale nel corso degli incontri formativi Pianificazione attività, riesame direzione, accoglienza, accompagnamento auditors Pianificazione attività, accoglienza, accompagnamento auditors Realizzazione di pagine di navigazione contenenti informazioni utili per facilitare l accesso del cittadino ai servizi; la partecipazione dei processi URP; la conoscenza dei percorsi di qualità in AO Azienda Ospedaliera G.Salvini 7

9 Calendario Attività svolta Promotori Ottobre- dicembre 12 ottobre 16 e 24 ottobre Novembre 7 novembre Attivazione GdL Radioprotezione per la gestione dei camici piombati Visita BV c/o Ufficio Formazione Permanente Visita Grifols c/o SIMT PO Garbagnate Attivazione GdL Contenzione Survey in U.O Ortopedia PO Rho per la preparazione alla visita di certificazione ISO DMP UFP DMP DSA DMP Dipartimenti gestionali Risk management Esito delle azioni intraprese dalla USC Qualità Attivazione del gruppo di lavoro, supervisione delle attività procedurali, consulenza Pianificazione attività, riesame direzione, accoglienza, accompagnamento auditor Pianificazione attività, accoglienza, accompagnamento auditors, debriefing con DSA Attivazione del gruppo di lavoro, supervisione delle attività procedurali, consulenza Visita on site, consulenza, reportistica 22 novembre Ottobre- novembre Novembredicembre 27 novembre e 10 dicembre Survey c/o la Centrale sterilizzazione POP Rho per la preparazione alla visita di certificazione ISO Survey in U.O Medicina Riabilitativa PO Bollate per la preparazione alla visita di certificazione ISO Attività consulenziale al SITRA in materia di documentazione assistenziale Azione di miglioramento ISO del CAL di Passirana: la puntura ad occhiello. Questionario customer paziente; libretto informativo sugli stili di vita del paziente in dialisi Dipartimento di Medicina CAL SITRA Marketing e Comunicazione Visita on site, consulenza, reportistica Visita on site, consulenza, reportistica Consulenza Riesame direzione, messa a punto del questionario e impostazione know out libretto CONVEGNI/EVENTI: ORGANIZZAZIONE/SUPPORTO QUALITA Gennaiodicembre Corsi di formazione interdipartimentale PO Rho Anatomia Patologica PO Rho Formazione Permanente Organizzazione, gestione, attività di tutoring Marzo- novembre Corso di formazione per i Organizzazione, gestione, Azienda Ospedaliera G.Salvini 8

10 Calendario Attività svolta Promotori referenti qualità ISO: Lunedì pomeriggio per la qualità Corso di formazione ISO Il Sistema qualità, organizzazione e assistenza delle UO sede di 27 Settembre nuova certificazione (Centrale - 17 Gennaio Sterilizzazione PO Rho, 2013 Medicina Riabilitativa PO Bollate, UU.OO Ortopedia PPOO Bollate e Rho) Settembredicembre 19 aprile giugno 6 novembre 12 novembre 19 novembre 12 dicembre Corso di formazione ISO Hospice e Terapia del Dolore (attività ambulatoriale) Seminario I mondi della violenza: fenomeno culturale o problema sanitario? Partecipazione convegno Guadagnare Salute Venezia Il percorso della check-list perioperatoria nella AO Salvini di Garbagnate M.se Inaugurazione nuova area degenza Hospice Partecipazione al COSD con la relazione dal titolo: La rilevazione del dolore in AO Salvini: stato dell arte del progetto RAR corretta compilazione della documentazione sanitaria La gestione dei materiali ritenibili intra operatori nella AO Salvini di Garbagnate M.se e la comunicazione anestesiologica al paziente operando Marketing e Comunicazione Formazione permanente Psicologia Clinica Ufficio Marketing e Comunicazione DSA Dipaneste Direzione Strategica USC Hospice e Medicina del Dolore COSD DSA Dipaneste Esito delle azioni intraprese dalla USC Qualità formazione Organizzazione, gestione, formazione Organizzazione, gestione, formazione Organizzazione; partecipazione e gestione dell evento Presentazione di 2 lavori sulla promozione della salute Predisposizione poster per 7 Forum Arezzo Contributo operativo Organizzazione, formazione Predisposizione poster per GIMBE Bologna LA COMUNICAZIONE IN QUALITA : media; internet Ottobre Sistema qualità aziendale Pubblicazione pagine Azienda Ospedaliera G.Salvini 9

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