Disciplina e prospettive della sanità integrativa. Rimini, 9 novembre 2016

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1 Disciplina e prospettive della sanità integrativa Rimini, 9 novembre 2016

2 Agenda Le fonti normative della sanità integrativa e il contesto giuridico di riferimento La normativa dei Fondi sanitari: una carrellata Le questioni aperte a livello «interpretativo» e a livello di «policy» Le prospettive in materia di disciplina dei Fondi sanitari e rischi/opportunità di un analisi comparata previdenza assistenza di II livello Emergeranno gli aspetti su cui occorrerà lavorare in sede normativa e di autoregolamentazione 2

3 Da cosa partiamo?

4 D.Lgs. 502/92 (con modifiche apportate dal D.Lgs. 517/93) Legge 421/1992, art. 1 : delega al «riordino della disciplina in materia sanitaria» L assistenza sanitaria integrativa ex art. 9 del D.Lgs. 502/1992: Al fine di favorire l'erogazione di forme di assistenza sanitaria integrative rispetto a quelle assicurate dal Servizio sanitario nazionale e, con queste comunque direttamente integrate, possono essere istituiti fondi integrativi finalizzati a potenziare l'erogazione di trattamenti e prestazioni non comprese nei livelli uniformi ed essenziali di assistenza di cui all'articolo 1, definiti dal Piano sanitario nazionale e dai relativi provvedimenti attuativi. ( cfr. nozione di integratività e cfr. con complementarietà)

5 Le fonti istitutive a) contratti e accordi collettivi, anche aziendali; b) accordi tra lavoratori autonomi o fra liberi professionisti, promossi dai loro sindacati o da associazioni di rilievo almeno provinciale; c) regolamenti di regioni, enti territoriali ed enti locali; d) deliberazioni assunte, nelle forme previste dai rispettivi ordinamenti, da organizzazioni non lucrative di cui all'articolo 1, comma 16, operanti nei settori dell'assistenza socio-sanitaria o dell'assistenza sanitaria; e) deliberazioni assunte, nelle forme previste dai rispettivi ordinamenti, da societa' di mutuo soccorso riconosciute; f) atti assunti da altri soggetti pubblici e privati, a condizione che contengano l'esplicita assunzione dell'obbligo di non adottare strategie e comportamenti di selezione dei rischi o di discriminazione nei confronti di particolari gruppi di soggetti

6 Altri contenuti del D.Lgs. 517/93 a) Prestazioni integrative /aggiuntive rispetto a SSN b) Definizione da completare in un regolamento ministeriale da emanare entro 120 giorni Decreto non emanto e Norma non applicata fino alla emanazione del D.Lgs. 229/99 di attuazione della delega contenuta della Legge 419/1998

7 Cronologia... arriviamo al D.Lgs. 299/99 D. Lgs. 502/92 D.Lgs. 229/99 1) tipizzazione dei Fondi «doc» in termini integrativi 2) Tipizzazione delle prestazioni integrative e complementari 3) Previsione di un regolamento ministeriale mai emanato 4) Istituisce l anagrafe dei Fondi sanitari D.M. 31 marzo 2008 (DECRETO TURCO) D.M. 27 ottobre 2009 (DECRETO SACCONI)

8 Fondi DOC Fondi sanitari (cd. fondi doc ) I fondi istituiti dall'art. 9 del D.Lgs. 502/92 si caratterizzano come fondi integrativi del SSN. Hanno l'obiettivo di erogare su base collettiva tutte le prestazioni escluse dal sistema pubblico o parzialmente a carico dei privati. Le caratteristiche dei cd. Fondi doc sono dettagliate dal D.Lgs. 229/1999 che li definisce come forme di mutualità privata, caratterizzate da: non selezione dei rischi sanitari non discriminazione nei premi da pagare non concorrenza con il Ssn Il principio della non concorrenza è comunque un principio ampio, visto che questi fondi possono erogare anche prestazioni di tipo sostitutivo come per esempio quelle svolte nell ambito della libera professione intramuraria ex art. 1, comma 4, lett.b) dell'art. 9 del D.Lgs. 502/92, modificato dal D.Lgs. 229/1999.

9 Fondi NON DOC Sono i Fondi liberi da vincoli e dunque possibili erogatori di prestazioni sostitutive, ricadenti nei LEA Definizione sostanziale: fondi preesistenti che operano da tanti anni senza la disciplina di riferimento

10 LE PRESTAZIONI a) prestazioni aggiuntive, non comprese nei livelli essenziali e uniformi di assistenza e con questi comunque integrate, erogate da professionisti e da strutture accreditati; b) prestazioni erogate dal Servizio sanitario nazionale comprese nei livelli uniformi ed essenziali di assistenza, per la sola quota posta a carico dell assistito, inclusi gli oneri per l'accesso alle prestazioni erogate in regime di libera professione intramuraria e per la fruizione dei servizi alberghieri su richiesta dell assistito di cui all articolo 1, comma 15, della legge 23 dicembre 1996, n. 662; c) prestazioni sociosanitarie erogate in strutture accreditate residenziali e semiresidenziali o in forma domiciliare, per la quota posta a carico dell assistito. 5. Fra le prestazioni di cui al comma 4, lettera a), sono comprese: a) le prestazioni di medicina non convenzionale, ancorché erogate da strutture non accreditate; b) le cure termali, limitatamente alle prestazioni non a carico del Servizio sanitario nazionale; c) l'assistenza odontoiatrica, limitatamente alle prestazioni non a carico del Servizio sanitario nazionale e comunque con l esclusione dei programmi di tutela della salute odontoiatrica nell età evolutiva e dell assistenza odontoiatrica e protesica a determinate categorie di soggetti in condizioni di particolare vulnerabilità

11 L'emanando decreto e altre previzioni Ricordiamo i contenuti del Regolamento mai emanato ex D.Lgs. 229/99: -Modalità costituzione e scioglimento -Composizione organi di amministrazione e controllo -Forme e modalità di contribuzione -Soggetti destinatari dell assistenza -Trattamento e garanzie per sottoscrittori e nucleo familiare -Cause di decadenza - Generica attività di vigilanza e promozione dell'istituzione dell'osservatorio dei Fondi e della Anagrafe dei fondi - Disciplina vigilanza sui fondi ex art. 122 del D.Lgs. 112/9

12 D.M. 31 marzo 2008 (DECRETO TURCO) 1. Legge finanziaria del 2008 si avvia al parziale superamento della distinzione tra Fondi doc e Fondi non doc demandando a un decreo del Min. Salute, il compito di determinare gli ambiti di ntervento dei Fondi integrativi del SSN, istituiti o adeguati all'art. 9 del D.Lgs. 502/ Si reimposta il sistema in modo omnicomprensivo e si stabiliscono le regole anche per gli Enti, casse e società di mutuo soccorso aventi esclusivamente fini assistenziali Tali enti possono offrire anche prestazioni sostitutive esterne, ossia cure ricadenti nei livelli essenziali di assistenza fornite in strutture non convenzionate con il Servizio sanitario nazionale. Tali forme hanno dovuto adeguarsi a determinati parametri per essere iscritte all'anagrafe dei Fondi sanitari (rispetto della cd. soglia del 20% delle risorse vincolate per poter beneficiare dei vantaggi fiscali previsti dal decreto). A tali forme si applica l'art. 51, comma 1, lett.a) che prevede la deducibilità è limitata ai lavoratori dipendenti iscritti collettivamente (per effetto di un contratto o regolamento aziendale).

13 Ambiti di intervento Fondi integrativi ex art. 9 I Fondi istituiti o adeguati all'art. 9 del D.Lgs. 502/92, al fine di godere del vantaggio fiscale, devono comprendere le prestazioni aggiuntive, non ricomprese nei LEA e con queste comunque integrate, erogate da professionisti e da strutture accreditate. Sono ricomprese ex art. 9, comma 5 D.Lgs. 502/92: 1) le prestazioni di medicina non convenzionale, ancorché erogate da strutture non accreditate; 2) le cure termali, limitatamente alle prestazioni non a carico del Servizio sanitario nazionale; 3) l'assistenza odontoiatrica, limitatamente alle prestazioni non a carico del Servizio sanitario nazionale e comunque con l esclusione dei programmi di tutela della salute odontoiatrica nell età evolutiva e dell assistenza odontoiatrica e protesica a determinate categorie di soggetti in condizioni di particolare vulnerabilità;

14 ...segue - le prestazioni erogate dal Servizio sanitario nazionale comprese nei livelli uniformi ed essenziali di assistenza, per la sola quota posta a carico dell assistito, inclusi gli oneri per l'accesso alle prestazioni erogate in regime di libera professione intramuraria e per la fruizione dei servizi alberghieri su richiesta dell assistito di cui all articolo 1, comma 15, della legge 23 dicembre 1996, n.662; - le prestazioni sociosanitarie erogate in strutture accreditate residenziali e semiresidenziali o in forma domiciliare, per la quota posta a carico dell assistito.

15 ... le prestazioni socio sanitarie Tali prestazioni sono definite dall'attuale normativa come segue: - prestazioni sanitarie a rilevanza sociale, cioè le attività finalizzate alla promozione della salute, alla prevenzione, individuazione, rimozione e contenimento di esiti degenerativi o invalidanti di patologie congenite e acquisite; - prestazioni sociali a rilevanza sanitaria, cioè tutte le attività del sistema sociale che hanno l obiettivo di supportare la persona in stato di bisogno, con problemi di disabilità o di emarginazione condizionanti lo stato di salute;

16 ...le prestazioni socio sanitarie Le prestazioni sociali erogate nell ambito dei programmi assistenziali intensivi e prolungati finalizzati a garantire la permanenza a domicilio o in strutture residenziali o semiresidenziali delle persone anziane e disabili non ricomprese nei livelli essenziali di assistenza; le prestazioni socio-sanitarie finalizzate al recupero della salute di soggetti temporaneamente inabilitati da malattia o infortunio per la parte non garantita dalla normativa vigente; le prestazioni di assistenza odontoiatrica non comprese nei livelli essenziali di assistenza per la prevenzione, cura e riabilitazione odontoiatriche.

17 Enti, Casse e società di mutuo soccorso e benefici fiscali - con carattere esclusivamente assistenziale - operano in favore di lavoratori dipendenti iscritti in ottemperanza a disposizioni di contratto o accordo o regolamento aziendale - operano nel settore sanitario non rispettando l'operatività dei fondi sanitari integrativi. AMBITI INTERVENTO: - le prestazioni sanitarie e socio-sanitarie garantite ai propri iscritti secondo i propri statuti e regolamenti; - il rimborso dei costi di compartecipazione alla spesa sostenuti dai cittadini nella fruizione delle prestazioni del SSN e gli oneri per l accesso alle prestazioni erogate in regime di libera professione intramuraria.

18 AMBITI INTERVENTO A partire dall'anno 2010, gli ambiti di intervento di cui al presente comma si intendono rispettati a condizione che i medesimi enti, casse e società di mutuo soccorso attestino su base annua di aver erogato, singolarmente o congiuntamente, prestazioni coincidenti con quelle di cui alle lettere a) e b) del comma 2, erogate presso strutture autorizzate all'esercizio, in base alla vigente normativa regionale, anche se non accreditate, nella misura non inferiore al 20 per cento dell'ammontare complessivo delle risorse destinate alla copertura di tutte le prestazioni garantite ai propri assistiti.

19 Ambiti di intervento - prestazioni sanitarie a rilevanza sociale, cioè le attività finalizzate alla promozione della salute, alla prevenzione, individuazione, rimozione e contenimento di esiti degenerativi o invalidanti di patologie congenite e acquisite; - prestazioni sociali a rilevanza sanitaria, cioè tutte le attività del sistema sociale che hanno l obiettivo di supportare la persona in stato di bisogno, con problemi di disabilità o di emarginazione condizionanti lo stato di salute;

20 Ambiti di intervento le prestazioni sociali erogate nell ambito dei programmi assistenziali intensivi e prolungati finalizzati a garantire la permanenza a domicilio o in strutture residenziali o semiresidenziali delle persone anziane e disabili non ricompresse nei livelli essenziali di assistenza; le prestazioni socio-sanitarie finalizzate al recupero della salute di soggetti temporaneamente inabilitati da malattia o infortunio per la parte non garantita dalla normativa vigente; le prestazioni di assistenza odontoiatrica non comprese nei livelli essenziali di assistenza per la prevenzione, cura e riabilitazione di patologie odontoiatriche.

21 ANAGRAFE Per il monitoraggio e il controllo dell attività dei Fondi e dagli altri Enti preposti, l art. 2 del D.M. 31 marzo 2008 istituisce l Anagrafe dei fondi sanitari presso il Ministero della Salute. I fondi sanitari integrativi del SSN nonché gli enti e le casse dovranno comunicare annualmente all Anagrafe dei fondi sanitari la seguente documentazione: atto costitutivo; regolamento; nomenclatore delle prestazioni garantite; bilancio preventivo e consuntivo; modelli di adesione relativi al singolo iscritto ed eventualmente al nucleo familiare.

22 DECRETO 27 ottobre 2009 ( Decreto Sacconi) Esplicita tipologie e criteri di determinazione delle prestazioni garantite ( 20%) Disciplina dettaglio operatività e caratteristiche gestionali dell'anagrafe (decreto successivo) 20% dell'ammontare complessivo delle risorse destinate Enti, casse e s.m.s. prestazioni sociali a rilevanza sanitaria per non autosufficienti; prestazioni sanitarie a rilevanza sociale per non autosufficienti; prestazioni per il recupero della salute dei soggetti temporaneamente inabilitati; assistenza odontoiatrica.

23 Prospettive della disciplina Le principali aporie da risolvere: Superamento del limite sostanziale/fiscale alla equiparazione tra forme Superamento incertezze definitorie a livello istituzionale (quali strumenti e con quali regole?) Copertura degli aspetti mai regolati E' possibile lavorare per analogia con il sistema della previdenza complementare? Fondamenti diversi e diversi contesti di riferimento

24 Confronto con i FP e non sovrapposizione di sistemi POSTE LE SPECIFICITA' (cfr. impegno Mefop Tavoli tecnici di confronto) Fs non sono identici ai FP eppure esistono grandi punti di contatto tra i due fenomeni: 1. Anche nel sistema di previdenza complementare: più forme e più soggetti / convivenza di bilateralità e mercato 2. La legislazione ha coinvolto non solo soggetti neo - istitutiti ma ha toccato realtà già strutturate ( cfr. caso FP preesistenti)

25 Le sinergie Non immaginabile una sovrapposizione delle regole di un sistema sull'altro, eppure esistono sinergie su cui lavorare: 1. Le fonti istitutive per le forme contrattuali 2. Le forme di governance e il ruolo e le responsabilità del FS 3. Le regole di trasparenza; selezione degli outsourcer Alcune prestazioni ( LTC e accessorie) 5. La promozione Ricordiamo i contenuti del Regolamento da emanare ex D.Lgs. 229/99: -Modalità costituzione e scioglimento -Composizione organi di amministrazione e controllo -Forme e modalità di contribuzione -Soggetti destinatari dell assistenza -Trattamento e garanzie per sottoscrittori e nucleo familiare -Cause di decadenza

26 Oltre le specificità, le anomalie e le lacune: cosa manca al sistema? Normativa minima ed omogenea su trasparenza del prodotto Regole sulla comunicazione obbligatoria e il collocamento a monte regole di standardizzazione minima dei documenti contrattuali funzionali alla confrontabilità - Disciplina dei processi legati alla regolazione del piano assistenziale ( ruolo delle fonti istitutive e delle fonti costitutive a monte, regole di governance) Disciplina su buone regole di governo - governance; professionalità; incompatibilità; requisiti dei gestori Regole minime di tutela dell'iscritto in fase di esternalizzazione (cfr. tema delle convenzioni amministrative e gestionali) Tutale dell'iscritto come associato e tutela del Cda cfr. tema riconoscimento personalità giuridica - Disciplina puntuale del rapporto giuridico contributivo di assistenza sanitaria integrativa e effetti applicativi dello stesso; Disciplina puntuale sulle prestazioni; requisiti...( cfr. analogia assicurazioni e ruolo dei regolamenti e nomenclatori)...

27 La proposta MEFOP per il settore Obiettivo: partire dai punti di forza del sistema, dalle prassi comuni, dalle caratteristiche/principi comuni per definire uno schema di autoregolazione/soft low che possa rafforzare accountability e rappresentare un punto di partenza su cui innestare possibili atti normativi Tavoli generali e specialistici «per tipologia di forma» Linee guida/codice etico Tavoli/Report «specifici»

28 Tavolo generale PARTE PRIMA: POSITION PAPER PARTE SECONDA: GLOSSARIO Obiettivo: creare un codice di comunicazione unico, avendo preso atto del sistema nella sua operatività concreta e in vista di una razionalizzazione/semplificazione della normativa di settore. PARTE TERZA: CODICE DI CONDOTTA I principali capitoli: vedi allegato

29 Linee guida / Codice etico Come strumento in cui raccogliere e consolidare per iscritto «le buone prassi», i principi etici del settore, le principali regole tecniche Come strumento in cui definire norme di comportamento generali e condivise Razionalizzazione delle prassi ed estrapolazione di principi utili ad innalzare il livello di accountability del settore Strumento a cui il legislatore potrebbe riferirsi in fase di stesura delle norme Le linee guida non possono essere ritenute «fonti di diritto»; non hanno la capacità di produrre regole obbligatorie

30 Schema del codice di condotta Parte generale a) Gli obiettivi; l interesse del beneficiario e le regole generali di condotta b) La struttura di governance in parte - (identificazione delle responsabilità) ma soprattutto i meccanismi di governance c) Cultura dei controlli e della prevenzione dei rischi d) Accountability e professionalità e) Cultura di controllo e gestione dei conflitti di interesse f) La trasparenza in fase precontrattuale e in corso di contratto g) La promozione e la pubblicità Parte speciale a) La politica della gestione. Sostenibilità dei sistemi e regole generali di rendicontazione e disclosure. b) Le politiche di convenzionamento e il ruolo e le responsabilità nei processi di affidamento a terzi delle attività. Livelli di servizio. c) La gestione del nomenclatore e le politiche di customer care d) Arricchimento dei servizi e sinergie commerciali

31 I TAVOLI SPECIFICI

32 Tavolo Gli schemi di bilancio Obiettivi: definire schemi di bilancio civilistico per i fondi sanitari; individuare le migliori prassi operative e diffonderne la conoscenza Metodo di lavoro: costituzione gruppo di lavoro; predisposizione e somministrazione di un questionario; predisposizione stato avanzamento lavori per chi non fa parte del gruppo.

33 Tavolo La gestione della fase di contribuzione, delle anomalie e omissioni contributive nelle forme contrattuali Obiettivi: quantificare la diffusione del fenomeno; analizzare le basi normative e le prassi giurisprudenziali; individuare le migliori prassi operative e diffonderne la conoscenza Metodo di lavoro: costituzione gruppo di lavoro; predisposizione e somministrazione di un questionario; predisposizione stato avanzamento lavori per chi non fa parte del gruppo.

34 Tavolo Tipologia di prestazioni, criteri di calcolo e LTC (1) Obiettivi: esaminare le prestazioni tipo erogate e confrontare i nomenclatori; esaminare le procedure per la verifica, l accertamento dei sinistri e l erogazione delle prestazioni; individuare possibili indicatori di servizio/performance; individuare le prassi per il calcolo delle prestazioni di cui al 20%. Metodo di lavoro: costituzione gruppo di lavoro; raccolta informazioni e analisi; predisposizione stato avanzamento lavori per chi non fa parte del gruppo.

35 Tavolo: La sostenibilità dei rischi assistenziali tra patrimonializzazione e equilibrio tecnico. Linee guida per la gestione finanziaria delle risorse dei Fondi sanitari e per la redazione del bilancio tecnico attuariale (1) Obiettivi: ripercorrere gli aspetti salienti delle valutazioni tecnico-attuariali di un fondo sanitario focalizzando l'attenzione sulle attività da porre in essere per garantire il suo equilibrio attuariale e la sua sostenibilità nel lungo periodo mappatura dei rischi cui i fondi sanitari devono far fronte e individuazione degli strumenti necessari alla gestione di tali fattori di rischio valutare l'adeguatezza della gestione finanziaria delle risorse rispetto alla struttura del passivo (per i fondi in autogestione o con gestione mista) individuazione delle specificità di un adeguato modello di gestione finanziaria di un fondo sanitario

36 Tavolo: La sostenibilità dei rischi assistenziali tra patrimonializzazione e equilibrio tecnico. Linee guida per la gestione finanziaria delle risorse dei Fondi sanitari e per la redazione del bilancio tecnico attuariale (2) Metodo di lavoro: raccolta della documentazione (bilancio, bilancio tecnico, nomenclatore) eventuale predisposizione e somministrazione di un questionario su aspetti rilevanti da concordare con il gruppo di lavoro predisposizione stato avanzamento lavori per chi non fa parte del gruppo

37 Tavolo: «Le attività in outosourcing e le politiche di convenzionamento (1) Obiettivi: qualificare i rapporti tra Fondi sanitari e service amministrativi e tecnici; valutare i possibili schemi minimi di convenzione che possano assicurare l'efficienza dei servizi e definire con chiarezza i rischi di esternalizzazione; valutare i possibili level agreement (sla) e key performance indicators (kpi) nelle diverse attività dei Fondi sanitari attraverso la procedimentalizzazione dei passaggi più delicati dei rapporti di gestione delle pratiche e dei relativi flussi di informazione e comunicazione.

38 TAVOLI 2017 GESTIONE FINANZIARIA PATRIMONI FS E INVESTIMENTI SOCIALI LA PREVENZIONE ORTODONZIA SLA ORGANIZZAZIONE; DIMENSIONE MINIMA E PIANO INIZIALE DI ATTIVITÀ

39 La strategia del pacchetto welfare per una longevità serena anche alla luce del nuovo welfare aziendale Non è possibile e utile solo per i Fondi sanitari contrattuali e per i Fondi Pensione ma può rientrare nelle proposte di Welfare aziendale che gli operatori di mercato possono proporre Il sistema che rappresenta la base su cui costruire nelle aziende più strutturate politiche di total reward con incentivi fiscali e contributivi chiari e generosi

40 Razionalizzare/semplificare la disciplina per educare I Fondi sanitari ancora poco conosciuti come del resto i FP che tuttavia hanno vissuto momenti di forte valorizzazione La crescita e la commistione dei nuovi rischi sociali e le riflessioni sul welfare integrato possono rappresentare il volano per una nuova CAMPAGNA ISTITUZIONALE e per la creazione di una «coscienza previdenziale» ampia: Educare al risparmio privato in welfare per una «protezione» dai principali rischi/bisogni presenti e futuri e per una longevità serena. IL PORTALE MEFOP