La neouretroclitoridoplastica secondo Petrovic

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1 of Urology, University of Trieste, Strada di Fiume 447, Trieste - Italy Department of Urology, University of Trieste, Strada di Fiume 447, Trieste - Italy Department of Urology, University of Trieste, Strada di Fiume 447, Trieste - Italy Department of Urology, University of Trieste, Strada di Fiume 447, Trieste - Italy of Urology, University of Trieste, Strada di Fiume 447, Trieste - Italy Department of Urology, University of Trieste, Strada di Fiume 447, Trieste - Italy Urologia 2011; 78 ( 4 ): DOI: /RU ORIGINAL ARTICLE La neouretroclitoridoplastica secondo Petrovic Carlo Trombetta 1, Giovanni Liguori 1, Sara Benvenuto 1, Milos Petrovic 2, Renata Napoli 1, Paolo Umari 1, Michele Rizzo 1, Alessio Zordani 1 1 Department of Urology, University of Trieste, Strada di Fiume 447, Trieste - Italy Department 2 General Hospital of Izola, Polje 40, 6310, Izola - Slovenija Department Neo-urethroclitoroplasty according to Petrovic Introduction. We present a refinement to our original technique in MtF gender reassignment surgery. Our goal was to construct a neoclitoris, which is wet and covered with urethral neoprepuce. Since 1995 more than 300 transgender MtF patients have been operated at our institution. Our refinement has been applied to 12 cases and showed both excellent functional and cosmetic results during midterm follow-up. Patients and Methods. During 2010 several sex reassignment surgeries have been performed using our new technique that includes: bilateral orchiectomy, removal of corpora cavernosa of the penis, formation of the neourethra with neomeatus, neovaginoplasty by inversion of penoscrotal skin flaps, construction of the neoclitoris with preservation of the neurovascular bundle and exterior vulva formation. The refinement consists in creating a neoclitoris embedded in urethral mucosa using urethral flaps. These flaps are in continuity with the previously spatulated urethra. The urethral plate is further incised distally in a Y fashion. The urethral flaps are sutured around the neoclitoris to form a neo-urethroclitoris covered by urethral neoprepuce, which resembles a real female clitoris. The neoclitoris is positioned in the anatomical position of the male suspensory ligament of the penis that is also the natural anatomical position of the female clitoris. Results. With this method we are able to construct a clitoris with a normal sensitivity embedded in urethral mucosa that remains wet and hairless. It can be easily stimulated during sexual intercourse, as most of the patients reported great satisfaction and ability to reach orgasm. Discussion. We want to emphasize how both the cosmetic results and functionality of the neovagina and neoclitoris are important in this type of surgery for the quality of life of our patients. We are still far from a perfect surgical solution, but we are further improving our technique and follow our aims step by step. Key words: Transsexualism, Gender reassignment, GID (Gender Identity Disorder), Neovagina, Neourethra, Neoclitoris Parole chiave: Transessualismo, Riassegnazione chirurgica, DIG (Disturbi d Identità di Genere), Neovagina, Neouretra, Neoclitoride Accepted: June 16, 2011 INTRODUZIONE La riassegnazione chirurgica dei caratteri sessuali in senso andro-ginoide nei pazienti con disturbo di identità e genere (DIG) è un intervento chirurgico estremamente complesso che, per essere eseguito con successo, richiede notevoli doti chirurgiche ed un ampia conoscenza dell anatomia, della fisiologia e della sessuologia. Le prime segnalazioni relative a questo tipo di chirurgia si rifanno alle tecniche messe a punto da oltre un secolo per 267

2 La neouretroclitoridoplastica secondo Petrovic la creazione di una vagina in individui affetti da pseudoermafroditismo. In letteratura è riportata la creazione del primo transessuale (Christine Jorgensten) nel 1953 in Danimarca (1-3). Numerose tecniche sono state proposte e via via perfezionate parallelamente alla identificazione del fenomeno transessualismo (4, 5). Fondamentale a questo riguardo sono risultati i lavori di Rubin (6), Pandya (7), Malloy (8), Perovic (9) e Eldh (10) a cui rimandiamo. Presentiamo qui un affinamento della tecnica chirurgica da noi utilizzata a Trieste sin dal PAZIENTI Negli ultimi 17 anni oltre 300 pazienti affette da disturbo di identità di genere andro-ginoide sono state operate presso la Clinica Urologica di Trieste. Dal 2010, nel corso degli ultimi 12 interventi, è stata introdotta una nuova tecnica di ricostruzione del neoclitoride da noi ideata. La tecnica consiste nell inserimento del gettone neoclitorideo nell ambito di una Y di mucosa uretrale e nell anastomosi in due piani. Il corretto posizionamento del neoclitoride prevede un ripiegamento del fascio neuro-vascolare su se stesso in modo da mimare il monte di Venere. Tutti gli interventi sono stati eseguiti dalla stessa equipe chirurgica. TECNICA CHIRURGICA L intervento chirurgico di riassegnazione dei caratteri sessuali nel disturbo di identità e genere andro-ginoide, consiste in un tempo demolitivo, rappresentato dalla asportazione dei testicoli e del pene ed uno ricostruttivo caratterizzato dalla creazione di una neovagina e di genitali esterni il più possibile rassomiglianti a quelli del sesso femminile. Dal 1995 il nostro intervento si basa sull originale tecnica proposta da Jones (11) nel 1968 che prevedeva la creazione della neovagina mediante utilizzo di cute peniena e di un ampio lembo di cute scrotale. Questa tecnica ha rappresentato un punto di riferimento per lo sviluppo di tutte le tecniche successive rivolte alla creazione di un ampia neovagina, di un neoclitoride e di un aspetto esterno simile a quello della vulva femminile. Presso il nostro istituto siamo soliti ad eseguire questo tipo di intervento in 2 equipe chirurgiche separate, che operano in modo sincrono, una sulla regione peniena ed una su quella perineale. Dal punto di vista chirurgico il tempo demolitivo consiste nell asportazione dei testicoli, dei corpi cavernosi e dell uretra spongiosa, mentre il tempo ricostruttivo è caratterizzato dalla preparazione del moncone uretrale e uretrostomia, dalla neouretroclitoridoplastica, dalla creazione della neovagina e dalla creazione delle grandi labbra. Tempo demolitivo L intervento inizia mediante un incisione scroto-perineale a goccia rovesciata con base in corrispondenza della linea bis-ischiatica dalla lunghezza di circa 12 centimetri e della larghezza di 4 e 6 centimetri superiormente e inferiormente rispettivamente, che viene a costituire un lembo scrotale essenziale per la riepitelizzazione della neovagina. Nella preparazione di questo lembo l incisione viene estesa in profondità della cute attraverso il tessuto sottocutaneo ed il darthos per giungere fino alla tunica vaginale sfruttando a livello scrotale la presenza del setto mediano, struttura in genere ben vascolarizzata, allo scopo di assicurare un sufficiente apporto ematico al lembo. Esso viene quindi ribaltato in modo da consentire l accesso ai testicoli ed ai funicoli bilateralmente sino all anello inguinale esterno ed inoltre di esporre l uretra bulbare. Siamo soliti ad eseguire l orhiectomia mediante l utilizzo del Ligasure a scopo emostatico. L asportazione bilaterale dei testicoli sopprime la principale fonte di produzione di testosterone e non inficia la sensibilità orgasmica. Il tessuto adiposo peritesticolare viene conservato e rimodellato all interno delle grandi labbra al fine di incrementarne la consistenza. Successivamente, si procede all asportazione dei corpi cavernosi e dell uretra spongiosa. Allo scopo di mantenere un perfetto trofismo della cute peniena si inizia l intervento con una circoncisione a circa 5 mm dalla corona del glande e si esegue l incisione della cute peniena ventrale lungo la linea alba. L incisione verrà poi proseguita posteriormente nel perineo anteriore attraversando lo scroto fino ad arrivare a circa 1 centimetro dal ano, scolpendo un lembo di cute penieno che andrà a costituire la parete anteriore della neovagina. La conservazione del fascio neurovascolare dorsale si ottiene ricercando sulle parti laterali dei corpi cavernosi, in prossimità dell uretra, il piano anatomico esistente tra tunica albuginea e fascia di Buck. Seguendo questo piano è possibile separare dalla tunica albuginea dei corpi cavernosi i vasi ed i nervi dorsali profondi del pene che sono compresi in uno sdoppiamento della fascia penis per tut- 268

3 Trombetta et al ta la loro estensione, dal glande sino alla radice del pene. Per favorire questa manovra è utile la distensione dei corpi cavernosi facilmente ottenibile con l iniezione all interno di essi, attraverso un ago-cannula di grande calibro posizionato nel corpo cavernoso distale per via transglandulare, di soluzione fisiologica e mediante l applicazione di un laccio alla base del pene. La dissezione del fascio neurovascolare viene continuata distalmente sino all apice dei corpi cavernosi al di sotto del glande e prossimalmente sino al di sotto dell ogiva pubica. A questo livello, dopo aver sezionato il legamento sospensore del pene ed abbassati i corpi cavernosi è possibile isolare, legare e sezionare selettivamente le arterie cavernose. L isolamento dei corpi cavernosi deve estendersi fino alle radici degli stessi in corrispondenza delle branche ischio-pubiche. L uretra bulbare deve essere ampiamente mobilizzata assieme all uretra membranosa dopo aver sezionato la muscolatura bulbo-cavernosa. L uretra viene incisa nel suo versante ventrale e si reseca estesamente il tessuto spongioso bulbo-uretrale. Il tessuto spongioso deve essere completamente resecato poiché eventuali residui di tessuto erettile genererebbero dispareunia ed un disagio per il partner durante l atto sessuale. È necessario salvaguardare al massimo la mucosa uretrale per poter ottenere una successiva anastomosi uretro-neoclitoridea ampia. A questo scopo può essere utile l estroflessione della mucosa uretrale con punti in materiale rapidamente riassorbibile Durante questa fase demolitiva dell intervento è necessario procedere ponendo particolare attenzione ad alcuni aspetti; innanzitutto la vascolarizzazione del cilindro cutaneo che andrà a formare la neovagina deve essere assolutamente rispettata, il fascio neurovascolare dorsale deve essere dissecato con tecnica microchirurgica al fine di mantenere il trofismo e la sensibilità del neoclitoride ed infine l uretra bulbare e membranosa deve essere isolata e preparata in maniera idonea da ricostruire un ampio e funzionale neomeato urinario. Fig. 1 - Viene conservato un ampio lembo di uretra di oltre 10 centimetri. Successivamente l uretra viene spatolata sul proprio lato ventrale fino al bulbo, dove si procede al confezionamento del neomeato. Fig. 2 - Il piatto uretrale viene inciso distalmente sulla linea mediana così da formare una Y. Viene passato alle ore 6 un punto (punto di Liguori) che garantirà la simmetria del posizionamento dell uretra e l estroflessione della mucosa al momento dell uretrostomia. Lateralmente l uretra viene fissata a punti staccati. Tempo ricostruttivo La fase ricostruttiva inizia con la preparazione del moncone uretrale ed il confezionamento del neomeato. Nella nostra tecnica viene conservato un ampio lembo di uretra di oltre 10 centimetri. Successivamente l uretra viene spatolata sul proprio lato ventrale fino al bulbo, dove si procede al confezionamento del neomeato (Fig. 1). Il piatto uretrale viene inciso distalmente sulla linea mediana così da formare una Y. Viene passato alle ore 6 un punto (punto di Liguori) che garantirà la simmetria del posizionamento dell uretra e l estroflessione della mucosa al momento dell uretrostomia. Lateralmente l uretra viene fissata a punti staccati (Fig. 2). Il neoclitoride sarà posizionato e fissato tra i due lembi uretrali. Per modellare il neoclitoride si utilizza la parte più dorsale del glande con la contigua corona ed un breve tratto del solco prepuziale. Le dimensioni superano lievemente quelle medie di un normale cli- 269

4 La neouretroclitoridoplastica secondo Petrovic Fig. 3 - Il neoclitoride viene posizionato tra i due lembi uretrali. Esso, viene fatto fuoriuscire attraverso un incisione mediana praticata a tutto spessore nella cute peniena introflessa. Il fascio vascolonervoso viene ribaltato descrivendo un ampia ansa ed avendo cura di evitare angolature o torsioni che ne possano compromettere l emodinamica. Verrà così a crearsi una piccola piega, che contribuirà a migliorare il risultato estetico finale della zona del monte di Venere. Fig. 4 - I lembi uretrali vengono posizionati al di sopra del neoclioride avvolgendolo e creando uno pseudo-prepuzio. Le due strutture vengono suturate in due strati; il primo strato a livello del tessuto spongioso ed il secondo tra mucosa uretrale e l epitelio del neoclitoride. toride (4 x 5 millimetri). Al fine di mantenere la vitalità e la funzionalità del neoclitoride è necessario che l integrità del fascio vascolo nervoso del pene sia ben conservata. Il neoclitoride viene fatto fuoriuscire attraverso un incisione mediana praticata a tutto spessore nella cute peniena introflessa. Il fascio neuro-vascolare viene ribaltato descrivendo un ampia ansa ed avendo cura di evitare angolature o torsioni che ne possano compromettere l emodinamica. Verrà così a crearsi una piccola piega, che contribuirà a migliorare il risultato estetico finale della zona del monte di Venere (Fig. 3). A questo punto i lembi uretrali vengono suturati con il gettone neoclitorideo. Le due strutture vengono suturate in due strati; il primo strato a livello del tessuto spongioso ed il secondo tra mucosa uretrale e la mucosa del gettone neoglandulare (Fig. 4). Siamo soliti a fissare il neoclitoride nella posizione del legamento sospensore del pene precedentemente resecato così da ottenere una situazione anatomica al più possibile femminile. Al termine dell intervento si tende a ricoprire il gettone glandulare al fine di evitare una eccessiva sensibilità del neoclitoride: infatti, alcune pazienti operate precedentemente ci hanno segnalato un senso di fastidio a questo livello al solo contatto con gli indumenti. Nella nostra esperienza abbiamo potuto constatare che un neoclitoride circondato da lembi uretrali tende a mantenersi trofico e sensibile in quanto immerso in un ambiente mucoso dotato di intrinseca umidità. La creazione della profondità della neovagina è senz altro uno dei tempi più complessi e si compone di varie manovre successive; inizialmente si procede alla dissezione del perineo anteriore divaricando sulla linea mediana le fibre del muscolo bulbo-cavernoso sino a scollare completamente l uretra bulbare. Le fibre laterali del muscolo vengono divaricate seguendo il facile piano di clivaggio rappresentato dall avventizia del muscolo; le fibre muscolari vengono sezionate lateralmente e posteriormente dove si addensano e divengono più fibrose unendosi al centro tendineo del perineo. Si incide la fascia di Colles lateralmente apprezzando la differente consistenza e lobulazione del grasso che si trova lateralmente al bulbo uretrale nel perineo superficiale. I muscoli trasversi superficiale e profondo del perineo vengono divaricati posteriormente. Si evidenzia in questo modo la fascia inferiore del diaframma uro-genitale che viene incisa lateralmente in tutta prossimità delle tuberosità ischiatiche. L accesso alla fossa ischio-rettale si sviluppa bilateralmente per via perineale; per via smussa in immediata prossimità della parte mediale della tuberosità ischiatica dapprima la punta di una forbice, poi il dito indice dell operatore viene spinto bilateralmente attraverso la fascia endopelvica sino a giungere profondamente nello spazio ischio-rettale. In questa posizione il dito è in grado di apprezzare un diretto contatto. Posteriormente vi è il retto, che è facilmente identificabile al tatto grazie alla possibilità di introdurre un dito dell altra mano al suo interno mediante all utilizzo di un telo sterile apposito. Anteriormente vi è la parete posteriore della prostata e l uretra membranosa che è facilmente apprezzabile alla palpazione per la presenza di un catetere al suo interno. Esercitando una leggera trazione sul catetere diviene facilmente apprezzabile alla palpazio- 270

5 Trombetta et al ne anche il collo vescicale, le vescicole e la parete posteriore della vescica che sono ricoperte dalla fascia di Denonvilliers che può essere aperta ma di solito nella nostra esperienza viene lasciata integra. Sulla linea mediana è facilmente individuabile la solida struttura rappresentata più esternamente dal centro tendineo del perineo e più in profondità dal cosiddetto muscolo retto-uretrale. Diviene così agevole e sicura la sezione del centro tendineo del perineo e delle strutture muscolo-fasciali collocate tra uretra e retto. La fase successiva consiste nell ampliare la cavità così formata che accoglierà la neovagina; questo scollamento si realizza mediante una dissezione smussa fra uretra e complesso prostato-vescicolare e vescica anteriormente e retto posteriormente sino al livello della riflessione peritoneale del Douglas. Quando vengono identificati correttamente i piani, il sanguinamento è in genere modesto e prevalentemente localizzato al livello del diaframma uro-genitale. Al termine di tale dissezione la cavità neoformata viene temporaneamente riempita con garze imbevute di soluzione fisiologica. Nel frattempo i lembi cutanei scrotale e penieno vengono suturati assieme alle loro estremità e lateralmente con materiale riassorbibile a formare un cilindro. Il cilindro di cute peniena viene rovesciato nella tasca creata precedentemente andando a formare la neovagina. Prima di confezionare completamente il cilindro cutaneo che sarà invaginato nella cavità neoformata ci si deve preoccupare di apporre due punti che manterranno il cilindro cutaneo introflesso in sede. I due punti vengono passati attraverso la fascia di Denonvilliers in corrispondenza della parte più alta della prostata, permettendo la fissazione del cilindro cutaneo in profondità onde evitare la detussuscezione. Il tutore vaginale rappresenta un importante elemento di fissazione del cilindro cutaneo (Fig. 5). In corrispondenza della linea mediana del lembo penieno, che ora costituisce la parete anteriore della neovagina, viene praticata un unica incisione. Tale incisione e la successiva dissezione deve essere condotta in direzione antero-posteriore al fine di non interferire con l apporto ematico del lembo stesso; eventuali coagulazioni vanno eseguite con strumento bipolare. Al termine le grandi labbra risulteranno costituite mediante cute scrotale. L apposizione di alcuni punti a scopo introflettente (punti Bologna), consentono di delineare con precisione e simmetria il solco tra le grandi e le piccole labbra. La sutura degli apici delle grandi labbra alle ore 6, con accostamento diretto del grande labbro di destra con quello di sinistra, conferirà al perineo una configurazione molto più convincente consentendo al lembo scrotale (di facile ed Fig. 5 - Controllo della neovulva a 5 giorni dell intervento. All interno della neovagina è presente il tutore vaginale regolabile (QD30 della Mentor). inequivocabile identificazione) di scomparire nella profondità della neovagina. Dopo aver fissato i tessuti profondi con materiale di sutura a lento riassorbimento, la cute viene accostata con fili a riassorbimento rapido. La ferita chirurgica viene medicata esercitando una compressione ottenuta mediante l applicazione di due lunghi cerotti adesivi elastici incrociati. La durata dell intervento varia dalle 4 alle 5 ore e mezza. RISULTATI Durante la degenza i pazienti sono stati seguiti e valutati sotto il profilo della guarigione postoperatoria, della gestione del dolore, del punto di vista estetico e della funzionalità del neoclitoride. La dimissione è avvenuta dopo 8-10 giorni dall intervento. Le pazienti sono state istruite alla corretta gestione del neoclitoride. Per aiutarsi nel riconoscimento della nuova anatomia, le prime medicazioni sono state eseguite con l aiuto di uno specchio. Nei casi di ipersensibilità del clitoride è stato seguito un protocollo di graduale desensibilizzazione che prevedeva applicazioni quotidiane di pomata a base di lidocaina-prilocaina e successivamente l utilizzo di comuni lubrificanti con anestetico. 271

6 La neouretroclitoridoplastica secondo Petrovic Le pazienti si sono dimostrate nel complesso soddisfatte del risultato estetico ed hanno riferito una sensibilità del neoclitoride che ha permesso il raggiungimento dell orgasmo già nei primissimi giorni dopo la dimissione. Hanno riferito inoltre l assenza di peli nella zona del neoclitoride ed una discreta lubrificazione di esso. Due pazienti in cui i lembi uretrali laterali erano stati coagulati hanno presentato una minima necrosi distale che non ha inficiato l intervento. Non è stata necessaria in nessun caso una revisione chirurgica. DISCUSSIONE La buona conoscenza dell anatomia e della fisiologia del perineo maschile e degli organi genitali esterni sono elementi imprescindibili della cultura dei chirurghi che si accingono ad eseguire l intervento di riassegnazione dei caratteri sessuali in senso andro-ginoide. Ad oggi numerose sono le tecniche chirurgiche proposte per il confezionamento di neovagine e neoclitoridi ed il dibattito su quale sia la migliore è tuttora aperto. Controverse sono anche le opinioni su quale sia il miglior utilizzo di ciò che rimane dell uretra una volta confezionato il neomeato. Secondo molti autori l uretra va sezionata e rimossa una volta confezionato il neomeato mentre secondo altri essa andrebbe utilizzata durante il confezionamento della neovagina per aumentarne il diametro e migliorarne la lubrificazione. La tecnica utilizzata fino a poco tempo fa nella nostra clinica prevedeva l utilizzo di ciò che rimaneva dell uretra per creare un area mucosa tra il neoclitoride ed il neomeato (13). Con l introduzione della tecnica di Petrovic l uretra viene utilizzata per il confezionamento di un ambiente mucoso che circonda il clitoride. La sutura in due piani permette una perfetta compatibilità delle strutture anastomizzate in quanto la sutura del tessuto uretrale con tessuto glandulare è una vivida riproduzione di quella che è la normale anatomia. Grazie all introduzione di questo perfezionamento tecnico siamo riusciti ad ottenere un miglioramento del risultato finale, sia dal punto di vista estetico sia da quello funzionale. Nelle pazienti operate secondo la tecnica che utilizzavamo in precedenza l uretra, veniva notevolmente accorciata e non veniva ne modellata ad Y mediante incisione mediana ne utilizzata per ricoprire il neoclitoride (13). L uretra veniva suturata direttamente alla cute peniena senza essere accostata e fissata al neoclitoride. Ne risultava un interposizione cutanea tra neoclitoride e neomeato del tutto innaturale. Per evitare che il gettone glandulare utilizzato per il confezionamento del neoclitoride fosse completamente esposto e quindi costantemente stimolato anche solo dal contatto con gli indumenti intimi situazione questa che comportava un notevole disconfort alle pazienti operate, eravamo soliti confezionare una prepuzioplastica con cute peniena secondo Rubin. Questa tecnica prevedeva appunto la copertura del neoclitoride con dei lembi di cute peniena risolvendo il problema delle inappropriate stimolazioni ma allo stesso tempo le pazienti operate si lamentavano della crescita di peli pubici nella zona clitoridea; inoltre un lembo cutaneo divideva il neoclitoride dal neomeato con il rischio che si generassero cicatrici durante la fase della guarigione che compromettevano il risultato estetico e a volte richiedevano degli ulteriori interventi chirurgici a scopo correttivo. Oltre al ciò la lubrificazione del neoclitoride era notevolmente compromessa. Questi problemi non sono stati più riscontrati nelle pazienti operate con la nostra nuova tecnica ed anzi già nel postoperatorio sono stati evidenti alcuni vantaggi quali una miglior lubrificazione della zona neoclitoridea ed una maggior soddisfazione delle pazienti per il valido risultato estetico ottenuto. Grazie all esperienza ed i continui affinamenti della tecnica, gli interventi di riassegnazione dei caratteri sessuali in senso andro-genoide stanno dando risultati sempre più soddisfacenti sia per le pazienti che per il chirurgo; tuttavia questa tecnica è ancora perfettibile in quanto il raggiungimento di un risultato estetico e funzionale che fornisca alle pazienti dei genitali del tutto indistinguibili da quelli femminili non è ancora stato raggiunto. RIASSUNTO In questo lavoro presentiamo un affinamento della nostra originale tecnica di riassegnazione chirurgica dei caratteri sessuali in senso andro-ginoide. Il nostro obiettivo è quello di creare un neoclitoride che sia lubrificato e coperto con un neoprepuzio uretrale. Dal 1995, oltre 300 pazienti affette da disturbo di identità di genere in senso andro-ginoide sono state operate presso la nostra clinica. Questa nuova tecnica è stata eseguita in 12 casi e ha mostrato, durante il follow-up a medio termine, una funzionalità e dei risultati estetici eccellenti. L intervento chirurgico prevede due tempi operatori, uno demolitivo ed uno ricostruttivo; il tempo demolitivo consiste nell asportazione dei testicoli, dei corpi cavernosi e 272

7 Trombetta et al dell uretra spongiosa, mentre il tempo ricostruttivo è caratterizzato dalla preparazione del moncone uretrale e uretrostomia, dalla neouretroclitoridoplastica, dalla creazione della neovagina e dalla creazione delle grandi labbra. La nuova tecnica consiste nella creazione di un neoclitoride avvolto da mucosa uretrale utilizzando due lembi uretrali. Questi lembi vengono ricavati mediante un incisione sulla linea mediana del piatto uretrale così da formare una Y e successivamente fissati attorno al neoclitoride con punti di sutura riassorbibili. Si viene così a costituire un neouretroclitoride coperto da un neoprepuzio uretrale che assomiglia ad un vero e proprio clitoride femminile. Il neoclitorde viene posizionato a livello del legamento sospensore del pene che corrisponde alla naturale posizione anatomica del clitoride femminile. In questo modo siamo in grado di realizzare un neoclitoride non eccessivamente sensibile e allo stesso tempo incorporato alla mucosa uretrale, in modo tale che rimanga lubrificato e senza peli e che possa essere facilmente stimolato durante il rapporto sessuale. Grazie a questi nuovi accorgimenti la maggior parte dei pazienti ha riferito grande soddisfazione e la capacità di raggiungere l orgasmo. Vogliamo sottolineare come sia i risultati estetici che quelli funzionali della neovagina e del neoclitoride siano importanti in questo tipo di chirurgia per la qualità di vita dei nostri pazienti. Nonostante l esperienza ed i continui affinamenti, questa pratica chirurgica è ancora perfettibile sotto diversi aspetti. Il raggiungimento di un risultato estetico e funzionale che fornisca alle pazienti dei genitali del tutto indistinguibili da quelli femminili non è ancora stato raggiunto. Disclaimers The authors have no proprietary interest with regard to this article. The study was conducted in accordance with the tenets of the Declaration of Helsinki. Indirizzo degli Autori: Prof. Carlo Trombetta Department of Urology, University of Trieste, Str. di Fiume 447, Trieste 34149, Italy [email protected] BIBLIOGRAFIA 1. Edgerton MT, Knorr NJ and Callison JR. The surgical treatment of transsexual patients: Limitations and indications. Plast. Reconstr. Surg. 1970; 45: Turner, UG, Edlich RF and Edgerton MT. Male transsexualism: A review of genital surgical reconstruction. Am. J. Obstet. Gynecol. 1978; 132: Block NL and Tessler An. Transsexualism and surgical procedures. Surg. Gynecol. Obstet. 1971; 132: Wolf SR, Knorr NJ, Hoopes JE and Meyer E. Psychiatric aspects of transsexual surgery management. J. Nerv. Ment. Dis ; 147: Meyer JK and Hoopes JE. The gender dysphoria syndromes: A position statement on so-called transsexualism. Plast. Reconstr. Surg. 1974; 54: Rubin SO. A method of preserving the glans penis as a clitoris in sex conversion operations in male transsexuals. Scand. J. Urol. Nephrol. 1980; 14: Pandya NJ and Stuteville OH. A one-stage technique for constructing female external genitalia in male transsexuals. Br. J. Plast. Surg. 1973; 26: Malloy TR, Noone RB and Morgan AJ. Experience with the one-stage surgical approach for constructing female genitalia in male transsexuals. J. Urol. 1976; 116: Perovic S. Male to female surgery: A new contribution to operative technique. Plast. Recontr. Surg. 1993; 91: Eldh J. Construction of a neovagina with preservation of the glans penis as a clitoris in male transsexuals. Plast. Reconstr. Surg. 1993; 91: Jones HW, Schirmer HK, and Hoopes JE. A sex coversion operation for males with transsexualism. Am. J. Obstet. Gynecol. 1968; 100: Trombetta C. Metodiche per monitorare real time la creazione di una neovagina. Applicazioni intraoperatorie degli ultrasuoni in urologia, pp ; IPSEN Belgrano E, Fabris B, Trombetta C. Il transessualismo, identificazione di un percorso diagnostico-terapeutico. edited by Kurtis. 1999, cap. 9 (La femminilizzazione dei genitali esterni e la creazione della neovagina). 273