TUBO DIGERENTE: PRIME VIE

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1 TUBO DIGERENTE: PRIME VIE G. Mazzoni Tecniche di Radiodiagnostica (MED/50) A.A

2 TUBO DIGERENTE: STOMACO G. Mazzoni Tecniche di Radiodiagnostica (MED/50) A.A

3 Stomaco: riferimenti anatomici E un espansione sacciforme del tubo digestivo situato nel cavo addominale subito al di sotto del diaframma dove occupa prevalentemente l ipocondrio sinistro e parte dell epigastrio E interposto tra l estremità distale dell esofago (a livello di D11, 2 cm a sinistra della linea mediana), sino al duodeno (a destra di L2) Presenta infinite variazioni di forma, posizione e direzione, le quali dipendono da condizioni: intrinseche, dovute alla tonicità ed allo stato di contrazione della sua componente muscolare estrinseche, legate al tipo costituzionale, all età, al sesso, alla Sezione trasversale dell addome a livello del corpo gastrico (L1) tonicità della parete addominale, agli altri organi addominali, alla quantità ed alla qualità del contenuto gastrico ed alla posizione del soggetto Mazzucato fig pag. 824

4 Stomaco: riferimenti anatomici Approssimativamente, lo stomaco ha una forma di bisaccia, ad asse obliquo dall alto in basso e da sinistra a destra Si distinguono due porzioni: l una verticale, riferibile ai due terzi superiori dell organo l altra obliqua, volta in alto, indietro ed a destra, riferibile al terzo inferiore La porzione verticale si divide in fondo e corpo: il fondo, o grande tuberosità, corrisponde al polo cefalico dell organo ed il suo limite inferiore si pone a livello di un piano passante al di sotto dell orifizio cardiale, oltre il quale si continua con il corpo Schema anatomico dello stomaco: 1=esofago; 2=fondo o grande tuberosità; 3=corpo; 4=antro; 5=regione pre-pilorica; 6=piccola curvatura 7=grande curvatura; 8=bulbo duodenale Appunti S11-2 pag. 577

5 Stomaco: riferimenti anatomici il corpo, posto sotto il fondo, ha il suo limite inferiore a livello di un piano tracciato tra l angolo di inflessione con la porzione obliqua lungo la piccola curvatura (incisura angolare), ed il punto più declive appartenente alla piccola tuberosità o antro pilorico La porzione obliqua o pilorica è costituita da due parti, e cioè dall antro pilorico che è la parte iniziale più o meno dilatata di detta porzione, e dalla regione pre-pilorica, che è il tratto terminale che precede immediatamente il piloro Sezione trasversale dell addome a livello pilorico e del bulbo duodenale (L2) Mazzucato fig pag. 824

6 Stomaco: riferimenti anatomici Il piloro è una struttura sfinteriale situata, in ortostasi, a destra del corpo di L3, mentre in supinazione si proietta a livello di L2 Nello stomaco si distinguono: una faccia anteriore ed una posteriore, un margine destro o «piccola curvatura» ed un margine sinistro o «grande curvatura» Su ambedue i margini si inseriscono pieghe peritoneali: il piccolo omento sulla piccola curvatura, il legamento gastro frenico, il gastro splenico ed il gastro colico (interposto tra la retrocavità degli epiploon ed il grande omento) sulla grande curvatura Rapporti del peritoneo a livello della sezione sagittale mediana dell addome Mazzucato fig pag. 825

7 Stomaco: riferimenti anatomici Sia la faccia posteriore che quella anteriore sono avvolte dal peritoneo viscerale. In corrispondenza della faccia posteriore, nel punto di passaggio tra fondo e corpo, lo stomaco non è rivestito dalla sierosa ed è a diretto contatto con il diaframma mediante il ligamento sospensore dello stomaco La parete interna dello stomaco è sollevata in pliche che sono per lo più a mosaico a livello del fondo, a decorso longitudinale parallelo a livello del corpo, specie nella piccola curvatura, per poi disporsi obliquamente nel tratto antrale e pilorico. Alla loro formazione partecipano la tonaca mucosa, la muscolaris mucosae e lo strato sottomucoso e sono in relazione al tono variabile dello strato muscolare sottostante Radiogramma a piccolo riempimento dello stomaco per il rilievo plicale Mazzucato fig a pag. 837

8 Stomaco: riferimenti anatomici La distensione gassosa dello stomaco nella metodica a doppio contrasto, soprattutto se combinata con l effetto di farmaci ipotonizzanti, determina uno spianamento del rilievo plicale e l evidenziazione delle areole gastriche, piccole entità anatomiche, radiologicamente dimostrabili, costituite da mammellonature interposte a solchi reticolati limitanti, del diametro variabile da 1 a 5-6 mm. Al loro apice può apprezzarsi una fine rugosità legata allo sbocco di alcune fossette gastriche sul cui fondo si aprono le ghiandole mucose Le areole sono più fitte e piccole nella parte distale dello stomaco e più grossolane e rade nella parte media ed alta del corpo e del fondo Disegno areolare della regione antrale e parte del corpo gastrico Mazzucato fig a pag. 828

9 Stomaco: riferimenti funzionali La tonaca muscolare dello stomaco, che si compone di tre strati di fibre (interno a decorso obliquo - intermedio a decorso circolare, che si ispessisce soprattutto a livello pilorico per formare lo sfintere omonimo esterno a decorso longitudinale), presiede a tre specifiche funzioni: tono muscolare, che consente di modulare le dimensioni dello stomaco all entità del suo contenuto rimescolamento del contenuto con i succhi gastrici, grazie a contrazioni peristaltiche che iniziano nella parte alta del corpo e che, con un ritmo di una ogni 20 sec, procedono verso il piloro, diventando sempre più profonde ed arrestandosi a livello dell antro svuotamento, regolato dalla peristalsi antrale la quale si manifesta con una intensa contrazione anulare che chiude il lume tra il corpo e l antro ed una sistole antrale che accorcia il canale pilorico, con conseguente trasporto del contenuto gastrico nelle porzioni intestinali successive

10 Stomaco: tecnica a contrasto singolo La tecnica a contrasto singolo ha rappresentato, per lungo tempo, l esame radiologico convenzionale dello stomaco e del duodeno La competizione dell endoscopia digestiva e le sospensioni baritate di nuova concentrazione con polveri effervescenti hanno determinato la diffusione dello studio a doppio contrasto delle vie digestive La metodica a contrasto singolo, realizzata con bario in sospensione acquosa al 60% p/v, offre un calco del viscere Essa si basa sulla classica semeiologia radiologica del «plus» = lesione escavativa e del «minus» = lesione protrudente nel lume e consente lo studio dei profili alle varie tangenze proiettive ed ai vari decubiti, in associazione ad articolate manovre di compressioni dosate, a riempimenti di grado variabile Allo stato attuale, il suo impiego risiede nello studio della peristalsi e nel tempo di vuotamento gastrico

11 Stomaco: tecnica a contrasto singolo Schematizzazione del procedimento operativo: Indagine radioscopica preliminare Somministrazione di un piccolo sorso di bario e radiografia dello stomaco a piccolo riempimento Assunzione di cc di bario e documentazione radiografica seriata dell esofago nelle proiezioni OAD ed OAS in stazione eretta, così come per le successive registrazioni radiografiche Radiogramma diviso due per la piccola curvatura e panoramico in AP di tutto lo stomaco, la parte terminale dell esofago ed il duodeno Radiogrammi panoramici in OAD (per lo studio di tutto lo stomaco, la parte terminale dell esofago ed il duodeno) ed OAS (per la documentazione della grande curvatura) Radiogramma panoramico in LL per valutazione dei morfologia e rapporti delle pareti anteriore e posteriore Seriogrammi in OAD sulla parte superiore ed inferiore della piccola curvatura Seriografia diviso quattro in OAD ed in OAS del piloro e del bulbo duodenale Studio panoramico e seriografico gastro-duodenale a paziente supino in AOD per lo studio della distensibilità del fondo e della morfologia del corpo gastrico e della regione antro-piloro-duodenale, quest ultima studiata anche con seriografie OAS a paziente prono

12 Stomaco: tecnica a contrasto singolo Seriografia in OAD ed OAS dell esofago in fase di assunzione dell intera dose di bario al 60% p/v Mazzucato fig b pag. 838 Mazzucato fig c pag. 838

13 Stomaco: tecnica a contrasto singolo Mazzucato fig f pag. 840 Proiezione panoramica OAD Proiezione panoramica LL Mazzucato fig g pag. 841

14 Stomaco: tecnica a contrasto singolo Seriografie in OAD ed OAS della regione antro-piloro-duodenale Mazzucato fig i pag. 843 Mazzucato fig l pag. 843

15 Stomaco: tecnica a doppio contrasto Il principio che regola e valorizza la tecnica a doppio contrasto (DC) nello studio di tutto l apparato digestivo è la possibilità di studio delle pareti in senso frontale, oltre a mantenere le normali possibilità di lettura dei margini o di valutazioni tangenziali consentite dalle tecniche a contrasto semplice La trasparenza dei gas permette la separazione e la individuazione dei caratteri morfologici delle pareti contrastate da una sottile pellicola opaca in tutto il loro sviluppo. Tale studio frontale in passato era realizzato in parte con criteri tecnici e metodologici complessi consistenti nei piccoli riempimenti, nelle compressioni dosate, nelle variabilità proiettive o nelle fasi di studio dopo vuotamento

16 Stomaco: tecnica a doppio contrasto La tecnica a DC, sviluppata a partire dagli anni 70 deve il suo successo all avvento di più elementi fra i quali giova ricordare la produzione di: sospensioni baritate micronizzate (dell ordine di 3-20 micron), pure al 98%, arricchite da sostanze anti-schiuma ed anti-bolle (dimetilpolisilossano e sostanze a base di carbossi-metilcellulosa) e caratterizzate da alta densità e bassa viscosità, al fine di ottenere sottili pellicole vernicianti opache, stabili ed uniformi catene televisive digitali ad elevato potere risolutivo, particolarmente utili per le visioni scopiche tubi radiogeni di adeguata potenza ed efficienza, in grado di esprimere piccole macchie focali immagini radiografiche digitali (IB con telecamera CCD ed oggi i moderni sistemi digitali a flat panel) farmaci ipotonizzanti (se utilizzati), in grado di esaltare il rilievo mucoso areolare dello stomaco o la mucosa duodenale miscele gassose (a base di bicarbonato di sodio, acido citrico, silice precipitata, ecc.: Duogas, Gastrovision) il cui ruolo è quello di distendere le pareti degli organi cavi favorendo la loro verniciatura, ridurre la formazione di bolle gassose e di creare il doppio contrasto

17 Stomaco: tecnica a doppio contrasto Nel corso degli anni, lo studio a DC delle prime vie digestive (esofago, stomaco e duodeno) si è sviluppato in maniera variegata; sono state proposte numerose vie nazionali o di singole Scuole o vie metodologiche più strettamente personali. Di seguito viene descritto il metodo a DC (doppio contrasto) cosiddetto «bifasico» il quale si basa su due fasi operative: PRIMA FASE: consiste nello studio a DC dello stomaco e del duodeno utilizzando una piccola quantità di sospensione baritata ad alta concentrazione, senza il necessario uso di ipotonizzanti farmacologici, ma con una distensione piuttosto marcata dello stomaco al fine di determinare un sensibile contenimento della motilità ed un adeguato spianamento della mucosa gastrica e quindi uno studio di superficie gastro-duodenale SECONDA FASE: consiste nello studio a DC dell esofago (dal tratto cervicale, quello toracico e fino allo sbocco cardiale nello stomaco) e nello studio a contrasto opaco dello stomaco e del duodeno, con bario tradizionale a media concentrazione (60% p/v)

18 Stomaco: tecnica a doppio contrasto MATERIALI E STRUMENTI Bario: due diverse sospensioni baritate, la 1 preparata secondo istruzioni alla concentrazione del 250% (p/v) e la 2 già confezionata alla concentrazione del 60% Ipotonizzante (se utilizzato): Buscopan e.v. alla dose di 20 mg (non utilizzato nei pazienti con alterazioni del ritmo cardiaco, glaucoma o ipertrofia prostatica) o il Glucagone e.v. alla dose di 0,20-0,40 mg (non utilizzato nei pazienti affetti da feocromocitoma o insulinoma) Miscela gassosa: dosi di Duogas o Gastrovision Apparecchiature radiografiche: telecomandato con IB e telecamera CCD o le moderne apparecchiature con rilevatori allo stato solido a schermo piatto (flat panel) Fattori dell esposizione: a seguito della peristalsi dei vari organi esaminati sono opportuni: tempi di esposizione brevi (0,01-0,02 sec per l esofago e 0,04-0,05 per stomaco e duodeno) kilovoltaggi alti ( kvp), fissi per tutto l esame amperaggi medio-alti ( ma), utilizzando la tecnica automatica dell esposizione «ad un punto»

19 Stomaco: tecnica a DC (1^ fase) PROCEDIMENTO METODOLOGICO Il paziente, senza alcuna preparazione se non quella di essere a digiuno da circa 6 ore, è disposto, durante l anamnesi, in decubito prono sul fianco destro per favorire il vuotamente di eventuali accumuli di succhi gastrici La somministrazione di cc della prima sospensione baritata avviene nella stazione semieretta, subito dopo che il paziente ha deglutito le polveri effervescenti Successivamente il tavolo viene posto orizzontale ed il paziente è invitato a compiere 3-4 rotazioni di 180, passando alternativamente dal decubito supino a quello prono, facendo perno sul fianco sinistro Ottenuta la migliore distensione e verniciatura dello stomaco, si può iniziare ad eseguire i vari radiogrammi rispettivamente nelle proiezioni AP, OAD, LLd, OAS, LLs

20 Stomaco: tecnica a DC (1^ fase) STUDIO DI SUPERFICIE a) Paziente in decubito supino Le proiezioni AP, OAD e LLd sono utili per lo studio del corpo e dell antro, piloro compreso, con dissociazione del duodeno eventualmente iniettato, in quanto la prevalenza del bario va ad occupare il fondo Le proiezioni OAS, specie se ben inclinata e LLs permettono lo studio del corpo gastrico e del fondo (pareti anteriore e posteriore e della grande e piccola curva), mentre il bario scende nell antro Qualora non sia stata raggiunta una perfetta verniciatura, si può far effettuare al paziente basculamenti e rotazioni in modo da migliorare la verniciatura della mucosa

21 Stomaco: tecnica a DC (1^ fase) Radiogramma panoramico in decubito supino nella proiezione AP Mazzucato fig pag. 859 Mazzucato schema fig pag. 859

22 Stomaco: tecnica a DC (1^ fase) Radiogramma panoramico in decubito supino nella proiezione OAD Mazzucato fig pag. 860 Mazzucato schema fig pag. 860

23 Stomaco: tecnica a DC (1^ fase) Radiogramma panoramico LLd (con appoggio del fianco sinistro) Mazzucato fig pag. 861

24 Stomaco: tecnica a DC (1^ fase) Radiogramma panoramico in decubito supino nella proiezione OAS ad obliquità media, circa 40 Mazzucato fig a) pag. 862 Mazzucato schema fig a) pag. 862

25 Stomaco: tecnica a DC (1^ fase) Radiogramma panoramico in decubito supino nella proiezione OAS ad obliquità spinta, circa 60 Mazzucato fig b) pag. 863 Mazzucato schema fig b) pag. 863

26 Stomaco: tecnica a DC (1^ fase) Radiogramma panoramico LLs (con appoggio del fianco destro) Mazzucato fig pag. 864

27 Stomaco: tecnica a DC (1^ fase) STUDIO DI SUPERFICIE b) Paziente in stazione eretta Si eseguono due radiogrammi panoramici ortogonali, in AP ed LL (di preferenza con appoggio sul fianco sinistro) con i quali si studiano la parte medio-alta del corpo ed il fondo gastrico Con tali proiezioni termina lo studio di superficie dello stomaco. La prima fase, tuttavia, si completa con l esame a doppio contrasto anche del bulbo duodenale

28 Stomaco: tecnica a DC (1^ fase) Radiogramma panoramico in stazione eretta nella proiezione AP Mazzucato fig a) pag. 865 Mazzucato schema fig a) pag. 865

29 Stomaco: tecnica a DC (1^ fase) Radiogramma panoramico in stazione eretta nella proiezione LL Mazzucato fig b) pag. 866 Mazzucato schema fig b) pag. 866

30 Duodeno: tecnica a DC (1^ fase) STUDIO DI SUPERFICIE Paziente in posizione supina Il tavolo è riportato in orizzontale ed il paziente è invitato a porsi in decubito prono sul fianco destro (posizione favorevole per il vuotamento gastrico e per la verniciatura antro-piloroduodenale) Dopo sec, il paziente si porta in decubito supino e quindi ruota verso sinistra fino a porsi in OAD, ottenendo il vuotamento del bulbo duodenale dando luogo al doppio contrasto del bulbo stesso e dei tratti più vicini, piloro-antro e resto della 1^ porzione duodenale che si pone in alto rispetto all antro ed alla 2^ porzione Si esegue una seriografia diviso due o diviso quattro, a inclinazioni variabili a seconda del caso

31 Duodeno: tecnica a DC (1^ fase) Mazzucato fig pag. 867 Seriografia a paziente supino in OAD ad inclinazioni variabili per lo studio della regione piloro-duodenale

32 Stomaco-Duodeno: 1^ fase, a DC STUDIO DI SUPERFICIE: PROIEZIONI 1.- AP a paziente supino (panoramica) 2.- OAD a paziente supino 3.- LLd in decubito laterale (con appoggio del fianco sinistro) 4.- OAS a paziente supino a LLs in decubito laterale (con appoggio del fianco destro) 6.- AP a paziente eretto 7.- LL a paziente eretto 8.- OAD a paziente supino (seriografia mirata del tratto antropiloro-duodenale)

33 Prime vie digestive: 2^ fase, dinamica PROCEDIMENTO METODOLOGICO Il paziente ed il tavolo vengono nuovamente riportati in stazione eretta Il paziente è invitato a bere 250 cc della 2^ sospensione di bario a media contrazione (60% p/v) Durante l ingestione del MdC, seguita radioscopicamente, viene effettuato l esame a DC dell esofago (sfruttando l ipotonia dell organo dovuto alle polveri effervescenti somministrate per lo studio dello stomaco) attraverso 2 seriografie, in proiezione OAD e OAS su radiogrammi a grande formato, diviso 3 o anche diviso 2

34 Prime vie digestive: 2^ fase, dinamica Proiezioni OAS ed OAD dell esofago, mentre il paziente beve la dose di bario al 60% p/v Mazzucato fig pag. 868

35 Prime vie digestive: 2^ fase, dinamica PROCEDIMENTO METODOLOGICO Subito dopo la fine dell assunzione del MdC si esegue, in stazione eretta, uno studio mirato della piccola curva gastrica in AP con 4 seriogrammi, 2 più alti e 2 all angulus e all antro, cercando di documentare le diverse fasi della peristalsi Successivamente viene effettuato un radiogramma panoramico su stomaco e duodeno in OAD Quindi si esegue una seriografia diviso 4 della piccola e grande curva antro-piloro-duodenale (OAD ed eventualmente OAS sempre in stazione eretta) Per terminare l esame, si porta il tavolo in posizione orizzontale e si pone il paziente in decubito prono nella proiezione OPS per eseguire una seriografia a pieno lume opaco del tratto antro-piloro-duodenale

36 Prime vie digestive: 2^ fase, dinamica Seriografia in stazione eretta in proiezione AP della piccola curva gastrica, dal cardias all antro pilorico Mazzucato fig pag. 868 Mazzucato schema fig pag. 868

37 Prime vie digestive: 2^ fase, dinamica Mazzucato fig pag. 869 Radiogramma panoramico in stazione eretta in proiezione AOD

38 Prime vie digestive: 2^ fase, dinamica Seriografie a paziente eretto nelle proiezioni AOD ed AOS Mazzucato fig a) pag. 870 Mazzucato fig b) pag. 870

39 Prime vie digestive: 2^ fase, dinamica Mazzucato fig c) pag. 871 Seriografia a paziente in decubito prono nella proiezione OPS

40 Prime vie digestive: 2^ fase, dinamica STUDIO DINAMICO: PROIEZIONI 1.- OAD, OAS 2.- AP 3.- OAD 4.- OAD 5.- OPS studio a paziente eretto per lo studio dell esofago cervicale e medio distale a paziente eretto, seriografia per la piccola curva gastrica a paziente eretto, radiogramma panoramico dello stomaco e duodeno (ed eventualmente OAS) seriografia a paziente eretto sulla regione piloro-duodenale a paziente prono, seriografia sulla regione piloroduodenale

41 TUBO DIGERENTE: STOMACO G. Mazzoni Tecniche di Radiodiagnsotica (MED/50) A.A

42 TUBO DIGERENTE: DUODENO G. Mazzoni Tecniche di Radiodiagnostica (MED/50) A.A

43 Duodeno: riferimenti anatomici E un organo di forma tubulare che unisce lo stomaco al tenue, disposto a semiluna a concavità mediale. Si proietta sulla colonna lombare tra L1 ed L4 ed ha sede retroperitoneale, eccetto un piccolo tratto iniziale Se ne distinguono quattro porzioni: la prima, fa seguito al piloro e nella sua parte iniziale ha forma triangolare (bulbo duodenale); decorre orizzontalmente all indietro per poi inflettere bruscamente verso il basso la seconda, inizia dopo la flessura superiore e discende verticalmente fino ad L4 riflettendosi a gomito. Presenta nel terzo distale due papille, una maggiore (per lo sbocco del coledoco e del Wirsung) ed una minore (per lo sbocco del dotto pancreatico accessorio) la terza, è disposta orizzontalmente al davanti del corpo di L4 la quarta, risale a sinistra ed in alto fino a raggiungere L2 dove si continua con l intestino mesenteriale attraverso l angolo duodeno-digiunale o del Treitz L ampolla (o bulbo) duodenale è assai mobile perché avvolta dal peritoneo viscerale che si continua nel legamento epato-duodenale (dove transitano il coledoco, la v. porta e l a. epatica). Le rimanenti porzioni duodenali sono situate, insieme alla testa pancreatica, nello spazio retroperitoneale, essendo ricoperte dal peritoneo solo nella loro metà anteriore

44 Duodeno: riferimenti anatomici Rapporti 1^ porzione: è a contatto con la colecisti e con il peduncolo epatico 2^ porzione: contorna il margine laterale della testa del pancreas e prende contatto indietro con la v. cava inferiore e con il rene destro 3^ porzione: poggia sul margine inferiore della testa pancreatica e corrisponde in avanti ai vasi mesenterici superiori ed indietro alla v. cava inferiore, all aorta ed ai vasi mesenterici inferiori 4^ porzione: costeggia a destra l aorta ed a sinistra il margine interno del rene sinistro ed in alto; in corrispondenza dell angolo duodeno-digiunale, dà inserzione al m. di Treitz che ancora tale porzione al diaframma Parete addominale posteriore: rapporti Mazzucato fig pag. 880

45 Duodeno: metodologie di studio STUDIO TRADIZIONALE Lo studio baritato del duodeno segue quasi sempre quello dello stomaco; ruotando, infatti, il paziente sul fianco destro, il bario passa nell antro gastrico e poi nel bulbo Tale studio si esegue sia nella stazione eretta che nei decubiti supino e prono su incidenze per lo più oblique: con la proiezione OAD in stazione eretta si documentano le fasi a massima distensione e contrazione e, quando possibile, le immagini a strato sottile provocate con compressione dosata le proiezioni OAS, sempre in stazione eretta, permettono di dissociare le due pareti anteriore e posteriore che risultano sovrapposte in OAD; tuttavia tali proiezioni sono difficilmente eseguibili nei pazienti «macrosplancnici» o con bulbo retroposto all antro gastrico la proiezione OAD in decubito supino determina uno svuotamento del bulbo duodenale (diventando tale regione più alta degli altri segmenti in esame): ne consegue uno studio della plicatura e della regolarità delle parete infine, la proiezione OPS in decubito prono fornisce importanti informazioni nella diagnosi delle lesioni organiche della regione antro-piloro-duodenale

46 Duodeno: metodologie di studio DUODENOGRAFIA IPOTONICA Questa tecnica prevede l impiego di una sonda trans-nasale posizionata subito a valle del ginocchio superiore del duodeno e di un farmaco ipotonizzante (Buscopan o Glucagone) Attraverso la sonda si iniettano circa 100 ml di bario ad alta concentrazione ed aria a sufficienza per ottenere un adeguata distensione del viscere La tecnica fu ideata per uno studio di dettagli dei margini duodenali. Oggi, l ecografia e la TC l hanno privata di quelle indicazioni specifiche che la caratterizzavano e, di fatto, non è più richiesta Duodenografia ipotonica Mazzucato fig pag. 885

47 TUBO DIGERENTE: DUODENO G. Mazzoni Tecniche di Radiodiagnostica (MED/50) A.A