LO STUDIO DEL TUBO DIGERENTE

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1 LO STUDIO DEL TUBO DIGERENTE G. Mazzoni Tecniche di Radiodiagnostica (MED/50) A.A

2 Lo studio del tubo digerente Lo studio del tubo digerente ha rappresentato, fin dai primi anni dell era radiologica, l obiettivo a cui si sono dedicate intere schiere di radiologi Ciò è facilmente comprensibile se si pensa che la Radiologia è stata per decenni, fino all avvento dell endoscopia (ed oggi anche dell endoscopia virtuale), l unica tecnica in grado di esplorare la patologia del lume del canale alimentare Lo studio delle vie digerenti è possibile unicamente con il ricorso ad un MdC che consenta di riempire il lume e di distendere le pareti dei diversi segmenti creando un contrasto artificiale

3 Lo studio del tubo digerente Il MdC principe, nello studio del tubo digerente, è rappresentato dal solfato di bario (BaSO 4 ), introdotto sotto forma di sospensione più o meno liquida, in grado di fornire il «calco» radiopaco del lume dei vari segmenti: è dotato, infatti, di intensa radiopacità si tratta di un materiale inerte, che non viene assorbito né metabolizzato dall'organismo si può usare solo per gli esami del canale alimentare, dal quale viene eliminato per svuotamento naturale Nell ultimo trentennio, a questo contrasto opaco si è aggiunto anche un contrasto trasparente (miscela gassosa), introdotta successivamente all ingestione del liquido opaco

4 Lo studio del tubo digerente Le tecniche di studio delle vie digerenti, pertanto, si possono suddividere in: Tecniche a contrasto singolo (esclusivamente radiopaco, BaSO 4 ) Tecniche a doppio contrasto (BaSO 4 e miscela gassosa) In casi particolari può essere necessario sostituire il contrasto baritato con un contrasto radiopaco iodato idrosolubile (Gastrografin), qualora vi sia il sospetto che il MdC possa fuoriuscire dal lume enterico (fistole, perforazioni, ecc.). Il bario, infatti, qualora esca dal canale alimentare, non viene più eliminato e può condurre alla formazione di granulomi da corpo estraneo a distanza di tempo

5 LO STUDIO DEL TUBO DIGERENTE G. Mazzoni Tecniche di Radiodiagnostica (MED/50) A.A

6 TUBO DIGERENTE: FARINGE G. Mazzoni Tecniche di Radiodiagnostica (MED/50) A.A

7 Faringe: riferimenti anatomici Il Faringe è un organo muscolo-membranoso, a forma di canale, situato al davanti del rachide cervicale, al di dietro della cavità nasale, buccale e laringea, al di sotto della base del cranio ed al di sopra dell esofago. Il suo limite superiore si trova a livello della base del cranio e quello inferiore all altezza di C6-7. Di circa cm di lunghezza, esso si divide in tre segmenti: uno superiore, rinofaringe o epifaringe uno medio, orofaringe uno inferiore, laringeo o ipofaringe Sezione sagittale mediana della regione faringo-laringea. Strutture e rapporti anatomici Mazzucato fig pag. 797

8 Faringe: riferimenti anatomici Il rinofaringe si estende dalla base cranica (apofisi basilare dell occipitale) alla base del palato molle e dell ugula (corrispondente all arco anteriore dell atlante ed a parte del dente dell epistrofeo). Presenta una parete anteriore costituita dalle coane che lo mettono in comunicazione con le cavità nasali; una parete posteriore contenente la tonsilla faringea e due pareti laterali in cui trovano sbocco gli orifizi delle tube uditive (di Eustachio), delimitati posteriormente dalla plica salpingo-faringea Sezione sagittale mediana della regione faringo-laringea. Strutture e rapporti anatomici Mazzucato fig pag. 797

9 Faringe: riferimenti anatomici L orofaringe si estende dal margine libero del velopendulo fino all osso ioide. Presenta una parete anteriore costituita dalla base della lingua cui seguono le vallecole, due insenature a nido di rondine divise medialmente dalla plica glosso-epiglottica e, posteriormente a questa, dall epiglottide L ipofaringe è compreso tra l osso ioide ed il margine inferiore della cartilagine cricoidea. Riveste posteriormente e lateralmente la laringe, assumendo in sezione assiale una forma semilunare concava in avanti, e delimitando con questa i seni piriformi, al di sotto della glottide e della plica ariepiglottica. Tramite l ostio o bocca esofagea del Killian si continua nell esofago Sezione sagittale mediana della regione faringo-laringea. Strutture e rapporti anatomici Mazzucato fig pag. 797

10 Faringe: riferimenti funzionali Il Faringe è caratterizzato dalla deglutizione che viene distinta di due fasi: la prima, volontaria la seconda, involontaria Nella prima fase, la lingua sospinge l ingesto alimentare nell orofaringe, mentre il velopendulo, innalzandosi, evita che risalga verso le fosse nasale e l epiglottide, occludendo l aditus laringeo, che penetri nelle vie aeree Nella seconda fase, il bolo alimentare scende nelle vallecole e nei seni piriformi e qui la muscolatura parietale faringea sospinge il bolo oltre la bocca esofagea di Killian

11 Faringe: esame diretto La prima porzione del faringe non può essere studiata con pasto opaco assunto «per os», trovandosi localizzata al di sopra del piano delle fauci Tale porzione del faringe può essere studiata con l esame diretto nella proiezione LL, sfruttando la normale contrastografia gassosa dovuta alla colonna aerea. Lo studio diretto in AP ha minor significato per la sovrapposizione con il rachide E preferibile l uso di radiazioni piuttosto molli in modo da realizzare un maggior contrasto Il contrasto naturale della struttura può essere accentuato con la manovra di Valsalva, consistente in una espirazione forzata a bocca e naso chiusi

12 Faringe: esame diretto L esame consente la valutazione della conformazione e dello spessore della volta epifaringea o, viceversa, le alterazioni del lume faringeo (ipertrofie tonsillari), non solo nei pazienti pediatrici ma anche nell adulto L esame diretto del faringe in proiezione LL può essere utile anche per lo studio dell oro ed ipofaringe, per motivazioni simili alle precedenti ed anche per la ricerca di corpi estranei, per lo studio dell epiglottide e in generale per la valutazione del decorso e l ampiezza della colonna aerea faringo-laringea e tracheale

13 Faringe: esame diretto Mazzucato fig a pag. 798 Mazzucato fig a-b didascalia pag. 798 Mazzucato fig b pag. 798

14 Faringe: esame contrastografico L orofaringe e l ipofaringe possono essere studiati con pasto baritato, in sospensione al 100% peso/volume, specifico per questo tipo di impiego in quanto presenta una consistenza cremosa che lo fa defluire lentamente lungo l ipofaringe, con il paziente in posizione eretta, a capo iperesteso L esame consta di una fase radioscopica che consente di valutare la distensibilità e la simmetria delle pareti e di una fase radiografica nelle fasi di attraversamento del bolo Vanno quindi eseguiti radiogrammi nelle due proiezioni ortogonali (AP, LL) anche se il bolo opaco è già transitato, rimanendo verniciate dal bario la mucosa ed alcune insenature ed angolature del faringe, che consentono di esprimere giudizi probanti di regolarità morfologica

15 Faringe: esame contrastografico La ripresa iconografica del faringe e dell atto della deglutizione in passato veniva effettuato con spot-camera (fotofluorografia a spotcamera), uno scambiatore di film di piccolo formato (10x10 cm), munito di un sistema ottico a lente, collegato ad un intensificatore di immagine. Il sistema consentiva una frequenza di ripresa di sei fotogrammi al secondo Negli anni 90 la comparsa di fotocamere CCD associate a IB ha consento la registrazione digitale di 25 immagini/sec. Tali immagini possono essere visionate a monitor (dopo riconversione digitale / analogica: CDA) o memorizzate su vari tipi di supporti (HD, CD, DVD): videoradiografia digitale Attualmente è possibile effettuare lo studio morfodinamico del faringe (e di altri tratti del tubo digerente) tramite seriografie rapide digitali basate sull utilizzo della tecnologia Flat Panel

16 Faringe: esame contrastografico Nei radiogrammi AP, i contorni laterali dell oro e ipofaringe appaiono modicamente estroflessi: essi corrispondono ai seni piriformi. Al di sopra di questi si delineano le vallecole epiglottiche che si presentano come due tasche simmetriche e paramediane, a nido di rondine, che si congiungono quasi sulla linea mediana. I recessi piriformi in basso si uniscono nella cavità dell ipofaringe; questa progressivamente si restringe ad imbuto formando la bocca di Killian

17 Faringe: esame contrastografico Nei radiogrammi in LL si apprezzano la parete posteriore come una linea regolare e netta, mentre nella parete anteriore si possono evidenziare le vallecole ed i recessi piriformi visti di profilo Anche dopo il rapido transito degli ingesti baritati, residua nel faringe uno strato sottile di bario sulle pareti

18 Faringe: esame contrastografico Mazzucato fig pag. 799 Proiezione AP del faringe baritato Schema anatomo-radiografico Mazzucato fig pag. 799

19 Faringe: esame contrastografico Mazzucato fig pag. 800 Proiezione AP del faringe baritato Schema anatomo-radiografico Mazzucato fig pag. 800

20 Faringe: esame contrastografico Proiezione AP del faringe baritato Mazzucato fig a1 pag. 804 Mazzucato fig b didascalia pag. 804 Schema anatomo-radiografico Mazzucato fig b pag. 804

21 Faringe: esame contrastografico Proiezione LL del faringe baritato Mazzucato fig c1 pag. 805 Mazzucato fig d didascalia pag. 805 Schema anatomo-radiografico Mazzucato fig d pag. 805

22 TUBO DIGERENTE: FARINGE G. Mazzoni Tecniche di Radiodiagnostica (MED/50) A.A

23 TUBO DIGERENTE: ESOFAGO G. Mazzoni Tecniche di Radiodiagnostica (MED/50) A.A

24 Esofago: riferimenti anatomici E un organo muscolo-membranoso, tubulare, di circa cm di lunghezza e 2-3 cm di diametro, che congiunge il faringe allo stomaco Esso è diviso in tre porzioni: cervicale, toracica ed addominale La porzione cervicale, lunga circa 5 cm, ha origine dal faringe (ostio o bocca esofagea di Killian), all altezza di C6, e si estende fino all incisura sternale (corpo di D1) La porzione toracica, lunga circa 20 cm, occupa il mediastino posteriore e termina a livello di D9-D10 con una dilatazione segmentaria detta «ampolla epifrenica». L organo decorre al davanti dei corpi vertebrali, il dotto toracico, le vene azygos ed emiazygos e l aorta toracica nel suo segmento medio ed inferiore; anteriormente prende rapporti con la trachea, l arco aortico, la radice del bronco sinistro e con l atrio sinistro del cuore; lateralmente assume stretti rapporti con le pleure parietali mediastiniche La porzione addominale, lunga 2-3 cm, è situata a sinistra della linea mediana in un piano anteriore rispetto all aorta e dopo un breve percorso in basso e verso sinistra sbocca nel fondo dello stomaco attraverso il cardias, descrivendo un angolo acuto con la parete gastrica (angolo esofago-gastrico di His)

25 Esofago: riferimenti anatomici L esofago presenta nel suo percorso vari restringimenti o segni di impronta: un primo restringimento si trova all origine, bocca di Killian nel tratto toracico, sul versante antero-sinistro, riceve l impronta dell arco aortico che lo restringe parzialmente ed un po lo disloca verso destra e posteriormente. Qualche cm al di sotto, sempre sul versante sinistro, il bronco principale sinistro lascia una dolce incisura (entrambe le impronte sono ben evidenti nella proiezione OAD ed anche nella proiezione AP) sempre nel tratto toracico, al 1/3 inferiore, l esofago riceve un impronta ad ampio raggio dal davanti, da parte dell atrio sinistro, riconoscibile nelle proiezioni LL ed OAD altro restringimento frequente, anche se variabile, si ha a livello diaframmatico, cioè a livello iatale talora, con discreta frequenza, è riconoscibile un altro restringimento, qualche cm al di sopra di quello iatale (delimitando un tratto a profili arrotondati detto ampolla epifrenica) un ultimo restringimento è quello del cardias che sbocca nello stomaco

26 Esofago: riferimenti funzionali L arrivo del bolo in ipofaringe determina l apertura dell ostio di Killian e la comparsa di un onda (peristalsi) primaria propulsiva, che si arresta a ridosso del diaframma. Tale onda è di tipo circolare e conduce il bolo lungo l esofago fino allo stomaco, in un tempo variabile di qualche secondo. E condizionata dal decubito del paziente, dalla consistenza del bolo e dal susseguirsi degli atti deglutitori. Spesso è completata da onde secondarie e terziarie Le onde secondarie sono contrazioni dovute alla distensione locale dell esofago ed all aumentata pressione prodotta dal bolo alimentare; si apprezzano prevalentemente in decubito supino, nascono spesso a livello dell arco aortico e si propagano similmente alla peristalsi primaria, rafforzandola Le onde terziarie sono contrazioni irregolari, non peristaltiche, che si apprezzano prevalentemente in decubito supino, a livello del terzo inferiore; non hanno funzione di trasporto del bolo e si esprimono in forma di contrazioni o vibrazioni di varie gradazioni, talora ad anello completo o parziale

27 Esofago: esame diretto L esofago non è visibile, eccetto in alcune condizioni patologiche, quali la sclerodermia ed il mega-esofago acalasico: nella sclerodermia, le pareti del viscere non sono collabite e l esofago contiene aria nell acalasia, l esofago è dilatato perché contiene ingesti e liquidi In questi casi è visibile un immagine nastriforme di radiotrasparenza che nei radiogrammi AP deborda dalle linee mediastiniche ed in LL appare in sede prevertebrale

28 Esofago: metodologia di studio Il metodo e le tecniche di studio contrastografiche dell esofago prevedono l uso: della radioscopia, per una valutazione morfologica e dinamica dell organo e per la definizione della correttezza delle proieizioni standard di proiezioni standard, rappresentate dalle proiezioni oblique destra e sinistra (OAD e OAS), a circa 45-50, dalla proiezione AP e spesso dalla proiezione LL a braccia sollevate sul capo. Tali proiezioni vengono attuate a paziente eretto ed in apnea inspiratoria al fine di determinare un moderato abbassamento del diaframma e con esso un modico allungamento dell esofago di radiografie mirate, poco codificabili e condizionate dalla focalizzazione sintomatologica e dal particolare caso clinico

29 Esofago: metodologia di studio Relativamente ai fattori di esposizione: devono essere utilizzati tempi estremamente brevi, dell ordine di 1/100 di sec o massimo 2/100 a seguito della vivace motilità della parte distale dell esofago che vibra sincronamente con le escursioni cardiache il buon contrasto con tali tempi di esposizione si realizza elevando il milliamperaggio anche l uso di macchie focali piccole, quando il soggetto non è corpulento, può migliorare nettamente la definizione delle immagini La modalità di somministrazione del bario può variare a seconda delle esigenze diagnostiche, anche se dalla fine degli anni 70 è risultata dominante la tecnica a doppio contrasto. Più precisamente si distinguono tre modi di contrastare l esofago: esame a grande riempimento esame a piccolo riempimento esame di superficie con tecnica a doppio contrasto

30 Esofago: studio a grande riempimento Tale metodica, utilizzata fino all avvento e al successo della tecnica a doppio contrasto, consiste nella somministrazione in tempi ravvicinati di alcuni bocconi di bario abbastanza denso (crema di bario al 113% peso/volume) in modo da distendere l intera colonna esofagea Lo scopo della metodica è quello di valutare la peristalsi, il calibro del lume ai vari livelli e le eventuali rigidità e retrazioni settoriali, nonchè i decorsi obbligati Pertanto sono indispensabili tutte le quattro proiezioni: OAD, OAS, AP ed LL La metodica risulta integrativa della tecnica a doppio contrasto se, all anamnesi, il sintomo dominante è la disfagia

31 Esofago: studio a grande riempimento Studio dell esofago con pasto opaco denso o a grande riempimento nelle proiezioni AP a); LL b); OAD c); OAS d) Mazzucato fig a-b pag. 813 Mazzucato fig c-d pag. 813

32 Esofago: studio a piccolo riempimento Tale metodica, anch essa in buona parte assorbita dalla tecnica a doppio contrasto, consiste nel far assumere 2-3 piccoli bocconi di bario fluido (sospensione acquosa al 60% p/v), ben omogeneo, con capacità di adesività e spalmatura persistente della mucosa; lo scopo dell indagine è quello di generare una fine verniciatura, a esofago collabito, delle pliche mucose Per lo studio del rilievo plicale sono sufficienti le proiezioni AP, OAD e OAS, con il paziente in stazione eretta ed in apnea inspiratoria

33 Esofago: studio a piccolo riempimento Studio dell esofago a piccolo riempimento nelle proiezioni OAS a) ed OAD b) Mazzucato fig a pag. 814 Mazzucato fig b pag. 814

34 Esofago: tecnica a doppio contrasto L esame di superficie dell esofago con tecnica a doppio contrasto si è resa attuale in tempi relativamente recenti con il perfezionamento di sospensioni baritate ad alta concentrazione ( % p/v), con gradi ottimali di densità, viscosità ed adesività che garantiscono la migliore verniciatura della mucosa esofagea La distensione gassosa dell organo può essere favorita dall iniezione, subito prima dell esame, di farmaci ipotonizzanti quali il Buscopan (1 ml e.v.) (poco praticata) L insufflazione gassosa viene di solito realizzata con somministrazione di polveri effervescenti, che per rigurgito gastro-esofageo, entro certi limiti controllabile dal paziente, distendono il canale esofageo sulla cui mucosa rimane una tenue pellicola di bario Un modo più diffuso e meno laborioso per ottenere il doppio contrasto è quello di far deglutire piccoli sorsi di soluzioni di bario ad alta concentrazione ed abbastanza fluide intervallati ad ingestione di aria da parte del paziente Il controllo radioscopico consente, in tutte le procedure praticate, di modulare e di documentare le fasi di ipotonizzazione e di buona distensione del viscere verniciato

35 Esofago: tecnica a doppio contrasto La metodica a doppio contrasto consente uno studio ottimale della mucosa la quale non si presenta (come nel metodo a piccolo riempimento) sotto forma di alcune pliche lineari (nel numero di 4-6) addossate da fini solchi opachi interplicali, ma sotto forma di una verniciatura omogenea sottesa moderatamente dalla colonna aerea senza alcun rilievo. In tali condizioni ogni alterazione della omogeneità della parete mucosa è facilmente apprezzabile Le proiezioni più opportune sono l AP, l OAD e l OAS in stazione eretta; la visione in trasparenza, infatti, ha il vantaggio di permettere giudizi biparietali e, contemporaneamente, dei profili. La proiezione LL viene eseguita solo nel caso sia necessario mettere meglio in evidenza una lesione anteriore o posteriore, intrinseca o estrinseca Lo studio può essere completato dalla realizzazione di proiezioni in decubito supino per un più dettagliato studio della porzione sottodiaframmatica dell esofago

36 Esofago: tecnica a doppio contrasto Esame di superficie o a doppio contrasto dell esofago nelle proiezioni AP a) ed OAS b) Mazzucato fig a pag. 815 Mazzucato fig b pag. 815

37 Esofago: tecnica a doppio contrasto Esame di superficie o a doppio contrasto dell esofago nella proiezione OAD c) Mazzucato fig c pag. 815

38 Esofago: tecnica a doppio contrasto Esame di superficie o a doppio contrasto della parte distale dell esofago nelle proiezioni OAD d) ed OAS e) Mazzucato fig d-e pag. 816

39 Esofago: tecnica a doppio contrasto L anatomia radiografica dell esofago è caratterizzata dal riconoscimento, dall alto verso il basso, e sul margine sinistro, di tre impronte: una aortica, una del bronco sinistro ed una più lieve e ad ampio raggio dovuta all atrio sinistro, meglio evidenziabili con la proiezione OAD Nella proiezione OAD, l esofago è disposto subito al davanti dei corpi vertebrali e se ne discosta lievemente nel suo tratto distale

40 Esofago: tecnica a doppio contrasto L impronta dell arco aortico (freccia) e del bronco principale di sn (punte di freccia) sono più evidenti nella proiezione OAD Mazzucato fig e pag. 820 Mazzucato fig d pag. 820

41 Esofago: tecnica a doppio contrasto Nella proiezione AP, l esofago appare come un immagine tubulare disposta sulla linea mediana che volge leggermente a sinistra nel suo tratto distale

42 Esofago: tecnica a doppio contrasto Nella proiezione OAS, l esofago ha un decorso pressochè rettilineo

43 Esofago: esame con MdC iodato idrosolubile L uso di MdC iodato idrosolubile (Gastrografin) è indicato nei casi di sospetta perforazione del viscere nel mediastino e nell immediato post-operatorio per la ricerca di deiscenze anastomotiche Si assumono dapprima radiogrammi diretti del torace e dell addome in AP ed LL, quindi si invita il paziente a bere il MdC Si assumono radiogrammi nelle identiche proiezioni dell esame diretto e nelle incidenze più opportune, sotto il controllo scopico In caso di perforazione o deiscenza anastomotica, si ha uno spandimento extraluminale del MdC con un decorso solitamente filiforme di pochi cm fino a spandersi in una sacca o lungo un organo contiguo delineandone il contorno

44 TUBO DIGERENTE: ESOFAGO G. Mazzoni Tecniche di Radiodiagnostica (MED/50) A.A