Fattori medico-sociali volti ad evitare e/o ottimizzare la PMA

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1 Procreazione medicalmente assistita: aspetti medici e sociali H. San Camillo Sabato 29 Marzo 2014 Fattori medico-sociali volti ad evitare e/o ottimizzare la PMA Prof. Carlo Campagnoli GINECOLOGIA ENDOCRINOLOGICA CLINICA FORNACA TORINO http//carlocampagnoli.freehostia.com Riduzione del tasso medio di fertilità (rispetto ai anni) con l avanzare dell età della donna (Speroff et al. 2005) 83% (85-81) % 64% (74-54) 5% anni 1

2 Le cause del dilazionamento della ricerca della gravidanza 1. Cause d'ordine economico-sociale. Sono certamente le più importanti: difficoltà per la casa, per il posto di lavoro, per avere un aiuto nella cura dei figli (distanza della propria abitazione da quella dei genitori e parenti, etc.). 2. Cause d'ordine culturale. Tendenza a dare la priorità ad altri obiettivi, in parte per estensione delle problematiche di cui al punto 1., in parte d'ordine "edonistico" (l'essere liberi, poter fare tante cose, etc.). 3. Difetto di informazione. Si ritiene, oggi, di poter programmare tutto e che la propria fecondità sia certa e semplice. Questo, come abbiamo visto, non è sempre vero, e in particolare non è vero quando la donna si trovi in età riproduttiva relativamente avanzata. Percezione tra i giovani del legame tra avanzare dell età e riduzione della fertilità (I) Alcuni recenti studi effettuati in differenti Paesi occidentali indicano che la percezione del legame tra avanzare dell età e riduzione della fertilità è ancora più distorta nei giovani, anche se di buona cultura come gli studenti universitari. La possibilità di gravidanza è ampiamente sovrastimata soprattutto per età tra i 46 e i 50 anni, almeno 6 volte di più di quanto in effetti sia. 2

3 Percezione tra i giovani del legame tra avanzare dell età e riduzione della fertilità (II) Ancor più ottimistiche sono le aspettative per i risultati della FIVET al di là dei 40 anni. A questo contribuisce molto la modalità con cui i media trattano delle gravidanze tardive in persone celebri; nella più gran parte dei casi si tratta di gravidanze ottenute tramite l impiego di celluleuovo donate da donne giovani, ma questo, anche per ovvi motivi di riservatezza, non viene evidenziato. Si attribuisce quindi il risultato solo alla tecnica di fecondazione in vitro o anche eventualmente a procedure anti-aging. Distribuzione della percentuale di cicli sospesi (prima del prelievo ovocitario) sul totale di quelli iniziati nell anno 2010 secondo la classe di età delle pazienti 3

4 Percentuali di esiti negativi (incluse le morti intrauterine) delle gravidanze monitorate per tutte le tecniche di PMA, per classi di età delle pazienti. Anno 2010 Percentuali di parti per ciclo di FIVET per classi di età delle pazienti (Italia 2010) 23% % anni 4

5 Percentuali di parti per trasferimento di embrioni nelle donne > 40 anni (USA 2008) 14% % anni Il problema della riproduzione in età «avanzata» Non perdere occasione di informare le giovani di anni dei rischi per la fertilità correlati all età. Valutare la «riserva ovarica» nelle donne d età > 35 anni, e in quelle < 35 anni con fattori di rischio: ovaio singolo, pregressa chirurgia sulle ovaie, pregressa esposizione a radio- o chemio-terapia, età menopausale materna < 40 anni. 5

6 Indicazioni a tecniche di PMA Indicazioni assolute - Danno tubarico bilaterale (FIV) - Grave fattore maschile (ICSI) - Gravi alterazioni della cervice (IUI, FIV) Indicazioni relative - Fattore maschile di media entità (IUI, FIV) - «Sterilità» inspiegata (IUI, FIV) British Medical Journal 2014; 348 : g 252 Are we overusing IVF? Kamphuis 1, Bhattacharya 2, van der Veen 1, Mol 3, Templeton Amsterdam, 2 Aberdeen, 3 Adelaide «Tra il 2000 e il 2011 in GB i cicli di FIV per sterilità non spiegata si sono triplicati, passando, tra tutte le indicazioni alla FIV, dal 18% al 32%». 6

7 Le cause La subfertilità fisiologica L'alto tasso di insuccesso (75%in media) è così spiegabile: il concepimento, in quel determinato mese, non avviene, probabilmente per sottili difetti della funzione ovarica che alterano la maturazione della cellula uovo; l'uovo fecondato non ha in sè caratteristiche di evolutività, per cui non è in grado di impiantarsi nell'utero e/o di evolvere al di là delle prime fasi di sviluppo; l endometrio non è adeguatamente preparato all impianto. La subfertilità fisiologica Le conseguenze Ne consegue che solo l'80-90% delle coppie giovani e fertili ottiene la gravidanza nel corso di un anno, mentre per il restante 10-20% occorrono anche 2-3 anni. 7

8 Sterilità «non spiegata» In circa su 100 coppie con problemi di fertilità vi è assenza di alterazioni rilevabili. Si tratta probabilmente di casi in cui con maggior frequenza si presentano quelle sottili alterazioni del processo ovulatorio che motivano in parte la sub-fertilità fisiologica; vi è motivo di pensare che una tale situazione si presenti frequentemente in concomitanza con forme lievi di sub-fertilità maschile, accentuandone le conseguenze, e che essa sia facilitata da fattori di tensione, soprattutto se concomita tendenza al sottopeso. Fattori di tensione Tra questi, lo stress derivante dal protrarsi per mesi di rapporti mirati, soprattutto se concomita (come spessissimo avviene) qualche problema del quadro seminale. N.B.: qualunque siano le caratteristiche degli spermatozoi, due/tre rapporti distribuiti nella settimana (soprattutto se guidati dal desiderio, che è massimo nella fase preovulatoria e ovulatoria) permettono di centrare il periodo fertile, mantenendo al meglio le possibilità della coppia. 8

9 Probabilità cumulativa di gravidanza nell'arco di tre anni 100 % % % 1% mesi da Jansen, 1995 Possibilità di gravidanza spontanea nelle sterilità "non spiegate" (Collins et al 2005) Durata della "sterilità" (anni) Età della donna (anni) entro 3 anni Gravidanze entro 10 anni < 3 < % < 3 > % > 3 > % 9

10 Possibilità di gravidanza spontanea nella sterilità «non spiegata» (studi olandesi) - In una coorte di 437 coppie con «non spiegata» da circa 2 anni, 60% ha concepito naturalmente in 1 anno dalla diagnosi. (Brandes et al. 2011) - In un randomizzato di 253 coppie con «non spiegata» da due anni (età media della donna 33 anni) quelle assegnate a stimolazione ovarica + inseminazione artificiale hanno ottenuto il 23%, mentre quelle assegnate ad «attesa» hanno ottenuto il 27% di gravidanze evolutive in 6 mesi. (Steures 2006) Gravidanze spontanee e FIV %, e anche più in caso di st. «non spiegata», tra le coppie in attesa (m: 4-5 mesi) di FIV (Eijkemans 2008; Van Dongen 2009) - 20% circa, come seconda gravidanza sp. nelle coppie che hanno avuto un primo figlio con FIV (Troude 2012; Lande 2012) - 24% dopo un infruttuoso tentativo di FIV (Troude 2012) 10

11 Modificazioni dello stile di vita Iniziative volte a: - migliorare i risultati della tecnica PMA, in tutte le indicazioni; - Incrementare (magari a fianco di eventuali terapie mediche) le possibilità di gravidanza spontanea, nell attesa di una prima o di una successiva applicazione di PMA, quando vi siano indicazioni relative. Modificazioni dello stile di vita 11

12 Modificazioni dello stile di vita - Smettere di fumare* Fumo Il fumo, anche quello passivo, è di danno per la fertilità. Ritarda di almeno sei mesi le possibilità di concepimento, agendo sia sull ovulazione sia sugli spermatozoi; nelle fumatrici la menopausa è significativamente anticipata per l accelerazione della scomparsa degli oociti; c è aumento di abortività. Il danno persiste anche con le tecniche di PMA. (Homan et al 2007; Dechanet 2011) 12

13 Modificazioni dello stile di vita - Smettere di fumare* - Ridurre gli alcolici* Modificazioni dello stile di vita - Smettere di fumare* - Ridurre gli alcolici* - Evitare l abuso di caffè o the 13

14 Modificazioni dello stile di vita - Smettere di fumare* - Ridurre gli alcolici* - Evitare l abuso di caffè o the - Ricercare un bilancio energetico equilibrato: - evitare il sottopeso (BMI < 19) - evitare l eccesso di attività fisica - evitare il sovrappeso (BMI > 25)* * Interessa anche il candidato padre Nutrizione Adipe addominale Attività fisica BILANCIO ENERGETICO Negativo Equilibrato Positivo Alterazioni metaboliche Si No Si Funzioni ipotalamo- ipofiso-ovarica Difetto Normali Eccesso 14

15 neurotrasmettitori IPOTALAMO stimolo da parte di leptina insulina IGF-I IPOFISI GnRH (Ormone rilasciante le gonadotropine) LH FSH (Gonadotropine) stimolo da parte di insulina IGF-I OVAIE Produzione di androgeni ed estrogeni Maturazione di oociti neurotrasmettitori (dopamina, endorfine) stimolo da parte di leptina insulina IGF-I IPOTALAMO IPOFISI GnRH (Ormone rilasciante le gonadotropine) LH FSH (Gonadotropine) stimolo da parte di insulina IGF-I OVAIE Produzione di androgeni, estrogeni e progesterone Maturazione di oociti 15

16 AMENORREA IPOTALAMICA Progestinico - Clomifene - Progestinico + Clomifene - Progestinico + Clomifene + Oligomenorrea Ciclo Anovul. Insuff. corp. lut. Ciclo normale Secrezione LH - RH 10 miu/ml LH FSH pg/ml E2 normale pre-ovulatorio E2- feedback positivo Progest + _ neurotrasmettitori (dopamina, endorfine) stimolo da parte di leptina insulina IGF-I IPOTALAMO IPOFISI TERAPIA GnRH (Ormone rilasciante le gonadotropine) TERAPIA LH FSH Gonadotropine stimolo da parte di insulina IGF-I OVAIE Produzione di androgeni ed estrogeni Maturazione di oociti 16

17 La prevalenza di DCA in difetto in donne sterili (Freizinger et al, Fertil Steril 2010) In 17 su 82 partecipanti a un primo ciclo di stimolazione con gonadotropine più inseminazione intrauterina è emerso un DCA pregresso o in atto (20,7%, 5 volte superiore alla prevalenza nella popolazione generale). Nessuna di queste aveva fatto cenno del problema allo specialista di medicina della riproduzione (né questo se lo era posto). Sottopeso e fertilità - Le donne con BMI < 19, rispetto alle normopeso (BMI 19-24), presentano un tempo di ottenimento della gravidanza 4 volte superiore e un tasso di subfecondità 3,5 volte superiore (Hassan e Killick 2004). - Il tasso di nati vivi con FIV/ICSI non sembra ridotto (Petersen et al 2013). Tuttavia 40% di riduzione, e raddoppio del rischio di aborto, in donne che si sottopongono ad intensa attività fisica (Morris 2006). 17

18 Pregnancy-related medical issues affected by eating disorders. (Andersen. Eating Disorders in the ObGyn Patient Population. Obstet Gynecol 2009.) Attempting to conceive During pregnancy Postpartum - Irregular ovulation - Inhibited sexual desire -Substance/tobacco use -Micronutrient deficiency -Hyperemesis gravidarum -Poor weight gain -Substance/tobacco use -Miscarriage - Low birth weight and/or premature infant - Cesarean delivery - Difficulty breasfeeding -Failure of infant bonding - Infant feeding problems -Relapse of eating disorders behavior -Postpartum depression Per le donne con DCA in difetto, è vivamente raccomandato il postponimento del concepimento sino alla remissione del DCA, a causa dell impatto della sottonutrizione su gravidanza e feto. Tutte le donne con DCA in atto o pregresso dovrebbero essere viste come ad alto rischio e dovrebbero essere strettamente monitorate sia durante sia dopo la gravidanza al fine di ottenere risultati ottimali per madre e bambino. The ESHRE workshop Group,

19 ECCESSO DI TESSUTO ADIPOSO CIBI ALTAMENTE GLICEMICI/CALORICI SSEDENTARIETA Adipochine Inflammazione ANDROGENI ESTROGENI RESISTENZA agli EFFETTI METABOLICI dell INSULINA SHBG IPER- -INSULINEMIA IGF1 E F F E T T I SU O V A I E 19

20 Sovrappeso e fertilità In caso di sovrappeso il tempo di ricerca di gravidanza è raddoppiato. In caso di sovrappeso o obesità il danno riproduttivo riguarda anche gli uomini e si manifesta non solo con una riduzione del numero di spermatozoi, ma in particolare di quelli mobili. Il danno è nettamente incrementato se entrambi i membri della coppia sono sovrappeso o obesi. (Hassan e Killick 2004) Sovrappeso e FIV/ICSI - Le donne con BMI 25-30, rispetto alle normopeso (BMI 19-24), presentano una riduzione del 10% del tasso di nati vivi e un aumento dell abortività del 24% - Le donne obese (BMI > 30) presentano una riduzione almeno del 15-20% del tasso di nati vivi, con riduzione progressivamente più netta con l aumentare del BMI (Rittemberg, review e metaanalisi, 2011; Moragianni 2012; Petersen 2013) 20

21 ECCESSO DI TESSUTO ADIPOSO CIBI ALTAMENTE GLICEMICI/CALORICI SSEDENTARIETA Adipochine Inflammazione ANDROGENI ESTROGENI RESISTENZA agli EFFETTI METABOLICI dell INSULINA SHBG IPER- -INSULINEMIA IGF1 E F F E T T I SU O V A I E E E N D O M E T R I O * * * Body weight (BMI) of recipient is important for oocyte donation (Bellver et al., 2003). *=p<

22 Alimentazione e risultati della PMA Rispetto alle donne che seguono alimentazione di tipo occidentale, le donne che seguono prevalentemente una alimentazione di tipo mediterraneo (cereali, verdure, frutta, pesce, etc) presentano un tasso di successo aumentato di circa il 40% in caso di FIV/ICSI. (Vujkovic 2010; Twigt 2012) In caso di sterilità «non spiegata» o da modico fattore maschile, che duri: - da almeno un anno, se età della donna < 30 - da un anno, se età della donna da sei mesi, se età della donna da tre mesi, se età della donna > valutare la riserva ovarica e escludere latenti problemi endocrinologici o metabolici. 2. se dal punto 1. emerge normalità: tranquillizzare; suggerire «stile di vita» adeguato (fumo, alcool, etc); correggere eventuali squilibri alimentari e/o del peso corporeo; sconsigliare (in linea di massima) di «mirare» i rapporti; prescrivere acido folico. 3. rivedere la coppia a un anno, o anche meno se già presente un fattore età. 22

23 GRAZIE 23