Igiene Generale ed Applicata. Indice. 1 Concetto di Profilassi

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1 INSEGNAMENTO DI IGIENE GENERALE ED APPLICATA LEZIONE II PROFILASSI GENERALE DELLE MALATTIE INFETTIVE PROF. DOMENICO GIELLA

2 Indice 1 Concetto di Profilassi Denuncia delle malattie Isolamento Sorveglianza sanitaria Disinfezione e disinfestazione Disinfezione ambientale Profilassi specifica delle malattie infettive Le vaccinazioni obbligatorie Bambini Difterite Tetano Poliomielite Epatite virale B Le vaccinazioni raccomandate Pertosse Morbillo, Parotite e Rosolia (MPR) Infezioni invasive da Haemophilus influenzae b (Hib) Altre vaccinazioni Immunoglobulinoprofilassi e sieri Chemioprofilassi di 26

3 1 Concetto di Profilassi La PROFILASSI si basa su alcuni principi generali che tendono ad interrompere la catena nella trasmissione di agenti patogeni con il fine di prevenire l insorgenza e la diffusione delle malattie infettive. Le misure di controllo sono, pertanto, dirette sulla riserva d infezione, con la denuncia e l isolamento dei malati e la messa in contumacia dei contatti, sulle vie di diffusione, con la disinfezione e la disinfestazione, sulle persone suscettibili con l immunoprofilassi e, talora, con la chemioprofilassi. 3 di 26

4 2 Denuncia delle malattie Costituisce la principale fonte d informazione per l Autorità Sanitaria sulla frequenza, la distribuzione e l andamento nel tempo delle malattie infettive. Permette di valutare la necessità d interventi profilattici e l efficacia degli stessi nel tempo. Il Testo Unico delle Leggi Sanitarie (R.D. del ) stabilisce che il medico che, nell esercizio della sua professione, sia venuto a conoscenza di un caso di malattia infettiva e diffusiva o sospetto di esserlo, pericolosa per la salute pubblica, deve immediatamente darne comunicazione all Ufficiale Sanitario Comunale. Il Decreto del Ministero della Salute del 15/12/1990 definisce ancora meglio le procedure da attuare per la notifica delle malattie infettive e, oltre a ribadire il concetto riportato nel T.U.LL.SS. ( obbligo di notifica da parte del medico all Autorità competente ) suddivide anche le malattie infettive in 5 classi, in base alla loro gravità, frequenza, possibilità di intervento con azioni di profilassi, terapia ed educazione sanitaria. La Circolare del Ministero della Salute n.4 del chiarisce poi quali sono le misure di profilassi per esigenze di sanità pubblica e i provvedimenti da adottare nei confronti di soggetti affetti da alcune malattie infettive e nei confronti dei loro conviventi e contatti. Specifica, altresì, che le persone affette da malattie infettive, i loro conviventi e i loro contatti, devono essere sottoposte a sorveglianza sanitaria, intendendo per essa l obbligo a sottoporsi a controlli da parte dell Autorità Sanitaria Locale, senza restrizione dei movimenti, per un periodo di tempo pari a quello massimo d incubazione della malattia, al fine di evitare il diffondersi della stessa e per ricercare altri casi d infezione o malattia. Ciò premesso appare ovvio che i medici di base e quelli ospedalieri, di fronte a un caso di malattia infettiva, devono darne tempestiva comunicazione alle Unità Operative di Prevenzione Collettiva dell ASL di appartenenza del paziente (entro ore, in base al tipo di malattia). Le UU.OO.P.C. dovranno effettuare entro tre giorni dalla segnalazione l indagine epidemiologica, intervistando il paziente direttamente e, se ricoverato, raccogliere attivamente dal medico del reparto tutte le informazioni utili alla definizione del caso e alla compilazione della scheda d indagine. 4 di 26

5 Una volta confermata la diagnosi vengono presi provvedimenti sia nei confronti del paziente (isolamento, ecc) sia nei confronti dei contatti in ambito familiare, scolastico, lavorativo ecc. (se il tipo di malattia lo richiede), sempre per evitare la diffusione della malattia. 5 di 26

6 3 Isolamento Consiste nella separazione delle persone infette da quelle sane allo scopo di impedire la trasmissione degli agenti infettivi dalle prime alle seconde. Esso può essere fatto sia a domicilio sia in ospedale. L isolamento a domicilio risulta adatto nei casi non complicati p.e. di morbillo, rosolia, influenza e raffreddore. Solitamente trattasi di un isolamento fiduciario, cioè affidato alla responsabilità del paziente o dei familiari (se si tratta di minorenni), che devono essere resi edotti dal medico curante sulle principali misure igieniche da adottare. Le principali norme da seguire in corso d isolamento domiciliare sono: 1. Allontanare le persone suscettibili non addette all assistenza del malato. 2. Mettere a disposizione del malato, se possibile, una camera singola. 3. Riservare al malato, un bagno a parte (nelle malattie a trasmissione orofecale). 4. Farlo assistere da persona immune verso l affezione. 5. Vietare l ingresso nella stanza ad altre persone. 6. Disinfettare continuamente biancheria, stoviglie e qualsiasi oggetto venga a contatto con il malato (se il tipo di malattia lo richiede). L isolamento in ospedale viene riservato a malattie con maggiore rischio diffusivo. La contumacia si attua per i soggetti sani ma sospetti per aver avuto contatto con persone infette nel periodo di contagiosità e che sono indicati genericamente come contatti. Esempi di periodi d isolamento: Varicella = 5 giorni dall esordio dell esantema Morbillo = 5 giorni dall esordio dell esantema Rosolia = 7 giorni dall esordio dell esantema Parotite = 9 giorni dall esordio 6 di 26

7 4 Sorveglianza sanitaria Abbiamo già accennato che essa si applica alle persone esposte ad un caso di malattia infettiva contagiosa che possono trovarsi in una fase di incubazione della malattia stessa, con il pericolo di diffondere l infezione ai contatti suscettibili. Nella semplice sorveglianza sanitaria non viene limitata la libertà di movimento, ma le persone sotto osservazione vengono controllate assiduamente per assicurare un rapido riconoscimento dell infezione e della malattia. E molto importante, per orientare le misure di profilassi in alcune malattie infettive (tubercolosi, meningite meningococcica ecc.), valutare il tipo di contatto che si è avuto col malato e il tempo trascorso a contatto col caso. Tipi di contatto: Contatti stretti: persone che convivono con il caso o che hanno diviso lo stesso spazio per numerose ore al giorno (es. studenti e professori della stessa classe, persone che dividono lo stesso ufficio, compagni di camera). Contatti regolari: persone che condividono regolarmente lo stesso spazio (es. persone che frequentano la stessa palestra, utilizzano gli stessi mezzi di trasporto, dividono regolarmente i pasti, frequentano lo stesso laboratorio). Contatti occasionali: persone che condividono occasionalmente lo stesso spazio (es. studenti della stessa sezione, persone che lavorano in uffici sullo stesso piano, persone dello stesso reparto o che condividono gli stessi spazi comuni). N.B.: i membri della famiglia che rappresentano i contatti più stretti (conviventi) sono tra coloro per i quali l indagine dovrà essere condotta prioritariamente. La sorveglianza in sanità pubblica si basa su tre caratteristiche fondamentali: raccolta sistematica dei dati, aggregazione e analisi dei dati raccolti, ritorno e diffusione delle informazioni. L obiettivo finale della sorveglianza è costituito dalla utilizzazione dei dati per la prevenzione e il controllo delle malattie infettive e per il monitoraggio dei programmi di attività inteso come continua valutazione della relazione intervento-cambiamento. 7 di 26

8 Per garantire il raggiungimento di questi obiettivi il sistema di sorveglianza di sanità pubblica delle malattie infettive è costituito da una serie di flussi informativi interconnessi tra di loro il cui livello di sintesi e approfondimento è diverso a seconda delle caratteristiche della malattia, della rilevanza delle informazioni necessarie e del tipo di programmi di controllo che vengono condotti. Il sistema di sorveglianza delle malattie infettive regionale è stato in grado di fornire la maggior parte delle informazioni necessarie per la definizione delle strategie di controllo e per il monitoraggio dei programmi di intervento. Deve però essere completato e razionalizzato attraverso un processo organico di valutazione e aggiornamento dei diversi flussi informativi in modo che, in coerenza con le indicazioni nazionali, sia garantito il raggiungimento dei seguenti obiettivi della sorveglianza delle malattie infettive: 1. seguire l evoluzione dell incidenza delle infezioni e delle loro conseguenze (complicanze, esiti, ecc); 2. individuare e descrivere le epidemie; 3. orientare le misure di prevenzione; 4. monitorare e valutare i programmi di prevenzione; 5. seguire i fattori di rischio (alimentare, sessuale, viaggi, iatrogeno, ecc.); 6. sorvegliare i trattamenti (TB, resistenza alle terapie). 8 di 26

9 5 Disinfezione e disinfestazione. La DISINFEZIONE è una misura profilattica intesa a distruggere, mediante l applicazione di agenti fisici o chimici, i microrganismi eliminati da parte degli ammalati o dei portatori. Essa deve essere attuata relativamente alle abitazioni, alla biancheria, agli effetti letterecci e personali dei pazienti. Almeno una volta l anno deve essere predisposta per luoghi comuni tipo ospedali, scuole, asili, convitti, alberghi. Le sostanze utilizzate allo scopo devono essere innocue per l individuo, per le cose e per gli animali. Gli agenti fisici sono i raggi ultravioletti, le radiazioni ionizzanti, il calore. La distruzione si realizza attraverso la denaturazione delle proteine costituenti i corpi dei microrganismi. I disinfettanti di tipo chimico sono costituiti prevalentemente da fenoli, acidi ed alcali, aldeidi, prodotti mercuriali, sostanze alogene, composti quaternari dell ammonio. Per DISINFESTAZIONE si deve, invece, intendere un azione profilattica atta a distruggere piccoli animali, particolarmente artropodi e roditori, non desiderati perché parassiti, vettori o riserve di agenti infettivi oppure soltanto molesti. Anch essa viene praticata con agenti fisici o chimici. Può essere integrale o rivolta solo contro gli insetti (disiinsettazione) oppure contro i ratti (derattizzazione). Gli agenti chimici utilizzati sono i fumiganti, gli insetticidi, i composti organici fosforiti, i tiocianati. I prodotti chimici utilizzati, naturali o di sintesi, sono presidi medico chirurgici (biocidi), approvati dal Ministero della salute dietro assenso dell'istituto superiore di sanità. Ciascun prodotto è identificato da un nome e numero di registrazione, che ne indica la precisa composizione. L'etichetta comprende, oltre al nome, un testo che indica le modalità di utilizzo, le avvertenze e i dosaggi. I contenitori, per forma, capacità e materiale, debbono garantire la sicurezza, essere agevolmente manipolabili, facilitare la precisione del dosaggio ed essere facilmente lavabili e non devono essere dispersi nell'ambiente. 9 di 26

10 I prodotti sono classificabili in diversi modi: a seconda dello stadio nel quale colpiscono l'entità infestante: adulticidi per gli organismi adulti, larvicidi per gli organismi allo stadio larvale, oocidi per le uova; in relazione alle specie colpite: blatticidi, contro le blatte o scarafaggi, moschicidi, contro le mosche, o polivalenti; a seconda del modo di azione: per contatto, per ingestione o per asfissia; in base alla durata di azione: ad azione abbattente oppure ad effetto residuale. Il principio attivo determina caratteristiche ed efficacia del prodotto; tra i più noti ricordiamo: tra i composti inorganici: o acido borico tra i composti organici: o o o o o o estratto naturale di piretro piretroidi di sintesi, carbammati; fosforganici; clororganici; derivati della cumarina. Esempi di disinfestazione: Mosche: "lotta residuale" contro gli individui adulti, con interventi ripetuti a cadenza mensile, posizionando punti di avvelenamento, ovvero trappole a collante vischioso o ad attrattivo alimentare o a ferormone; solo in casi di infestazioni di particolare gravità o che portano particolari pericoli per la salute pubblica si usano anche tecniche di "lotta abbattente"; contro le larve si pratica ugualmente la "lotta residuale", facendo penetrare prodotti liquidi nell'area di riproduzione. 10 di 26

11 Zanzare: "lotta residuale" contro gli individui adulti che svernano sugli arbusti e nelle zone dove si sviluppano le larve, nella quale si ottengono risultati soddisfacenti se è possibile intervenire su una percentuale significativa di focolai di riproduzione (la scelta dei prodotti deve tener conto del grado di inquinamento dell'acqua in cui si intende agire); "lotta abbattente " agli adulti pungenti durante la stagione calda, con interventi mirati e circoscritti. I trattamenti si devono ripetere con maggiore frequenza nei mesi caldi. Le zanzare comprendono anche la specie della cosiddetta zanzara tigre, originaria del sud-est asiatico e recentemente diffusasi in Europa, particolarmente resistente e con comportamenti leggermente diversi. Topo comune o "topo domestico": per le piccole dimensioni, la capacità di passare in fori ancora più piccoli, la grande agilità può colonizzare ogni angolo della casa. Hanno inoltre una notevole resistenza alle sostanze rodenticide. Il Ratto comune o "ratto nero dei tetti", colonizza invece di preferenza le strutture elevate. La lotta prevede un attento monitoraggio e consiste nell'opportuna collocazione delle esche più indicate e nella realizzazione di sigillature e sbarramenti con l'eliminazione delle aree di rifugio. L'intervento di bonifica dovrebbe essere sempre seguito da una fase di manutenzione e controllo. 5.1 Disinfezione ambientale I Disinfettanti, che consentono di eliminare i microrganismi dall'ambiente, sono differenziati per spettro d'azione, azione abbattente o residuale, concentrazione necessaria, tempo di contatto, fase di azione (gassosa, liquida o secca, dopo l'asciugatura). Altre variabili importanti sono rappresentate dalla temperatura di azione, dal ph e dalla presenza di altre sostanze come detergenti. È utile la rotazione dei principi attivi per non selezionare ceppi resistenti. La disinfezione va affiancata ad attività di pulizia e manutenzione costanti. 11 di 26

12 6 Profilassi specifica delle malattie infettive I risultati ottenuti nella lotta contro le malattie infettive e diffusive si devono senza dubbio alla mole di studi effettuati negli anni e tesi ad individuare le possibili cause e segnatamente gli agenti responsabili delle stesse. Grande impulso ha dato la ricerca che ha consentito la scoperta e l utilizzo di farmaci antibiotici e sulfamidici con limitazione dei decessi dovuti alle devastanti epidemie infettive. Ma molto dobbiamo, nella impari lotta contro le grandi malattie flagello dell umanità, alla scoperta ed all utilizzo su vasta scala dei cosiddetti vaccini. La vaccinoprofilassi, ancora oggi, costituisce un atto di grande civiltà per un popolo ed è auspicabile su ampia scala anche per quei paesi in via di sviluppo che ancora pagano un tributo di vite umane intollerabile per malattie, nel mondo industrializzato oggi, non più problematiche. Abbiamo a disposizione diversi tipi di vaccini. Essi possono essere costituiti da microrganismi, da tossine, o da altri costituenti microbici modificati. La loro somministrazione comporta la comparsa di una immunità attiva specifica analoga a quella che insorge dopo l infezione naturale, ma senza conseguenze dannose per i soggetti vaccinati. I vaccini disponibili si possono classificare i cinque categorie: 1. Vaccini da microrganismi uccisi. 2. Vaccini da microrganismi viventi ed attenuati. 3. Vaccini ottenuti con tossine modificate. 4. Vaccini con estratti antigenici di corpi microbici. 5. Vaccini di nuova generazione. La somministrazione di un vaccino può avvenire per via naturale (orale o respiratoria), per via intradermica, sottocutanea ed intramuscolare. Ribadiamo il concetto che la vaccinazione consiste nel cercare di ottenere uno stato di resistenza specifica verso un determinato agente patogeno. 12 di 26

13 La storia ci insegna che la strada che ha poi condotto alla moderna era vaccinale odierna è stata irta di difficoltà, ma feconda di intuizioni geniali a partire da quelle di Pasteur che per primo ebbe l idea di creare una malattia in miniatura che potesse stimolare le difese immunitarie dell organismo in assenza delle conseguenze dell infezione naturale, passando attraverso gli studi ed osservazioni di Roberto Koch per quanto riguarda la tubercolosi, di Behring per le tossine difterica e tetanica. I vaccini del primo tipo vengono ottenuti mediante una inattivazione stabile della virulenza del microbo attraverso numerosi passaggi in vari mezzi di coltura e mediante diverse tecniche di laboratorio. I più rappresentativi di questo gruppo sono il vaccino Sabin o vaccino antipolio, ottenuto attraverso numerosi passaggi del virus polio su colture di cellule di rene di scimmia; il vaccino antitubercolare, noto pure con il nome degli scopritori e cioè vaccino di Calmette e Guerin o BCG, è anch esso ottenuto attraverso vari passaggi del batterio della TBC (ceppo bovino) su patata glicerinata e bigiata; il vaccino antirabbico (Pasteur) ottenuto con passaggi su cellule di cervello di coniglio. Per questi tipi di vaccino sono sufficienti poche somministrazioni perché virus e batteri si moltiplicano nel soggetto vaccinato dando luogo ad una stimolazione intensa e prolungata. Al secondo tipo di vaccini, cioè quelli ottenuti con microrganismi uccisi, appartengono vari vaccini quali l antitifico, l anticolerico, l antipertossico, l antinfluenzale. A questi si ricorre quando non è stato possibile l utilizzo di corpi di microrganismi vivi e si ottengono uccidendo i microbi con l azione di mezzi fisici quali il calore o i raggi U.V. o chimici come il formolo o l acetone. Queste manovre provocano la morte del microbo ma mantengono inalterato il suo potere antigenico. Con questi vaccini occorrono ripetute dosi da somministrare e richiami periodici per mantenere un sufficiente livello di protezione. I Vaccini costituiti da frazioni antigeniche purificate, cioè quelli del terzo tipo, sfruttano una sola componente del corpo microbico e cioè una frazione antigenica della superficie del corpo che è poi quella in grado di determinare la malattia. E il caso, ad esempio, del Pneumococco e del meningococco, vettori di mortali malattie quali le polmoniti e le meningiti, germi in cui la frazione antigenica di superficie, di tipo polisaccaridico, è utilizzata per il vaccino specifico evitando l utilizzo dell intero corpo bacillare 13 di 26

14 con i relativi effetti collaterali. La durata del potere di protezione, per questi vaccini, non è perenne ma limitata a molti mesi. I vaccini ottenuti da anatossine, afferenti al quarto gruppo, sono quelli che sfruttano le Esotossine, cioè sostanze tossiche prodotte dai batteri, che opportunamente modificate con mezzi fisici e chimici consentono di annullare il potenziale tossico e di rimanere inalterato il potere antigenico. E il caso dei vaccini antitetanico ed antidifterico. In questi casi le anatossine vengono somministrate per via intramuscolare adsorbite ad idrossido di alluminio con un lento rilascio delle stesse dal punto di inoculo e con una risposta anticorpale indotta intensa e prolungata. Ricordiamo, infine, i vaccini di nuova generazione che appartengono al quinto gruppo; se ne conoscono tre categorie: 1. Vaccini sintetici o proteici 2. Vaccini a DNA ricombinante 3. Vaccini anti-idiotipo. Per preparare i vaccini proteici si ricorre alla sintesi delle componenti peptidiche che esprimono i determinanti antigenici con più elevato potere immunogeno (es. vaccino anti afta epizootica). La preparazione di vaccini a DNA ricombinante è fondata su tecniche di ingegneria genetica; l unico esempio di questo tipo di vaccini è il vaccino per l Epatite B attualmente in uso. I vaccini anti idiotipo vengono preparati adoperando come antigeni i determinanti anti idiotipo degli anticorpi e, allo stato, sono ancora in via di sperimentazione. Quello dei vaccini è, tuttavia, un capitolo in continuo studio da cui si attendono risultati sempre più incoraggianti specie per talune nuove malattie come ad esempio l AIDS o per vecchie malattie come la tubercolosi da qualche tempo nuovamente alla ribalta. Le vaccinazioni combattono malattie infettive molto pericolose per le quali non esiste una terapia (poliomielite, epatite B, varicella) o questa non é sempre efficace (difterite, tetano, meningite da emofilo, da meningococco, malattie invasive da pneumococco) oppure malattie che possono essere causa di gravi complicazioni (morbillo, pertosse, rosolia). Inoltre, le vaccinazioni attuate su larga scala, secondo strategie appropriate, possono consentire non solo il controllo delle malattie bersaglio, ma anche la loro eliminazione o addirittura l'eradicazione dell'infezione a livello mondiale, traguardo già raggiunto per il vaiolo e ormai prossimo per la 14 di 26

15 poliomielite. Attualmente in Italia rimangono obbligatorie per tutti i nuovi nati le vaccinazioni contro difterite, tetano, poliomielite, epatite virale tipo B. Prima di altri Paesi europei l'italia ha eliminato la poliomielite, di cui è stata ufficialmente certificata l'eradicazione a livello europeo nel giugno L'ultimo caso di difterite in età pediatrica in Italia risale, infatti, al 1991 e da diversi decenni non si registrano casi di tetano in età pediatrica o adolescenziale; inoltre, l'incidenza dell'epatite virale B ha subìto, dal 1991 ad oggi, una drastica riduzione, superiore all'80%, nei gruppi di età destinatari dell'intervento vaccinale (0-14 e anni). Anche nel campo delle vaccinazioni raccomandate sono stati realizzati progressi, particolarmente evidenti nel caso della pertosse che, a partire dalla seconda metà degli anni '90, ha raggiunto valori elevati di copertura (90%), mentre la percentuale di bambini adeguatamente vaccinati contro morbillo, rosolia e parotite e contro le infezioni invasive da Hemophilus influenzae tipo b era ancora insoddisfacente fino a pochi anni fa, con grandi differenze tra Regione e Regione. Le vaccinazioni sono tra gli interventi preventivi più efficaci a disposizione della Sanità Pubblica e costituiscono uno strumento fondamentale delle attività di promozione della salute. Grazie alle vaccinazioni è infatti possibile prevenire in modo efficace e sicuro malattie gravi o che possono causare importanti complicanze, sequele invalidanti e morte. Esistono alcune situazioni che possono controindicare la vaccinazione; è necessario, quindi, che i genitori, prima della vaccinazione consultino il medico curante che valuterà lo stato di salute del bambino ed indicherà se la vaccinazione deve essere rimandata o evitata. a. controindicazioni temporanee si tratta di situazioni transitorie che escludono la vaccinazione solo per il periodo di tempo cui sono presenti: o o o malattie acute con febbre elevata vaccinazioni con virus viventi (quali MMR e OPV) se nei 30 giorni precedenti è stato somministrato un altro vaccino a virus viventi terapia, in corso, con farmaci che agiscono sul sistema immunitario o con cortisonici 15 di 26

16 b. controindicazioni definitive è opportuno che al bambino non vengano somministrati alcuni vaccini quando: ha manifestato gravi reazioni a precedenti vaccinazioni è affetto da malattie neurologiche in evoluzione è affetto da malattie congenite del sistema immunitario è allergico alle proteine dell'uovo (se il vaccino ne contiene) è allergico ad alcuni antibiotici quali streptomicina e neomicina (se il vaccino ne contiene). caso per caso. Se il bambino è affetto da malattie quali leucemie, tumori, AIDS, la situazione va valutata Alcune situazioni non rappresentano vere e proprie controindicazioni ma, piuttosto richiedono l'adozione di alcune precauzioni nella somministrazione del vaccino (quali la pronta disponibilità di antinfiammatori e antipiretici). I genitori devono, quindi, segnalare al medico vaccinatore: reazioni febbrili importanti ad una precedente dose dello stesso vaccino episodi di irritabilità (quali il pianto persistente e inconsolabile) che si siano manifestati in seguito a precedenti vaccinazioni presenza, nella storia della famiglia o del bambino stesso, di convulsioni febbrili; somministrazione recente di immunoglobuline. Come tutti i farmaci anche i vaccini possono causare effetti indesiderati, ma questi sono, nella maggior parte dei casi, di lieve entità e transitori, consistendo per lo più in febbre e reazione infiammatoria nel punto di inoculazione. Tali effetti collaterali possono essere agevolmente trattati e prevenuti con antinfiammatori ed antipiretici. Eventi avversi più seri si manifestano solo molto raramente, con frequenze dell ordine di un caso 16 di 26

17 ogni migliaia o milioni di dosi somministrate. Alcuni eventi segnalati in associazione con le vaccinazioni sono così rari che è impossibile valutare la dimensione del rischio e provare l esistenza di un effettivo rapporto di causalità con queste. 17 di 26

18 7 Le vaccinazioni obbligatorie 7.1 Bambini In Italia sono obbligatorie per tutti i nuovi nati le vaccinazioni contro difterite, tetano, poliomielite, epatite virale B. Sebbene il ricorso all obbligo di legge possa apparire anacronistico ai giorni nostri, va ricordato che lo strumento legale ha garantito il diritto alla salute e alla prevenzione di ogni bambino sul territorio nazionale e ha fornito la copertura finanziaria delle spese di vaccinazione, permettendo un ottimo controllo delle malattie così prevenibili. 7.2 Difterite Il vaccino antidifterico è costituito da anatossina difterica, cioè dalla tossina originaria resa innocua mediante procedimenti chimici che conservano però la capacità di stimolare la produzione di anticorpi protettivi. Il calendario vaccinale, in vigore dal 1999 prevede tre dosi nel primo anno di vita (al 3, 5 e 12 mese), seguite da due richiami rispettivamente a 5-6 anni, e tra 11 e 15 anni. Ulteriori richiami sono raccomandati a cadenza decennale. I vaccini contro la difterite sono disponibili in formulazione pediatrica e per adulti. La formulazione pediatrica è utilizzata per il ciclo primario ed i richiami fino a 6 anni di età. La formulazione per adulti ha un ridotto contenuto di anatossina rispetto a quella pediatrica e viene utilizzata per le dosi di richiamo oltre i 6 anni e per la vaccinazione di adolescenti e adulti. La vaccinazione antidifterica, a ciclo ultimato, conferisce una protezione pressoché totale. La durata della protezione nel tempo è molto lunga ed è ulteriormente garantita dall'esecuzione dei richiami. 7.3 Tetano Il vaccino antitetanico è costituito da anatossina tetanica, cioè dalla tossina originaria resa innocua mediante procedimenti chimici che conservano però la sua capacità di stimolare la produzione di anticorpi protettivi. Il calendario vaccinale è lo stesso della difterite. Il ciclo di base è costituito da tre dosi di vaccino, da praticare entro il primo anno di vita del bambino (al 3, 5 e 12 mese). Una dose di 18 di 26

19 richiamo (associata con le componenti contro la difterite e la pertosse) viene eseguita nel 6 anno e un altra a 14 anni (tetano, difterite a ridotto contenuto di anatossina e pertosse). Come per la difterite, dal 1998 ad oggi sono stati introdotti in commercio numerosi prodotti combinati ad altri componenti, in cui l anatossina tetanica è associata, oltre che ai vaccini antidifterico ed antipertosse acellulare, anche all anti Haemophilus influenzae b (Hib), all'antipolio (IPV) e all'antiepatite B (vaccino esavalente). La vaccinazione antitetanica, a ciclo di base ultimato, conferisce una protezione pressoché totale: efficacia del 100%. La durata della protezione nel tempo è molto lunga, almeno 10 anni, ed è ulteriormente garantita dall'esecuzione dei richiami. 7.4 Poliomielite Nel 1999 il calendario vaccinale basato sulla sola somministrazione di vaccino antipolio orale (OPV) è stato sostituito da una schedula sequenziale, che prevedeva la somministrazione di due dosi di vaccino antipolio inattivato (IPV), seguite da due dosi di OPV. In concomitanza con la certificazione dell eradicazione della polio dalla Regione Europea dell OMS, è stato adottato definitivamente un calendario basato sulla somministrazione esclusiva di IPV. La modalità di somministrazione resta invariata per quanto riguarda le prime 3 dosi nel primo anno di vita. Per il richiamo occorre fare una distinzione: per i bambini nati dal 1 gennaio 2004 in poi il richiamo va praticato tra il 5 e il 6 anno di vita (e comunque, non prima che siano trascorsi 12 mesi dalla somministrazione della terza dose), insieme al richiamo del vaccino antidiftericotetanico-pertossico e della seconda dose di antimorbillo-rosolia-parotite per i bambini nati prima dell'1 gennaio 2004 il richiamo va praticato al 2-3 anno di vita come in precedenza. Con il passaggio all IPV, sono stati introdotti sul mercato diversi prodotti combinati, che associano la componente antipolio agli altri vaccini previsti in età pediatrica (vaccino esavalente: 19 di 26

20 IPV, tetano, pertosse, epatite B, Haemophilus influenzae b). Per adolescenti ed adulti sono disponibili vaccini combinati (quadrivalenti) che associano IPV a tetano, difterite e pertosse. 7.5 Epatite virale B Nei bambini si somministrano tre dosi di vaccino al 3, 5 e tra l'11 e il 12 mese di vita. Nei neonati da madre infetta (HBsAg positiva) si somministrano quattro dosi: alla nascita (entro ore), al 1, 2 e mese di vita; assieme alla prima dose di vaccino si somministrano al neonato anche le immunoglobuline. Come previsto dalla legge 165/1991 la vaccinazione obbligatoria degli adolescenti è terminata nel 2003, in quanto a partire da quest anno i dodicenni appartengono ad un classe di nascita già vaccinata nel primo anno di vita. Negli adulti si somministrano tre dosi al tempo 0, dopo 1 mese e dopo 6 mesi dalla prima. Non sono necessari richiami. La vaccinazione continua ad essere raccomandata ed offerta gratuitamente al personale sanitario ad altre categorie a rischio. ADULTI Per quanto riguarda la popolazione adulta, alcune vaccinazioni sono obbligatorie per determinate categorie di persone e di lavoratori: La vaccinazione antitetanica è obbligatoria, oltre che per tutti gli sportivi affiliati al CONI, per i lavoratori agricoli, i metalmeccanici, gli operatori ecologici, gli stradini, i minatori e gli sterratori etc., secondo l'elenco riportato nella Legge del 5 marzo 1963, n Le vaccinazioni antimeningococcica, antitifica, antidiftotetanica, antimorbillo-parotite-rosolia sono obbligatorie per tutte le reclute all'atto dell'arruolamento (Decreto del Ministro della Difesa del 19 febbraio 1997). La vaccinazione antitubercolare (BCG) era obbligatoria, secondo la legge 14 dicembre 1970 n. 1008, per il personale medico ed infermieristico, per le persone conviventi con soggetti affetti da tubercolosi, per i ragazzi di età di compresa tra 5 e 15 anni residenti in zone depresse ad 20 di 26

21 elevata morbosità tubercolare (indice tubercolinico maggiore del 5% nei bambini di 6 anni), per le reclute all'atto dell'arruolamento. Il DPR n. 465 del 7 novembre 2001, emanato ai sensi dell art. 93 della Legge 27 dicembre 2000, n. 388, ha stabilito che la vaccinazione antitubercolare è ora obbligatoria soltanto per il personale sanitario, gli studenti in medicina, gli allievi infermieri e chiunque, a qualunque titolo, con test tubercolinico negativo, operi in ambienti sanitari ad alto rischio di esposizione a ceppi multifarmacoresistenti, oppure che operi in ambienti ad alto rischio e non possa essere sottoposto a terapia preventiva, perché presenta controindicazioni cliniche all uso di farmaci specifici. 21 di 26

22 8 Le vaccinazioni raccomandate BAMBINI Sono raccomandate nel nostro Paese per i nuovi nati le vaccinazioni contro morbillo, parotite, rosolia (MPR), pertosse ed infezioni da Haemophilus influenzae b (Hib). 8.1 Pertosse Il calendario vaccinale prevede tre dosi nel primo anno di vita (associate con le componenti contro la difterite e tetano, al 3, 5 e 12 ), seguite da un richiamo a 5-6 anni. Un'altra dose di richiamo viene eseguita a 14 anni. Non sono previsti successivamente altri richiami. Negli ultimi anni è disponibile il nuovo vaccino "acellulare", contenente cioè soltanto alcuni componenti del batterio, che, rispetto al vecchio preparato, provoca un minor numero di reazioni nei vaccinati, pur conservando una elevata efficacia protettiva. 8.2 Morbillo, Parotite e Rosolia (MPR) Dai primi anni 90 vengono utilizzati in Italia, per la vaccinazione di nuovi nati e di bambini più grandi, vaccini combinati contro morbillo, rosolia e parotite (MPR), con somministrazione della prima dose tra il 13 ed il 15 mese, anche contemporaneamente alla terza dose dei vaccini previsti nel primo anno di vita. Dal 2003, non sono più disponibili vaccini monovalenti contro la rosolia. Contemporaneamente, è stata raccomandata la vaccinazione dei bambini più grandi ancora suscettibili, e l introduzione di una seconda dose all età di anni. La vaccinazione selettiva delle adolescenti contro la rosolia continua ad essere raccomandata finché non siano raggiunti livelli elevati di copertura MPR nella prima infanzia. 8.3 Infezioni invasive da Haemophilus influenzae b (Hib) I vaccini contro le infezioni invasive da Hib sono stati inclusi nel calendario delle vaccinazioni per l età evolutiva nel 1999; il ciclo vaccinale di base prevede, per i nuovi nati, la somministrazione di tre dosi nel primo anno di vita (3, 5 e 12 mese). Sono disponibili sia vaccini monovalenti contro il solo Hib, che vaccini combinati con altri antigeni. Per il ciclo vaccinale di 22 di 26

23 base nei nuovi nati vengono utilizzati attualmente soprattutto vaccini esavalenti (DTP, IPV, Epatite B, Hib). 8.4 Altre vaccinazioni Sono, inoltre, disponibili altri vaccini, utili a prevenire alcune malattie del bambino, come i vaccini contro l'influenza, lo pneumococco, la meningite C e la varicella. Sono vaccini sicuri ed efficaci, raccomandati per bambini ad elevato rischio. Il vaccino contro l'influenza è prioritariamente raccomandato ogni anno ed offerto gratuitamente ai bambini portatori di patologie che aumentano il rischio di complicazioni a seguito di influenza. Il vaccino pneumococcico coniugato eptavalente è raccomandato nei bambini di età inferiore a 5 anni, che presentino alcune condizioni che li espongono a maggior rischio)ed è in grado di indurre una buona risposta anticorpale a partire dal 3 mese di vita. Anche il vaccino anti-meningococco tipo C è raccomandato nei soggetti ad elevato rischio e in base a specifici programmi regionali; è in grado di indurre una buona risposta anticorpale a partire dal 3 mese di vita. Il vaccino contro la varicella è raccomandato limitatamente alle regioni con programmi vaccinali specifici o agli adolescenti con anamnesi negativa per varicella, secondo il seguente calendario: o o nei bambini da 1 a 12 anni, somministrazione di una sola dose di vaccino dal 13 anno in poi, somministrazione di due dosi di vaccino con un intervallo di 4-8 settimane. Non sono considerati necessari richiami del vaccino. Esiste, infine, la possibilità di prevenire, nelle adolescenti e nelle giovani donne sessualmente attive, il tumore del collo dell'utero, una patologia causata dall'infezione di alcuni tipi oncogeni del papillomavirus umano (HPV). La somministrazione è consigliata prima dell inizio dei rapporti sessuali ed è particolarmente vantaggiosa perché induce una protezione prima di un eventuale contagio con HPV. 23 di 26

24 ADULTI Per quanto riguarda la popolazione adulta esistono vaccinazioni raccomandate per alcune categorie professionali considerate maggiormente a rischio per talune infezioni e per alcune categorie di persone suscettibili di andare incontro a serie complicazioni in caso di infezione. La vaccinazione contro l'epatite virale B è raccomandata, e offerta gratuitamente, agli operatori sanitari e al personale di assistenza degli ospedali e delle case di cura private, alle persone conviventi con portatori cronici del virus dell'epatite B, agli operatori di pubblica sicurezza, ai politrasfusi e agli emodializzati ecc. La vaccinazione contro l'influenza è raccomandata a tutte le persone di età superiore a 65 anni e a coloro che sono sofferenti di malattie croniche e debilitanti a carico dell'apparato cardiovascolare, broncopolmonare, renale etc., nonché agli addetti a servizi di pubblica utilità. La vaccinazione contro le infezioni da pneumococco è consigliabile alle persone di età superiore a 65 anni o sofferenti di malattie croniche e debilitanti a carico dell'apparato cardiovascolare, broncopolmonare, renale, o con asplenia (mancanza della milza) funzionale o a seguito di intervento chirurgico. La vaccinazione antitifica, così come quella antiepatite virale A e B, l'antipoliomielitica, l'antitetanica, l antimeningococcica, l'antirabbica e quella contro la febbre gialla possono essere indicate per i viaggiatori che si rechino all'estero in zone endemiche o comunque considerate a rischio, dopo avere effettuato una attenta valutazione della tipologia del viaggio e della destinazione dello stesso. La vaccinazione contro la febbre gialla o antiamarillica è raccomandata nel caso di viaggi in zone endemiche. 24 di 26

25 9 Immunoglobulinoprofilassi e sieri L immunoprofilassi passiva, al contrario di quella attiva, ha una breve durata (4-6 settimane per le Ig umane e 2 settimane per i sieri eterologhi) e deve essere considerata un intervento da effettuare in emergenza e a volte da affiancare alla vaccinazione post-esposizione per permettere una copertura immunitaria anche a breve termine (tetano, rabbia e neonati con madri HBsAg+). Le Ig sono ottenute da plasma umano grazie al frazionamento a freddo con etanolo. Le Ig possono dar luogo a reazioni indesiderate locali o generali. Le reazioni locali sono spesso dovute a inoculazioni di grandi volumi per via intramuscolo o a reazioni anafilattiche per somministrazioni endovena, specie in soggetti con carenza di immunoglobuline. Le reazioni sistemiche in genere consistono in artralgie, febbre e diarrea e insorgono dopo qualche ora o giorno dall inoculazione (un episodio ogni inoculazioni). I sieri immuni sono sieri che contengono un livello molto elevato di anticorpi specifici nei confronti di un determinato antigene (batteri, tossine, virus, veleni). Possono essere eterologhi o omologhi, a seconda che siano ricavati da specie animali diverse o dalla stessa specie sulla quale vengono utilizzati, e monovalenti o polivalenti, a seconda se possiedono elevati titoli anticorpali contro un solo antigene o contro più antigeni. I sieri immuni utilizzati nell uomo in genere si ottengono dal cavallo. Per le reazioni che si possono però manifestare dopo la loro inoculazione l utilizzo dei sieri eterologhi nell uomo è oggi sempre + raro ed è limitato al siero antibolutinico e al siero antiofidico (contro i morsi di vipera). I sieri eterologhi possono dare reazioni di natura immunologica che vengono distinte in tardive (se i sintomi si manifestano da poche ore ad alcuni gg dopo l iniezione) ed immediate (se i sintomi compaiono entro le prime 2 ore). Appartengono al primo gruppo la malattia da siero e le reazioni locali di natura allergica, al secondo lo shock anafilattico. 25 di 26

26 9.1 Chemioprofilassi La chemioprofilassi ha come obiettivo quello di prevenire lo sviluppo delle malattie attraverso l uso di farmaci di sicura efficacia sull agente eziologico, prima che avvenga l esposizione o dopo l infezione comprovata o sospetta. L utilizzo della profilassi antibiotica prima di un intervento chirurgico è un esempio di chemioprofilassi prima dell esposizione. Quando la chemioprofilassi viene invece iniziata dopo l infezione, in una fase precoce o asintomatica della stessa, la prevenzione è di tipo secondario. Esempi di chemioprofilassi post esposizione sono quella antipertosse, antimeningococcica, ecc. La chemioprofilassi antitubercolare è un altro esempio di profilassi raccomandata dopo l infezione, testimoniata dalla positività dei test tubercolinici. La chemioprofilassi antimalarica è vivamente consigliata ai viaggiatori che si recano in zone endemiche e viene stabilita in relazione alle specie di plasmodio (falciparum o vivax) prevalente nelle zone dove egli si reca e in base alla suscettibilità agli antimalarici. 26 di 26