DOMANDA DI ISCRIZIONE AL TRASPORTO SCOLASTICO DEDICATO AD ALUNNI DISABILI MOTORI SCUOLE DELL INFANZIA E DELL OBBLIGO - ANNOSCOLASTICO 2012/2013

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Marcella Scotti
6 anni fa
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1 Da riconsegnare direttamente all Ufficio Servizi Sociali del Comune di Civita Castellana, ubicato in C.so B. Buozzi 17 Ultimo Piano. PROTOCOLLO AL RESPONSABE DELL AREA SOCIO CULTURALE E SPORTIVA DEL COMUNE DI CIVITA CASTELLANA NUMERO: /2012 DOMANDA DI ISCRIZIONE AL TRASPORTO SCOLASTICO DEDICATO AD ALUNNI DISABI MOTORI SCUOLE DELL INFANZIA E DELL OBBLIGO - ANNOSCOLASTICO 2012/2013 SCADENZA DELLA DOMANDA 30AGOSTO 2012 Domanda redatta in forma di dichiarazione sostitutiva ai sensi dell art. 47 D.P.R. 445/2000: 1) /LA SOTTOSCRITTO/A AFFIDATARIO NON AFFIDATARIO residente / domiciliato/a nel COMUNE DI CIVITA CASTELLANA al seguente indirizzo: NAZIONALITA 2) /LA SOTTOSCRITTO/A AFFIDATARIO NON AFFIDATARIO

2 residente / domiciliato/a nel COMUNE DI CIVITA CASTELLANA al seguente indirizzo: NAZIONALITA Stato civile (campo obbligatorio): celibe/nubile coniugato/a separato/a divorziato/a vedovo/a RECAPITI TELEFONICI CASA OBBLIGATORI CELLULARE E-MA OBBLIGATORIA Consapevole delle sanzioni penali richiamate dall art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui all art.75 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445; ai sensi e per gli effetti dell art. 47 del citato D.P.R. 445/2000; sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. 445/2000 CHIEDONO SERVIZIO DI TRASPORTO SCOLASTICO DEDICATO AD ALUNNI DISABI MOTORI SCUOLE DELL INFANZIA E DELL OBBLIGO PER /LA MINORE SESSO M F USA LA CARROZZINA no si manuale

3 elettrica USA ALTRI AUSI: passeggino stampelle altro: specificare Invalidità civile (L. 295/90) data con indennità di accompagnamento con indennità di frequenza Legge 104/92 art. 3 comma 1 comma 3: in situazioni di gravità Nostro figlio/a per l A.S. 2012/13 è iscritto alla Scuola E frequenterà la classe infanzia primaria secondaria di I grado (media) Frequenterà la scuola nei giorni Dalle ore alle ore SOLO ANDATA SOLO RITORNO ANDATA E RITORNO Presso il seguente indirizzo: Ritorno (se diverso dall andata): NOTE INFORMATIVE UTI ALL ORGANIZZAZIONE DEL SERVIZIO: terapia farmacologica alle Altre terapie alle. Altro (specificare) COMPOSIZIONE DEL NUCLEO FAMIGLIARE: Cognome e nome Grado di parentela Professione ORARIO DI LAVORO DEL PADRE Giorno Dalle Alle Dalle Alle Lunedì Martedì Mercoledì Giovedì Venerdì Sabato Domenica ORARIO DI LAVORO DELLA MADRE Giorno Dalle Alle Dalle Alle Lunedì Martedì Mercoledì Giovedì Venerdì

4 Sabato Domenica Il padre ha la patente di guida si no La madre ha la patente di guida si no L abitazione dista dalla scuola frequentata circa km Dichiarano inoltre che: 1. il servizio di trasporto eventualmente erogato non è un servizio taxi ma un trasporto collettivo con l uso di automezzo FIAT DUCATO, pertanto i tragitti potranno essere più o meno lunghi e la durata massima di permanenza sul mezzo sarà di un ora e trenta minuti; 2. i dati richiesti dal Comune e contenuti nel presente modulo sono utili all organizzazione del servizio; pertanto eventuali imprecisioni di orario o di indirizzo possono causare ritardi o disfunzioni non imputabili al servizio stesso; 3. eventuali variazioni di trasporto richieste in corso d anno non potranno essere accolte se non in casi eccezionali di particolare gravità; 4. all arrivo del pulmino presso l abitazione dovrà essere sempre presente una persona adulta incaricata di consegnare ed accogliere la persona disabile trasportata; 5. è necessario comunicare immediatamente all Ufficio Servizi Sociali del Comune di Civita Castellana, tel. n o al fax n , l eventuale inutilizzo del servizio per malattia, ferie, vacanze etc. La mancata comunicazione potrà comportare la sospensione definitiva dal servizio. 6. di essere a conoscenza delle disposizioni concernenti l organizzazione del servizio di trasporto per l anno scolastico 2012/13 e di essere a conoscenza della propria responsabilità per eventuali danni occorsi nel tragitto da percorrere per il trasporto scolastico del minore stesso, come richiesto. ALLEGANO OBBLIGATORIAMENTE la documentazione relativa all esito della Commissione Invalidi Civili L.295/90 e L. 104/92; FOTOCOPIA DOCUMENTO DI IDENTITA VALIDO DI ENTRAMBI I GENITORI; Civita Castellana, lì Firma padre Firma madre

5 ATTENZIONE! La presente domanda deve essere consegnata compilata in ogni sua parte all'ufficio Servizi Sociali, ubicato in Corso B. Buozzi 17 ultimo piano - negli orari di apertura al pubblico: nei giorni di martedì: dalle ore 9,00 alle ore 13,00 e giovedì: dalle ore 9,00 alle ore 13,00 e dalle ore 15,00 alle ore 17,00, entro il 30 Agosto 2012 (se la presente comunicazione sarà inviata per posta, dovrà essere allegata copia di un documento di identità in corso di validità) La presentazione della domanda oltre i termini sopra indicati potrà comportare l esclusione dal servizio. &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& Informativa ai sensi dell art.13 del d.lgs.196/2003: i dati raccolti attraverso la compilazione del presente modulo e dei relativi allegati, verranno trattati per scopi strettamente inerenti alla verifica delle condizioni per l erogazione delle prestazioni richieste, anche mediante accesso e raffronto con i dati già in possesso dell A. C. secondo quanto previsto dalle disposizioni di legge o regolamenti. I dati da lei forniti verranno trattati sia utilizzando mezzi elettronici o comunque automatizzati, sia mezzi cartacei. Il conferimento dei propri dati è obbligatorio se imposto da leggi o regolamenti; facoltativo se connesso soltanto all accoglimento delle istanze presentate. I suoi dati potranno essere comunicati, anche per l eventuale trattamento, oltre ai soggetti incaricati all interno del Comune, a soggetti terzi determinati (persone fisiche, società o enti) eventualmente incaricati a svolgere servizi del Comune o funzioni strettamente connesse o strumentali all attività del comune nei limiti strettamente necessari per i compiti loro affidati e altresì per finalità esclusivamente gestionali relative ad incassi, pagamenti ecc. I suoi dati non saranno fatti oggetto di diffusione a terzi indeterminati. Tali dati potranno essere utilizzati al fine della verifica della esattezza e veridicità delle dichiarazioni rilasciate, nelle forme e nei limiti previsti dal D.P.R. 445/2000 (c.d. Testo unico sulla documentazione amministrativa). Le ricordiamo che in qualità di interessato, lei può esercitare in qualsiasi momento i diritti previsti dall art. 7 del codice privacy tra cui, a titolo esemplificativo, quelli di informativa, accesso, rettificazione, blocco e cancellazione dei dati. Titolare del trattamento dei suoi dati personali è il Comune di Civita Castellana nella persona del sindaco pro tempore. Responsabile del trattamento è nominato il Responsabile dell Area 5 e/o Responsabile del Procedimento del Settore I, o chi lo dovesse sostituire. Civita Castellana, lì Firma padre Firma madre

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