Le opportunità offerte dalla telemedicina nella gestione del paziente cronico. Loredana Luzzi. 5 novembre 2016 Monza 9 novembre 2016 Lecco

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1 Le opportunità offerte dalla telemedicina nella gestione del paziente cronico Loredana Luzzi 5 novembre 2016 Monza 9 novembre 2016 Lecco NEW SCENARIOS: Context Ageing of the population and chronicity Major breakthroughs for treating chronic diseases in the areas of biotech, genetic medicine, powered in part by improved IT New jobs in health care health care services are more intense and costly health and wellness categories continue to be one of the only profitable sectors of the economy WE NEED: to shift the attention from the hospital to territorial Health Services in a patient-centred health care not only efficiency (prerequisite), but the effectiveness of care (appropriateness) 2 1

2 Occorrenze La parola.. compare n. volte Legge 33/2009 e s.m.i. Piano cronicità rete presa in carico cronicità cronico 4 77 telemedicina 2 13 Legge regionale 23 dell 11 agosto 2015 evoluzione del SSR Focus su: Presa in carico del paziente cronico e non solo (vedi fragilità) Integrazione ospedale e territorio e ricostruzione della filiera di erogazione Ulteriore separazione fra committenza ed erogazione rispetto alla l.r 31 Siamo in fase di attuazione. 2

3 Contesto di riferimento - l esperienza CREG di Regione Lombardia Requisiti di accreditamento per i servizi di telemedicina Tariffazione: vero problema? 1 Il contesto di riferimento: quale prospettiva adottiamo? Le malattie croniche sono un ambito di grande interesse per quanto riguarda l utilizzo dei servizi di telemedicina. L adozione di servizi di telemedicina in questo ambito porta vantaggi a: -pazienti/famigliari/caregiver -sistema sanitario nazionale -mercato 2 3

4 Modelli di presa in carico per il paziente cronico e fragile - art. 9 l.r. 33/2009 Modalità organizzative innovative, anche attraverso il supporto di strumenti di telemedicina per la presa in carico e la gestione del paziente cronico Adozione e aggiornamento del sistema di classificazione delle malattie croniche entro un anno dall approvazione della legge Modalità di remunerazione omnicomprensiva Adozione di strumenti di valutazione del bisogno Criteri di accreditamento e remunerazione delle attività di presa in carico Sistema delle cure primarie - art. 10 MMG e PLS secondo gli ACN Articolazione dell assistenza primaria: Assistenza sanitaria primaria Partecipazione alla presa in carico Interventi in abito di integrazione sanitaria sociosanitaria e sociale Fatti salvi gli ACN, AFT Aggregazioni funzionali territoriali (comma 4) e UCCP Unità complesse di cure primarie (comma 8) Istituito il servizio dell infermiere di famiglia e le farmacie di servizio (legge 69/2009) La regione favorisce l esercizio in forma associata dell attività dei MMG preferibilmente attraverso l erogazione delle relative prestazioni nei POT e nei PreSST ovvero con forme aggregative alternative per particolari territori disagiati 4

5 Commissione Tecnica paritetica nazionale telemedicina Istituita da Conferenza Stato-Regioni il 20 febbraio 2014 in occasione dell approvazione delle linee di indirizzo nazionali. Compito: monitorare eventuali profili critici connessi ad aspetti normativi e regolamentari conseguenti alla introduzione della telemedicina, inclusi quelli attinenti alla tutela della riservatezza e alla responsabilità professionale e formulare proposte, anche di tipo normativo al ministero della salute Tre componenti designati da Ministero della Salute Tre da Conferenza Stato-Regioni Linee di Indirizzo Nazionali sulla Telemedicina, recepite da Regione Lombardia DGR X/2989 del Definizione e la classificazione della Telemedicina: Per Telemedicina si intende una modalità di erogazione di servizi di assistenza sanitaria, tramite il ricorso a tecnologie innovative, in particolare all Information and Communication Technology (ICT), in situazioni in cui il professionista della salute e il paziente (o due professionisti) non si trovano nella stessa località. La Telemedicina comporta la trasmissione sicura di informazioni e dati di carattere medico nella forma di testi, suoni, immagini o altre forme necessarie per la prevenzione, la diagnosi, il trattamento e il successivo controllo dei pazienti. La Telemedicina non rappresenta una specialità medica separata, ma è uno strumento che può essere utilizzato per estendere la pratica tradizionale oltre gli spazi fisici abituali. Si configura, nel quadro normativo generale, come una diversa modalità di erogazione di prestazioni sanitarie e sociosanitarie e pertanto rientra nella cornice di riferimento che norma tali processi con alcune precisazioni sulle condizioni di attuazione. Ministero della Salute. Telemedicina. Linee di indirizzo nazionali. Documento approvato in Conferenza Stato Regioni il

6 Classificazione dei servizi di Telemedicina tratta dalle Linee d indirizzo nazionali Sono indicate: le tipologie di pazienti e le modalità di partecipazione dei pazienti durante l atto di Telemedicina; il tipo di relazione medico-paziente secondo i modelli commerciali B2B/B2B2C/B2C (Business - Consumer). TELEMEDICINA CLASSIFICAZIONE PAZIENTI RELAZIONE TELEMEDICINA SPECIALISTICA TELE SALUTE TELE VISITA Presenza attiva del Paziente B2C B2B2C TELE CONSULTO Può essere rivolta a patologie acute, Assenza del Paziente B2B croniche, a situazioni di post-acuzie TELE COOPERAZIONE SANITARIA E prevalentemente rivolta alle patologie croniche Presenza del Paziente, in tempo reale Presenza attiva del Paziente B2B2C B2C B2B2C B2B: B2B2C: B2C: individua la relazione tra medici individua la relazione tra un medico e un paziente mediata attraverso un operatore sanitario individua la relazione tra medico e paziente Un lungo percorso di sperimentazione fino a NRS New Healthcare Networks (Nuove Reti Sanitarie NRS): a framework in which most of the successful projects dedicated to chronic and post-acute conditions have been collected, centrally managed and evaluated, in order to facilitate the process of making them part of routine practices. 12 6

7 NRS - Percorsi per la cronicità Tipologia percorso e Patologia Durata Tariffazione Flussi informativi Tecnologia Attività al PTS Dal 2006 PTP Dal 2010 da Telemaco Cardiaca: Scompenso II-III-IV NYHA Telesorveglianza Domiciliare Pneumologica: BPCO III-IV stadio GOLD Telesorveglianza Domiciliare 6 mesi max 6 mesi max 720,00 per sei mesi 480, 00 per sei mesi a bassa intensità 720,00 per sei mesi 480, 00 per sei mesi a bassa intensità Tracciato record inviato sul debito informativo Tracciato record inviato sul debito informativo ECG monotraccia al paziente Centro Servizi con cartella web Saturimetro / saturimetro a trend al paziente Centro Servizi con cartella web 35 Strutture pazienti 31 Strutture pazienti L esperienza di NRS nell ambito dei due percorsi per la cronicità dimostra complessivamente l efficacia dell intervento nel migliorare lo stato funzionale e la qualità di vita dei pazienti e come i risultati favorevoli siano maggiormente evidenti nei pazienti clinicamente più complessi che richiedono durante il percorso un intervento assistenziale più intensivo. Più in generale i due percorsi di Telesorveglianza dovrebbero essere meglio conosciuti dalla medicina di famiglia che potrebbe attivarli con il ricorso alle medicina specialistica ove li ritenesse utili per il paziente. Il monitoraggio remoto Objectives To determine if heart failure patients with the remote management system have a different rate of cardiac or device related unplanned ED visits and inhospital visits than patients in standard arm To determine if patients with the remote management system have a different rate of unplanned ED visits and in-hospital visits than patients in standard arm Figures 200 patients implanted with Conexus-enabled CRT-D or ICD 16-months follow-up Hospitals IRCCS Istituto Auxologico Italiano, Milano IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia AO Niguarda Ca Granda, Milano AO Spedali Civili, Brescia AO S. Carlo Borromeo, Milano Direzione Sociosanitaria - ASST Grande Ospedale Metropolitano 14Niguarda 7

8 15 ASST GRANDE OSPEDALE METROPOLITANO NIGUARDA CA GRANDA Dipartimento Cardiovascolare De Gasperis Cardiologia 3 - Elettrofisiologia Direttore Dr. Maurizio Lunati Proposta di Tariffazione Specialistica Ambulatoriale per Monitoraggio Telemetrico Remoto dei Dispositivi Cardiaci Impiantabili: Progetto Pilota Niguarda Tariffazione Monitoraggio Telemetrico CIED Nel mese di ottobre è stata inviata in Regione la richiesta di iniziare a rendere operativa la modalità di tariffazione individuata con il codice Il personale della Cardiologia 3 (una Specialista Cardiologa, una Tecnica con Master di Elettrofisiologia) avvia il progetto pilota di telemonitoraggio, seguendo un massimo di 500 pazienti per un anno solare. Una valutazione degli esiti verrà effettuata prima della eventuale estensione progressiva del servizio a tutti i portatori di CIED seguiti (circa 3000 pazienti tra ICD, CRT, pacemaker e ILR). 8

9 Home care Telesurveillance for CHF patients Specialist opinion for GP (cardio pneumo, dermo and diabetic) Teleconsultation on CT and video between Hospitals for strokes and trauma Home care Telesurveillance for COPD patients CHF - Chronic Heart Failure COPD - Chronic Obstructive Pulmonary Disease GP General Practitioner CT - Computerized Tomography Healthcare Services Involved: 8 Local Health Authorities 9 Public & Private Health Corporations 19 Social - Health Districts More than 200 Municipalities About inhabitants Services Home care Telesurveillance for CHF patients Home care Telesurveillance for COPD patients 2nd opinion for GP Teleconsultation on CT and video 17 Closed at N patients 166 N patients 474 Teleconsults Teleconsults 105 Centro Servizi Centro Servizi di NRS - esempio contratto aggiudicato nel dicembre 2014 pazienti previsti di cui: BPCO 720 SCC Con canone semestrale paziente: 270,00 alta intensità, - intensità 180,00 bassa Centro Servizi CREG - supporto organizzativo ed operativo Centro Servizi PIANO DELLA CRONICITA - supporto organizzativo alla presa in carico e alla gestione del paziente ORGANIZZAZIONE DEI CENTRI SERVIZI Uno per ogni erogatore? Uno a livello di ATS (call center «laico»)? Direzione Sociosanitaria - ASST Grande Ospedale Metropolitano 18Niguarda 9

10 NRS Aspetti comuni Tutte le strutture autorizzate sul territorio regionale attuano un comune modello gestionale di cura innovativo, caratterizzato da: protocollo comune attuato su tutto il territorio lombardo; supporto dell'ict e della telemedicina; rendicontazione attraverso flusso regionale telematico con dati di percorso, clinici e di esito; tariffazione sperimentale ora a regime; valutazione clinico-organizzativo-economica e di customer satisfaction; forte partecipazione clinica. I percorsi di cura possono essere attuati con il supporto di Centri Servizi esterni per gli aspetti più tecnologici. 19 L esperienza di Regione Lombardia CREG MMG Regione Lombardia, nel dicembre 2010 *, ha avviato l esperienza CREG MMG Chronic Related Group : un programma per migliorare le condizioni di vita dei pazienti affetti da patologie croniche, che comprende una serie di attività, servizi e prestazioni specifiche per la singola patologia e finalizzate ad assicurare i livelli assistenziali presso il proprio domicilio. * DGR IX/937 del 1 dicembre 2010 Determinazioni in ordine alla gestione del Servizio Socio Sanitario Regionale per l'esercizio

11 TRE FASI MESSA A PUNTO STRUMENTI (ambiti ex-asl) Milano Milano 2 Como Lecco Bergamo NUOVI ARRUOLAMENTI (nelle stesse ASL) 5 NUOVI AMBITI ex-asl (oggi ATS) Milano-1 Monza e B. Cremona Sondrio Varese MA/AF/GF 10 Cooperative 484 MMG arruolati 10 Cooperative 500 MMG arruolati 21 Cooperative 993 MMG (15%) arruolati 6/7/ CREG Possibili prestazioni di telemedicina Le prestazioni diagnostiche che possono essere effettuate presso gli studi dei MMG, in Telemedicina o direttamente dal MMG adeguatamente professionalizzato sono: ECG Monitoraggio continuo (24 H) della pressione arteriosa Spirometria Semplice Ecografia addome superiore Ecografia addome inferiore Ecografia addome completo Eco(color) opplergrafia degli arti superiori o inferiori o distrettuale, Arteriosa o Venosa Eco(color)dopplergrafia TSA Esame del Fundus oculi. Prestazioni su cui suono in fase di definizione condizioni cliniche e requisiti professionali DGR n. X/2989 del Regole

12 Lo stato dell arte dopo la DGR regole 2015 N Prestazioni Erogate da Gennaio a Ottobre 2015 % Prestazioni in Telemedicina Prestazione Studio Medico Telemedicina Teleconsulto ASL Elettrocardiogramma BG (25%), Co (30%), MI (26%), MI2(19%) Spirometria semplice Esame del fundus oculi Como (100%) Fonte: dati del Flusso CReG-GEST forniti da LISPA (debito informativo dei Gestori CReG sulle prestazioni erogate, anche in Telemedicina, presso gli studi MMG). I dati sono relativi alle prestazioni dichiarate alle ASL come svolte in Telemedicina da parte di alcuni Gestori CReG nell ambito della sperimentazione condotta nel corso del REGOLE 2016 DGR 4702 DEL SUB ALL. 13: INDICAZIONI OPERATIVE Inquadramento d uso all interno dei PDTA/PAI dei pazienti Organizzazione del servizio apparecchiature Trasmissione Requisiti Centro erogatore Requisiti Centro servizi Requisiti referto 12

13 Esempio ECG Inquadramento d uso all interno dei PDTA/PAI dei pazienti Indicazioni ad un controllo teleecg nei pazienti cronici. Di routine si ripete ogni anno circa specialmente per documentare un basale di riferimento. Evita che il paziente si rechi in ambulatorio solo per l esecuzione e la refertazione dell ECG. Su sintomi dubbi quali cardiopalmo, dolore toracico, dispnea, sincopi, il tracciato va eseguito il prima possibile, meglio se durante sintomatologia, poiché i sintomi possono scomparire ed anche i segni ECG. L ECG fatto a seguito di sintomatologia minore per la quale il paziente si reca dal proprio medico curante è di estrema importanza. In questi casi spesso si manda il paziente in PS o si chiede un ECG urgente. Ovviamente se vi sono sintomi maggiori (angor certo con sospetto infarto, scompenso acuto) è necessario chiamare il 112. Esecuzione a domicilio del teleecg nei pazienti difficilmente trasportabili (ad esempio pazienti in ADI) specialmente per la comparsa di sintomi. Anche solo per refertare un ECG è molto utile il confronto con ECG precedente e poter conoscere la storia clinica del paziente, specialmente se già cardiopatico. Si consiglia quindi un utilizzo non solo per un controllo periodico ambulatoriale, ma utilizzando in pieno la opportunità della telemedicina anche per controlli in caso di sintomi minori o per controllo domiciliare. Mentre nel controllo periodico asintomatico non è necessaria una risposta tempestiva (in ospedale lo si consegna anche il giorno dopo) una risposta tempestiva è indispensabile in caso di sintomi. ECG segue ORGANIZZAZIONE DEL SERVIZIO Un medico laureato è in grado di fare la refertazione dell ECG assumendosene la responsabilità, perché attualmente non è formalizzato un ruolo del Cardiologo nella valutazione dell ECG; il referto non è appannaggio esclusivo dello specialista cardiologo: chi referta, sia esso un MMG oppure uno specialista, se ne assume in ogni caso la responsabilità. Il servizio di telerefertazione ECG può attuarsi con modalità diverse e per esigenze diverse: con ECG 12 derivazioni: è il normale tracciato diagnostico refertabile con ECG monotraccia: è un tracciato ECG registrato anche solo in una derivazione, molto utile per un monitoraggio della frequenza o l identificazione di eventuali aritmie. Queste due modalità possono richiedere un organizzazione diversa e refertazioni più o meno complesse. L ECG può essere effettuato, come precedentemente indicato, anche al domicilio del paziente. Bisogna quindi suddividere le esigenze e rispondervi in modalità adeguata. Ad esempio mentre nel controllo periodico asintomatico non è necessaria una risposta tempestiva, questa è indispensabile in caso di sintomi. Stante queste indicazioni è auspicabile che, considerata l organizzazione più generale dello studio medico, venga predisposto un work flow operativo che individui percorsi e ruoli e sia reso disponibile in caso di controllo da parte dell ASL. 13

14 Lo stato dell arte dopo la DGR regole 2016 Dati del 1 semestre 2016 ID Tipo PrestazionTipo Prestazione Totale Prestazioni Erogate c/o studio MMG Prestazioni erogate in Telemedicina Quantità Requisiti di accreditamento per i servizi di telemedicina Le categorie di requisiti sono le stesse indicate nelle Linee nazionali di indirizzo sulla telemedicina. Occorre quindi declinarli! 4 14

15 Requisiti di accreditamento per i servizi di telemedicina (parte 2) REQUISITI PROFESSIONALI I professionisti sanitari devono rispettare i medesimi requisiti dell atto tradizionale Es. rispetto segreto professionale Es. rispetto delle norme del Paese in cui il servizio di telemedicina viene erogato REQUISITI ORGANIZZATIVI Sono requisiti che riguardano gli aspetti organizzativi dei programmi di telemedicina Es. i programmi di telemedicina devono prevedere una governance chiara e precise responsabilità Es. i programmi di telemedicina devono prevedere un sistema di gestione del rischio REQUISITI TECNOLOGICI Sono requisiti che riguardano l attrezzatura e gli strumenti tecnologici utilizzati per l erogazione dei servizi di telemedicina. Es. servizi tecnologici devono garantire: interoperabilità, sicurezza, riservatezza. integrità e qualità diagnostica delle informazioni. Es. gli strumenti di telemedicina devono essere fruibili e accessibili per utenti Es. gli strumenti di telemedicina devono prevedere procedure di manutenzione, revisione e aggiornamento. Int. Code of Practice The International Code of Practice for Telehealth Services (the Code) derives from the European Code developed with European Commission funding and launched in It has been taken forward as an International Code by the Telehealth Quality Group, TQG (see The Code provides a high level quality benchmark for telehealth services. It can apply in all countries and fits with the ambitions and ethos set out in both the World Health Organisation s resolutions EB101.R3 (1998), WHA58.28 (2005) and WHA (2013); and in the European Commission s ehealth Action Plan The Code incorporates the quality planning guidelines set out in ISO/TS (2014). This means that a telehealth service that is certified to the Code also satisfies the requirement of the ISO Technical Specification

16 International Code of Practice for Telehealth Service 2016 Come declinare i requisiti Individuare a livello regionale/nazionale i percorsi di cura (PDTA) che possono trarre vantaggio dall utilizzo della telemedicina Declinare, per ogni dimensione (clinico - assistenziale, tecnologica e professionale) gli standard minimi di servizio e di qualificazione. Acquisire le istanze di accreditamento da parte dei soggetti erogatori Rilasciare l accreditamento, a livello regionale (?) a fronte di verifica 5 16

17 Tariffazione: vero problema? Si tratta di un falso problema Esperienze diffuse ma con numeri non importanti es. NRS in Lombardia, teleconsulto neuroradiologico in Veneto. È il sistema di remunerazione che fa la differenza Soluzione: tariffa per presa in carico 5 Prospettive Fare tesoro delle esperienze per innovare il sistema Adottare strumenti di telemedicina a supporto della gestione dei pazienti cronici I nuovi modelli organizzativi per la cura e la gestione dei pazienti cronici Il Centro Servizi da NRS in poi 17

18 un esempio di evoluzione PROGETTO A.R.N.I.C.A ATS Montagna - Rete integrata di Cura e Assistenza 5 Sondaggio Viareggio, 2009 Direzione Sociosanitaria - ASST Grande Ospedale Metropolitano 36Niguarda 18

19 Grazie per l attenzione! loredana.luzzi@asst-niguarda.it 19