REGOLAMENTO SOCIALE CONSORZIO MUTUE

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1 REGOLAMENTO SOCIALE CONSORZIO MUTUE 2014

2 REGOLAMENTO SOCIALE CONSORZIO MUTUE

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4 Art. 1 - Il presente Regolamento è redatto ai sensi degli artt. 3 e 26 dello Statuto della Società di Mutuo Soccorso Consorzio Mutue di Novara. LE PRESTAZIONI Art. 2 - In riferimento e in conformità a quanto indicato dall art. 3 dello Statuto le prestazioni del Consorzio Mutue allo stato di attuazione del Servizio Sanitario Nazionale consistono attualmente in assistenze integrative, complementari o sostitutive dell assistenza pubblica e sono le seguenti: a) rimborso spese per assistenza specialistica ambulatoriale; b) rimborso spese per ricoveri in ospedali pubblici, case di cura, in Italia e all estero; c) assistenza domiciliare e ospedaliera; d) erogazione di sussidi economici; e) assistenza odontoiatrica; f) indennità economiche giornaliere per malattie e infortuni. Le caratteristiche delle varie prestazioni, le modalità di erogazione, i limiti delle stesse e la loro decorrenza, sono deliberate dal Consiglio di Amministrazione che stabilisce anche i limiti in ragione di età per fruire delle prestazioni e che potrà dare attuazione anche parziale alle assistenze elencate nel presente articolo. ADESIONI-VARIAZIONI-NEONATI Art. 3 - L ammissione a Socio è consentita fino al compimento dell anno previsto dalle varie assistenze e comunque non oltre il compimento del 75mo anno di età. Il Socio può aderire a tutte ad una sola o a più assistenze

5 previste all art. 2, versando le relative quote associative, secondo modalità e limiti stabiliti con delibera del Consiglio di Amministrazione. L adesione del Socio a nuove forme di assistenza aggiuntive a quelle alle quali aveva già aderito - purchè i contributi associativi siano superiori d importo a quelli sottoscritti in precedenza (variazione) - sono consentiti nei limiti di età sopraindicati e comporta l osservanza di tutte le norme stabilite dal Consiglio di Amministrazione relative alle variazioni assistenziali da lui effettuate. Le variazioni a forme di assistenza in diminuzione di quelle alle quali i Soci avevano precedentemente aderito sono da considerarsi disdette parziali e pertanto devono essere comunicate al Consorzio Mutue entro il 30 settembre di ogni anno per il successivo. Art. 4 - È obbligatoria l iscrizione di tutto il nucleo famigliare (conviventi compresi). I Soci devono iscrivere i propri figli entro 30 giorni dalla nascita e gli stessi hanno diritto immediato alle prestazioni alle quali aderiscono. ESCLUSIONI Art. 5 - I Soci non possono ottenere le prestazioni previste all art. 2 del presente Regolamento per malattie (nonché le sequele e le manifestazioni morbose a quelle etiopatogenicamente rapportabili) preesistenti alla data della loro iscrizione o a quella di variazione della loro posizione assistenziale. Sono, inoltre, escluse: - le malattie sia nervose che mentali; - le malattie congenite; - le malattie e gli infortuni provocati da terzi; - le malattie genetiche; le conseguenze derivanti da: - abuso di alcolici o di psicofarmaci; - da uso non terapeutico di stupefacenti; - da uso di allucinogeni; - dalle malformazioni. Sono pure escluse le prestazioni: - per cure estetiche; - per malattie e infortuni derivanti da risse ed ubriachezza, da maneggio di armi o, in genere, da manifesta imprudenza; - per malattie e infortuni causati da competizioni sportive agonistiche; 4

6 - tutte le prestazioni, sia sanitarie che economiche, eseguite a scopo preventivo (con particolare riguardo ai check-up). Sono inoltre escluse dai rimborsi le spese extra (telefono, bar, pernottamento e pasti ospiti, ecc.). Il diritto ad ottenere il rimborso delle prestazioni si prescrive decorsi 2 mesi dalla data di conclusione delle stesse. Il ricorso a prestazioni di Day-Hospital è riconosciuto esclusivamente nei casi di intervento chirurgico, di chemioterapia, di radioterapia e nei casi autorizzati dalla Direzione Sanitaria del Consorzio Mutue. Nessuna prestazione, sia nei casi di ricovero che di Day-Hospital, è ammissibile se dalla documentazione inviata al Consorzio Mutue non risulti chiaramente essere stata erogata da un Istituto autorizzato come ospedale pubblico o casa di cura. QUOTE ASSOCIATIVE E TASSA DI AMMISSIONE Art. 6 - In conformità a quanto stabilito dall art. 12 dello Statuto Sociale, il Consiglio di Amministrazione in sede di redazione del Bilancio preventivo provvederà contemporaneamente a determinare anche la misura delle quote associative annue e pro-capite che decorreranno dal primo giorno dell anno cui il bilancio preventivo stesso si riferisce. Le quote associative potranno essere ridotte per le famiglie composte da più persone con sconti stabiliti dal Consiglio di Amministrazione. E demandata al Consiglio di Amministrazione la facoltà di applicare per i nuovi iscritti una tassa di ammissione al Consorzio Mutue. Art. 7 - Le quote associative devono essere pagate in via anticipata e di norma entro il 31 gennaio. E ammesso anche il pagamento in due rate con le seguenti scadenze: 1^ rata 31 gennaio - 2^ rata 30 giugno, sull importo dovuto della seconda rata sarà applicata una maggiorazione del 2% per spese forfettarie. Qualora il socio effettui il pagamento delle quote in ritardo, dovrà versare una maggiorazione del 2% per spese forfettarie. In forza di accordi aziendali, particolari forme di pagamento potranno essere accordate dal Consiglio di Amministrazione. I soci che aderiranno al Consorzio Mutue durante l anno verseranno le quote, per le assistenze prescelte, pari a tanti dodicesimi quanti sono i

7 mesi che separano il momento dell iscrizione al 31 dicembre. Qualora il Socio non provveda al pagamento entro il periodo indicato, i suoi diritti resteranno sospesi e potranno essere riacquistati con il pagamento delle rate scadute e con la carenza di giorni 30. Se tale morosità supera i quattro mesi, il Socio potrà riacquistare i suoi diritti con una carenza di mesi tre. La morosità è causa di decadenza da Socio al termine di ogni anno, fermo restando l obbligo di corrispondere le quote associative risultanti dalle assistenze alle quali ha aderito. Art. 8 - E facoltà del Consiglio d Amministrazione di derogare in casi particolari a quanto previsto dal presente Regolamento. Il Consiglio d Amministrazione può, altresì, erogare contributi di assistenza ai Soci che si trovino in particolari condizioni e prevedere speciali assistenze non contemplate dal presente Regolamento. 6

8 RICOVERI (Alta Chirurgia) (ex CCC A) L Assistenza ai ricoveri (Alta Chirurgia) di cui alla lettera b) dell art. 2 del presente Regolamento, prevede indennità o rimborsi per ricoveri in strutture pubbliche e case di cura. Sono assistibili anche i ricoveri in regime di day-hospital come previsto dall art. 5 del presente Regolamento. E valida in Italia e all estero. Iscrizioni L iscrizione a questa forma di assistenza è consentita fino alla data del compimento del 60 anno di età. Decorrenza 30 giorni dopo l iscrizione, 300 giorni in caso di parto e dalle ore 24 in caso di infortunio e con decorrenza comunque dell avvenuto pagamento delle quote. Assistibilità Il Socio è assistibile per un massimo di 90 giorni all anno con il massimo di 30 giorni per ogni ricovero. Il massimale di 30 gg. è applicato in tutte le fattispecie di ricoveri continuativi anche se gli stessi sono avvenuti in strutture sanitarie diverse. Il Socio affetto da forme morbose ad andamento cronico è assistibile, nell arco dell intera vita associativa, per un massimo cumulato di 90 giorni in strutture sanitarie pubbliche. In caso di ricovero a pagamento 60 giorni, con un rimborso giornaliero massimo di 80,00. Qualora l iscrizione non decorra dal mese di gennaio, l assistito avrà diritto a fruire di tanti dodicesimi di 90 giorni per quanti sono i mesi di effettiva iscrizione.

9 Anticipazioni Il Consiglio di Amministrazione, su richiesta del Socio, potrà erogare un anticipazione nel caso di particolari situazioni e a fronte di rilevanti spese da sostenere. PRESTAZIONI 1. Ricoveri in casa di cura per interventi di alta chirurgia Il Socio che è sottoposto agli interventi di alta chirurgia specialistica compresi nell elenco approvato dal Consiglio di Amministrazione, hanno diritto al rimborso delle spese relative al ricovero (degenza, sala operatoria, medici, esami, farmaci ecc.) fino a un massimale di ,00 per anno. Sempre nel limite del massimale previsto, i rimborsi saranno calcolati applicando quanto previsto dal tariffario del Consorzio Mutue. Sono escluse dal rimborso le spese extra (telefono, bar, pernottamento e pasti ospiti, ecc.). Per quanto riguarda gli interventi di Artroprotesi, rimozione e reimpianto di protesi d anca gli importi del nomenclatore tariffario in vigore sono ridotti al 70%. L importo complessivo da corrispondere a rimborso, non potrà essere comunque superiore al 92,5% della spesa sostenuta e riconosciuta come rimborsabile, con il minimo del 65% per interventi di alta chirurgia (75% per neoplasie maligne). In caso di interventi chirurgici concomitanti o contemporanei, anche se la via d accesso è diversa ma eseguiti nella stessa seduta, viene applicata, nei limiti della spesa sostenuta e riconosciuta rimborsabile, la tariffa massima riferita all intervento principale o comunque economicamente più oneroso, mentre per l altro o per gli altri interventi la relativa tariffa massima si intende ridotta al 50%. 2. Altri ricoveri in casa di cura e camere a pagamento in ospedali pubblici Rimborso giornaliero di 155,00 elevato a 210,00 in caso di ricovero per l accertamento e il trattamento sia medico sia chirurgico delle neoplasie maligne. Per le terapie riabilitative il Socio ha diritto ad un concorso nelle spese determinato in 55,00 giornaliere per un massimo di 15 giorni nel caso di: a) situazioni successive ad interventi chirurgici sull apparato locomoto- 8

10 re e situazioni cliniche che interessino l apparato locomotore in cui sia impedita la deambulazione; b) patologie organiche e funzionali del sistema nervoso che compromettono la mobilità; c) situazioni successive ad interventi di cardiochirurgia. 3. Integrazione Per quanto riguarda i ricoveri a pagamento è prevista una integrazione economica in base al tipo di intervento chirurgico: - intervento di 1 livello 50,00 - intervento di 2 livello 100,00 - intervento di 3 livello 200,00 - intervento di 4 livello 500,00 - intervento di 5 livello 1.000,00 In caso di interventi chirurgici concomitanti o contemporanei, viene applicata, la tariffa massima riferita all intervento principale. 4. Assistenza trapianti In caso di trapianti di cuore, fegato, rene, pancreas e polmone, è previsto un rimborso per anno delle spese sostenute per il prelievo dal donatore, il trasporto dell organo e le spese necessarie all intervento chirurgico durante il ricovero, gli accertamenti diagnostici, cure e medicinali, l assistenza medica, infermieristica e la retta di degenza fino a , Ricoveri in medicina (senza intervento chirurgico) Rimborso forfettario di 155,00 al giorno con il massimo di giorni 15 per ricovero. 6. Ricoveri in ospedali pubblici (corsia comune e ogni altro ricovero gratuito) - diaria giornaliera in ospedali in Italia 35,00 - diaria giornaliera in ospedali all estero 55,00 - diaria giornaliera in ospedali all estero per alta chirurgia 110,00. In caso di ricovero per terapie riabilitative il periodo massimo indennizzabile è di giorni Contributo malattie nervose Per alcune malattie nervose quali la sindrome depressiva, l anoressia e le forme epilettiche è previsto un contributo una tantum come specificato:

11 - in caso di ricovero a pagamento contributo massimo di 500,00; - in caso di ricovero in struttura pubblica diaria giornaliera di 35,00 al giorno per un massimo di giorni Assistenza Odontoiatrica (pag. 47) 9. Contributo in caso di perdita Autosufficienza (pag. 49) 10. Indennità Giornaliera alle Giovani Madri (pag. 50) 11. Contributo Iscrizione Neonati (pag. 50) NORME PER OTTENERE LE PRESTAZIONI Autorizzazione Ogni ricovero in struttura sanitaria a pagamento deve essere autorizzato per iscritto dal Consorzio Mutue. L autorizzazione prevede la presentazione da parte dell assistito di una proposta di ricovero, redatta dal medico curante o dallo specialista, nella quale vengono esposte le motivazioni del ricovero con i dati clinici e le notizie anamnestiche di rilievo: è inoltre richiesta la documentazione relativa ai ricoveri precedenti, agli esami e alle terapie precedentemente eseguite. L autorizzazione viene concessa per le motivazioni indicate nella richiesta del medico curante o dello specialista. L autorizzazione non esclude il successivo accertamento ai fini del diritto al rimborso dell ammissibilità del ricovero ai sensi dell art. 5 del presente Regolamento. Ricoveri urgenti Il ricovero d urgenza deve essere comunicato per iscritto al Consorzio Mutue entro tre giorni. L urgenza non esclude il successivo accertamento al diritto al rimborso dell ammissibilità del ricovero ai sensi dell art. 5 del presente Regolamento. Ricoveri per cure mediche Il Consorzio Mutue interviene nei casi di ricovero per cure mediche (senza intervento chirurgico) quando il Socio sia affetto da forme patologiche che 10

12 per entità del quadro clinico, incertezza diagnostica o problemi terapeutici, comportino controlli e assistenza medica continuativa. I presupposti possono essere: - gravità del quadro clinico; - rischio di complicazioni; - incertezza diagnostica che renda indispensabili adeguati accertamenti clinici eseguibili solo in strutture pubbliche o private; - trattamenti terapeutici che richiedono controlli clinici continui. I ricoveri per chemioterapia e radioterapia sono ammessi in regime di Day-Hospital. I ricoveri richiesti solo per l esecuzione di accertamenti diagnostici non sono rimborsabili. Fanno eccezione le seguenti eventualità: - presenza di situazione clinica di difficile inquadramento; - impiego di tecniche di esecuzione o strumentazioni particolari; - rischio nell espletamento dell esame clinico. Documentazione Al termine di ogni ricovero il Socio è tenuto a produrre la seguente documentazione: - copia della cartella clinica completa e del diario clinico; - fatture di spesa e notule mediche rimaste effettivamente a carico del Socio. Per i ricoveri in corsia comune, sarà sufficiente il certificato di degenza dell ospedale con evidenziati la data di ricovero, quella di dimissione, nonché la diagnosi medica circostanziata. Il Consorzio Mutue potrà richiedere ogni altra documentazione relativa al ricovero e alla patologia che lo ha determinato. Rimborsi I rimborsi del Consorzio Mutue sono integrativi di eventuali rimborsi dovuti dal SSN o altri enti o compagnie di assicurazione. Ai soci è fatto obbligo fare preventiva regolare richiesta ai suddetti enti. Il Consorzio Mutue liquiderà al Socio la differenza risultante dal totale della spesa sostenuta calcolata in base al proprio tariffario e la somma ottenuta da altri. Il rimborso delle spese sostenute o di parti di esse avverrà sulla base della documentazione finale che dimostri corrispondenza e congruità con i dati clinici esposti nella proposta di ricovero, con l eccezione dell accertamento di una diversa grave patologia o la comparsa di complicazioni. Il giorno di ingresso e quello delle dimissioni verranno computati, ad ogni effetto, come una sola giornata di degenza.

13 RICOVERI (Infortuni) (ex CCC A1) L assistenza ai ricoveri (infortuni) di cui alla lettera b) dell art. 2 del presente Regolamento, prevede indennità o rimborsi per ricoveri in strutture private. Sono assistibili anche i ricoveri in regime di dayhospital come previsto dall art. 5 del presente Regolamento. E valida in Italia e all estero. Iscrizioni L iscrizione a questa forma di assistenza è consentita fino alla data del compimento del 60 anno di età. Decorrenza 30 giorni dopo l iscrizione, 300 giorni in caso di parto e dalle ore 24 in caso di infortunio e con decorrenza comunque dell avvenuto pagamento delle quote. Assistibilità Il Socio è assistibile per un massimo di 90 giorni all anno con il massimo di 30 giorni per ogni ricovero. Il massimale di 30 gg. è applicato in tutte le fattispecie di ricoveri continuativi anche se gli stessi sono avvenuti in strutture sanitarie diverse. Qualora l iscrizione non decorra dal mese di gennaio, l assistito avrà diritto a fruire di tanti dodicesimi di 90 giorni per quanti sono i mesi di effettiva iscrizione. Anticipazioni Il Consiglio di Amministrazione, su richiesta del Socio, potrà erogare un anticipazione nel caso di particolari situazioni e a fronte di rilevanti spese da sostenere. 12

14 PRESTAZIONI 1. Ricoveri in casa di cura in seguito ad infortunio Rimborso fino a 5.000,00 all anno per spese sostenute in casa di cura in seguito ad infortunio. 2. Ricoveri in casa di cura per interventi di alta chirurgia I Soci che sono sottoposti agli interventi di alta chirurgia specialistica compresi nell elenco approvato dal Consiglio di Amministrazione, hanno diritto al rimborso delle spese relative al ricovero (degenza, sala operatoria, medici, esami, farmaci, ecc.) fino ad un massimale di ,00 per anno. Sempre nel limite del massimale previsto, i rimborsi saranno calcolati applicando quanto previsto dal tariffario del Consorzio Mutue. Sono escluse dal rimborso le spese extra (telefono, bar, pernottamento e pasti ospiti, ecc.). 3. Assistenza trapianti In caso di trapianti di cuore, fegato, rene, pancreas e polmone è previsto un rimborso per anno delle spese sostenute per il prelievo dal donatore, il trasporto dell organo e le spese necessarie all intervento chirurgico durante il ricovero, gli accertamenti diagnostici, cure e medicinali, l assistenza medica, infermieristica e la retta di degenza fino a , Prestazioni diagnostiche ambulatoriali Rimborso fino a 1.550,00 all anno e per persona per spese sostenute per Risonanza Magnetica Nucleare (R.M.N.) e Tomografia Assiale Computerizzata (T.A.C.) 90 giorni prima e 90 giorni dopo il ricovero, calcolate in base al tariffario del Consorzio Mutue e comunque nel limite della spesa sostenuta. NORME PER OTTENERE LE PRESTAZIONI Autorizzazione Ogni ricovero in struttura sanitaria a pagamento deve essere autorizzato per iscritto dal Consorzio Mutue. L autorizzazione prevede la presentazione da parte dell assistito di una proposta di ricovero, redatta dal medico curante o dallo specialista, nella

15 quale vengono esposte le motivazioni del ricovero con i dati clinici e le notizie anamnestiche di rilievo: è inoltre richiesta la documentazione relativa ai ricoveri precedenti, agli esami e alle terapie precedentemente eseguite. L autorizzazione viene concessa per le motivazioni indicate nella richiesta del medico curante o dello specialista. L autorizzazione non esclude il successivo accertamento al diritto al rimborso dell ammissibilità del ricovero ai sensi dell art. 5 del presente Regolamento. Ricoveri urgenti Il ricovero d urgenza deve essere comunicato per iscritto al Consorzio Mutue entro tre giorni. L urgenza non esclude il successivo accertamento al diritto al rimborso dell ammissibilità del ricovero ai sensi dell art. 5 del presente Regolamento. Documentazione Al termine di ogni ricovero il Socio è tenuto a produrre la seguente documentazione: - copia della cartella clinica completa e del diario clinico; - fatture di spesa e notule mediche rimaste effettivamente a carico del Socio. Il Consorzio Mutue potrà richiedere ogni altra documentazione relativa al ricovero e alla patologia che lo ha determinato. Le prestazioni diagnostiche devono essere documentate dalle fatture comprovanti la spesa sostenuta e dalla richiesta medica con diagnosi. Rimborsi I rimborsi del Consorzio Mutue sono integrativi di eventuali rimborsi dovuti dal SSN o altri enti o compagnie di assicurazione. Ai soci è fatto obbligo fare preventiva regolare richiesta ai suddetti enti. Il Consorzio Mutue liquiderà al Socio la differenza risultante dal totale della spesa sostenuta calcolata in base al proprio tariffario e la somma ottenuta da altri. Il rimborso delle spese sostenute o di parti di esse avverrà sulla base della documentazione finale che dimostri corrispondenza e congruità con i dati clinici esposti nella proposta di ricovero, con l eccezione dell accertamento di una diversa grave patologia o la comparsa di complicazioni. Il giorno di ingresso e quello delle dimissioni verranno computati, ad ogni effetto, come una sola giornata di degenza. 14

16 RICOVERI (Assistenza completa) (ex CCC B e CCC B1) L Assistenza ai ricoveri (completa) di cui alla lettera b) dell art. 2 del presente Regolamento, prevede indennità o rimborsi per ricoveri in strutture pubbliche e case di cura. Sono assistibili anche i ricoveri in regime di day-hospital come previsto dall art. 5 del presente Regolamento. E valida in Italia e all estero. Iscrizioni L iscrizione a questa forma di assistenza è consentita fino alla data del compimento del 60 anno di età. Gli importi delle quote associative saranno suddivise a scaglioni secondo le seguenti fasce di età: - fascia 1 da 0 a 29 anni - fascia 2 da 30 a 44 anni - fascia 3 da 45 a 55 anni - fascia 4 da 55 a 59 anni - fascia 5 oltre 60 anni. Decorrenza 30 giorni dopo l iscrizione, 300 giorni in caso di parto e dalle ore 24 in caso di infortunio e con decorrenza comunque dell avvenuto pagamento delle quote. Assistibilità Il Socio è assistibile per un massimo di 90 giorni all anno con il massimo di 30 giorni per ogni ricovero. Il massimale di 30 gg. è applicato in tutte le fattispecie di ricoveri continuativi anche se gli stessi sono avvenuti in

17 strutture sanitarie diverse. Il Socio affetto da forme morbose ad andamento cronico è assistibile, nell arco dell intera vita associativa, per un massimo cumulato di 90 giorni in strutture sanitarie pubbliche. In caso di ricoveri a pagamento 60 giorni con un rimborso giornaliero massimo di 180,00. Qualora l iscrizione non decorra dal mese di gennaio, l assistito avrà diritto a fruire di tanti dodicesimi di 90 giorni per quanti sono i mesi di effettiva iscrizione. Anticipazioni Il Consiglio di Amministrazione, su richiesta del Socio, potrà erogare un anticipazione nel caso di particolari situazioni e a fronte di rilevanti spese da sostenere. PRESTAZIONI 1. Ricoveri in casa di cura Rimborso secondo il tariffario del Consorzio Mutue per le spese di casa di cura (degenza, sala operatoria, esami, farmaci, ecc.). Equipe medica: rimborso secondo il tariffario FASI in vigore. Sono escluse dal rimborso le spese extra (telefono, bar, pernottamento e pasti ospiti, ecc.). L importo complessivo da corrispondere a rimborso, calcolato secondo quanto precedentemente indicato, non potrà essere comunque superiore al 92,5% della spesa sostenuta e riconosciuta come rimborsabile, con il minimo del 65% per la chirurgia generale (75% per neoplasie maligne) fino ad un massimale di ,00 per anno. In caso di interventi chirurgici concomitanti o contemporanei, anche se la via d accesso è diversa ma eseguiti nella stessa seduta, viene applicata, nei limiti della spesa sostenuta e riconosciuta rimborsabile, la tariffa massima riferita all intervento principale o comunque economicamente più oneroso, mentre per l altro o per gli altri interventi la relativa tariffa massima si intende ridotta al 50%. 2. Integrazione Per quanto riguarda i ricoveri a pagamento è prevista una integrazione economica in base al tipo di intervento chirurgico: - intervento di 1 livello 50,00 - intervento di 2 livello 100,00 - intervento di 3 livello 200,00 - intervento di 4 livello 500,00 16

18 - intervento di 5 livello 1.000,00 In caso di interventi chirurgici concomitanti o contemporanei, viene applicata, la tariffa massima riferita all intervento principale. 3. Assistenza Trapianti In caso di trapianti di cuore, fegato, rene, pancreas e polmone, è previsto un rimborso per anno delle spese sostenute per il prelievo dal donatore, il trasporto dell organo e le spese necessarie all intervento chirurgico durante il ricovero, gli accertamenti diagnostici, cure e medicinali, l assistenza medica, infermieristica e la retta di degenza, fino a , Ricoveri per parto In caso di ricovero per parto fisiologico è prevista l erogazione di un rimborso massimo di 3.000, Ricoveri all estero Oltre a quanto evidenziato ai punti precedenti è previsto un contributo delle spese di viaggio del paziente in caso di ricoveri in ospedali pubblici esteri e case di cura per interventi di alta chirurgia con un massimo di 2.000, Ricoveri in camere a pagamento di ospedali pubblici Rimborso secondo gli importi previsti dal tariffario del Consorzio Mutue. Sono esclusi gli extra in genere. 7. Ricoveri in ospedali pubblici (corsia comune e ogni altro ricovero gratuito) - diaria giornaliera in ospedali in Italia 35,00 - diaria giornaliera in ospedali all estero 55,00 - diaria giornaliera in ospedali all estero per alta chirurgia 110,00. In caso di ricovero per terapie riabilitative il periodo massimo indennizzabile è di giorni 15. Nel caso di ricovero per interventi di alta chirurgia e per il trattamento sia medico sia chirurgico di neoplasie maligne è previsto il rimborso per le spese di trasporto in ambulanza fino ad un massimo di 150,00. RICOVERI IN MEDICINA (senza intervento chirurgico) - retta 250,00 al giorno con il massimo di 3.500,00 - radiologia secondo tariffario in vigore - esami di laboratorio secondo tariffario in vigore

19 - altre prestazioni diagnostiche secondo tariffario in vigore - medicinali al costo - sangue ed emoderivati al costo - assistenza medica 75,00 al giorno con il massimo di giorni consulti (primari) 120,00 L importo complessivo da corrispondere a rimborso, calcolato secondo quanto precedentemente indicato, non potrà essere comunque superiore al 92,5% della spesa sostenuta e riconosciuta come rimborsabile, con il minimo del 65% per la medicina generale e del 75% per neoplasie maligne, fino ad un massimale di ,00 per anno. TERAPIE RIABILITATIVE Per le terapie riabilitative il Socio ha diritto ad un concorso spese determinato in 130,00 giornaliere per un massimo di 15 giorni nel caso di: - situazioni successive ad interventi chirurgici sull apparato locomotore e situazioni cliniche che interessino l apparato locomotore in cui sia impedita la deambulazione; - patologie organiche e funzionali del sistema nervoso che compromettono la mobilità; - situazioni successive ad interventi di cardiochirurgia. TERAPIE ONCOLOGICHE I ricoveri per radio-chemioterapia sono ammessi in regime di Day- Hospital. L importo dei medicinali è rimborsabile nella misura massima di ,00 una-tantum per tutto il ciclo radio-chemioterapico. Sono esclusi i ricoveri per assistenza. CONTRIBUTO MALATTIE NERVOSE Per alcune malattie nervose quali la sindrome depressiva, l anoressia e le forme epilettiche è previsto un contributo una tantum come specificato: - in caso di ricovero a pagamento contributo massimo di 1.500,00; - in caso di ricovero in struttura pubblica diaria giornaliera di 35,00 al giorno per un massimo di giorni 10. Assistenza Odontoiatrica (pag. 47) Contributo in caso di perdita Autosufficienza (pag. 49) Indennità giornaliera alle Giovani Madri (pag. 50) Contributo Iscrizione Neonati (pag. 50) 18

20 NORME PER OTTENERE LE PRESTAZIONI Autorizzazione Ogni ricovero in struttura sanitaria a pagamento deve essere autorizzato per iscritto dal Consorzio Mutue. L autorizzazione prevede la presentazione da parte dell assistito di una proposta di ricovero, redatta dal medico curante o dallo specialista, nella quale vengono esposte le motivazioni del ricovero con i dati clinici e le notizie anamnestiche di rilievo: è inoltre richiesta la documentazione relativa ai ricoveri precedenti, agli esami e alle terapie precedentemente eseguite. L autorizzazione viene concessa per le motivazioni indicate nella richiesta del medico curante o dello specialista. L autorizzazione non esclude il successivo accertamento ai fini del diritto al rimborso dell ammissibilità del ricovero ai sensi dell art. 5 del presente Regolamento. Il ricovero d urgenza deve essere comunicato per iscritto al Consorzio Mutue entro tre giorni. L urgenza non esclude il successivo accertamento ai fini del diritto al rimborso dell ammissibilità del ricovero ai sensi dell art. 5 del presente Regolamento. Ricoveri per cure mediche Il Consorzio Mutue interviene nei casi di ricovero per cure mediche (senza intervento chirurgico) quando il Socio sia affetto da forme patologiche che per entità del quadro clinico, incertezza diagnostica o problemi terapeutici, comportino controlli e assistenza medica continuativa. I presupposti possono essere: - gravità del quadro clinico; - rischio di complicazioni; - incertezza diagnostica che renda indispensabili adeguati accertamenti clinici eseguibili solo in strutture pubbliche o private; - trattamenti terapeutici che richiedono controlli clinici continui. I ricoveri richiesti solo per l esecuzione di accertamenti diagnostici non sono rimborsabili. Fanno eccezione le seguenti eventualità: - presenza di situazione clinica di difficile inquadramento; - impiego di tecniche di esecuzione o strumentazioni particolari; - rischio nell espletamento dell esame clinico.

21 Documentazione Al termine di ogni ricovero il Socio è tenuto a produrre la seguente documentazione: - copia della cartella clinica completa e del diario clinico ; - fatture di spesa e notule mediche rimaste effettivamente a carico del Socio. Per i ricoveri in corsia comune, sarà sufficiente il certificato di degenza dell ospedale con evidenziati la data di ricovero, quella di dimissione, nonché la diagnosi medica circostanziata. Il Consorzio Mutue potrà richiedere ogni altra documentazione relativa al ricovero e alla patologia che lo ha determinato. Rimborsi I rimborsi del Consorzio Mutue sono integrativi di eventuali rimborsi dovuti dal SSN o altri enti o compagnie di assicurazione. Ai soci è fatto obbligo fare preventiva regolare richiesta ai suddetti enti. Il Consorzio Mutue liquiderà al Socio la differenza risultante dal totale della spesa sostenuta calcolata in base al proprio tariffario e la somma ottenuta da altri. Il rimborso delle spese sostenute o di parti di esse avverrà sulla base della documentazione finale che dimostri corrispondenza e congruità con i dati clinici esposti nella proposta di ricovero, con l eccezione dell accertamento di una diversa grave patologia o la comparsa di complicazioni. Il giorno di ingresso e quello delle dimissioni verranno computati, ad ogni effetto, come una sola giornata di degenza. 20

22 RICOVERI (Assistenza parziale) (ex CCC B2) L Assistenza ai ricoveri (parziale) di cui alla lettera b) dell art. 2 del presente Regolamento, prevede indennità o rimborsi per ricoveri in strutture private. Sono assistibili anche i ricoveri in regime di day-hospital come previsto dall art. 5 del presente Regolamento. E valida in Italia e all estero. Iscrizioni L iscrizione a questa forma di assistenza è consentita fino alla data del compimento del 60 anno di età. Decorrenza 30 giorni dopo l iscrizione, 300 giorni in caso di parto e dalle ore 24 in caso di infortunio e con decorrenza comunque dell avvenuto pagamento delle quote. Assistibilità Il Socio è assistibile per un massimo di 90 giorni all anno con il massimo di giorni 30 per ogni ricovero. Il massimale di 30 gg. è applicato in tutte le fattispecie di ricoveri continuativi anche se gli stessi sono avvenuti in strutture sanitarie diverse. Il Socio affetto da forme morbose ad andamento cronico è assistibile, nell arco dell intera vita associativa, per un massimo cumulato di 90 giorni in strutture sanitarie pubbliche. In caso di ricoveri a pagamento 60 giorni, con un rimborso giornaliero massimo di 180,00. Qualora l iscrizione non decorra dal mese di gennaio, l assistito avrà diritto a fruire di tanti dodicesimi di 90 giorni per quanti sono i mesi di

23 effettiva iscrizione. Sono esclusi i rimborsi per ricoveri di medicina e le diarie. Anticipazioni Il Consiglio di Amministrazione, su richiesta del Socio, potrà erogare un anticipazione nel caso di particolari situazioni e a fronte di rilevanti spese da sostenere. PRESTAZIONI 1. Ricoveri in casa di cura Rimborso secondo il tariffario del Consorzio Mutue per le spese di casa di cura (degenza, sala operatoria, esami, farmaci, ecc.). Equipe medica: rimborso secondo il tariffario FASI in vigore. Sono escluse dal rimborso le spese extra (telefono, bar, pernottamento e pasti ospiti, ecc.). L importo complessivo da corrispondere a rimborso, calcolato secondo quanto precedentemente indicato, non potrà essere comunque superiore al 92,5% della spesa sostenuta e riconosciuta come rimborsabile, con il minimo del 65% per la chirurgia generale (75% per neoplasie maligne) fino ad un massimale di ,00 per anno. In caso di interventi chirurgici concomitanti o contemporanei, anche se la via d accesso è diversa ma eseguiti nella stessa seduta, viene applicata, nei limiti della spesa sostenuta e riconosciuta rimborsabile, la tariffa massima riferita all intervento principale o comunque economicamente più oneroso, mentre per l altro o per gli altri interventi la relativa tariffa massima si intende ridotta al 50%. 2. Integrazione Per quanto riguarda i ricoveri a pagamento è prevista una integrazione economica in base al tipo di intervento chirurgico: - intervento di 1 livello 50,00 - intervento di 2 livello 100,00 - intervento di 3 livello 200,00 - intervento di 4 livello 500,00 - intervento di 5 livello 1.000,00 In caso di interventi chirurgici concomitanti o contemporanei, viene applicata, la tariffa massima riferita all intervento principale. 22

24 3. Assistenza Trapianti In caso di trapianti di cuore, fegato, rene, pancreas e polmone, è previsto un rimborso per anno e per persona delle spese sostenute per il prelievo dal donatore, il trasporto dell organo e le spese necessarie all intervento chirurgico durante il ricovero, gli accertamenti diagnostici, cure e medicinali, l assistenza medica, infermieristica e la retta di degenza fino a , Ricoveri in case di cura a pagamento di ospedali pubblici Rimborso secondo gli importi previsti dal tariffario del Consorzio Mutue. Sono esclusi gli extra in genere. Assistenza Odontoiatrica (pag. 47) Contributo in caso di perdita Autosufficienza (pag. 49) Indennità Giovani Madri (pag. 50) Contributo Iscrizione Neonati (pag. 50) NORME PER OTTENERE LE PRESTAZIONI Autorizzazione Ogni ricovero in struttura sanitaria a pagamento deve essere autorizzato per iscritto dal Consorzio Mutue. L autorizzazione prevede la presentazione da parte dell assistito di una proposta di ricovero, redatta dal medico curante o dallo specialista, nella quale vengono esposte le motivazioni del ricovero con i dati clinici e le notizie anamnestiche di rilievo: è inoltre richiesta la documentazione relativa ai ricoveri precedenti, agli esami e alle terapie precedentemente eseguite. L autorizzazione viene concessa per le motivazioni indicate nella richiesta del medico curante o dello specialista. L autorizzazione non esclude il successivo accertamento ai fini del diritto al rimborso dell ammissibilità del ricovero ai sensi dell art. 5 del presente Regolamento. Il ricovero d urgenza deve essere notificato al Consorzio Mutue entro tre giorni. L urgenza non esclude il successivo accertamento ai fini del diritto al

25 rimborso dell ammissibilità del ricovero ai sensi dell art. 5 del presente Regolamento. Documentazione Al termine di ogni ricovero il Socio è tenuto a produrre la seguente documentazione: - copia della cartella clinica completa e del diario clinico; - fatture di spesa e notule mediche rimaste effettivamente a carico del Socio. Il Consorzio Mutue potrà richiedere ogni altra documentazione relativa al ricovero e alla patologia che lo ha determinato. Rimborsi I rimborsi del Consorzio Mutue sono integrativi di eventuali rimborsi dovuti dal SSN o altri enti o compagnie di assicurazione. Ai soci è fatto obbligo fare preventiva regolare richiesta ai suddetti enti. Il Consorzio Mutue liquiderà al Socio la differenza risultante dal totale della spesa sostenuta calcolata in base al proprio tariffario e la somma ottenuta da altri. Il rimborso delle spese sostenute o di parti di esse avverrà sulla base della documentazione finale che dimostri corrispondenza e congruità con i dati clinici esposti nella proposta di ricovero, con l eccezione dell accertamento di una diversa grave patologia o la comparsa di complicazioni. Il giorno di ingresso e quello delle dimissioni verranno computati, ad ogni effetto, come una sola giornata di degenza. 24

26 INDENNITÀ GIORNALIERE DI RICOVERO (IGR) L Assistenza I.G.R. di cui alla lettera d) dell art. 2 del presente Regolamento, prevede indennità per ricoveri in strutture pubbliche e case di cura. E valida in Italia e all estero. Iscrizioni L iscrizione a questa forma di assistenza è consentita fino alla data del compimento del 60 anno di età. Non è d obbligo iscrivere tutti i componenti il nucleo famigliare. Decorrenza 30 giorni dopo l iscrizione, 300 giorni in caso di parto e dalle ore 24 in caso di infortunio e con decorrenza comunque dell avvenuto pagamento delle quote. Assistibilità Il Socio è assistibile per un massimo di 90 giorni all anno con il massimo di giorni 30 per ogni ricovero. Qualora l iscrizione non decorra dal mese di gennaio, l assistito avrà diritto a fruire di tanti dodicesimi di 90 giorni per quanti sono i mesi di effettiva iscrizione. Fermo restando il periodo massimo assistibile in 90 giorni per anno d iscrizione, il Socio che abbia usufruito in continuazione, anche in due anni successivi, del periodo massimo predetto, non ha diritto a nuova assistenza se non siano trascorsi 90 giorni, dalla data in cui è stato raggiunto il periodo massimo assistibile medesimo. Il Socio affetto da forme morbose ad andamento cronico è assistibile, nell arco dell intera vita associativa, per un massimo cumulato di 90 giorni per la stessa patologia.

27 Le indennità maturano dal primo giorno di ricovero. Il pagamento delle indennità viene effettuato dopo che è trascorso interamente il periodo di ricovero indennizzabile. Il giorno di ingresso e quello delle dimissioni vengono computati, ad ogni effetto, come una sola giornata di degenza. Terapie riabilitative Il Socio ha diritto all indennità giornaliera per un massimo di 15 giorni nel caso di: - situazioni successive ad interventi chirurgici sull apparato locomotore e situazioni cliniche che interessino l apparato locomotore in cui sia impedita la deambulazione; - patologie organiche e funzionali del sistema nervoso che compromettono la mobilità; - situazioni successive ad interventi di cardiochirurgia. - 1^ categoria 17,50 al giorno - 2^ categoria 35,00 al giorno - 3^ categoria 55,00 al giorno - 4^ categoria 67,50 al giorno - 5^ categoria 82,50 al giorno PRESTAZIONI Documentazione In caso di ricovero il Socio dovrà produrre (entro due mesi dalle dimissioni), la seguente documentazione: certificato di degenza dell ospedale o della casa di cura con evidenziati la data di ricovero, quella di dimissioni e la diagnosi medica circostanziata. Il Consorzio Mutue potrà richiedere ogni altra documentazione relativa al ricovero e alla patologia che lo ha determinato. 26

28 ASSISTENZA SPECIALISTICA AMBULATORIALE (completa) (ex ASA) L Assistenza Specialistica Ambulatoriale, di cui alla lettera a) dell art. 2 del presente Regolamento prevede il rimborso delle spese sostenute per visite specialistiche, prestazioni ambulatoriali, esami di laboratorio e altre indagini diagnostiche. Iscrizioni L iscrizione a questa forma di assistenza e consentita fino alla data del compimento del 60 anno di età. L Assistenza Specialistica Ambulatoriale deve essere abbinata ad almeno un altra forma di assistenza del Consorzio Mutue: ricoveri Alta Chirurgia o ricoveri Assistenza Completa o Parziale. Decorrenza Le prestazioni sono riconosciute trascorsi 90 giorni dalla data di iscrizione e con decorrenza comunque dell avvenuto pagamento delle quote. Le prestazioni inerenti lo stato di gravidanza sono riconosciute decorsi 300 giorni. PRESTAZIONI 1) Esami di laboratorio ed indagini diagnostiche: se eseguiti in strutture convenzionate con il Consorzio Mutue, rimborso del 65% delle spese effettivamente sostenute e documentate; se eseguiti in strutture non convenzionate rimborso del 65% calcolato in base al tariffario del Consorzio Mutue o dell importo effettivamente sostenuto se inferiore.

29 2) Visite specialistiche: - rimborso delle visite specialistiche ambulatoriali nella misura prevista dal tariffario del Consorzio Mutue (vedi allegato) 80,00-90,00 110,00. Le visite specialistiche fisiatriche, reumatologiche e dermatologiche saranno rimborsabili per un importo massimo di 350,00 per anno e per persona. Le visite dietologiche sono rimborsabili per un importo massimo di 150,00 per anno e per persona. 3) Altre prestazioni ambulatoriali: - per piccole prestazioni ambulatoriali (piccola chirurgia, medicazioni e prestazioni specialistiche in genere effettuate dal medico) rimborsi del 65% di quanto previsto dal tariffario del Consorzio Mutue o dell importo effettivamente sostenuto se inferiore. 4) Prestazioni di fisioterapia - (fisiokinesiterapia, ultrasuoni, marconiterapia, radar, forni, elettrostimolazioni, massoterapia, magnetoterapia, fitoterapia, tens, rebox, manipolazioni e altre prestazioni analoghe) contributo massimo del 50% della spesa sostenuta con un massimo di 150,00 all anno. Le cure fisioterapiche eseguite presso i centri termali e i centri benessere non sono rimborsabili. 5) Ticket: - rimborso al 100% del ticket fino ad 30,00 e del 90% per tickets superiori a 30,00 pagati al Servizio Sanitario Nazionale per prestazioni specialistico ambulatoriali. Sono esclusi i rimborsi dei tickets relativi alle seguenti prestazioni: - cure e prestazioni odontoiatriche - visite psichiatriche - prestazioni di psicoterapia individuale e/o di gruppo - vaccini 6) Agopuntura: rimborso 20,00 per seduta con un massimo di 160,00 per anno. 7) Infiltrazioni: rimborso 20,00 per seduta con un massimo di 160,00 per anno. 28

30 8) Cure termali: sono rimborsabili i tickets per le cure riconosciute dal Servizio Sanitario Nazionale. Il massimo annuo dei tickets rimborsabili è di 150,00. 9) Logopedia: contributo del 50% della spesa sostenuta con un massimo di 150,00 per anno. 10) Altre indagini diagnostiche: contributo del 50% della spesa sostenuta per esami e indagini eseguiti per la sterilità con un massimo di 150,00 per anno. 11) Contributo malattie nervose: contributo del 50% della spesa sostenuta con un massimo di 300,00 una-tantum in caso di patologie nervose quali la sindrome depressiva, l anoressia e le forme epilettiche. 12) Prestazioni di laserterapia articolare: sono rimborsabili al 50% della spesa sostenuta con un massimo di 300,00 per anno. Esclusioni Oltre alle esclusioni previste dal presente Regolamento non sono rimborsabili le spese sostenute per rilascio certificati (idoneità sportiva, sana e robusta costituzione, rilascio e rinnovo patente etc.) training autogeno, corsi pre-parto, controllo esami e altre prestazioni similari. Sono escluse le prestazioni osteopatiche ed omeopatiche. Tutte le prestazioni (visite specialistiche, esami ed indagini diagnostiche) eseguite presso i centri termali e i centri benessere non sono rimborsabili. Per quanto riguarda l assistenza odontoiatrica si rimanda a quanto previsto dal contributo specifico (pag. 47). Rimborsi Qualora il Nomenclatore Tariffario preveda tariffe di importo troppo esiguo rispetto alla spesa sostenuta si garantisce almeno il rimborso del 50%. I rimborsi del Consorzio Mutue sono integrativi di eventuali importi dovuti dal Servizio Sanitario Nazionale o da altri enti o Compagnie di Assicurazione.

31 Ai Soci è fatto obbligo fare preventiva regolare richiesta ai suddetti Enti. Il Consorzio Mutue liquiderà la differenza risultante dal totale della spesa sostenuta calcolata in base al proprio tariffario e la somma ottenuta da altri. Documentazione Per ottenere il rimborso delle prestazioni il Socio deve presentare al Consorzio Mutue, la seguente documentazione: - Prestazioni di strutture private: fatture di spesa e dettaglio degli esami eseguiti. Prescrizione medica (può essere sia del medico di base che dello specialista) con l indicazione dettagliata degli esami da eseguire. La prescrizione dovrà inoltre contenere la diagnosi accertata o presunta o la sintomatologia per cui vengono richiesti gli esami. - Prestazioni di strutture pubbliche: ricevute comprovanti il pagamento del ticket. - Visite specialistiche private: parcella del medico specialista. Gli onorari relativi alle visite specialistiche dovranno riferirsi ad una sola prestazione. Nel caso in cui si riferiscano a più visite, ne verrà sempre rimborsata una sola. - Visite specialistiche internistiche e geriatriche: parcella del medico specialista corredata dalla richiesta del medico di base con indicata la diagnosi presunta o accertata. ELENCO VISITE SPECIALISTICHE AMBULATORIALI Visita specialistica allergologica. 80,00 Visita specialistica andrologica. 80,00 Visita specialistica anestesiologica. 80,00 Visita specialistica angiologica. 90,00 Visita specialistica cardiochirurgica.110,00 Visita specialistica cardiologica. 90,00 Visita specialistica chirurgica. 90,00 Visita specialistica chirurgia plastica. 90,00 Visita specialistica dermatologica. 80,00 Visita specialistica diabetologica. 80,00 30

32 Visita specialistica ematologica. 80,00 Visita specialistica endocrinologica. 80,00 Visita specialistica fisiatrica. 80,00 Visita specialistica gastroenterologica. 90,00 Visita specialistica geriatrica. 80,00 Visita specialistica ginecologica. 80,00 Visita specialistica immunologica. 80,00 Visita specialistica internistica. 80,00 Visita specialistica nefrologica. 90,00 Visita specialistica neurochirurgica.110,00 Visita specialistica neurologica. 90,00 Visita specialistica oculistica. 80,00 Visita specialistica oncologica. 90,00 Visita specialistica ortopedica. 90,00 Visita specialistica otorinolaringoiatrica. 80,00 Visita specialistica pediatrica. 80,00 Visita specialistica pneumologica. 90,00 Visita specialistica proctologica. 90,00 Visita specialistica reumatologica. 80,00 Visita specialistica senologica. 80,00 Visita specialistica urologica. 90,00

33 ASSISTENZA SPECIALISTICA AMBULATORIALE (parziale) (ex ASA 1) L Assistenza Specialistica Ambulatoriale parziale, di cui alla lettera a) dell art. 2 del presente Regolamento prevede il rimborso delle spese sostenute per visite specialistiche, prestazioni ambulatoriali, esami di laboratorio e altre indagini diagnostiche effettuate prima e dopo un ricovero. Iscrizioni L iscrizione a questa forma di assistenza e consentita non oltre il compimento del 60 anno di età. L iscrizione deve essere abbinata ad almeno una assistenza di ricovero: Alta Chirurgia, Assistenza Completa o Parziale. Decorrenza Le prestazioni sono riconosciute trascorsi 90 giorni dalla data di iscrizione e con decorrenza comunque dell avvenuto pagamento delle quote. Le prestazioni inerenti lo stato di gravidanza sono riconosciute decorsi 300 giorni. PRESTAZIONI L Assistenza Specialistica Ambulatoriale prevede: a) rimborso di prestazioni avvenute prima o dopo un ricovero per intervento chirurgico (60 giorni prima e 90 giorni dopo): - esami di laboratorio: rimborso del 65% calcolato in base al tariffario del Consorzio Mutue o dell importo effettivamente sostenuto se 32

34 inferiore; - visite specialistiche: 105,00 per ogni visita, max 500,00 (relative al ricovero); - fisioterapia e riabilitazione: rimborso sino a 775,00; - doppler, ecografie, elettrocardiogrammi, endoscopia diagnostica: rimborso del 65% calcolato in base al tariffario del Consorzio Mutue. Queste prestazioni vengono rimborsate fino ad un massimo di 1.550,00 per ricovero o per infortunio. b) rimborso di prestazioni avvenute anche in assenza di ricovero: - radiologia; -Risonanza Magnetica Nucleare (RMN) e Tomografia Assiale Computerizzata (TAC); - endoscopia operativa; - elettroencefalogramma. Tali prestazioni vengono rimborsate al 65% del Tariffario del Consorzio Mutue senza limiti di spesa annua. Esclusioni Oltre alle esclusioni previste dal presente Regolamento non sono rimborsabili le spese sostenute per rilascio certificati (idoneità sportiva, sana e robusta costituzione, rilascio e rinnovo patente etc.) training autogeno, corsi pre-parto, controllo esami e altre prestazioni similari. Sono escluse le prestazioni osteopatiche ed omeopatiche. Tutte le prestazioni (visite specialistiche, esami ed indagini diagnostiche) eseguite presso i centri termali e i centri benessere non sono rimborsabili. Per quanto riguarda l assistenza odontoiatrica si rimanda a quanto previsto dal contributo specifico (pag. 47). Rimborsi I rimborsi del Consorzio Mutue sono integrativi di eventuali importi dovuti dal Servizio Sanitario Nazionale o da altri enti o da altre Compagnie di Assicurazione. Ai Soci è fatto obbligo fare preventiva regolare richiesta ai suddetti Enti. Il Consorzio Mutue liquiderà la differenza risultante dal totale della spesa sostenuta calcolata in base al proprio tariffario e la somma ottenuta da altri.

35 Documentazione Per ottenere il rimborso delle prestazioni il Socio deve presentare al Consorzio Mutue la seguente documentazione: Prestazioni di strutture private: fatture di spesa e dettaglio degli esami eseguiti. Prescrizione medica (può essere sia del medico di base che dello specialista) con l indicazione dettagliata degli esami da eseguire. La prescrizione dovrà inoltre contenere la diagnosi accertata o presunta o la sintomatologia per cui vengono richiesti gli esami. Visite specialistiche private: parcella del medico specialista. Gli onorari relativi alle visite specialistiche dovranno riferirsi ad una sola prestazione. Nel caso in cui si riferiscano a più visite ne verrà rimborsata una sola. 34

36 ASSISTENZA SPECIALISTICA AMBULATORIALE (Completa plus) (ex ASA + ASA1) Contempla tutte le norme previste dall Assistenza Specialistica Ambulatoriale Completa (pag. 27) e dall Assistenza Specialistica Ambulatoriale Parziale (pag. 32).

37 ASSISTENZA SENIOR 1 L Assistenza Senior, di cui alla lettera a) e b) dell art. 2 del presente Regolamento prevede il rimborso delle spese sostenute per prestazioni ambulatoriali e ricoveri. Iscrizioni L iscrizione a questa assistenza è consentita fino alla data del compimento del 66mo anno di età. È d obbligo l iscrizione alle assistenze di ricovero (Completa o Alta Chirurgia) abbinate all assistenza specialistica ambulatoriale. PRESTAZIONI Gli iscritti hanno diritto ai rimborsi previsti dalle assistenze Completa oppure Alta Chirurgia in base alla scelta del Socio: - rimborsi in caso di ricovero in casa di cura per Alta Chirurgia - rimborsi in caso di ricovero in casa di cura e camere a pagamento in ospedali pubblici - ricoveri in medicina - ricoveri in corsia - assistenza trapianti - rimborsi per prestazioni ambulatoriali - secondo quanto previsto dall assistenza specialistica ambulatoriale. I facenti parte del nucleo familiare pagheranno le quote associative nella misura loro dovuta. 36

38 ASSISTENZA SENIOR 2 L Assistenza Senior, di cui alla lettera a) e b) dell art. 2 del presente Regolamento prevede il rimborso delle spese sostenute per prestazioni ambulatoriali e ricoveri. Iscrizioni L iscrizione a questa assistenza è consentita fino alla data del compimento del 70mo anno di età. È d obbligo l iscrizione alle assistenze di ricovero (Completa oppure Alta Chirurgia) abbinate all assistenza specialistica ambulatoriale. PRESTAZIONI Gli iscritti hanno diritto ai rimborsi previsti dalle assistenze Completa oppure Alta Chirurgia in base alla scelta del Socio: - rimborsi in caso di ricovero in casa di cura per Alta Chirurgia - rimborsi in caso di ricovero in casa di cura e camere a pagamento in ospedali pubblici - ricoveri in medicina - ricoveri in corsia - assistenza trapianti - rimborsi per prestazioni ambulatoriali - secondo quanto previsto dall assistenza specialistica ambulatoriale. I facenti parte del nucleo familiare pagheranno le quote associative nella misura loro dovuta.

39 ASSISTENZA INDENNITARIA L Assistenza Indennitaria, di cui alla lettera d) dell art. 2 del presente Regolamento prevede erogazioni di indennità per ricoveri. ISCRIZIONI L iscrizione di nuovi soci è consentita fino alla data del compimento del 65 anno di età purché iscritti ad una delle assistenze di ricovero (Alta Chirurgia - Completa - Parziale - SENIOR). Non è d obbligo iscrivere tutti i componenti il nucleo familiare. Valgono le esclusioni previste dall art. 5 del presente Regolamento. PRESTAZIONI L assistenza prevede in caso di intervento chirurgico un indennizzo economico nelle seguenti misure: - interventi di 1 livello 300,00 - interventi di 2 livello 800,00 - interventi di 3 livello 2.000,00 - interventi di 4 livello 3.200,00 - interventi di 5 livello 6.400,00 L indennizzo spetta nella misura del 100% fino all integrazione dell importo della spesa sostenuta dal Socio e del 25% sull eventuale eccedenza, sempre nei limiti di ogni livello, della differenza residua. Qualora il ricovero sia a carico del SSN o altro Ente spetta il 25% sempre nei limiti per ogni livello. In caso di interventi chirurgici concomitanti o contemporanei, viene applicata la tariffa massima riferita all intervento principale. L elenco dettagliato degli interventi chirurgici e della loro classe di appartenenza è depositato presso la sede del Consorzio Mutue e i Soci possono farne richiesta. 38

40 INDENNITÀ GIORNALIERE DI MALATTIA (IGM) L assistenza IGM di cui alla lettera d) dell art. 2 del presente Regolamento, consiste in indennità economiche in caso di malattia o infortunio (sia lavorativo che extra lavorativo) con decorso domiciliare. Iscrizioni Chiuse al Il Socio, al compimento del 65 anno di età, perde il diritto all assistenza allo scadere dell anno di iscrizione. Limiti territoriali Hanno diritto alle I.G.M. i residenti nelle province di Novara, Torino e Verbano Cusio-Ossola. Decorrenza 30 giorni dopo l iscrizione, 300 giorni in caso di parto e dalle ore 24 in caso di infortunio e con decorrenza comunque dell avvenuto pagamento delle quote. Assistibilità Le indennità in caso di malattia saranno corrisposte per un periodo massimo di 30 giorni all anno; verranno liquidate con una franchigia fissa ed assoluta di 3 giorni con l esclusione di tutte le festività settimanali ed infrasettimanali per un periodo massimo di 20 giorni per ogni pratica di malattia. Qualora l iscrizione non decorra dal mese di gennaio, l assistito avrà diritto a fruire di tanti dodicesimi di 60 giorni per quanti sono i mesi di effettiva iscrizione.

41 Le indennità giornaliere vengono erogate a favore degli iscritti aventi diritto, incapaci al lavoro in conseguenza di malattia regolarmente denunciata e documentata. L incapacità al lavoro sussiste allorquando un alterazione dello stato di salute impedisca l esplicazione dell attività lavorativa e richieda l intervento del medico a scopo di cura. Il Socio affetto da forme morbose ad andamento cronico è assistibile, nell arco dell intera vita associativa, per un massimo cumulato di 60 giorni per la stessa patologia. Fermo restando il periodo massimo assistibile in 30 giorni per anno, il Socio che abbia usufruito in continuazione, anche in due anni successivi, del periodo massimo predetto, non ha diritto a nuova assistenza se non siano trascorsi 60 giorni dalla data in cui è stato raggiunto il periodo massimo assistibile. 1 categoria. 10,50 al giorno 2 categoria. 21,00 al giorno 3 categoria. 31,50 al giorno PRESTAZIONI Modalità All atto dell iscrizione il Socio deve designare il proprio medico di fiducia. La scelta del medico è vincolante per ciclo di malattia, con possibilità di revoca mediante preavviso scritto di otto giorni al Consorzio Mutue. Le prestazioni richieste ad un medico che non sia quello prescelto senza comprovati motivi d urgenza non saranno riconosciute. Inizio e continuazione malattia Per data di inizio della malattia si intende a tutti gli effetti quella del certificato redatto dal medico di fiducia in occasione della prima visita. Il primo certificato medico è valevole per la prognosi in esso indicata. Tuttavia il prolungarsi della malattia oltre la prognosi indicata, deve essere documentato mediante certificati medici di continuazione malattia da inviarsi alla sede del Consorzio Mutue. Controlli e fine malattia Il Socio ammalato ha l obbligo di sottoporsi alle visite mediche di controllo ed agli accertamenti eventualmente disposti dal Consorzio Mutue. 40

42 Per data di fine malattia si intende quella di riacquisto della capacità lavorativa, risultante dal certificato redatto dal medico curante. La data di riacquisto della capacità lavorativa può essere stabilita anche in sede di controllo medico disposto del Consorzio Mutue. Documentazione I certificati di inizio malattia e di continuazione malattia (nel caso la malattia si protragga oltre il termine pronosticato) debitamente compilati e datati dal medico prescelto, devono essere inviati al Consorzio Mutue entro 5 giorni dalla data del rilascio. Trascorso detto termine la pratica di malattia non potrà essere presa in considerazione. Entro e non oltre i 15 giorni dalla fine della malattia il Socio deve trasmettere al Consorzio Mutue il certificato di fine malattia redatto a cura del medico curante. Trascorso il suddetto termine di 15 giorni le indennità relative non saranno riconosciute. Il Socio può ricorrere anche al medico specialista come consulente del suo medico di fiducia al fine di approfondire e di risolvere particolari problemi diagnostici. In questi casi per data di inizio malattia varrà la data in cui il medico di fiducia ha inviato il Socio dallo specialista. Anche in questo caso valgono tutte le norme ed i limiti previsti in precedenza. Esclusioni Le indennità giornaliere di malattia non sono concesse nei casi di ricovero ospedaliero ed in tutti quei casi in cui da parte del medico curante non vengono debitamente compilati gli appositi certificati di malattia rilasciati al Socio. Sono escluse dall assistenza le malattie che per legge rientrano nella sfera di competenza di pubbliche istituzioni.

43 ASSISTENZA OSPEDALIERA (ex ADO 1^) L Assistenza Ospedaliera di cui alla lettera c) dell art. 2 del presente Regolamento consiste nella vigilanza temporanea dei Soci ricoverati in ospedale o in casa di cura. Iscrizioni L iscrizione a questa forma di assistenza per il Socio e i familiari compresi nel suo stato anagrafico di famiglia, è consentita fino alla data del compimento del 75 anno di età. Gli importi delle quote associative saranno suddivisi a scaglioni secondo le seguenti fasce d età: - fascia 1 da 0 a 69 anni - fascia 2 da 70 a 75 anni Qualunque variazione allo stato di famiglia dovrà essere comunicata al Consorzio Mutue entro il 30 giorno dal suo verificarsi. Decorrenza L assistenza è riconosciuta trascorsi 90 giorni dalla data di iscrizione e con decorrenza comunque dell avvenuto pagamento delle quote. Assistibilità Ogni nucleo familiare ha diritto, in complesso, ad essere assistito fino ad un massimo annuo di 240 ore diurne e notturne in modo continuato o alternato e a 12 ore diurne di assistenza domiciliare conseguenti ad un ricovero. L assistenza diurna è erogata in turni minimi di 2 ore. L assistenza notturna è erogata in turni minimi di 9 ore consecutive. Qualora l iscrizione non decorra dal mese di gennaio, l iscritto ha diritto di fruire di tanti dodicesimi del massimale annuo previsto per quanti sono i 42

44 mesi di effettiva iscrizione. Fermo restando il massimo annuo assistibile di 240 ore, il nucleo familiare che abbia usufruito in continuazione, anche in due anni successivi, di detto massimale, non ha diritto a nuova assistenza se non siano trascorsi 60 giorni dalla data in cui è stato raggiunto il massimo di assistibilità. Assistenza in forma diretta e in forma indiretta L assistenza viene erogata, di norma, in forma diretta da enti, organismi, associazioni o cooperative a ciò abilitati e con cui il Consorzio Mutue abbia stipulato appositi accordi. E fatto obbligo, pertanto, ai Soci di avvalersi dei servizi convenzionati dal Consorzio Mutue per poter fruire di tali prestazioni. Qualora, per ragioni indipendenti dalla volontà del Consorzio Mutue, non fosse possibile l erogazione dell assistenza in forma diretta, il Consorzio Mutue provvederà ad assistere gli aventi diritto in forma indiretta rimborsando loro, su esibizioni di regolare documentazione quietanzata, un importo fino ad un massimo di 8,00 all ora, sempre che i Soci siano stati effettivamente assistiti da terzi non familiari. Tutte le prestazioni relative all Assistenza Ospedaliera devono essere richieste con almeno 24 ore di preavviso, la mancata richiesta entro tale termine comporterà automaticamente il rifiuto ad ogni riconoscimento di rimborso. Modalità e prassi L assistenza viene erogata soltanto se preventivamente autorizzata dal personale sanitario responsabile del reparto ove è ricoverato il Socio da assistere. Tale autorizzazione (o permesso) deve essere in possesso, per conto dei familiari interessati, del personale che dovrà provvedere ad assistere il malato. Il Socio, od i suoi familiari, per ottenere l assistenza deve farne richiesta (anche telefonicamente) con almeno 24 ore di preavviso. In casi di eccezionali acuzie saranno presi in considerazione dal Consorzio Mutue entro le 24 ore dalla comunicazione. L assistenza al degente comprenderà tutte le prestazioni che non rientrino, per legge, contratto di lavoro o regolamenti interni, nelle competenze proprie del personale sanitario e parasanitario dell istituto di cura. Esclusioni e limiti Il Consorzio Mutue non si fa carico di eventuali disservizi derivanti da fattori estranei alla sua attività.

45 Sono escluse dall assistenza le conseguenze di calamità naturali e quelle derivanti da epidemie, uso di alcolici, stupefacenti ed allucinogeni. L assistenza, a favore di ammalati cronici, viene erogata, su domanda degli interessati, di volta in volta a giudizio insindacabile del Consorzio Mutue. Il Consorzio Mutue nel caso di comprovata irregolarità potrà sospendere, anche immediatamente, ogni assistenza senza che ciò costituisca preclusione all eventuale adozione di altre diverse decisioni. 44

46 ASSISTENZA OSPEDALIERA E DOMICILIARE (ex ADO 2^) L assistenza Ospedaliera e Domiciliare di cui alla lettera c) dell art. 2 del presente Regolamento, è comprensiva di numero 240 ore di assistenza in ospedale. Comprende, inoltre, l assistenza domiciliare a favore dei Soci colpiti temporaneamente - intendendosi per temporaneo l evento morboso non di carattere cronico - da malattia o da infortunio come da certificazione rilasciata dal medico curante. L assistenza domiciliare comprende: a) Prestazioni infermieristiche Le prestazioni infermieristiche consistono in medicazioni e iniezioni. Potrà eventualmente essere consegnato, al personale inviato a domicilio per le suddette prestazioni, anche materiale per esami di laboratorio da recapitare al gabinetto di analisi prescelto. Nel corso dell anno solare sono concesse sino ad un massimo di 60 prestazioni infermieristiche per nucleo familiare. b) Cura della casa e personale I servizi relativi alla cura della casa e personale dell ammalato sono i seguenti: - Riassetto e pulizia della camera dell ammalato, pulizia personale dello stesso, preparazione e somministrazione dei pasti; - Acquisto di generi alimentari e di medicinali (per questi ultimi solo se prescritti dal medico curante); - Consegna e ritiro della biancheria in lavanderia; - Custodia temporanea dei figli dell ammalato fino a 12 anni di età, o

47 della persona anziana non autosufficiente, lasciati temporaneamente soli. I suddetti servizi sono concessi per un massimo di 90 ore annue anche in modo alternato in turni minimi di 2 ore. Esclusioni e limiti Ogni prestazione deve essere richiesta con almeno 24 ore di preavviso. L assistenza domiciliare non può essere concessa quando il Socio o il familiare è domiciliato presso qualsiasi istituto di cura, di riposo o simili. I malati cronici sono assistibili per un massimo di 90 ore e di 60 prestazioni infermieristiche, anche in più anni, dall insorgere della malattia. Qualora l iscrizione non decorra dal mese di gennaio l assistito avrà diritto di fruire di tanti dodicesimi di 90 ore o di 60 prestazioni infermieristiche per quanti sono i mesi interi di effettiva iscrizione. Fermi restando i massimali annui di assistibilità sopra descritti, il nucleo familiare che abbia usufruito in continuazione, anche in due anni successivi, di detti massimali, non ha diritto a nuova assistenza se non siano trascorsi almeno 60 giorni dalla data in cui è stato raggiunto il massimo di assistibilità. Limiti geografici L assistenza domiciliare è garantita in forma diretta nel comune di Novara. Dall 1/1/2013 l Assistenza Domiciliare è estesa anche alle zone fuori Novara. Il rimborso sarà in forma indiretta per un importo massimo di 8 all ora. 46

48 ASSISTENZA ODONTOIATRICA Iscrizioni L assistenza è erogabile ai soci iscritti da almeno 3 anni alle assistenze per ricoveri Alta Chirurgia, Completa o Parziale. PRESTAZIONI E RIMBORSI 1. Terapie odontoiatriche (rimborsabili una-tantum): - contributo una tantum fino a 1.500,00 per ciclo completo di terapia ortodontica per anomalie di 3^ classe; - contributo una tantum fino a 1.000,00 per ciclo completo di terapia ortodontica per anomalie di 2^ classe. Hanno diritto i Soci di età non superiore ai 16 anni. I nuovi iscritti hanno diritto al rimborso solo se l iscrizione avviene entro l ottavo anno di età. 2. Implantologia (solo in caso di infortunio rimborsabili una-tantum): - rimborso sino a 9.000,00 per protesi con impianto endosseo; il contributo per ogni singolo impianto non potrà superare 500,00 per impianto. Quando non è possibile applicare la protesi fissa con impianto endosseo il rimborso è di 250,00 per elemento con un massimo di 2.500,00. Iscrizioni L assistenza è erogabile ai soci iscritti da almeno 3 anni alle assistenze per ricoveri Alta Chirurgia, Completa o Parziale abbinate all Assistenza Specialistica Ambulatoriale.

49 PRESTAZIONI E RIMBORSI 1. Terapie odontoiatriche (rimborsabili una-tantum): - contributo una tantum fino a 1.500,00 per ciclo completo di terapia ortodontica per anomalie di 3^ classe; - contributo una tantum fino a 1.000,00 per ciclo completo di terapia ortodontica per anomalie di 2^ classe. Hanno diritto i Soci di età non superiore ai 16 anni. I nuovi iscritti hanno diritto al rimborso solo se l iscrizione avviene entro l ottavo anno di età. 2. Implantologia (solo in caso di infortunio rimborsabili una-tantum): - rimborso sino a 9.000,00 per protesi con impianto endosseo; il contributo per ogni singolo impianto non potrà superare 500,00 per impianto. Quando non è possibile applicare la protesi fissa con impianto endosseo il rimborso è di 250,00 per elemento con un massimo di 2.500, Implantologia (in caso di malattia rimborsabili una-tantum): - rimborso sino a 9.000,00 per protesi con impianto endosseo; il contributo per ogni singolo impianto non potrà superare 500,00 per impianto. Quando non è possibile applicare la protesi fissa con impianto endosseo il rimborso è di 250,00 per elemento con un massimo di 2.500,00. NORME PER OTTENERE LE PRESTAZIONI Occorre segnalare al Consorzio Mutue l infortunio entro 8 giorni dall evento e sottoporsi entro 15 giorni dall evento stesso ad una visita da eseguirsi presso lo specialista indicato dal Consorzio Mutue. Documentazione Relazione medica e fattura comprovante la spesa sostenuta. Lo stanziamento massimo globale all anno è di ,00 erogabile a ripartizione a fine anno in caso di richieste eccedenti tale importo. 48

50 PERDITA DELL AUTOSUFFICIENZA Iscrizioni L assistenza è erogabile ai Soci iscritti alle assistenze per ricoveri Alta Chirurgia, Completa o Parziale. Sono esclusi i Soci iscritti unicamente all Assistenza Ricoveri per Infortuni, Indennità Giornaliera di Ricovero e Assistenza Ospedaliera e Domiciliare. PRESTAZIONI Il contributo viene erogato in caso di perdita irreversibile dell autosufficienza che si considera avvenuta quando vengono a mancare almeno 4 dei 6 atti del vivere quotidiano quali: nutrirsi, lavarsi, vestirsi, essere continenti, usare i servizi igienici, spostarsi. Tale stato patologico deve perdurare per almeno 6 mesi a far tempo dalla data di presentazione della richiesta di contributo. CONTRIBUTO Massimo importo rimborsabile una tantum 5.000,00 elevato ad ,00 in caso di infortunio. NORME PER OTTENERE IL CONTRIBUTO Allegare alla domanda per ottenere il contributo un certificato medico che attesti la perdita irreversibile di almeno 4 dei 6 atti del vivere quotidiano e che precisi l origine accidentale o patologica dell affezione che ha causato la perdita di autosufficienza. La richiesta può essere verificata da un medico di fiducia del Consorzio Mutue. Lo stanziamento massimo annuo è di ,00 liquidato a ripartizione a fine anno in caso di richieste eccedenti tale importo.

51 INDENNITÀ GIOVANI MADRI Iscrizioni Hanno diritto all indennità giornaliera gli aderenti alle assistenze di ricovero Alta Chirurgia, Completa o Parziale. PRESTAZIONI Hanno diritto al contributo di 50,00 al giorno per un massimo di 20 giorni all anno, le madri o affidatari di bambini di età inferiore a 12 anni che sono inabilitate ad assolvere la minima attività quotidiana per accudire i figli a causa di infortunio o in caso di ricovero con una degenza di almeno 24 ore. Sono esclusi i day-hospital e la diagnostica strumentale. NORME PER OTTENERE LE PRESTAZIONI E necessario presentare un certificato medico con diagnosi e prognosi. ISCRIZIONE NEONATI I neonati iscritti entro 30 giorni dalla nascita alle assistenze di ricovero hanno diritto ad un contributo (una-tantum) di 300,00. 50

52 Norme Generali Ricoveri I ricoveri sono rimborsabili per un totale di 90 giorni all anno con il massimo di 30 giorni per ogni ricovero. Il massimale di 30 gg. è applicato in tutte le fattispecie di ricoveri continuativi anche se gli stessi sono avvenuti in strutture sanitarie diverse. I rimborsi per ricoveri di medicina o per interventi chirurgici sono erogabili nella misura massima di ,00 per anno. Assistenza Specialistica Ambulatoriale Qualora il Nomenclatore Tariffario preveda tariffe di importo esiguo sarà valutato un rimborso di almeno il 50% della spesa sostenuta. Non saranno assistiti i Soci affetti da malattie e forme morbose ad andamento cronico. Modifiche al Regolamento Il Consorzio Mutue si riserva, in qualsiasi momento, di integrare o modificare le norme del presente regolamento.

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54 SOMMARIO REGOLAMENTO SOCIALE PAG. 3 RICOVERI (Alta Chirurgia) (ex CCC A) PAG. 7 RICOVERI (Infortuni) (ex CCC A1) PAG. 12 RICOVERI (Assistenza completa) (ex CCC B e CCC B1) PAG. 15 RICOVERI (Assistenza parziale) (ex CCC B2) PAG. 21 INDENNITÀ GIORNALIERE DI RICOVERO (IGR) PAG. 25 ASSISTENZA SPECIALISTICA AMBULATORIALE (completa) (ex ASA) PAG. 27 ASSISTENZA SPECIALISTICA AMBULATORIALE (parziale) (ex ASA 1) PAG. 32 ASSISTENZA SPECIALISTICA AMBULATORIALE (Completa plus) (ex ASA + ASA1) PAG. 35 ASSISTENZA SENIOR 1 PAG. 36 ASSISTENZA SENIOR 2 PAG. 37 ASSISTENZA INDENNITARIA PAG. 38 INDENNITÀ GIORNALIERE DI MALATTIA (IGM) PAG. 39 ASSISTENZA OSPEDALIERA (ex ADO 1^) PAG. 42 ASSISTENZA OSPEDALIERA E DOMICILIARE (ex ADO 2^) PAG. 45 ASSISTENZA ODONTOIATRICA PAG. 47 GIOVANI MADRI PAG. 50 NORME GENERALI PAG. 51

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57 Regolamento in vigore dall 1/1/2014. I testi potrebbero presentare errori ed omissioni di cui il Consorzio Mutue non si ritiene responsabile. 56

58 CONSORZIO MUTUE Sede - via dei Cattaneo, Novara tel fax