MODULO D ISCRIZIONE ALBO DELLE IMPRESE BOSCHIVE DELLA REGIONE LOMBARDIA

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1 MODULO D ISCRIZIONE ALBO DELLE IMPRESE BOSCHIVE DELLA REGIONE LOMBARDIA Allegato B Il sottoscritto......nato a...(...) il.../.../..., C.F in qualità di titolare/legale rappresentante dell impresa boschiva denominata con sede in......(...) in via/piazza...n... c.a.p... Telefono n Fax n partita IVA iscritta presso la C.C.I.A.A. della provincia di...al n sez. ordinaria/speciale in possesso dei requisiti richiesti, CHIEDE L ISCRIZIONE della ditta/impresa/società che rappresenta, all Albo regionale delle Imprese Boschive istituito con d.g.r. 12 novembre 2008, n. 8396, ai sensi dell art. 19 della L.R. 28 ottobre 2004, n. 27 DICHIARA sotto la propria responsabilità che le informazioni, di seguito riportate corrispondono a verità ed è consapevole che chiunque rilasci dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti degli articoli 46 e 47 e 76 del D.P.R. del 28 dicembre 2000, n INFORMAZIONI GENERALI RIGUARDANTI L IMPRESA Data di inizio attività in ambito forestale:.... Forma giuridica:... Di essere già stato iscritto all Albo regionale delle imprese boschive della Regione Lombardia istituito con d.c.r. n. 1897/1990 al n Di essere iscritto all Albo regionale delle imprese agricole qualificate della Regione Lombardia, col n univoco...presso l ente

2 ORGANICO/MANODOPERA DELL IMPRESA Operatori forestali che nell ultimo anno di attività hanno lavorato per l impresa (oltre al titolare): Impiegati stagionali n Impiegati fissi n Stagionali: Locali n Extraregionali n Stranieri n Fissi: Locali n Extraregionali n Stranieri n Dipendenti n : Altre forme di collaborazione n : ATTREZZATURE/MACCHINARI DELL IMPRESA Motoseghe: n Verricelli: n Gru a cavo: n Risine: metri Spaccalegna: n Scortecciatrici: n Cippatrici: n Processori: n Torrette mobili: n Rimorchi forestali ad un asse: n Anni di immatricolazione Rimorchi forestali con due assi: n Anni di immatricolazione Trattori gommati a 4 ruote motrici: n Anni di immatricolazione Trattori cingolati: n Anni di immatricolazione Autocarri: n Anni di immatricolazione Autocarri con gru idraulica caricatronchi: n Anni di immatricolazione Altre attrezzature (indicare n e tipo):

3 ATTIVITA SVOLTA (nell ultimo triennio): Cantieri di lavori per lotti boschivi pubblici: Cantieri di lavori per lotti boschivi privati: Fustaia n Ceduo n mc q.li Fustaia n Ceduo n mc q.li Pioppeti n q.li Lavorazione affidata a terzi (*): Taglio, allestimento mc Esbosco mc Lavorazione effettuata Taglio, allestimento mc per conto terzi (*): (*) sommare conifere e latifoglie (10 q.li = 1 mc) ed esprimere tutto in mc Esbosco mc Lavorazione legname prima trasformazione: altre lavorazioni: Sistemazioni Idraulico-forestali Opere di ingegneria naturalistica Opere di difesa spondale Opere rinaturalizzazione versanti sponde Opere riqualificazione versanti sponde Altro: Altre attività, non prevalenti Verde ornamentale: realizzazione Manutenzione Verde Urbano : realizzazione Manutenzione Viabilità forestale : realizzazione Manutenzione Arboricoltura da legno : realizzazione Manutenzione Vivaistica: ornamentale Altro : Commercio legname vendita: grezzo lavorato da opera da ardere biomassa/ cippato altro acquisto : grezzo lavorato da opera da ardere biomassa/ cippato altro La vendita ha luogo in locali separati e riservati a tale scopo? SI NO

4 LAVORI PER CONTO DI PUBBLICHE AMMINISTRAZIONI Dichiara di aver effettuato, direttamente con propri operai, lavori forestali per conto di Pubbliche Amministrazioni, negli ultimi 3 anni : COMMITTENTE COMUNE (Provincia) DOVE SI SONO SVOLTI I LAVORI OGGETTO DEI LAVORI 1) Utilizzazione 2) Miglioramento 3) altro: specificare. PERIODO EFFETTUAZIONE DEI LAVORI N DENUNCIA DI TAGLIO

5 LAVORI PER CONTO DI PRIVATI Dichiara di aver effettuato, direttamente con propri operai, lavori forestali per conto di privati, negli ultimi 3 anni : COMUNE (Provincia) DOVE SI SONO SVOLTI I LAVORI OGGETTO DEI LAVORI 1) Utilizzazione 2) Miglioramento 3) altro: specificare. PERIODO EFFETTUAZIONE DEI LAVORI N DENUNCIA DI TAGLIO

6 ALTRE INFORMAZIONI Partecipazione a Forme Associative Denominazione Comune sede legale Certificazione di qualità /processo ISO 9001 ISO Altro Ente certificatore Attestazione rilasciata da SOA (D.P.R. n. 34 del 25/01/00) Società n Dichiaro di essere informato, ai sensi dell articolo 13 del D.lgs. 30 giugno 2003 n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. In fede 1...,.../.../... (Luogo) (Data) (firma) Si allegano n 1 Marca da Bollo, secondo valore vigente, per il rilascio del certificato di iscrizione. Da compilare da parte del funzionario Il sottoscritto attesta che la firma del signor...è stata apposta in sua presenza, previo accertamento della identità in base a......,.../.../... (Luogo) (Data) (firma del funzionario e timbro dell Ente) 1 Ai sensi dell articolo 38, D.P.R. del 28 dicembre 2000, n. 445, la dichiarazione è sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia non autenticata di un documento di identità del dichiarante all ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta.

7 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (Testo unico della normativa sulla documentazione amministrativa, D.P.R. 28/12/2000 n. 445, art. 46) Il/la sottoscritto/a.... nato/a a.. (prov.....) il..... residente in (prov....) via/piazza.... n... consapevole delle sanzioni previste dall art. 76 del Testo unico, D.P.R. 28/12/2000 n. 445, e della decadenza dei benefici prevista dall art. 75 del medesimo Testo unico in caso di dichiarazioni false o mendaci, sotto la propria personale responsabilità; DICHIARA - di essere nato/a a... (prov......) il / /. - di essere residente nel comune di.... (prov......) - di essere cittadino/a italiano/ue/di Paese extra UE di avere godimento dei diritti civili e politici Il/la sottoscritto/a DICHIARA, inoltre, - di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa - di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali - di non trovarsi in stato di liquidazione o di fallimento e di non aver presentato domanda di concordato - di non aver commesso, nell anno solare precedente, più di 2 infrazioni gravi 2 o più di 8 infrazioni comuni 3, oppure di non aver ricevuto sanzioni per un importo superiore a ,00 euro. Luogo e data... Firma... L Amministrazione informa, ai sensi dell art. 13 del D.lgs. 30 giugno 2003 n. 196, e secondo quanto previsto dall art. 48, comma 2 del D.P.R. n. 445/2000, che i dati conferiti con la presente istanza/dichiarazione sostitutiva saranno utilizzati in relazione allo sviluppo del procedimento amministrativo per cui essi sono specificati, nonché per gli adempimenti amministrativi ad essi conseguenti. 2 Infrazioni gravi riguardanti i comma 2, 2bis, 2ter, 7 o 9 (rif. art. 23 L.R. n. 27/2004). 3 Infrazioni comuni riguardanti i comma 3, 4, 4 bis, 5, 6, 8 (rif. art. 23 L.R. n. 27/2004) alle quali vanno aggiunti i Verbali di collaudo (rif. art. 75 R.R. n. 5/2007) dai quali siano stati accertati danni.

8 GUIDA ALLA COMPILAZIONE DEL MODULO DI ISCRIZIONE ALL ALBO DELLE IMPRESE BOSCHIVE INFORMAZIONI GENERALI RIGUARDANTI L IMPRESA 1) Dichiarazione di esser già stato iscritto all Albo regionale delle imprese boschive della Lombardia. Se sì, apporre una X e specificare il quinquennio di iscrizione e il numero di registrazione. Se no, lasciare in bianco. 2) Dichiarazione di essere attualmente iscritto all Albo regionale delle imprese agricole qualificate della Lombardia. Se sì, apporre una X e specificare il numero di registrazione e l ente (CM) presso cui sì è registrati. Se no, lasciare in bianco. ORGANICO/MANODOPERA DELL IMPRESA Per ogni voce indicare il n di operatori forestali che hanno lavorato per l impresa nell ultimo anno (oltre al titolare). ATTREZZATURE/MACCHINARI DELL IMPRESA Per ogni attrezzatura indicare il n di mezzi in possesso e, quando richiesto, l anno di immatricolazione per ognuno degli stessi (nel riquadro intervallare gli anni con delle virgole). L impresa possiede altre attrezzature non indicate in precedenza, ne indichi il tipo e il n. ATTIVITA SVOLTA Per ogni voce, considerare l attività svolta dall impresa nell ultimo triennio. Per le voci Lavorazione legname, Sistemazioni Idraulico-forestali, Altre attività non prevalenti, Commercio legname, apporre una X qualora l impresa abbia svolto il tipo di attività nell ultimo triennio. Se si è apposta la X e viene richiesto, specificare nella casella accanto. Se l impresa non ha svolto il tipo di attività nell ultimo triennio, lasciare in bianco la voce. Dichiarazione di aver effettuato lavori forestali, negli ultimi 3 anni, per conto di Pubbliche Amministrazioni. Se sì, apporre una X e specificare nella tabella sottostante il committente dei lavori, il comune dove sono stati effettuati, l oggetto dei lavori (indicando una delle tipologie elencate), il periodo di effettuazione degli stessi e il numero della denuncia di taglio. Dichiarazione di aver effettuato lavori forestali, negli ultimi 3 anni, per conto di privati. Se sì, apporre una X e specificare nella tabella sottostante il comune dove si sono svolti i lavori, l oggetto dei lavori (indicando una delle tipologie elencate), il periodo di effettuazione degli stessi e il numero della denuncia di taglio. ALTRE INFORMAZIONI Se l impresa partecipa ad altre forma associative indicare la denominazione ufficiale e il Comune presso cui la stessa ha sede legale. Se l impresa possiede una certificazione di qualità/processo, apporre una X sul tipo ed indicare la denominazione dell Ente certificatore che l ha rilasciata. Se l impresa possiede un attestazione di qualificazione rilasciata da una Società Organismo di Attestazione, indicare la società e il n rilasciato.