INQUADRAMENTO CLINICO DELLE ALTERAZIONI DELLA CICLICITA MESTRUALE ROBERTO CASTELLO MEDICINA GENERALE/ENDOCRINOLOGIA AOUI VERONA

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1 INQUADRAMENTO CLINICO DELLE ALTERAZIONI DELLA CICLICITA MESTRUALE ROBERTO CASTELLO MEDICINA GENERALE/ENDOCRINOLOGIA AOUI VERONA

2 Quando si può parlare di ciclo mestruale irregolare? Quando fra i giorni di inizio di due mestruazioni successive c è un intervallo di tempo<25 giorni o un intervallo>35 giorni Quando la quantità di flusso è <minore a 35 ml o superiore a 80 ml Se il sanguinamento è oltre i 7-8 giorni Devono essere presenti necessariamente e contemporaneamente sia alterazioni di ritmo sia di quantità

3 PARAMETRI DI NORMALITA del CICLO MESTRUALE Ritmo Flusso Quantità 28 giorni (25-35 giorni) durata 3-7 giorni perdita ematica ml

4 ALTERAZIONI CICLO RITMO <25 gg POLIMENORREA RITMO>35 gg OLIGOMENORREA ASSENZA di mestruazioni per almeno 3 mesi AMENORREA Perdita ematica mestruale< 35 ml IPOMENORREA Perdita ematica mestruale>80 ml IPERMENORREA Mestruazione abbondante e/o di durata superiore alla norma MENORRAGIA Mestruazione molto abbondante che si prolunga anche nel periodo intermestruale MENOMETRORRAGIA Perdita ematica abbondante che METRORRAGIA compare nel periodo intermestruale

5 SCHEMA DEL CICLO Ipotalamo - Ipofisi FSH + + Ovaio Utero LH - Estradiolo GNRH

6 Amenorrea: definizione ASSENZA di mestruazioni Condizione transitoria, intermittente o permanente che deriva da una disfunzione: Ipotalamica Ipofisaria Ovarica Uterina-Vaginale Altre ghiandole endocrine

7 Amenorrea: Classificazione Primaria: - assenza del menarca in soggetti che hanno compiuto i 15 anni in presenza dei caratteri sessuali secondari (2 DS sopra l età media di 13 anni), o entro 3 anni dallo sviluppo mammario, se questo è avvenuto prima dei 10 anni; Assenza del menarca in soggetti che hanno compiuto i 13 anni in assenza dei caratteri sessuali secondari (2 DS sopra l età media di 10 anni). - Secondaria ASRM Practice Commitee, Fertil & Steril, 2008, 90(3):S219-S225

8 Amenorrea primaria: epidemiologia Anomalie cromosomiche disgenesia gonadica (insufficienza ovarica ) 50% Ipogonadismo ipotalamico (forme funzionali ipotalamiche) 20% Agenesia di utero, cervice e/o vagina, agenesia mulleriana Anomalie vaginali (setto vaginale trasverso, imene imperforato) 5% Patologie ipofisarie (adenomi, altre masse sellari) 5% Altre cause (resistenza agli androgeni, SAG, PCOs, ipotiroidismo ) 5% 15%

9 Ipogonadismo Primitivo - Disgenesia gonadica Sindrome di Turner 80% cariotipo 45X0, 20% mosaicismo 45X0/46 XX o 45X0/46XY Amenorrea primaria Utero ipoplasico Streak gonadici, vagina normale Bassa statura (<150 cm) Pterigium colli Ginocchio varo e gomito valgo Anomalie somatiche, viscerali e scheletriche Nei soggetti che presentano un mosaicismo (45,X0/46,XX) si possono presentare cicli mestruali spontanei e gravidanze

10 Anomalie anatomiche dell utero e della vagina Anomalie congenite degli organi riproduttivi femminili sono responsabili del 20% circa dei casi di amenorrea primaria. Il dolore pelvico (o addominale) è frequente in pz con amenorrea primaria ed ostruzione a carico degli organi riproduttivi. Imene imperforato e setto vaginale trasverso: si presentano con ematocolpo. Sindrome di Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (MRKH) (agenesia vaginale/mulleriana): assenza congenita della vagina associato a uno sviluppo uterino di grado variabile.

11 Sindrome da resistenza agli androgeni Disordine genetico X-linked in cui soggetti con cariotipo 46,XY appaiono fenotipicamente donne (S. di Morris o delle belle donne) Pazienti resistenti al testosterone per un difetto a carico del recettore androgenico: mancato sviluppo delle catteristiche fenotipiche maschili I genitali esterni sono di tipo femminile, ma possono palparsi i testicoli in regione inguinale o a livello delle grandi labbra Alla pubertà si verifica un normale sviluppo mammario, anche se le areole sono chiare e la peluria pubica e ascellare è scarsa La diagnosi si basa su: Assenza del terzo superiore della vagina, dell utero e delle tube di Falloppio, valutati con l esame obiettivo e l ecografia Elevati livelli di testosterone (normali per un soggetto di sesso maschile)

12 Quando indagare amenorrea primaria Assenza di flusso mestruale a 15 anni Assenza di flusso mestruale a 14 anni con: sospetto di disturbo del comportamento alimentare irsutismo Sospetto di ostruzione utero-ovarica Assenza di flusso mestruale dopo più di 3 anni dall inizio dello sviluppo mammario Assenza di sviluppo mammario a 13 anni Golden NH Ann.N.Y. Acad.Sci.2008

13 Diagnostica: punti chiave Presenza o assenza di sviluppo mammario e puberale Livelli di FSH e estradiolo Presenza o assenza di utero/ vagina: ecografia-rmn in secondo livello Eventuale laparoscopia

14 Stadio di Tanner (mammario) Stadio 1: prepuberale. Stadio 2: lieve sporgenza di mammella e capezzolo; allargamento dell areola. Stadio 3: ulteriore ingrossamento mammario e dell areola senza separazione dei loro contorni Stadio 4: areola e capezzolo diventano sporgenti

15 Stadio di Tanner (pubico) Stadio 1: prepuberale (vello) Stadio 2: peli sottili, lunghi, chiari, lisci o leggermente arriciati, soprattutto sulle grandi labbra Stadio 3: peli più scuri, grossi, arriciati, sparsi sul pube. Stadio 4: peli di tipo adulto su di un area minore rispetto alla donna adulta Stadio 5: aspetto adulto

16 Amenorrea: Classificazione Secondaria: assenza di mestruazioni per più di tre o sei mesi in donne che hanno avuto il menarca Cause più frequenti di amenorrea secondaria esclusa la gravidanza : - PCOS, - ipotalamica-ipofisaria, - iperprolattinemia, - insufficienza ovarica precoce ASRM Practice Commitee, Fertil & Steril, 2008, 90(3):S219-S225

17 PCOS: criteri diagnostici (Consensus of Rotterdam 2003) Presenza di almeno due dei seguenti parametri: - Oligomenorrea e/o anovulazione - Iperandrogenismo (clinico o biochimico) - Ovaie policistiche (12 follicoli, di 2-9 mm e/o volume ovarico >10 ml) Esclusione di altre patologie

18 NORMAL MULTIFOLLICOLAR OVARY POLYCYSTIC OVARY

19 Multifollicular ovaries (MFO) are normal in size or slightly enlarged and filled by six or more cysts 4-10 mm in diameter (macrofollicular Ø 913 mm, microfollicular Ø 3-9 mm); in contrast to women with polycystic ovaries (PCO), stroma is not increased Adams J, et al.multifollicular ovaries: clinical and endocrine features and response to pulsatile gonadotropin releasing hormone. Lancet 1985 Dec 21-28;2( ):

20 Polycystic ovaries on ultrasonography (US) Does absence of polycystic ovary by US exclude PCOS? Are polycystic ovaries detected by US, as a sole fnding, sufficient to make the diagnosis of PCOS? NO NO

21 DEFINIZIONE DI IPERANDROGENISMO Irsutismo: Eccessiva crescita di peli terminali in sedi caratteristiche del sesso maschile Ipertricosi: Eccessiva crescita di peli in sedi e con caratteristiche normali per la donna

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25 SCHEMA PER LA VALUTAZIONE SEMIQUANTITATIVA DELL IRSUTISMO da Ferriman e Gallwey, modificato da Hatch et al, Am J Obstet Gynecol 1981

26 Alopecia androgenetica Scala di Ludwig

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28 Domanda : In una donna con presenza di solo irsutismo, ciclo mestruale regolare, normopeso quali indagini chiedereste? A. TSH, PRL, 17 OH PROGESTERONE B. 1+DHEAS+TESTOSTERONE Tot C ANDROSTENEDIONE/PROGESTER D. NESSUNA DELLE PRECEDENTI, HO UN ALTRO SCHEMA

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30 Domanda: nell inquadramento iniziale di una donna con alterazione del solo ciclo mestruale senza alcuna evidenza di iperandrogenismo quali esami richiedereste? A. TSH+PRL+ESTRADIOLO B. 1 + FSH- LH C TESTOSTERONE TOTALE/ PROGESTERONE D. nessuna delle risposte precedenti ma ho un altro schema

31 Escludere gravidanza (β- HCG), disturbi del comportamento alimentare, esercizio fisico strenuo, malattie croniche (es. celiachia...). Fase follicolare precoce, 4-7 giorno del ciclo mestruale 1. TSH 2. PROLATTINA 3. FSH (LH), E2 4 ECOGRAFIA?? Cortisolo dopo Dex 1 mg 1 LIVELLO SOSPETTA S. CUSHING

32 EVALUTATION AND TREATMENT OF HIRSUTISM IN PREMENOPAUSAL WOMEN: AN ENDOCRNE SOCIETY CLINICAL PRACTICE GUIDELINE Si consiglia test per elevati livelli di androgeni in donne con irsutismo grave Irsutismo di qualsiasi grado quando è ad insorgenza improvvisa, rapidamente progressivo, o quando è associato con una delle caratteristiche seguenti: IRREGOLARITA MESTRUALI o INFERTLITA OBESITA CENTRALE ACANTHOSIS NIGRICANS RAPIDA PROGRESSIONE CLITORMEGALIA JCEM 2008,93,4:

33 Lesioni infiltrative ipotalamiche Adenomi ipofisari/altre masse sellari Patologie infiltrative a carico dell ipotalamo (linfoma, istiocitosi X, sarcoidosi) possono causare riduzione della secrezione di Gn. Queste patologie sono tuttavia rare. Si accompagnano spesso a uno o più sintomi neurologici, come cefalea severa, disturbi della personalità o alterazioni del tono dell umore. L iperprl è causa di amenorrea primaria che secondaria; la PRL inibisce la secrezione di gonadotropine. Il quadro clinico è simile,con eventuale presenza di galattorrea. Gli adenomi ipofisari prolattinosecernenti possono inoltre causare riduzione delle gonadotropine per effetto massa. Altri adenomi ipofisari Craniofaringiomi Meningiomi Cisti

34 Ipogonadismo secondario o terziario Amenorrea ipotalamica funzionale E un disordine che esclude una patologia organica. Riduzione della pulsatilità delle GN, con valori di LH bassi o normali, assenza di picchi dell LH, assente o ridotto sviluppo follicolare, anovulazione, bassi valori di estradiolo. Aumentato rapporto FSH/LH simile a quello delle prepuberi. Tra i fattori che possono contribuire all insorgenza vi sono: - Disturbi del comportamento alimentare (anoressia nervosa) - Esercizio fisico eccessivo (agonismo) - Stress - Patologie sistemiche Un calo ponderale del 10% circa del peso corporeo puo essere responsabile di amenorrea ipotalamica funzionale.

35 AMENORREA POST PILLOLA In seguito all'interruzione di una cura ormonale contraccettiva, il flusso mestruale potrebbe ritardare a presentarsi per alcuni mesi: si tratta di un disturbo noto come amenorrea post pillola. SI STIMA CHE UNA PERCENTUALE VARIABILE DAL 30 AL 50% DELLE DONNE CHE HANNO UTILIZZATO LA PILLOLA ANTICONCEZIONALE, PER UN PERIODO DI TEMPO RELATIVAMENTE LUNGO, ABBIA LAMENTATO AMENORREA POST PILLOLA Si ritiene che l'amenorrea post pillola debba considerarsi un'amenorrea secondaria, causata non tanto da una sospensione del preparato estro-progestinico, quanto al regime ipocalorico intrapreso dalle donne al momento della terapia anticoncezionale. Nella mentalità comune, infatti, l'assunzione della pillola è legata ad un "inevitabile aumento di peso, sommato ad una spiccata ritenzione idrica": a tal proposito, le donne cominciano una corsa disperata al mantenimento ideale del proprio peso, allo scopo di controbilanciare i presunti effetti negativi derivati dal trattamento ormonale. Molte donne fanno uso della pillola contraccettiva per contrastare gli effetti derivati dall'ovaio policistico: è chiaro come anche l'amenorrea, tenuta sotto controllo durante l'assunzione del contraccettivo, possa riprendere in seguito alla sospensione dello stesso

36 Iter diagnostico 1. Anamnesi 2. Esame obiettivo 3. Esami di laboratorio 4. Esami strumentali

37 Anamnesi Patologie in età neonatale o infantile? Sintomi di virilizzazione? Stress? Modificazioni del peso, della dieta, dell esercizio fisico? Malattie? SAG, patologie ipotalamo-ipofisarie PCOS, tumori producenti androgeni, presenza di frammenti di cromosoma Y Amenorrea ipotalamica funzionale

38 Anamnesi Cefalea, alterazioni del campo visivo, astenia, poliuria, polidipsia? patologie ipotalamoipofisarie Galattorrea? Metoclopramide, antipsicotici Farmaci o sostanze d abuso? Eroina, metadone,

39 Grazie per l attenzione