KATIA SCOTTI ANDREINA

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1 TRAUMA TORACICO Lavoro a cura di RODESCHINI KATIA SCOTTI ANDREINA 1

2 IL TORACE NOTE DI ANATOMIA E FISIOLOGIA Il torace è la porzione del tronco posta tra collo e addome; superiormente delimitata dalla clavicola e inferiormente dal diaframma che lo separa dalla cavità addominale. Le sue pareti limitano una grande cavità viscerale che contiene polmoni, strutture e organi mediastinici. E costituito esternamente da un insieme osseo, la gabbia toracica, e da un contenitore cutaneo muscolare. GABBIA TORACICA Lo scheletro del torace è costituito da: -POSTERIORMENTE dal segmento toracico della colonna vertebrale. -LATERALMENTE da 12 archi costali: Coste vere, 7 paia si uniscono allo sterno tramite le cartilagini costali. Coste false, 3 paia che si articolano con le loro estremità anteriori alla cartilagine sovrastante. Coste fluttuanti, 2 paia che terminano libere nel torace. -ANTERIORMENTE dallo sterno, osso piatto mediano. La muscolatura del torace è suddivisa in tre gruppi: Muscoli toraco-omerali responsabili dei movimenti degli arti superiori. Muscoli intrinseci del torace che comprendono gli intercostali interni ed esterni e il muscolo trasverso. I muscoli intercostali fanno parte dei muscoli che intervengono nelle diverse fasi del ciclo respiratorio. Diaframma è una lamina muscolotendinea disposta trasversalmente fra torace e addome anch esso è un muscolo che interviene nelle diverse fasi del ciclo respiratorio. MEDIASTINO Spazio della cavità toracica situato nella parte mediana, tra i due polmoni, delimitato anteriormente dallo sterno, posteriormente dalla colonna vertebrale, inferiormente dal diaframma, superiormente è in diretta comunicazione con lo spazio viscerale del collo. Il mediastino contiene numerosi organi e strutture anatomiche: trachea, bronchi, esofago, timo cuore, grossi vasi, 2

3 strutture linfatiche e formazioni nervose. Il mediastino è particolarmente importante per la sua funzione regolatrice della pressione interna della cavità toracica: Regola l equilibrio statico-dinamico tra i due emitoraci Attenua gli effetti che sui visceri in esso contenuti può avere ogni variazione di pressione causata dai movimenti polmonari. APPARATO RESPIRATORIO VIE AEREE SUPERIORI: Naso Seni paranasali Faringe Laringe Albero bronchiale suddiviso in: * bronchi principali, destro e sinistro. * bronchi lobari, 3 a destra e 2 a sinistra. * bronchi segmentali, 10 a destra e 9 a sinistra. * bronchioli terminali privi di scheletro cartilagineo. Funzioni delle vie aeree superiori: -Ventilazione polmonare; -Depurazione, umidificazione e riscaldamento dell aria; -Fonazione. STRUTTURE RESPIRATORIE: Vie aeree inferiori: dai bronchioli polmonari prendono origine i bronchioli respiratori, brevi canali dalle cui pareti protrudono gli alveoli polmonari. Gli alveoli polmonari sono sede degli scambi gassosi col sangue o ematosi, sono delle tasche a pareti sottili, con una impalcatura di fibre elastiche e reticolari e con una fitta rete di capillari sanguigni che sporgono verso l interno degli alveoli. I POLMONI: Organi spugnosi rivestiti dalle pleure, di forma conica con base incavata e con ilo mediale costituiti dall albero bronchiale, dall area respiratoria con gli alveoli, dai vasi sanguigni e linfatici e dai nervi. Il polmone sinistro è suddiviso in due lobi: superiore ed inferiore; il polmone destro è suddiviso in tre lobi: superiore, medio ed inferiore; i lobi sono separati dalle scissure interlobari. Circolazione sanguigna polmonare con funzione di ematosi dell arteria polmonare (sangue venoso), ai capillari alveolari, alle vene polmonari (sangue arterioso). Circolazione sanguigna bronchiale con funzione nutritizia dall aorta toracica alle arterie bronchiali, ai capillari bronchiali, alle vene bronchiali, alle vene azygos. La distensibilità dei polmoni è dovuta alla presenza di abbondanti fibre elastiche nel parenchima e alla presenza, nel liquido che bagna gli alveoli, di una sostanza tensioattiva, 3

4 il surfactant che riduce la tensione superficiale, evitando il collasso degli alveoli durante l espirazione. LE PLEURE: Membrane sierose, ricoperte da mesotelio che formano dei sacchi senza apertura, servono a facilitare i movimenti dei polmoni durante la respirazione. Ciascuna pleura è costituita da due foglietti: VISCERALE, che aderisce intimamente al polmone. PARIETALE, che riveste tutta la cavità in cui è posto il polmone. Spazio pleurico, contenente liquido pleurico, che consente un agevole scorrimento dei polmoni sulle pareti della gabbia toracica ed una notevole adesione fra polmoni e cavità pleurica (spazio fra i due foglietti). Seni pleurici, non occupati dai polmoni. Muscoli respiratori: Inspirazione normale: muscolo diaframma e intercostali esterni. Inspirazione forzata: muscoli sternocleidomastoidei, pettorali, scaleni, trapezio. Espirazione forzata: muscoli intercostali interni, addominali, grandi dorsali, quadrati dei lombi.. MECCANICA RESPIRATORIA Le forze elastiche del polmone si estrinsecano verso l interno,cioè tendono alla retrazione del polmone; mentre le forze elastiche della gabbia toracica si estrinsecano verso l esterno, cioè tendono alla dilatazione della gabbia toracica stessa. La pressione esistente fra i due foglietti pleurici è la pressione intrapleurica; quest ultima dipende dalla grandezza relativa di queste due forze; nell inspirazione tranquilla la pressione intrapleurica è inferiore a quella atmosferica è di 6/7 mmhg. Mentre nell espirazione tranquilla è di 3-4 mmhg. Nell inspirazione e nell espirazione forzate questi dati si modificano notevolmente. Il ciclo respiratorio si compone di quattro fasi: 1. INSPIRAZIONE: dovuta alla contrazione dei muscoli inspiratori che determinano un aumento di volume toracico, la diminuzione della pressione intrapleurica e l espansione dei polmoni; la pressione nelle vie aeree è più negativa e l aria entra nei polmoni. 2. PICCOLA PAUSA: brevissimo periodo di equilibrio. 3. ESPIRAZIONE: dovuta alla retrazione elastica dei polmoni che riporta la parete toracica nella posizione espiratoria; si tratta di un processo passivo che determina l aumento della pressione nelle vie aeree e l espulsione dell aria dai polmoni. 4. GRANDE PAUSA: è un altro periodo di equilibrio prima dell inizio di un altro ciclo respiratorio. VOLUMI RESPIRATORI 4

5 Volume corrente: è la quantità di aria che si inspira e si espira durante un normale atto respiratorio (ml ). Volume inspiratorio di riserva: è la quantità di aria che può essere inspirata con una inspirazione forzata al termine di una inspirazione normale (ml ). Volume espiratorio di riserva: è la quantità di aria che può essere espirata con una espirazione forzata al termine di una espirazione normale ( ml.). Capacità vitale: è la somma dei tre precedenti parametri ( ml.). Aria residua: è la quantità di aria che rimane nei polmoni al termine di una espirazione forzata ( ml.). Capacità totale: è la somma della capacità vitale più l aria residua ( ml.). Capacità inspiratoria: è la somma del volume corrente più il volume inspiratorio di riserva. Capacità funzionale residua: è la somma del volume residuo e del volume espiratorio di riserva. Spazio morto respiratorio ml.150. Ventilazione polmonare ml.7500 al minuto. Ventilazione alveolare ml.500 al minuto. CENNI DI FISIOLOGIA Trasporto dei gas La respirazione consiste essenzialmente nell assorbimento di ossigeno e nell eliminazione di anidride carbonica e comporta tre processi di scambi: 1. Respirazione esterna fra l aria atmosferica e l aria contenuta nell apparato respiratorio. 2. Respirazione interna a livello cellulare. 3. Funzione respiratoria del sangue,rappresentata dagli scambi gassosi che avvengono tra sangue e l aria alveolare da un lato e tra sangue e gas contenuti nei tessuti dall altro. Gli scambi gassosi fra aria alveolare e sangue e fra quest ultimo ed i tessuti sono dovuti ai gradienti di pressione parziale dei singoli gas che si spostano dalle zone dove hanno una maggiore pressione a quelle dove la loro pressione è minore; oltre al gradiente di pressione entrano in gioco anche la solubilità del gas e la permeabilità delle membrane che esso deve attraversare. APPARATO CARDIOVASCOLARE Il cuore è un organo muscolare cavo, posto nel mediastino anteriore sopra al centro tendineo del diaframma. STRUTTURA 5

6 Pericardio: -foglietto parietale, -foglietto viscerale. Miocardio: -scheletro del cuore, -fibre atriali, -fibre ventricolari. Endocardio: -tessuto endoteliale. SISTEMA DI CONDUZIONE Nodo senoatriale Nodo atrioventricolare Fascio atrioventricolare di His Cellule di Purkinje. CONFORMAZIONE INTERNA Il cuore si divide in due cavità: la destra dove circola sangue venoso, la sinistra dove circola sangue arterioso. Ciascuna di queste cavità è costituita da una parte superiore (ATRIO) a pareti sottili, e da una parte inferiore (VENTRICOLO) a pareti più spesse, ciascun atrio comunica con il ventricolo corrispondente attraverso l orifizio atrio-ventricolare. Non vi è alcuna comunicazione tra cuore destro e sinistro, essi sono separati da un setto interatriale, in corrispondenza degli atri, e interventricolare, in corrispondenza dei ventricoli. ATRIO DESTRO: -orificio vena cava superiore -orificio vena cava inferiore -orificio seno coronario -orificio atrioventricolare con valvola tricuspide. VENTRICOLO DESTRO: -orificio atrioventricolare con valvola tricuspide -orificio arteria polmonare con valvola semilunare. ATRIO SINISTRO: -orifici delle quattro vene polmonari -orificio atrioventricolare con valvola mitrale. VENTRICOLO SINISTRO: -orificio atrioventricolare con valvola mitrale -orificio arteria aorta con valvola semilunare. LE VALVOLE CARDIACHE Tra atri e ventricoli e tra ventricoli e arterie esistono valvole cardiache che sono destinate a permettere il flusso del sangue in una sola direzione. Le valvole hanno un impalcatura di tessuto fibroso le cui due facce sono ricoperte da endotelio, esse sono espansioni dell anello fibroso atrioventricolare. Valvole atrio-ventricolari: Tricuspide: con tre lembi valvolari, tra l atrio e il ventricolo destro. Bicuspide o Mitrale: con due lembi valvolari, tra l atrio e il ventricolo sinistro. Valvole semilunari: 6

7 Semilunari polmonari: tra ventricolo destro e arteria polmonare. Semilunari aortiche: tra ventricolo sinistro e arteria aorta. ARTERIE Flusso centrifugo del sangue, nel piccolo circolo (circolo polmonare) contengono sangue venoso. La parete delle arterie è costituita da tre strati concentrici ricchi di fibre elastiche. Le arterie di grosso calibro sono di tipo elastico e le loro pareti sono provviste di capillari propri detti vasa-vasorum. CAPILLARI Canali esilissimi disposti a rete. Funzione di scambio. VENE Le vene raccolgono il sangue refluo dalla rete capillare e lo riportano agli atri del cuore. Le pareti delle vene sono più sottili e meno elastiche di quelle delle arterie. Nel piccolo circolo (circolo polmonare) contengono sangue arterioso. Presenza di valvole a nido di rondine (sottodiaframmatiche). REGOLAZIONE NERVOSA DELL ATTIVITA CARDIACA L attività contrattile cardiaca ha origine dal nodo seno-atriale, ciò rende il cuore un organo autonomo. Alla regolazione cardiocircolatoria provvede anche il sistema nervoso con meccanismi che intervengono contemporaneamente sul cuore e sui vasi sanguigni. Il parasimpatico (nervo vago) diminuisce la frequenza cardiaca, aumenta la contrattilità degli atri e la durata della loro sistole ed esercita un azione tonica costante sul cuore; in pratica ha un'azione inibitoria sulla funzione cardiaca. L ortosimpatico aumenta la frequenza cardiaca, la contrattilità atriale e ventricolare e l eccitabilità del miocardio; esercita anch esso un azione tonica sul cuore; per cui la frequenza cardiaca deriva dall equilibrio dell ortosimpatico e del parasimpatico. Note di fisiologia cardiaca Circolazione polmonare o piccolo circolo: L arteria polmonare origina dal ventricolo destro, si divide nelle due arterie polmonari destra e sinistra, che si diramano a loro volta, i rami delle arterie polmonari seguono i bronchi fino alle ultime ramificazioni e danno origine alla rete capillare degli alveoli dove si verificano gli scambi dei gas con l aria alveolare, il sangue proveniente da questa rete confluisce nel sistema venoso, si formano così tronchi venosi sempre maggiori che seguendo a ritroso l albero bronchiale raggiungono l ilo polmonare, dove escono dal polmone, due a destra e due a sinistra e raggiungono l atrio sinistro. 7

8 Circolazione sistemica o grande circolo: L arteria aorta nasce dal ventricolo sinistro e si porta in alto e a destra per circa 5 cm. L aorta ascendente è quasi completamente intrapericardica, dalla quale prendono origine le due arterie coronarie (destra e sinistra) che irrorano il cuore. L aorta si porta posteriormente e a sinistra formando l arco aortico, dal quale prendono origine l arteria anonima, l arteria carotide comune sinistra e l arteria succlavia sinistra, che suddividendosi irrorano il capo, gli arti superiori e una parte del torace ; scende quindi verticalmente, percorre il torace a sinistra della colonna vertebrale (aorta toracica), attraversa il diaframma e si porta davanti alla colonna vertebrale fino alla IV vertebra lombare (aorta addominale), dove dà origine alle due arterie iliache comuni (che irrorano gli arti inferiori) ed alla piccola arteria sacrale media che è considerata l arteria terminale dell aorta. Dalla rete capillare periferica prende origine il sistema venoso generale che porta il sangue all atrio destro del cuore attraverso il sistema venoso coronarico, il sistema della vena cava superiore, il sistema della vena cava inferiore, sul quale si è inserito il sistema della vena porta per il sangue refluo dai visceri peritoneali. La successione degli eventi meccanici che caratterizzano l attività del cuore prende il nome di ciclo cardiaco e comprende: la SISTOLE, cioè la contrazione degli atrii e dei ventricoli, la DIASTOLE, cioè il rilasciamento di queste cavità. Nel soggetto a riposo il ciclo si ripete circa 70 volte il minuto. La quantità di sangue che è espulsa da ciascun ventricolo in un minuto è detta GETTATA CARDIACA. ALTRE STRUTTURE MEDIASTINICHE ESOFAGO Canale lungo cm. Dall ipofaringe allo stomaco. Tuniche: Mucosa: epitelio piatto stratificato. Sottomucosa: connettivale Muscolare: interna circolare, esterna longitudinale 8

9 Avventizia: connettivale Funzione: passaggio del bolo alimentare e dei liquidi. TIMO Ghiandola linfoepiteliale posta nel mediastino anteriore, ha un ruolo importante nell omeostasi immunologica. Gradualmente si atrofizza dopo la pubertà. DOTTO TORACICO Situato nel mediastino posteriore, drena la linfa proveniente da tutto il corpo ad eccezione di quella che proviene dal quadrante superiore destro. Sbocca nella vena succlavia sinistra. TRAUMA TORACICO Lesione del torace provocata da una causa violenta. L evento dannoso si verifica a seguito di tre fondamentali modalità: 1. inerzia degli organi endotoracici nei confronti di repentine accelerazioni-decelerazioni 2. compressione diretta sulla gabbia toracica 3. impatto con corpi di piccola massa, ma animati da notevole forza viva (proiettili), o acuminati e/o affilati (lame, punteruoli). A seconda dell esistenza o meno di una discontinuità della parete toracica che permetta una comunicazione con lo spazio pleurico, i traumi toracici possono essere distinti in TRAUMI APERTI (ferite penetranti) o TRAUMI CHIUSI. TRAUMI CHIUSI - contusioni da schiacciamento - fratture costali - fratture dello sterno - lesioni viscerali chiuse: del cuore o dei grandi vasi mediastinici bronchiali e tracheali rotture del diaframma TRAUMI APERTI - pleuro-polmonari - lesioni cardio-pericardiche - lesioni toraco-diaframmatiche - lesioni mediastiniche I quadri clinici presentati dal pz con trauma toracico aperto sono sovrapponibili a quelli relativi ai traumi chiusi e quindi relazionabili al coinvolgimento o meno dei vari organi. La differenza sostanziale sta nei provvedimenti terapeutici, che nelle ferite penetranti molto spesso sono chirurgici ed indirizzati all arresto delle emorragie e alla riparazione degli organi lesi. Incidenza delle lesioni alle strutture ed organi toracici in seguito ad un evento traumatico: 9

10 Lesioni scheletriche del torace 78% (32% ped.). Le più frequenti fratture costali e sterno e lembo mobile Pneumo e/o emotorace 41% Contusione polmonare 43% Contusione cardiaca 16% Lesione del diaframma 4% Rottura grossi vasi e cuore 2,3% Rottura trachea e grossi bronchi 0,5% Rottura dell esofago 0,5% NOTE PEDIATRICHE Le lesioni toraciche nei bambini sono un indice di grave trauma e ciò dipende dalla maggior elasticità e dalla maggior capacità di tornare alla posizione iniziale della parete toracica che rende meno frequenti le fratture costali e allo sterno rispetto all adulto. La maggior compliance della parete toracica permette infatti la trasmissione delle forze traumatiche agli organi interni più profondi con gravi danni anche parenchimali del polmone ma minimi segni esterni. Il pneumotorace si può trasformare rapidamente in iperteso per l aumentata mobilità delle strutture mediastiniche. La morte per asfissia traumatica si verifica quasi esclusivamente nei bambini proprio a causa della distensibilità del loro torace. TRAUMA TORACICO PEDIATRICO (Critical care medicine nov. 2002) PECULIARITA PEDIATRICHE MAGGIOR ELASTICITA della gabbia toracica frequenti contusioni polmonari anche in assenza di fratture costali RIDOTTA CFR (capacità funzionale residua) e ALTO CONSUMO DI O2/KG rapida insorgenza di ipossiemia MAGGIOR CAPACITA DI COMPENSO CARDIOCIRCOLATORIO: fino al 40% di volume ematico perso (20% nell adulto) Fratture ossee Sono rare: indicano trauma ad alta energia. Pensare all abuso. Prevenzione atelectasie/polmoniti Terapia antalgica Spirometria incentiva 10

11 LEMBO MOBILE Anestesia epidurale Ventilazione a pressione positiva Fissazione operatoria (raramente) Polmone CONTUSIONE Area di consolidamento non anatomica anche in assenza di segni esterni di trauma Ventilazione assistita necessaria se coinvolto >28% del polmone Restrizione liquidi Analgesia Spirometria incentiva / mobilizzazione Complicanze: Polmonite ( 20%) ARDS (5-20%) Aspirazione di vomito durante la prima fase di valutazione (lobo inferiore dx) PNEUMOTORACE Può essere: Semplice (spesso asintomatico) Associato ad altre lesioni Iperteso e dare una sintomatologia la cui diagnosi deve essere differenziale da: tamponamento cardiaco embolia polmonare tubo ET nel bronco di dx ostruzione del lume bronchiale con meccanismo a valvola distensione gastrica con innalzamento degli emidiaframmi enfisema bolloso Vie aeree Sono lesioni rare. In circa l'80% dei casi interessano la trachea distale o i bronchi prossimalmente. Entro 1 ora morte per rottura delle vie aeree chirurgia urgente: - resezione polmonare anatomica per rottura dei bronchi distali - riparazione chirurgica per lesioni prossimali Emotorace Richiede sempre DRENAGGIO TORACICO monitorare le perdite prevenire complicanze (polmonite atelectasie) TORACOTOMIA URGENTE se perdite iniziali 15 ml/kg e successivamente 3-4ml/kg/h Lesioni mediastiniche 11

12 Rare LESIONI AORTICHE: - Rx torace = allargamento mediastinico (diagnosi differenziale da presenza del timo) - Fratture costali della 1-2 costa - Deviazione esofagea e/o del bronco principale Utile: TAC ECO transesofagea AORTOGRAFIA (gold standard) Ricostruzione chirurgica urgente (nel 17% residua paraplegia) Rara CONTUSIONE CARDIACA: - Aritmia - Aumento enzimi cardiaci (troponina I) - Ipotensione inspiegata Utile : ECG PA INVASIVA ECO CARDIO Esofago Eseguire esofagogramma e/o esofagoscopia (con endoscopio rigido) Se lesioni antibioticoterapia ad ampio spettro/esplorazione chirurgica Diaframma Rare lesioni (0,1%). Nei 2/3 dei casi è interessato l emidiaframma di sx per associazione (78%) con lesioni spleniche e/o epatiche. La TAC può apparire normale. 40/50% diagnosi a distanza. A seconda delle strutture e degli organi toracici interessati abbiamo distinto in tre grossi gruppi le lesioni: 1. LESIONI A CARICO DELLE STRUTTURE DEL SISTEMA RESPIRATORIO 2. LESIONI A CARICO DELLE SRUTTURE DEL SISTEMA CARDIOVASCOLARE 3. LESIONI A CARICO DELLE ALTRE STRUTTURE MEDIASTINICHE 12

13 LESIONI ALLE STRUTTURE DELL APPARATO RESPIRATORIO Vengono racchiuse in questo capitolo tutte quelle lesioni che interessano organi e strutture deputati all attività respiratoria e che distinguiamo in: Lesioni parietali Lesioni pleuro- polmonari Lesioni polmonari Lesioni tracheo-bronchiali LESIONI PARIETALI Enfisema sottocutaneo Aria, più o meno diffusa, raccolta nei tessuti sottocutanei. Prende origine da un effrazione pleuropolmonare, da una rottura bronchiale, rottura alveolare o rottura esofagea. Lesioni ossee parietali LESIONI DI COSTE E STERNO: se isolate difficilmente vengono trattate in un U.T.I. Qualora vengano coinvolte la 1 e la 2 costa, allora la frattura indica un trauma violento, poiché anteriormente queste due coste sono protette dalla clavicola e posteriormente dalla scapola e dalla muscolatura della spalla; questa situazione deve suggerire possibili lesioni agli organi profondi quali ad esempio l istmo dell aorta, le grosse vie aeree e i grossi vasi. La presenza di 3 o più fratture nei bambini deve far pensare a danni di altri organi intratoracici o endoaddominali. Le fratture della 12 costa sono invece spesso associate a emotorace per rottura del diaframma con lesione addominale. VOLET COSTALE (LEMBO MOBILE):porzione di parete compresa fra due focolai di frattura svincolata dalla normale dinamica respiratoria e che determina un respiro paradosso (si infossa durante l inspirazione e si solleva durante l espirazione). Le alterazioni respiratorie più gravi sono associate a lembi anteriori o laterali. Rottura diaframmatica Lesione piuttosto rara. Associata spesso ad una violenta contusione toraco-addominale e/o pelvica. L impatto diretto del trauma sulla parete addominale e su quella toracica provoca una chiusura riflessa della glottide con conseguente brusco aumento della pressione all interno del torace. Le lesioni più frequenti e riconoscibili sono quelle all emidiaframma di sx e la loro gravità dipende dall entità dell occupazione del cavo pleurico e dalle lesioni viscerali associate (milza ). A dx il fegato sia protegge l emidiaframma, sia d altro canto nasconde e maschera una lesione impedendo agli organi intraddominali di risalire in cavità pleurica. LESIONI PLEURO-PARENCHIMALI 13

14 Vengono qui di seguito descritte due sindromi da occupazione del cavo pleurico che per la loro incidenza ed importanza vengono trattate in maniera più dettagliata: EMOTORACE e PNEUMOTORACE Sia emotorace che pneumotorace saranno caratterizzati da un quadro clinico strettamente legato all entità dell occupazione del cavo pleurico con: Riduzione dell espansione dell emitorace leso Ipoventilazione del polmone omolaterale Insufficienza respiratoria. EMOTORACE Presenza di sangue nello spazio pleurico per lacerazione del cuore, polmone, diaframma, grossi vasi o per lesione intercostale. Può essere (nel pz adulto): 1. CIRCOSCRITTO (fino a 350 ml di perdita ematica) 2. MODESTO (da 350 a 1500 ml di perdita ematica) 3. MASSIVO (perdita ematica >1500 ml) La compressione dei polmoni dovuta alla presenza di materiale ematico può determinare una perdita occulta di sangue che può velocemente evolvere in un quadro di shock. Sintomi Emotorace circoscritto:-asintomatico -lieve insufficienza respiratoria Emotorace modesto: -dispnea -cianosi -ansia -pallore -secrezioni tracheali striate di sangue Emotorace massivo:-stato di shock 14

15 -quadro di insufficienza respiratoria -emottisi/secrezioni striate di sangue 15

16 PNEUMOTORACE Presenza di aria nel cavo pleurico che rende reale lo spazio virtuale compreso fra i due foglietti pleurici provocando così un collasso parziale o totale del polmone. La gravità di tale lesione: dipende dal livello di pressione intrapleurica rispetto a quella atmosferica è legata al danno respiratorio. Il pnx può essere: clinicamente muto, se di scarsa importanza sospetta se vi è presenza di enfisema sottocutaneo grave a seconda del grado di dispnea. Nel trauma toracico il pnx è di solito dovuto alla lacerazione del parenchima polmonare, dell albero bronchiale o dell esofago. A seconda delle cause distinguiamo: pnx spontaneo (non provocato da eventi traumatici, né iatrogeni) pnx traumatico (da ferite,fratture costali, contusioni toraciche ) pnx iatrogeno (da manovre mediche o da pressioni endoalveolari troppo alte in ventilazione meccanica). Il pnx può essere semplice o complicato da una raccolta di liquido nel cavo pleurico (es. emotorace) con conseguente insufficienza respiratoria acuta da ridotta espansione del polmone leso e ipoventilazione del polmone controlaterale. A seconda del regime pressorio che si stabilisce a livello endopleurico si distinguono: A. PNX CHIUSO B. PNX APERTO C. PNX A VALVOLA (O IPERTESO). PNX CHIUSO La parete toracica è integra..l aria entra nello spazio pleurico attraverso una lesione della pleura viscerale nella fase inspiratoria; se in quella espiratoria si chiude la breccia impedendo la fuoriuscita di aria dal cavo pleurico si parla di pnx iperteso. 16

17 PNX APERTO L aria entra nello spazio pleurico attraverso una lesione della parete toracica o della pleura parietale (ferita penetrante). PNX IPERTESO Complicanza grave del pnx. Insorge quando una ferita penetrante della pleura forma una valvola unidirezionale consentendo all aria di entrare, ma non di uscire dallo spazio pleurico. L aumento progressivo della pressione intrapleurica porta inevitabilmente al collasso polmonare. Segni e sintomi Dipendono dall entità del collasso polmonare e dallo stato di salute del pz (es. pneumopatie già presenti). Un pnx con meno del 15% di collasso polmonare non dà segni o sintomi significativi. PNX CHIUSO Dolore lancinante Lieve dispnea Lieve cianosi Eventuale deviazione tracheale Crepitio sottocutaneo al torace e al collo Diminuzione dei suoni respiratori Espirazione toracica asimmetrica PNX APERTO Dispnea Tachipnea Cianosi Deviazione tracheale Diminuzione o assenza dei suoni respiratori Espirazione toracica asimmetrica Enfisema sottocutaneo 17

18 PNX IPERTESO Dolore acuto Tachipnea Cianosi e dispnea in peggioramento Turgore delle giugulari Movimenti paradossi del torace Crepitio sottocutaneo Assenza dei suoni respiratori Caratteristico quadro di shock (per grave compromissione emodinamica ) Sia emotorace che pneumotorace hanno come indicazioni terapeutiche: - la TORACENTESI: nell emotorace talvolta e/o con lavaggi di antibiotici è sufficiente a risolvere il problema e nel pnx rimane l approccio più rapido in urgenza - il DRENAGGIO TORACICO: nell emotorace moderato o massivo deve essere associato a trasfusioni e nel pnx è spesso risolutivo Difficilmente si ricorre alla terapia chirurgica: nell emotorace se le perdite sono continue e di 300/400 ml/h, nel pnx se dopo 10 gg di drenaggio toracico c è ancora infiltrazione d aria. 18

19 LESIONI POLMONARI Sono lesioni molto frequenti, ma spesso misconosciute ed irriconoscibili anche con una lesione parenchimale del 30%. Ematoma intrapolmonare Lesione minore, da rottura del polmone centrale caratterizzata da un ingombro alveolare localizzato, che si risolve in pochi giorni. Pneumatocele post-traumatico Pseudocisti intrapolmonare senza una vera e propria parete epiteliale conseguenza di un trauma minore nel bambino o nel giovane. Lacerazione e rottura polmonare Lesioni spesso secondaria a puntura del polmone da parte di una frattura costale. Atelettasia L atelettasia polmonare si definisce come un collabimento alveolare (gli alveoli perdono il loro normale contenuto aereo), il che lo oppone al riempimento alveolare delle contusioni polmonari. Il collasso è molto frequente nel tr. toracico soprattutto ai lobi inferiori. Nella genesi dell atelettasia entrano in gioco 3 meccanismi: 1. ostruzione prossimale da tappi di muco o sangue, da corpi estranei 2. collasso polmonare passivo su versamento pleurico liquido o aereo compressivo con secondario riempimento dei bronchi di secrezioni e completamento del collasso con l ostruzione prossimale. 3. ostruzione bronchiale distale o bronchiolare e alterazione dei fattori tensioattivi alveolari. Contusione polmonare Lesione più frequente (24%). Si caratterizza dal punto di vista anatomico con rotture alveolocapillari che si associano a lacerazioni, ferite o rotture bronchiali o vascolari. La sua gravità è legata non solo al danno alveolo-capillare, ma anche alla ridotta compliance polmonare causata dall edema perilesionale. La contusione polmonare isolata ha una prognosi spesso favorevole, al contrario nel quadro di un politrauma la prognosi resta severa per la comparsa di sovrainfezioni o di ARDS(adult/acute respiratory distress sindrome). ROTTURE BRONCHIALI E TRACHEALI Sono lesioni molto rare e con elevata mortalità per asfissia da aspirazione di sangue. Per quanto riguarda la trachea la zona più colpita è la porzione nel collo. Le lesioni bronchiali si distinguono da quelle tracheali per la presenza di una rilevante quantità di aria nel mediastino (enfisema mediastinico) e per la comparsa di pnx insaziabile (non si risolve nemmeno col drenaggio per il continuo rifornimento aereo dall interruzione dell albero tracheobronchiale). 19

20 LESIONI ALLE STRUTTURE DELL APPARATO CARDIOVASCOLARE LESIONI PERICARDICHE Le lesioni pericardiche fanno parte dei traumi penetranti del cuore (ferite da taglio o arma da fuoco). Talora possono essere associate a lussazione del cuore, sospettata sulla base di uno spostamento dell apice verso destra. Queste lesioni hanno un elevata mortalità per tamponamento cardiaco o per emorragia. CONTUSIONE CARDIACA Riguarda la regione sottoepicardica o il miocardio a tutto spessore. La contusione cardiaca è un trauma non penetrante del cuore che può essere provocato da: Improvvise accelerazioni o decelerazioni che spingono il cuore contro sterno e vertebre. Improvviso colpo allo sterno con compressione del cuore tra sterno e vertebre. Improvviso e grave aumento della pressione intratoracica o addominale. Il ventricolo destro è la parte del cuore più soggetta a traumi per la sua posizione anatomicamente più anteriore del sinistro. La ROTTURA CARDIACA conseguente a un trauma è letale nella maggior parte dei casi per tamponamento cardiaco; se invece il trauma interessa le strutture intracardiache (setto e valvole) il paziente può aver salva la vita per mezzo di un intervento chirurgico urgente. LESIONI VALVOLARI Le lesioni valvolari sono localizzate soprattutto a livello dell anello aortico; esse sono la conseguenza, sotto effetto dell ipertensione intratoracica, dello spostamento improvviso della colonna ematica che urta le valvole sigmoidi durante la diastole. Le lesioni mitraliche evolvono rapidamente verso un insufficienza cardiaca grave. Le lesioni tricuspidali e le lesioni settali sono poco frequenti. TRAUMA DELL AORTA TORACICA È un tipo di lesione letale nel 90% dei casi, l 8% sopravvive dalle 2 alle 12 ore dopo l evento traumatico, il 2% sopravvive per la formazione di pseudo aneurismi post-traumatici. Alcune considerazioni anatomiche permettono di capire come avvengono questi traumi: L istmo aortico e ben ancorato medialmente dal residuo del legamento del dotto arterioso di Botallo il che lo rende facilmente soggetto a rottura per trauma violento o per stiramento provocati dalla massa cuore-aorta ascendente che sono relativamente liberi e nei movimenti bruschi tirano con sé l istmo (90% delle lesioni aortiche). Importante è anche la tenuta delle tuniche di rivestimento della parete delle arterie:infatti la relativa integrità delle tuniche parietali evolve in pseudo aneurismi (2%) che talvolta se trattate permettono la sopravvivenza. ROTTURA DELLA VENA CAVA In questo paragrafo prendiamo in considerazione la vena cava ascendente, nel tratto terminale, questo tipo di lesione è spesso associato a lacerazioni del diaframma. Il quadro emorragico varia di gravità con l entità della lesione. LESIONI DEI TRONCHI SOPRAORTICI Anche se rare, le lesioni più frequenti sono a carico dell arteria anonima, della succlavia sinistra e delle carotidi. Le lesioni del TRONCO ANONIMO e della SUCCLAVIA SX possono essere molto gravi o avere segni specifici modesti. Esse sono spesso associate a lesioni della trachea, esofago e/o vene. Le lesioni delle CAROTIDI si possono sospettare, per esempio, in un trauma della colonna cervicale alla comparsa di segni neurologici (il tessuto neurologico non sopporta più di pochi minuti d ischemia); oppure se vi sono segni neurologici non spiegati dalla TAC e in ritardo rispetto al trauma. 20

21 LESIONI A CARICO DI ALTRE STRUTTURE MEDIASTINICHE Le lesioni a queste strutture mediastiniche (esofago e dotto toracico) tendono ad assumere un importanza secondaria per le lesioni associate di organi vitali intratoracici di cui abbiamo già parlato, perché essi rappresentano il problema terapeutico più importante ai fini della sopravvivenza immediata del paziente. TRAUMA DELL ESOFAGO Per trauma dell esofago si intende la perforazione che può essere causata da: Ferite penetranti del torace. Traumi chiusi con mediazione del moncone osseo di una costa fratturata. E importante segnalare i traumi dell esofago perché possono causare: - enfisema mediastinico, - pneumotorace, - enfisema sottocutaneo - infezione mediastinica. Sintomatologia: Dolore non localizzato, esteso a tutta la regione retrosternale, irradiato alla regione interscapolare. Odinofagia (dolore durante la deglutizione). Singhiozzo o tosse provocata dalla deglutizione. Iperpiressia (da mediastinite per contaminazione dei germi delle prime vie respiratorie e azione caustica del succo gastrico ). TRAUMA DEL DOTTO TORACICO Una lesione al dotto linfatico torace secondaria a trauma è una cosa rarissima, importante segnalarla per le conseguenze che provoca: -chilotorace. 21

22 TRAUMA TORACICO : VALUTAZIONE PRIMARIA VALUTAZIONE PRIMARIA Pervietà vie aeree Ventilazione adeguata - Sp O2 - F.R. - EGA Osservazione - trauma penetrante - contusioni ed abrasioni (tipo di insulto) - sospettare lesioni intratoraciche - valutare la simmetria dell espansione toracica Palpazione - fratture costali (indicatori di lesioni intratoraciche) Classificazione emodinamica Classe I Classe II Classe III Classe IV FC < 100 > 100 >120 >140 Pa sist (mmhg) normale normale diminuita diminuita STABILE STABILE INSTABILE INSTABILE Classificazione respiratoria Pz ipossico Pz non ipossico SpO2 o sat. arteriosa in aria <93% >93% SpO2 o sat. arteriosa in vent. meccanica con FiO2=0,5 <96% >96% 22

23 Significato dell espansione asimmetrica del torace ESPANSIONE TORACICA ASIMMETRICA Controllo posizionamento tubo endotracheale Stabilità emodinamica Instabilità emodinamica RX TORACE Toracentesi con ago contusione Pneumotorace emotorace Malposizionamento Tubo endotracheale 23

24 SIGNIFICATO DELLA RADIOGRAFIA DEL TORACE Occupazione cavo pleurico Parenchima polmonare Trachea e bronchi Rx - torace Ombra cardiomediastinica Tessuti molli Diaframma Scheletro del torace Esame diagnostico di peculiare importanza permette di poter ricavare, in un paziente traumatizzato, 5 informazioni importanti: 1.INTEGRITA DELLA GABBIA TORACICA Frattura costale o VOLET COSTALE (la presenza di una frattura della 1 e 2 costa va valutata attentamente per possibile associazione con lesioni dei grossi vasi). Frattura dello sterno. 2.INTEGRITA DEL DIFRAMMA Si possono riconoscere tre segni: scomparsa dell immagine del diaframma o presenza di visceri cavi a contenuto idroaereo in torace. spostamento del mediastino verso il lato sano. accentuazione dello spostamento mediastinico ed elevazione dell opacità basilare nella fase inspiratoria. 3.OCCUPAZIONE DEL CAVO PLEURICO: emotorace, pneumotorace, emopneumotorace. 4.MODIFICAZIONI DELL OMBRA CARDIO-MEDIASTINICA: significative nei traumi chiusi da precipitazione e decelerazione e le ferite penetranti in cui si verificano frequentemente lesioni al cuore e ai grossi vasi. In questo caso le indagini devono essere sequenziali per valutare il profilo cardio-mediastinico, utile nei seguenti casi: rottura dell arco aortico (allargamento del peduncolo vascolare con scomparsa dell arco aortico e dislocamento a destra della trachea). Versamento pericardico (scomparsa degli angoli pericardio-frenici). 5.MODIFICAZIONI DEL PARENCHIMA POLMONARE: la comparsa di infiltrati irregolari a contorni mal definiti sono segno radiologico di contusione polmonare. L esecuzione di esami seriati è indispensabile in quanto la lesione tende ad evolvere nelle 48 ore successive al trauma. 24

25 PRIORITA TERAPEUTICHE IMMEDIATE PRIORITA TERAPEUTICHE IMMEDIATE Ostruzione della via aerea Pneumotorace iperteso Pneumotorace aperto Contusione Emotorace massivo Tamponamento cardiaco 1- OSTRUZIONE VIE AEREE OSTRUZIONE VIA AEREA Corpi estranei sangue Lesioni laringo tracheali Compressione dislocazione da ematoma cervico-mediastinico Manovre di base e controllo avanzato della via aerea Sospetto di lesioni tracheo-bronchiali gravi: broncoscopia diagnostica chirurgia ricostruttiva 25

26 2- PNEUMOTORACE IPERTESO Il pneumotorace iperteso (o pnx a valvola) come già visto è una condizione molto grave in cui l aria che entra nello spazio pleurico non riesce più ad uscire poiché si è instaurato un meccanismo a valvola unidirezionale. Con il continuo richiamo di gas dall esterno verso il cavo pleurico leso si instaura un aumento pressorio che inevitabilmente porta al collasso polmonare e la sua gravità dipende dal conseguente danno respiratorio. Questo tipo di pnx colpisce soprattutto il pz politraumatizzato o sottoposto a ventilazione meccanica (barotrauma per peep alta). Nel t. toracico le cause che più spesso sono responsabili di un occupazione del cavo pleurico da aria sono: una discontinuità bronco-polmonare una ferita penetrante la rottura di un viscere cavo migrato in torace la rottura dell esofago. Un fenomeno grave strettamente correlato al pnx iperteso è il graduale spostamento del mediastino verso il lato opposto (sbandamento mediastinico): all inspirazione il polmone collassato fa sì che il mediastino si sposti verso l area sana per ritornare in posizione normale all espirazione. Questo fenomeno provoca,col progressivo spostamento mediastinico, gravi conseguenze emodinamiche: - compromissione della ventilazione del polmone sano - ostacolo al ritorno venoso (per compressione di trachea, esofago e grossi vasi) - ridotto riempimento cardiaco - grave danno cardio-polmonare. MANIFESTAZIONI CLINICHE Questi pnx vengono detti anche asfissianti poiché la dispnea è spesso severa ed il pz arriva gravemente asfittico ed in coma. La dispnea ingravescente risulta essere il sintomo più importante, associato dolore toracico acuto, cianosi, ipotensione, turgore delle giugulari, deviazione tracheale e movimenti paradossi del torace. ESAMI DIAGNOSTICI Gli esami essenziali ai fini diagnostici sono: -RX TORACE che evidenzia il grado di compromissione dell emitorace interessato -EMOGASANALISI che evidenzierà valori di PaO2 < 80 mmhg, PaCo2 > 35 mmhg e ph <7,45. INTERVENTI TERAPEUTICI Come già visto l unica terapia è il DRENAGGIO TORACICO. Se in emergenza la TORACENTESI con ago precederà l inserimento del drenaggio ed immediatamente convertirà il pnx iperteso in pnx aperto semplicemente diminuendo la pressione intrapleurica. 26

27 INTERVENTI INFERMIERISTICI Obiettivi assistenziali: alleviare l insufficienza respiratoria tenere sotto controllo i segni vitali, la respirazione e le condizioni generali alleviare l ansia del pz (se cosciente) Interventi infermieristici: verificare la pervietà delle vie aeree monitorizzare prontamente i parametri vitali collaborare con il medico a posizionare immediatamente un ago (assoluta emergenza) o un tubo nel torace (v. protocollo) O2 terapia per alleviare e prevenire l insufficienza respiratoria e/o l ipossiemia predisporre per eventuale intubazione E.T. e V.A.M. monitoraggio precoce degli es ematici (EGA,emocromo,elettroliti ) rx torace precoce infusione di sangue e liquidi se emorragia massiva eseguire ev. terapia antibiotica preventiva su OM seguire protocollo mantenimento e controllo dr. toracico corretto bilancio idroelettrolitico se il pz è sveglio alleviargli l ansia tenendolo informato corretta raccolta dati Il pneumotorace iperteso,ma anche le altre forme, se non prontamente riconosciuti e trattati possono condurre ad un quadro di ingravescente insufficienza respiratoria acuta. PNEUMOTORACE IPERTESO Assenza unilaterale MV ed iperfonesi Deviazione controlaterale trachea Ipotensione, tachipnea Turgore giugulari (incostante) Cianosi (incostante) Enfisema sottocutaneo (incostante) Decompressione pleurica o Drenaggio toracostomico 27

28 3- PNEUMOTORACE APERTO PNEUMOTORACE APERTO Difetto della parete > 2/3 diametro trachea Ingresso preferenziale dell aria dal difetto parietale Alterazione meccanica ventilatoria - Chiusura temporanea del difetto con medicazione occlusiva su tre lati - Chiusura chirurgica del difetto e drenaggio toracostomico Trattamento della ferita toracica succhiante Nel trauma aperto le grandi perdite di sostanza della parete toracica che creano un pneumotorace aperto con ferita toracica succhiante vanno trattate immediatamente in modo da ricostruire una pseudo integrità della parete per poter ristabilire i normali scambi gassosi. La ferita diventa pericolosa quando è approssimativamente 2/3 del diametro della trachea; in questo caso nel momento dell inspirazione,l aria tenderà preferibilmente a passare per la ferita, luogo di minor resistenza, che per la trachea. Trattamento - si chiude la perdita di sostanza con garze bagnate, che impediscono il passaggio dell aria, lasciando pervio un piccolo tramite che permette all aria nella cavità toracica di uscire; - oppure si lascia in cavità un temporaneo tubo toracico di drenaggio -o, ancora, si applica una medicazione occlusiva (coperta con un foglio di plastica) chiusa solo su tre lati in modo che il quarto possa fare da valvola. 28

29 4 CONTUSIONE POLMONARE CONTUSIONE POLMONARE Rx TAC mdc - O 2 umidificazione - Analgesia - Restrizione idrica - Terapia fisica - Toilette bronchiale - Drenaggi posturali - Spirometria incentiva - Nutrizione se: - polipnea o bradipnea - PaO 2 < 60 - PaCO 2 > 55 - Esaurimento muscolare - Necessità di chirurgia - Associazione con: - shock - trauma cranico CGS < 14 Assistenza alla ventilazione Ventilazione non invasiva - Deformazione parete - Necessità di toracotomia Insufficiente a mantenere gli scambi gassosi Intubazione tracheale e ventilazione invasiva Mancato svezzamento Stabilizzazione chirurgica 29

30 5-TAMPONAMENTO CARDIACO Per tamponamento cardiaco si intende la compressione del cuore dovuta all accumulo di sangue all interno dello spazio pericardio, con conseguente riduzione dello riempimento del ventricolo durante la diastole; ciò provoca una stasi venosa a monte e un insufficiente eiezione cardiaca. Inizialmente l accumulo di sangue nel pericardio fa da tampone sulla ferita mascherando in tal modo il fatto emorragico. Il pericardio inizialmente capace di assorbire il problema quando sia a tenuta, contiene il sangue perso dalle cavità cardiache. Oltre un volume variabile di 300 ml. circa, la pressione intrapericardica aumenta brutalmente per un aumento scarsissimo dell emopericardio; se la pressione supera circa 15 cmh2o l ostacolo al ritorno venoso e al riempimento vascolare produce adiastolia e provoca la sindrome da tamponamento. Il tamponamento cardiaco in caso di trauma può essere provocato da: A. Trauma da schiacciamento di un corpo estraneo contro il cuore; B. Aumentata pressione intracardiaca (rottura del cuore); C. Compressione idraulica per schiacciamento dell addome. Il sospetto di tamponamento cardiaco va posto quando in assenza di pneumotorace è presente questa SINTOMATOLOGIA: Turgore delle giugulari Diminuzione della pressione arteriosa Scomparsa dei rumori cardiaci I sintomi appena elencati sono tipici del tamponamento cardiaco e sono conosciuti come triade di Beck. Polso paradosso (la pressione sistolica aumenta e fluttua con la respirazione) Dispnea e cianosi Aumento della P.V.C. OBIETTIVI ASSISTENZIALI 1. Prevenire il rischio di shock emorragico, complicanza temibile durante la pericardiocentesi in un paziente con tamponamento cardiaco in atto. 2. Prevenire il rischio di insufficienza cardiaca: in caso di tamponamento cardiaco il pericardio sopporta un massimo di 300 ml. di sangue prima di andare incontro ad insufficienza cardiaca con conseguente arresto da eccessiva diminuzione della forza contrattile del cuore. PRIORITA ASSISTENZIALI Monitorizzare il paziente: elettrocardiogramma (ECG), pressione arteriosa (PA), frequenza cardiaca (FC), temperatura corporea (TC), diuresi. Preparare il materiale per una pericardiocentesi (v. protocollo). La pericardiocentesi urgente riporta la pressione del versamento ad un valore accettabile con un volume da evacuare che deve però essere scarso (10-40 ml.) per conservare il più possibile il carattere emostatico della tensione intrapericardica. Prevenire il rischio di shock emorragico (v. shock emorragico). Assicurarsi che il materiale per una rianimazione cardiocircolatoria sai facilmente reperibile. 30

31 TAMPONAMENTO CARDIACO - Ferita penetrante - Trauma toracico con decelerazione AP - Contusione sternale - Deterioramento emodinamico rapido in assenza di altre cause, - PEA - Ipotensione non responsiva ai liquidi - Giugulari turgide - Polso paradosso Pericardiocentesi sottoxifoidea/ Toracotomia d emergenza Rx - torace Ecocardiografia Pericardiocentesi ecoguidata Intervento chirurgico in sternotomia mediana 31

32 LESIONI DA TRATTARE IN UN SECONDO TEMPO Dopo la stabilizzazione del paziente LESIONI DA TRATTARE IN UN SECONDO TEMPO Pneumotorace semplice Emotorace Contusione cardiaca Lesione diaframma Lesione dell aorta toracica Lesione tracheo-bronchiale Lesione esofagea PNEUMOTORACE SEMPLICE LESIONE TRACHEO - BRONCHIALE Rx TAC mdc pnx Osservazione Apicale Non lesioni associate Non necessità di anestesia Drenaggio toracostomico Broncoscopia - Perdita aerea massiva - Enfisema mediastinico e sottocutaneo - Mancata riespansione Perdita aerea persistente Intervento se dimostrazione lesione della via aerea Toracotomia 32

33 Rx TAC mdc Ecografia EMOTORACE Emotorace Drenaggio toracico (V spazio-ascellare media) >20-30% vol. ematico <20-30% vol. ematico Deterioramento emodinamico > 2-3 ml/kg/ h per 2 4 ore Rimozione drenaggio alla cessazione della perdita TORACOTOMIA CONTUSIONE CARDIACA - Decelerazione AP - Fratture di sterno - Fratture costali - Dolore da lesioni ossee - Aritmie - Ipotensione - ECG (modifiche ST) - Ecocardio (discinesie) - Enzimi (CK MB) - Troponina Necessità monitoraggio emodinamico ed ECG per 24 ore Eventuali inotropi, antiaritmici 33

34 ROTTURA DEL DIAFRAMMA Decelerazione AP o LL, caduta assiale, ferita penetrante Rx torace dopo discontinuazione VAM e posizionamento sondino gastrico Equivoca Diagnostica TAC mdc, ECO, esami contrastografici digerente Equivoca FASE ACUTA Correzione per via laparotomica FASE CRONICA Correzione per via toracotomica Laparoscopia (toracoscopia se drenaggio in sede) 34

35 ITER DIAGNOSTICO DEL TRAUMA TORACICO RX TORACE Esame diagnostico di peculiare importanza da cui si possono ricavare 5 informazioni importanti: 1.INTEGRITA DELLA GABBIA TORACICA 2.INTEGRITA DEL DIFRAMMA 3-OCCUPAZIONE DEL CAVO PLEURICO: emotorace, pneumotorace, emopneumotorace. 4-MODIFICAZIONI DELL OMBRA CARDIO-MEDIASTINICA 5-MODIFICAZIONI DEL PARENCHIMA POLMONARE EMOGASANALISI ARTERIOSA L emogasanalisi (EGA) dà informazioni sulla situazione di ossigenazione reale in cui si trova il paziente. Nel caso in cui il risultato dell emogasanalisi dimostri una marcata ipossiemia in paziente con trauma toracico le cause possono essere: Diminuita capacità di ventilazione per fratture costali. Contusione polmonare. Pneumo- e/o emotorace. La determinazione dei gas nel sangue arterioso permette una diagnosi di certezza di insufficienza respiratoria. L analisi del sangue di un campione venoso dà solo indicazioni sullo stato acido-base e non può essere usato per valutare la componente respiratoria. I valori PO2 e PCO2 permettono immediatamente un indirizzo sulla natura dell insufficienza respiratoria: occorre infatti discriminare se si tratti di una insufficienza di ossigenazione o di ventilazione. Per una valutazione corretta è necessario conoscere la percentuale di ossigeno respirata dal paziente al momento del prelievo. Per quanto riguarda la componente ventilatoria è importante ricordare che questa è indicata esclusivamente dai valori PCO2, si può quindi parlare di insufficienza ventilatoria solo se la PCO2 è superiore a 45 mmhg. ESAME ENDOSCOPICO Può essere richiesto in urgenza, l endoscopia trocheo-bronchiale è indicata di fronte a un caso di enfisema cervicale o ad un caso di pneumomediastino; ricercherà una soluzione di continuità dell albero tracheo-bronchiale. Questo esame può risultare inefficace qualora le lesioni siano piccole. TOMOGRAFIA ASSIALE COMPUTERIZZATA (TAC) E un esame effettuabile solo quando le condizioni del paziente sono stabili perché l esecuzione di questo esame implica il trasporto del paziente. Questo esame fornisce informazioni precise per quanto riguarda le lesioni subite dal paziente, permettendo una visione segmentata del torace o di qualsiasi altra parte del corpo presa in esame. Indica: Precisa la topografia della lesione e la presenza di raccolte incistate. Mostra lesioni associate ad altri organi toracici. Una migliore quantificazione del versamento in caso di emotorace Una diagnosi di emo- e/o pneumomediastino. L estensione delle lesioni pleuroparenchimatose. La contusione cardiaca e polmonare. La lesione di grossi vasi. 35

36 ECOCARDIOGRAFIA Questo esame apprezza le discinesie del ventricolo destro senza mostrare una contusione miocardica, permette una valutazione completa del mediastino e del cuore, evidenziando: Anomalie della cinetica segmentaria Versamenti pericardici Trombi murali Danni valvolari Danni ai grossi vasi ELETTROCARDIOGRAMMA Permette di visualizzare turbe del ritmo cardiaco o della conduzione, evidenziando slivellamenti del tratto ST che indicano lo stato di perfusione dell organo. ANGIOGRAFIA Metodica diagnostica invasiva. Utile nei seguenti casi: Trauma dell aorta toracica Trauma dei grossi vasi Diagnosi di emomediastino ed emotorace. ESAMI EMATICI EMOCROMO:esame elettivo in presenza di un sanguinamento, i valori dell emoglobina e del numero di globuli rossi sono ridotti in caso di shock emorragico. In caso di disidratazione l ematocrito sarà aumentato. Il valore dei globuli bianchi aumenta in un paziente settico. GRUPPO SANGUIGNO E TS: sono necessari per eventuali trasfusioni. COAGULAZIONE (PT, PTT, fibrinogeno, conta piastrinica): esame richiesto nel sospetto di shock emorragico e comunque, in presenza di sanguinamento. AZOTEMIA, CREATININA, GLICEMIA, ELETTROLITI, OSMOLARITA PLASMATICA: si eseguono per una valutazione della funzionalità renale, del metabolismo glicemico e degli equilibri elettrolitici. ENZIMI MIOCARDICI: aumentano in caso di lesione miocardica acuta. ECOGRAFIA TRANS-ESOFAGEA Utile per visualizzare emomediastino e per localizzare la rottura dell istmo aortico. ENDOSCOPIA E ESOFAGOGRAMMA Utili per diagnosi di perforazione esofagea. 36

37 ITER TERAPEUTICO NEL TRAUMA TORACICO Data la gravità delle lesioni del torace contemporaneamente a quello diagnostico vi deve essere l iter terapeutico. Abbiamo visto che insufficienza respiratoria,pnx iperteso,shock emorragico e tamponamento cardiaco rappresentano le quattro condizioni da valutare immediatamente e che costituiscono emergenze assolute; pertanto è necessario attivare i presidi terapeutici opportuni prima di proseguire in ogni altra procedura. Insufficienza respiratoria:il trattamento consiste come già visto nell assicurare una ventilazione adeguata con un intubazione ET e ventilazione meccanica, oppure più semplicemente assicurare la pervietà delle vie aeree con la rimozione dei corpi estranei ed il posizionamento di una cannula orofaringea. Nei casi meno complessi si può ricorrere solo all ossigeno terapia, come talvolta all opposto si può ricorrere alla tracheotomia. Pneumotorace iperteso: il trattamento consiste nel drenaggio toracico, talvolta anche senza valutazione radiologica, solo con quella clinica. Shock emorragico: il trattamento consiste nel controllo dell emorragia e limitazione delle perdite ematiche con contemporanea abbondante infusione di liquidi ed emoderivati. Tamponamento cardiaco: il trattamento per eccellenza è rappresentato dalla pericardiocentesi più il reintegro della massa circolante. Vi sono poi due condizioni nelle quali è indicata una TORACOTOMIA D URGENZA: -embolia gassosa per comunicazione fra un grosso bronco ed un vaso -ferita penetrante nel cuore o nei grossi vasi anche se difficilmente arrivano in ospedale (mortalità del 98%). In linea generale, assicurate le funzioni vitali, ed effettuato un bilancio delle lesioni il trattamento specifico del trauma toracico è essenzialmente medico. LESIONI PARIETALI Il trattamento è essenzialmente basato sulla terapia del dolore (analgesici EV o anestesia locoregioneale anestetico in cavità pleurica) e sulla fisiokinesi terapia (il cui scopo è quello di migliorare il drenaggio delle secrezioni e la funzione respiratoria). La posizione semiseduta (se possibile) è la più corretta. Eventualmente si può ricorrere alla CPAP per ottimizzare l ematosi diminuendo l incidenza di atelettasie con il reclutamento alveolare. Si ricorre all intubazione ET con ventilazione meccanica se non migliorano i segni di affanno o di ingombro bronchiale o se si verifica un peggioramento delle lesioni polmonari. VERSAMENTI PLEURICI Il drenaggio toracico si impone. Tuttavia in caso di bilateralità e/o di forte alterazione della funzionalità ventilatoria e circolatoria, il pz viene intubato e ventilato artificialmente e viene valutata l ipotesi di una toracotomia urgente. Un emotorace dovuto ad un emorragia secondaria a fratture o lacerazione sarà controllato semplicemente col dr. toracico, invece un emotorace da rottura dei grossi vasi intratoracici o parietali evidenziato da un forte sanguinamento (> 100ml/h ) obbliga ad una toracotomia urgente per emostasi. Si ricorre all intervento chirurgico se persistono bolle, se c è una ferita bronchiale o una breccia parenchimale. 37

38 VERSAMENTI PERICARDICI Oltre alla pericardiocentesi la cardiocentesi chirurgica è indicata se il tamponamento cardiaco è ben sopportato dal pz e se le condizioni sono stabili. TRATTAMENTI CHIRURGICI Oltre alle due condizioni viste in precedenza che rappresentano emergenze assolute, il trattamento chirurgico urgente si impone nelle seguenti condizioni: Traumi toracici aperti (ferite penetranti) Sanguinamento > a 300 ml/h per 4/6h Bolle importanti non controllate dal drenaggio (soprattutto se il parenchima non è tornato a parete o se l equilibrio respiratorio è precario) Emo-pneumomediastino (drenaggio chirurgico) Lesione di organi che necessitano di correzione chirurgica rapida (ferite tracheobronchiali, esofagee, diaframmatiche). Si ricorre al trattamento chirurgico nei primi giorni: Di fronte a un emotorace che non si riesce ad evacuare (es. per coaguli) Di fronte ad un ematoma polmonare evolutivo o emottisi persistente (resezione chirurgica) Piotorace da lesione misconosciuta TRATTAMENTO DELLA FERITA TORACICA SUCCHIANTE Nel trauma aperto le grandi perdite di sostanza della parete toracica che creano un pneumotorace aperto con ferita toracica succhiante vanno trattate immediatamente in modo da ricostruire una pseudo integrità della parete per poter ristabilire i normali scambi gassosi. La ferita diventa pericolosa quando è approssimativamente 2/3 del diametro della trachea; in questo caso nel momento dell inspirazione, l aria tenderà preferibilmente a passare per la ferita, luogo di minor resistenza, che per la trachea. 38

39 INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA Indipendentemente dalla sintomatologia più o meno specifica legata alle lesioni delle strutture dell apparato respiratorio, l insufficienza respiratoria rappresenta la condizione patologica più rischiosa e frequente nel tr. toracico che arriva all osservazione dell UTI. Come il pnx iperteso si tratta di una condizione di assoluta emergenza, poiché il rischio di rapida evoluzione negativa è elevato. L insufficienza respiratoria acuta rappresenta l incapacità del polmone di effettuare lo scambio fra CO2 e O2 adeguati al metabolismo cellulare. Per una definizione più corretta, l insufficienza respiratoria acuta è l incapacità di mantenere normali tensioni di O2 e di CO2 nel sangue arterioso (PaCO2 PaO2) quando il soggetto respiri aria ambiente (FiO2 21% - frazione inspiratoria di O2-). Così definita l insufficienza respiratoria può riguardare: la sola PO2 e si parla di INSUFFICIENZA OSSIGENATORIA, caratterizzata da ipossiemia con normo o ipocapnia la PCO2 e si parla di INSUFFICIENZA VENTILATORIA, caratterizzatala ipercapnia con ipossiemia. FISIOPATOLOLOGIA DELL INSUFFICIENZA RESPIRATORIA 1-FUNZIONE OSSIGENATORIA Il sangue in uscita dalle unità respiratorie, considerate come compartimenti gas/sangue separati da una membrana alveolo capillare, presenta tensioni di gas identiche a quelle del compartimento gassoso. L equilibrio delle pressioni parziali dei gas viene mantenuto proprio grazie alle caratteristiche di questa membrana. Da qui si deduce che l ipossiemia arteriosa si può presentare in 2 condizioni: A. quando la PaO2 nel compartimento gas sia abnormemente bassa:ipossia alveolare B. quando il compartimento sangue non sia a contatto del compartimento gas (il compartimento gas viene annullato o per collasso o per occupazione da altro materiale) : shunt vero destro-sinistro A- Ipossia alveolare Si verifica nelle seguenti situazioni: -ad alta quota (diminuzioni delle pressioni totali dei gas) -inalazione per erogazione di miscele tossiche (errori durante l anestesia) -diminuzione del rapporto ventilazione/ perfusione (V/Q) inteso come quantità di aria e di sangue che giungono al polmone nell unità di tempo. La diminuzione di questo rapporto si verifica in tutte quelle condizioni in cui il rifornimento e l eliminazione dei gas (VENTILAZIONE ALVEOLARE) del compartimento di gas diminuisce mentre la perfusione rimane invariata. 39

40 B-Shunt vero destro sinistro Frazione della gettata cardiaca che passa attraverso il compartimento sangue senza entrare in contatto con il compartimento gas. Vi è quindi un assenza di ventilazione di un gruppo più o meno esteso di alveoli. Il sangue arterioso in uscita dal compartimento shunt, presenta quindi le stesse tensioni di sangue del sangue venoso misto in entrata (non esiste scambio gassoso poichè il compartimento gas è annullato). 2-FUNZIONE VENTILATORIA La produzione giornaliera di CO2 varia, normalmente, intorno ai 300/400 lt. La funzione della ventilazione è quella di provvedere all eliminazione di questo gas mantenendo entro limiti ristretti (35-45mmhg) la tensione della PaCO2 nel sangue. La Paco2 nel sangue è in equilibrio con quella del compartimento gassoso. E altresì importante sottolineare che ventilazione insufficiente non significa minor eliminazione di CO2. Se infatti si eliminasse una quantità di CO2 inferiore a quella prodotta dopo alcune ore la PaCO2 sarebbe incompatibile con la sopravvivenza. INSUFFICIENZA VENTILATORIA significa eliminazione della normale quantità di CO2 prodotta a fronte di un aumentata produzione di CO2. L IPERCAPNIA è quindi generalmente legata ad un difetto di ventilazione: A. Riduzione della ventilazione alveolare per caduta della ventilazione globale (ipoventilazione alveolare). B. Incapacità dell apparato respiratorio di accrescere adeguatamente la ventilazione alveolare per compensare la ridotta eliminazione di CO2 conseguente ad un ineguaglianza del rapporto V/Q. E il caso delle alterazioni di una o più strutture che interagiscono nella ventilazione (nervose, muscolari, ossee) oppure di un interruzione della pervietà del sistema conduttore che dalla bocca-naso arriva alle più piccole vie respiratorie. Va sottolineato che le manifestazioni cliniche legate all ipossiemia ed all ipercapnia di solito intervengono tardivamente nel decorso dell insufficienza respiratoria, confermando ulteriormente l opportunità di eseguire l esame diagnostico più importante anche solo in caso di sospetto: l emogasanalisi arteriosa 40

41 FISIOPATOLOGIA DELL INSUFFICIENZA RESPIRATORIA NEI TRAUMI DELL APPARATO RESPIRATORIO LESIONI PARIETALI Il coinvolgimento nel tr. delle strutture della parete toracica porta ad una conseguente riduzione delle escursioni della zona lesa e non partecipazione di questa alla ventilazione globale insuff. vent. da ipoventilazione alveolare L intenso dolore, caratteristico di queste lesioni, ostacola le normali escursioni toraciche provocando una ventilazione veloce e superficiale insuff. ossig. da ipossia alveolare per iperventilazione dello spazio morto LESIONI PLEURO-PARENCHIMALI Pnx ed emotorace provocano un collasso del polmone leso che non riesce più a ventilare determinando una mancanza anatomo-funzionale di aree più o meno estese dell apparato toraco polmonare ipoventilazione alveolare di tipo restrittivo D altro canto l emitorace sano viene schiacciato e compromesso da quello leso e dagli spostamenti mediastinici ipoventilazione alveolare di tipo ostruttivo LESIONI POLMONARI Le atelettasie polmonari, da riduzione dei volumi polmonari per incapacità del pz di compiere atti respiratori sufficientemente ampi, determinano ipossiemia da shunt vero dxsx (zone escluse dagli scambi gassosi ma ben perfuse) che può essere associata a ipossia alveolare da ipoventilazione Le contusioni polmonari possono interessare sia il letto vascolare, sia gli alveoli. La presenza di infiltrati essudativi o ematici nei setti interalveolari provoca una difficoltà al trasporto e alla diffusione dei gas ipoventilazione alveolare L edema polmonare (aumento dell acqua extravascolare polmonare sia nell interstizio che negli alveoli) nel tr. toracico è soprattutto lesionale (aumento della permeabilità capillare). Tale alterazione della membrana alveolo-capillare determina un aumento dell acqua e delle proteine nell interstizio polmonare con conseguente collasso progressivo di numerose unità respiratorie (micro-atelettasie) ipossiemia da shunt vero Il rischio elevato di embolia, in generale nel politraumatizzato, nello specifico quella grassosa da fratture costali e di tromboembolia per trasfusioni multiple, lo espone al rischio di embolia polmonare con ostacolo al flusso di sangue ma non a quello gassoso alterazione del rapporto V/Q (le aree alveolari non perfuse realizzeranno un aumento dello spazio morto funzionale rendendo la ventilazione polmonare inefficace perché esclusa dagli scambi gassosi) LESIONI TRACHEO-BRONCHIALI La presenza di corpi estranei, la flogosi delle vie respiratorie, la presenza di sangue e l eventuale interruzione o alterazione di queste strutture determinano ipoventilazione alveolare da cause ostruttive SHOCK IPOVOLEMICO Rappresenta un ulteriore causa di insuff. resp. nel politraumatizzato in generale per minor apporto di ossigeno ai tessuti. L ipovolemia condiziona infatti una progressiva riduzione della microcircolazione accompagnata da ipossia tissutale insufficienza respiratoria da turbe della fase circolatoria Così pure l emorragia determina una perdita progressiva di emoglobina con conseguente ipossia da perdita di O2 legato all emoglobina 41

42 MANIFESTAZIONI CLINICHE DELL INSUFFICIENZA RESPIRATORIA Indipendentemente dal fattore eziologico la compromissione dello scambio gassoso interessa tutto l organismo, infatti ipossia ed ipercapnia provocano risposte non solo a livello dell apparato respiratorio, ma anche cardiovascolare e del sistema nervoso. EFFETTI SULL APPARATO RESPIRATORIO In caso di ipossiemia o ipercapnia, o entrambe, il centro cerebrale del respiro risponde in un primo momento aumentando la profondità del respiro e successivamente aumentando la frequenza respiratoria, inducendo in tal modo IPERVENTILAZIONE. Altri segni di difficoltà respiratoria sono: -alitamento delle pinne nasali -sbadigli -utilizzo dei muscoli accessori respiratori. EFFETTI SUL SISTEMA CARDIOVASCOLARE Il sistema nervoso simpatico risponde ad una situazione d emergenza quale l ipossiemia con: -aumento della frequenza cardiaca -vasocostrizione che determina un aumento della portata cardiaca rendendo la cute fredda, pallida e umida. D altro canto l ipercapnia induce gli effetti opposti sulla muscolatura vasale determinando vasodilatazione periferica con cute calda e arrossata. Se questo effetto supera quello vasocostrittivo indotto dall ipossiemia la pressione sanguigna può improvvisamente diminuire provocando uno shock. EFFETTI SUL SISTEMA NERVOSO CENTRALE E sufficiente un interruzione minima dell apporto di O2 e dell eliminazione della CO2 che viene subito compromessa la funzionalità cerebrale ed il comportamento del pz. Ipossia e ipercapnia determinano : -cefalea (per dilatazione dei vasi cerebrali nel tentativo dell organismo di aumentare l apporto ematico al cervello) -agitazione o letargia -irritabilità -ansia -depressione -confusione mentale 42

43 INTERVENTI TERAPEUTICI NELL INSUFFICIENZA RESPIRATORIA OBIETTIVO PRIMARIO: correzione delle gravi alterazioni delle tensioni dei gas nel sangue arterioso. Se l ipossiemia è associata all ipercapnia è quest ultima il problema principale, che non può essere risolto solo con l aumento della FiO2, ma si deve agire sulla ventilazione. IPOSSIA ALVEOLARE La somministrazione di una miscela arricchita di O2 è sufficiente alla correzione dell ipossiemia. L ossigeno erogato deve essere opportunamente umidificato e la sua concentrazione non deve essere eccessiva (non deve provocare una PO2 arteriosa superiore alla norma che altrimenti deprimerebbe il centro del respiro). INSUFFICIENZA OSSIGENATORIA DA SHUNT VERO Lo shunt vero rappresenta, come già visto, quella frazione di gettata cardiaca che attraversa una regione polmonare in cui lo spazio gassoso è annullato. Tutto ciò avviene per due meccanismi: 1. collasso dello spazio gassoso: il gas è stato riassorbito, ma lo spazio è potenzialmente recuperabile (spazio reclutabile) 2. occupazione da parte di liquido o di solido(non c è spazio reclutabile e si deve risolvere la lesione anatomica di base) Le modalità di correzione immediata dell ipossiemia sono: incremento della FiO2 erogazione di una pressione positiva continua assistenza extracorporea Incremento della FiO2 Risulta essere efficace solo per valori di shunt modesto. Nell edema lesionale, per esempio, neanche una FiO2 del 100% può risolvere l ipossia. Erogazione di una pressione positiva continua L unico mezzo disponibile per reclutare gli spazi collassati è mantenere durante tutto il ciclo respiratorio a livello delle vie aeree una pressione positiva che permetta la riapertura delle unità respiratorie collassate e ne impedisca il successivo collasso. Per questo motivo l erogazione di una pressione positiva deve continuare anche a fine espirazione (PEEP). La PEEP (positive end expiratory pressure) è una delle componenti del carico pressorio che viene erogato al pz, se il pz è in VAM; ad essa vanno poi aggiunti i picchi di pressione provocati dall insufflazione del volume corrente. Picchi di pressione e PEEP possono essere erogati al pz secondo diverse modalità: -in respiro spontaneo (CPAP) -in respiro misto (spontaneo e controllato) SIMV -in respiro totalmente controllato VAM. Le principali modalità di erogazione di pressione positiva sono: 1. CPAP (continuous positive airways pressure): pressione positiva continua in respiro spontaneo. Il pz respira a pressione sovra atmosferica e le pressioni oscillano intorno al livello di PEEP, analogamente a quando oscillino attorno alla pressione atmosferica durante il respiro normale. La CPAP può essere erogata con maschera a tenuta, casco pressurizzato o tramite tubo endotracheale. 43

44 2. IMV: pressione positiva continua in respiro misto e spontaneo. Si tratta di una CPAP a cui vengono sovraimpostati, a frequenze variabili fra 2-3 a 10 atti/min, respiri meccanici erogati a volume predeterminato. Il vantaggio principale rispetto alla CPAP è quello di assicurare meccanicamente una espansione polmonare maggiore a determinati intervalli. 3. CPPV: respiro meccanico con pressione positiva continua. Il respiro spontaneo è annullato. Il pz è generalmente sedato. La ventilazione erogata è impostata sul respiratore e le pressioni medie dipendono dalla compliance e dalle resistenze delle vie aeree del pz. Assistenza extracorporea In casi di particolare gravità esiste la possibilità di ricorrere all uso di polmoni artificiali in circolazione extra corporea a lungo termine (ECMO). L obiettivo è quello di guadagnare tempo senza danneggiare le strutture polmonari, per un evoluzione favorevole della malattia di base. I polmoni malati vengono posti a riposo, l ossigenazione è apneica e la rimozione di CO2 è assicurata per via extracorporea. INSUFFICIENZA VENTILATORIA L insufficienza ventilatoria porta a due conseguenze: l ipossia alveolare, se il soggetto respira aria ambiente, e ipercapnia. Occorre sottolineare che l ipercapnia può essere corretta solo aumentando la ventilazione.talvolta l identificazione e la rimozione della causa alla base dello stato ipercapnico (es. sedare il dolore delle fratture costali ) per normalizzare la ventilazione. Tutte le situazioni in cui l attesa di un ripristino della ventilazione spontanea adeguata sia troppo pericolosa per il pz, il trattamento sintomatico,mediante ventilazione artificiale deve avere la precedenza su qualsiasi indagine o trattamento. La ventilazione meccanica rimane la metodica più comunemente usata per correggere l ipercapnia. 44

45 ARDS: cenni Merita un cenno una sindrome individuata nei reparti di rianimazione negli ultimi decenni clinicamente caratterizzata da insufficienza respiratoria grave che colpisce nella maggior parte i politraumatizzati probabilmente perché complicanze quali la sepsi, lo shock, le embolie, le trasfusioni multiple aumentano il rischio di formazione di microcoaguli. Nello specifico del trauma toracico le condizioni predisponenti l insorgenza di questa sindrome oltre alle trasfusioni massive ed allo shock sono : l aspirazione di succhi gastrici, la contusione polmonare e l embolia grassosa. Questa sindrome viene propriamente definita SINDROME INTERSTIZIALE DIFFUSA con chiaro riferimento al quadro microscopico che caratterizza la membrana alveolo-capillare primitivamente colpita sul versante capillare e secondariamente su quello alveolare. Letteralmente ARDS significa sindrome da insufficienza respiratoria dell adulto e si tratta di un complesso di sintomi che determinano alla fine un aumento della permeabilità capillare. Questi sintomi sono: - dispnea - ipossiemia - aumento del lavoro respiratorio - diminuzione della compliance respiratoria - infiltrati diffusi Da qui si deduce che l ipossia in corso di ARDS è dovuta : - ad un alterazione della diffusione per ispessimento della membrana alveolocapillare: shunt vero dovuto al sangue che perfonde alveoli collassati, non ventilati (o perché pieni di liquido, per i bronchioli ristretti o per edema interstiziale); - ad alterazioni del rapporto ventilazione/perfusione in alcune zone del polmone. Se non trattata entro 48 ore dall insorgenza l ARDS può avere esito infausto. Gli interventi consistono oltre che alla terapia farmacologia nella ventilazione meccanica con PEEP o nella CPAP. Gli obiettivi del trattamento sono: aumentare l ossigenazione tissutale ridurre al minimo il consumo di ossigeno prevenire o trattare le complicanze. 45

46 PROTOCOLLO PERICARDIOCENTESI Indicazioni alla pericardiocentesi La pericardiocentesi è la puntura del sacco pericardico a fini diagnostici e/o terapeutici. E indicata in caso di tamponamento cardiaco da pneumopericardio e /o da versamento. Sono impiegate due tecniche diverse per pericardiocentesi: 1. Parasternale-intercostale: la puntura viene effettuata nel 4 spazio intercostale, sopra la prima costa, entro 1 cm. Dal margine sternale, perpendicolarmente alla cute. 2. Sottoxifoidea: la puntura è effettuata nell angolo xifocostale sinistro puntando verso la scapola sinistra con un angolo di 45 rispetto alla cute (approccio più sicuro perché evita la pleura, le arterie mammarie interne e le arterie coronarie pungendo il pericardio sopra il V dx ). N.B. Non vi sono segnalate particolari differenze sull esecuzione della manovra fra adulto e bambino. Obiettivo Realizzare un documento scritto che permetta di ottimizzare e uniformare gli interventi medici ed infermieristici durante la manovra della pericardiocentesi. Operatori Un medico e due infermieri professionali. Materiale occorrente - Cuffia, mascherina. - Disinfettante. - Lidocaina 1% o 2% - Guanti sterili. - Telini sterili. - Garze sterili. - Camice sterile. - Siringhe. - Aghi cannula: - neonatale 22 Gauge - pediatrico 18/20 Gauge - adolescente adulto ago cannula. - Cavi elettrici sterili, con pinze a coccodrillo a ciascun capo, per connettere l ago con una derivazione dell ECG - Provette per raccogliere il materiale da analizzare. - Carrello per rianimazione cardiocircolatoria (accertarsi che il defibrillatore funzioni) - Elettrocardiografo/ecografo (da procurarsi sempre se la manovra è programmata) 46

47 Procedura La manovra di introduzione dell ago è di competenza prettamente medica e tutta la procedura deve essere svolta in condizione di asepsi. AZIONE MOTIVAZIONE Preparare vicino al letto il carrello PS con il defibrillatore pronto Preparare l ecografo se c è tempo e se disponibile La procedura potrebbe scatenare aritmie gravi Con la procedura guidata ecograficamente si riduce notevolmente la morbilità della stessa Preparare un piano sterile su cui appoggiare il materiale sterilmente. Disinfettare con betadine la cute e se vi è tempo passare al medico i teli sterili per delimitare la zona Rispetto assoluto delle norme dell asepsi Passare al medico l anestetico locale Ridurre il dolore e ottenere la collaborazione del pz se sveglio Passare sterilmente l ago adeguato, la siringa, il rubinetto a 3 vie ed il cavo elettrico con le pinze a coccodrillo Rispetto assoluto delle norme dell asepsi 47

48 Collegare la derivazione V dell ECG all imboccatura dell ago tramite il cavo con le pinze a coccodrillo al capo. Impostare la registrazione dell ECG sulla V derivazione. Monitorizzare in continuo PA e PVC Pericolo di lacerazione del miocardio e delle coronarie e di insorgenza di aritmie Dopo che il medico ha punto (ad una profondità non superiore a 5 cm si incontra il pericardio )passare sterilmente una pinza kocher per fissare l ago clampandolo rasente alla cute Ciò impedisce i movimenti accidentali dell ago ed una sua eventuale penetrazione ulteriore quando si aspira il liquido Monitoraggio costante dell ECG per indicare la puntura accidentale dell atrio o del ventricolo: in tal caso ritirare prontamente l ago Aspirare il liquido finché ne esce e quando si deve sostituire la siringa clampare il raccordo. Se necessario si può lasciare in sede un drenaggio (posizionandolo con la tecnica seldinger) se il versamento è abbondante altrimenti estrarre l ago Nel contatto col ventricolo il tratto ST può sopraslivellare (pericolo: extrasistoli ventricolari). Nel contatto con l atrio può sopraslivellare il tratto PR (pericolo: dissociazione atrioventricolare o aritmie atriali ) QRS allargati e atipici indicano una puntura del miocardio Risolvere il tamponamento cardiaco Medicare sterilmente il punto d iniezione e coprirlo con una medicazione sterile Rispetto delle norme dell asepsi Osservare che non vi sia > PVC e < PA Mentre il medico ausculta la regione precordiale Segni di probabile tamponamento cardiaco Se c è una diminuzione dei toni cardiaci segno anche questo di recidiva di tamponamento 48

49 Accertarsi che venga eseguito un rx torace Escludere pnx Smaltimento corretto del materiale biologico Eccezioni dell applicazione del protocollo Casi di urgenza o emergenza clinica. Complicanze - Puntura o lacerazione dell atrio o del ventricolo. - Lacerazione di arteria coronarica. - Aritmia cardiaca. - Reazione vasovagale. - Emopericardio. - Pneumotorace/emotorace - Perforazione del diaframma, dello stomaco o dell intestino - Sepsi. - Arresto cardiaco. - Morte. ANNOTARE CORRETTAMENTE: Quantità e natura del liquido drenato Orario di esecuzione della manovra Eventi particolari durante la manovra stessa Data di stesura: 13 /03/2003 Valutazione: Revisione 49

50 PROTOCOLLO TORACENTESI Indicazioni La toracentesi è una procedura diagnostica, (prelievo di liquidi da analizzare) e terapeutica, (rimozione di liquidi accumulati nello spazio pleurico). La sede corretta per effettuare una toracentesi è: a livello del 2-3 spazio intercostale in caso di pnx o 7-8 spazio intercostale per prelievo di liquido pleurico nel pz adulto a livello del 2 spazio intercostale sulla linea emiclaveare o 4 spazio intercostale sulla linea ascellare anteriore nel pz pediatrico Se possibile la manovra dovrebbe essere guidata ecograficamente. OBIETTIVI *Rimuovere aria e liquidi, *Ripristinare la pressione negativa intratoracica, *Analizzare i liquidi raccolti. Obiettivo Realizzare un documento scritto che permetta di ottimizzare e uniformare gli interventi medici e infermieristici durante la manovra della toracentesi. Operatori Un medico e due infermieri professionali. Materiale occorrente - Cuffia, mascherina - Camice sterile - Disinfettante - Garze sterili - Guanti sterili - Telini sterili - Siringhe - Ago (16/18) - Lidocaina 1% 2% - Provette per raccogliere il materiale - Klemmer - Rubinetto a tre vie con dispositivo di raccolta - Set per toracentesi (se disponibile) comprensivo di: ago e catetere assemblati, completi di valvola di sicurezza, siringa da 50 ml., sacca di drenaggio - Carrello per rianimazione cardiocircolatoria - Ecografo (se disponibile) con copri-sonda sterili Preparare paziente/ambiente/operatori - Lavaggio sociale delle mani. - Preparare il paziente informandolo adeguatamente, se sveglio e collaborante spiegargli la manovra per diminuire l ansia e ottenere la sua collaborazione. Aiutandolo ad assumere la posizione supina con il busto rialzato a 45 e raccomandargli di non fare movimenti improvvisi 50

51 e bruschi (colpi di tosse )per il rischio di ledere il parenchima polmonare. Se il paziente non è collaborante (es. bambino) sistemarlo in posizione supina e alzare il braccio dietro la sua testa e preparare per un eventuale sedazione per immobilizzarlo - Rispettare la privacy del paziente (es. se la manovra avviene nell orario dei parenti allontanarli). - Predisporre tutto il materiale vicino al letto del paziente compreso ecografo e occorrente per rianimazione cardiocircolatoria - Lavaggio sociale delle mani - Indossare cuffia e mascherina - Aiutare il medico ad indossare il camice sterile - Assicurarsi che il pz sia correttamente e continuamente monitorizzato facendo particolare attenzione se compaiono segni quali: tachicardia, sudorazione, pallore e dispnea. Procedura La manovra di introduzione dell ago è di competenza medica e tutte le manovre devono essere eseguite in condizione di asepsi. AZIONE MOTIVAZIONE Passare al medico il telino sterile e il materiale sterile Passare il betadine per disinfettare la zona di cute interessata Rispetto delle norme dell asepsi Delimitare il campo su cui lavorare. Passare l anestetico locale che verrà iniettato lentamente nello spazio intercostale Il medico quindi avanza con l ago da toracentesi a cui è attaccato i 3 vie a cui a sua volta vi sono attaccati da una parte la siringa e dall altra il dispositivo di raccolta Se si deve togliere parecchio liquido passare al medico il klemmer per tener fermo l ago sul torace Dopo aver tolto l ago esercitare una certa pressione sul punto d iniezione, disinfettare con betadine e applicare una medicazione sterile L iniezione veloce provoca dolore, inoltre la pleura parietale è molto sensibile e bisogna che sia ben infiltrata di anestetico prima di farla attraversare dall ago per toracentesi Il rubinetto serve ad impedire che l aria penetri nel cavo quando si deve svuotare la siringa nel dispositivo di raccolta La pinza tiene fermo l ago nella parete toracica. Un improvviso dolore pleurico o alla spalla può indicare che la pleura viscerale o diaframmatica è irritata dalla punta dell ago Rispetto delle norme dell asepsi 51

52 Monitorizzare in continuo i PV per rilevare prontamente segni di: svenimento, vertigini, rigidità toracica, tosse incontrollabile, muco schiumoso e tinto di sangue, polso frequente e segni di ipossia Assicurarsi che venga eseguito RX torace Rilevare prontamente: pnx, pnx iperteso, emotorace, enfisema sottocutaneo, infezione Rilevare eventuale pnx Smaltire correttamente i rifiuti Prevenire incidenti biologici Eseguire un corretto lavaggio delle mani Evitare le infezioni crociate Smaltimento corretto del materiale biologico Eccezioni dell applicazione del protocollo Casi di urgenza o emergenza clinica. Complicanze - Pneumotorace. - Emotorace. - Emorragie ed ematomi. - Shock. - Infezioni. - Traumi epatici o splenici. ANNOTARE CORRETTAMENTE: Quantità e natura del liquido drenato Orario di esecuzione della manovra Eventi particolari durante la manovra stessa 52

53 Nota pediatrica La mobilità delle strutture mediastiniche rende il bambino più sensibile al pneumotorace iperteso. Anche se l incidenza è inferiore al 5%, la decompressione immediata del polmone può salvare il bambino. Nel bambino si può procedere proprio per questa necessità d immediatezza e sulla base dei soli segni clinici anche senza un esame radiologico di controllo. Se viene utilizzato un ago sottile e rigido della misura di 14 gauge (misura più utilizzata nel bambino) si corre il rischio di pungere il polmone in espansione, ma con l impiego di un catetere morbido e pieghevole (se disponibile) si riduce tale rischio. Data di stesura del protocollo: 13/03/2003 Valutazione: Revisione: 53

54 PROTOCOLLO DRENAGGIO TORACICO Obiettivo del protocollo Realizzare un documento scritto che permetta di ottimizzare e uniformare gli interventi medici e infermieristici durante la manovra del posizionamento del drenaggio toracico. Fornire informazioni basilari sui sistemi di drenaggio. Indicazioni al drenaggio toracico P.N.X. P.N.X. a valvola, Emotorace, Emopneumotorace, Spostamento mediastinico. OBIETTIVI: Derivazione di aria dallo spazio intrapleurico. Istituzione di una pressione negativa nello spazio pleurico. Derivazione di liquidi dalla cavità pleurica. Espansione di un polmone collassato NOTE GENERALI Ricordiamo che la normale respirazione avviene per gradiente di pressione fra pressione atmosferica e pressione intrapolmonare. Il drenaggio pleurico ha la funzione di riportare i valori pressori in ambiente intrapleurico alle condizioni iniziali rimuovendo aria e/o secrezioni dalla cavità stessa, favorendo così la riespansione polmonare. La sede di introduzione del drenaggio toracico è nel 2 spazio intercostale, lungo la linea ascellare anteriore, in caso di pneumotorace. Oppure a livello del 4-5 spazio intercostale, lungo la linea ascellare anteriore o media, in caso di emotorace. I cateteri toracici utilizzati in emergenza sono i TROCAR. Nella nostra UO è frequente l utilizzo del pigtail, un altro tipo di drenaggio (non solo toracico), il cui utilizzo è legato soprattutto a problematiche chirurgiche (post-intervento), quando il materiale da drenare è più liquido oppure aria, dato il calibro ridotto del catetere. I PIG TAIL si possono presentare: 1. imbustati singolarmente (COOK) ed il loro inserimento richiede l utilizzo si guide, aghi, dilatatori anch essi imbustati singolarmente. Le misure più utilizzate sono: 6 Fr/8,5 Fr /10,2 Fr 2. in set completi di guida, dilatatore, aghi (FLEXIMA). Le misure più utilizzate sono: 6 Fr/8,3 Fr/10,3 Fr. 54

55 Di fronte ad un paziente traumatizzato, sia pediatrico che adulto, l approccio è uniforme con l utilizzo del TROCAR. Si tende ad inserire un catetere con il calibro maggiore possibile, scelta comunque influenzata dal tipo di materiale da drenare e dall età del paziente. I TROCAR sono disponibili nelle seguenti misure: - Neonato: 8-12 Fr. - Infante: Fr. - Bambino: Fr. - Adolescente/adulto: Fr. Nella nostra UO sono presenti le seguenti misure: 1. 8 Fr azzurro Fr nero Fr bianco Fr arancio Fr giallo Fr blu Operatori Un medico e due infermieri professionali. Materiale occorrente - Sistema di drenaggio (in vetro o monouso mod. PLEUR-EVAC). - Catetere toracico. - Tubo per aspirazione. - Raccordo a vuoto retto o a Y. - Fonte di aspirazione (con colonna ad acqua per drenaggio in vetro se richiesta) - Acqua sterile. - Cerotto. - Lidocaina 1% 2%. - Betadine. - Mascherina e cuffia. - Rasoio per tricotomia. - Materiale per impermeabilizzazione letto - Contenitore per rifiuti speciali. - Occorrente per ev. sedazione Materiale sterile: - Siringhe 5-10 ml. e aghi. - Guanti. - Telini. - Garze. - Forbice. - Bisturi. - Dilatatore. - Set ferri. - Medicazioni. - Connecting-tube. - Occorrente per sutura e provette per esami colturali e chimico/fisico. 55

56 Preparazione paziente/ambiente/operatori - Lavaggio sociale delle mani. - Preparare il paziente informandolo adeguatamente, se sveglio e collaborante spiegargli la manovra per diminuire l ansia e ottenere la sua collaborazione; aiutandolo ad assumere la posizione supina con il busto rialzato a 45. Se il paziente non è collaborante posizionarlo correttamente e preparare per un eventuale sedazione per immobilizzarlo. - Rispettare la privacy del paziente se la manovra avviene nell orario d ingresso dei parenti - Accertarsi della pronta disponibilità di tutto l occorrente per un intubazione ET urgente e del carrello per la rianimazione cardiocircolatoria (eventualmente preparandoli vicini al letto) - Preparare l ambiente disponendo tutto il materiale vicino al letto del paziente. - Preparare l aspiratore collegato - Lavaggio sociale delle mani - Indossare cuffia e mascherina - Aiutare il medico ad indossare il camice sterile - Accertarsi che il paziente sia monitorizzato correttamente prestando particolare attenzione che non compaiano segni quali: tachicardia, sudorazione, pallore e dispnea. - Preparare il sistema drenante richiesto in modo sterile (anche l aggiunta di acqua deve avvenire in modo sterile) e predisporlo vicino al letto del paziente. Procedura La manovra di introduzione del drenaggio toracico è di competenza medica e tutte le manovre devono essere eseguite in condizione di asepsi. AZIONE MOTIVAZIONE Preparare senza contaminare un campo sterile passando al medico il materiale occorrente Rispetto delle norme dell asepsi Porgere le garze sterili intrise di betadine al medico il quale disinfetta la cute Delimitare sul pz il campo sterile Passare al medico 2 telini: uno per il piano di lavoro l altro per circoscrivere la zona di cute interessata Creare il campo sterile e delimitare il campo attorno alla zona d incisione 56

57 Aprire sterilmente la siringa da 2,5 ml con l ago, passarla al medico che praticherà l anestetico locale. Attendere qualche minuto che l anestetico esplichi la sua azione Ridurre e/o evitare il dolore al pz e ottenere ove possibile la sua collaborazione Passare sterilmente la lama da bisturi ed un klemmer piccolo curvo al medico il quale incide la cute ed eventualmente col klemmer allarga l incisione da 1 a 3 cm attraverso cute e sottocute Ridurre il traumatismo della cute e facilitare l introduzione del tubo (soprattutto se pig-tail che è morbido ) Il medico posiziona il tubo col mandrino. Una volta posizionato quando il medico estrae il mandrino l IP deve prontamente collegare il sistema drenante Evitare il collabimento del polmone Passare al medico la seta per fissare il tubo alla cute e suturare la ferita. Medicare la ferita con betadine e coprirla avendo l accortezza di assicurare bene il tubo anche col cerotto alla cute Appena collegato il tubo alla valvola ad acqua osservare l uscita di aria e/o di liquido dal cavo pleurico e avviare l aspiratore se richiesto Evitare l accidentale rimozione Verificare il corretto posizionamento del tubo Controllare e registrare i PV mentre il medico ausculta il torace Rilevare la comparsa di segni di lesione parenchimale Provvedere all'esecuzione dell'rx torace Controllare la posizione corretta del tubo Eseguire un corretto lavaggio delle mani Evitare infezioni crociate 57

58 Smaltimento del materiale biologico Eccezioni all applicazione del protocollo Casi di urgenza o emergenza clinica. Complicanze 1. Emorragie polmonari, dei vasi intercostali o traumi degli organi intratoracici, tamponamento. 2. Pneumotorace a valvola se drenaggio chiuso o angolato. 3. Dislocazione (enfisema sottocutaneo). 4. Edema polmonare per riespansione del polmone troppo rapida. 5. Infezioni. I sistemi di drenaggio: cenni Il sistema di drenaggio più utilizzato è quello chiuso; composto da una camera piena di liquido (valvola ad acqua) che fa da barriera fra pressione ambiente positiva e pressione intrapleurica negativa. Può funzionare per gravità o per aspirazione. La valvola ad acqua è unidirezionale ed ha tre finalità fondamentali in tutti i sistemi di drenaggio: 1. Ristabilire la differenza di pressione fra cavità toracica e ambiente esterno. 2. Permettere la fuoriuscita di aria dal torace ma nello stesso tempo impedire che questa vi penetri dall esterno. 3. Visualizzare eventuali perdite aeree. Normalmente vengono messi 2/3 cm di acqua sopra il livello della camera di riempimento della valvola ad acqua (livello 0): occorre cosi una pressione atmosferica di 2/3cm superiore a quella del torace per invertire la valvola o una pressione intratoracica superiore di 2 o 3 cm rispetto a quella atmosferica per far funzionare la valvola. Esiste quindi una proporzionalità diretta fra altezza della colonna d acqua e pressione necessaria per vincerla. Pressioni respiratorie polmonari e toraciche Alla fine dell INSPIRAZIONE la pressione intrapleurica raggiunge i 8 cmh2o o meno durante l'inspirazione forzata. In fase ESPIRATORIA si raggiunge la pressione piu alta in cavità toracica che è di 4 cmh2o; in ogni caso non non può superare la pressione atmosferica =0 durante espirazione forzata. Queste variazioni delle pressione nelle fasi del respiro sono responsabili delle fluttuazioni di 5-10 cm della colonna nella valvola ad acqua e sono anche maggiori in ventilazione meccanica assistita. L aumento e la diminuzione della pressione interna durante la fase respiratoria si riflettono così sulla valvola ad acqua che oscillerà tanto quanto le differenze di pressione nelle fasi del respiro. Queste fluttuazioni sono di norma maggiori nel drenaggio per gravità e diminuiscono con l aspirazione. 58

59 Vi sono tre tipi di drenaggio chiuso: - 1 Bottiglia. - 2 Bottiglie. - 3 Bottiglie/PLEUR-EVAC. Il sistema ad una bottiglia, che drena per gravità, unisce nella stessa bottiglia valvola ad acqua e camera di raccolta. E il sistema più facile da usare ma non consente di controllare l aspirazione né di raccogliere grosse quantità di liquido. Nel sistema a due bottiglie invece la prima bottiglia funziona da bottiglia di raccolta e, con la valvola ad acqua, impedisce il reflusso di aria nella pleura mentre la seconda bottiglia è la bottiglia di aspirazione. Se le perdite sono molto abbondanti, è preferibile non usare questi sistemi di raccolta ma ricorrere a quello a tre bottiglie: la prima è la bottiglia di raccolta, la seconda agisce da valvola ad acqua e la terza serve per regolare l'aspirazione. Tutt oggi il più comunemente usato è un sistema di drenaggio monouso che funziona come un drenaggio a tre bottiglie: PLEUR-EVAC. E composto da tre parti diverse. La prima, sulla destra, è la camera di raccolta del liquido drenato: è composta da tre colonne calibrate che consentono di misurare la quantità di liquido drenato. Quando la prima colonna è piena, comincia a riempirsi la seconda e successivamente la terza. La parte centrale è quella della valvola ad acqua mentre la parte a sinistra ha la funzione di controllo dell aspirazione: aggiungendo acqua si controlla la pressione di aspirazione. Attraverso un diaframma di gomma posto sul retro si possono aspirare campioni di liquido drenato. Sulla parte superiore della camera della valvola ad acqua è situata una valvola che consente il passaggio unidirezionale di aria dall interno all esterno ed evita che si accumuli aria ed aumenti la pressione all interno del sistema. 59

60 OSSERVAZIONE DELLA VALVOLA AD ACQUA E SUO SIGNIFICATO - Gorgogliamento: Avviene finché c è aria libera nel cavo pleurico (durante l espirazione la contrazione del diaframma spinge aria fuori dal cavo pleurico e quindi dalla valvola). - Gorgogliamento costante attivo: E spesso causato dall ingresso di aria nel sistema drenante (controllare gli elementi del sistema). - Gorgogliamento costante intermittente: Normale immediatamente dopo la manovra, se continua indice di ingresso di aria nel sistema. Assenza di gorgogliamento: Non vi è fuoriuscita di aria. Normale nel drenaggio mediastinico, nel drenaggio toracico assicurarsi che non vi siano coaguli che ostruiscono il passaggio di aria o altro dalla cavità all esterno. ANNOTARE CORRETTAMENTE: Quantità e natura del liquido drenato Orario di esecuzione della manovra - Eventi particolari durante la manovra stessa MANTENIMENTO DEL DRENAGGIO TORACICO 1. Sorvegliare costantemente: -la pervietà dei drenaggi -la tenuta dei raccordi, -i livelli e il tipo di liquido drenato, -il funzionamento dell aspirazione, -che il livello di aspirazione sia quello prescritto, -la sterilità del sistema -che il tubo del drenaggio di vetro sia immerso 2 cm nell acqua -che il percorso dei tubi (non troppo lunghi) sia lineare e non pieghino 2. Controllare il punto d inserzione del drenaggio e sostituire la medicazione a giorni alterni e/o quando è sporca. 3. Sostituzione del sistema di drenaggio a giorni alterni o a camera di raccolta piena. La sostituzione deve avvenire in modo sterile con il drenaggio toracico chiuso da due klemmer. Segnalare sempre ora e data di sostituzione. 4. N.B. Spegnere l aspiratore e clampare il drenaggio durante lo svolgimento delle manovre appena elencate. 5. Tenere un corretto bilancio dei liquidi drenati. 6. Assicurarsi che venga eseguito un controllo radiografico alla chiusura del drenaggio prima della rimozione. Riveste particolare importanza un accenno alla mungitura del drenaggio toracico che può essere eseguita di routine oppure solo quando il drenaggio si ostruisce con coaguli o altro materiale. Si effettua tenendo ben saldo con una mano il drenaggio (prossimalmente rispetto al paziente), tenendolo con pollice e indice e facendo scorrere le dita dell altra mano sul drenaggio, in direzione del sistema di drenaggio stesso, esercitando una forte pressione sulle dita (senza creare tensione sul drenaggio).questo movimento crea un aspirazione all interno del tubo facilitando lo spostamento dei coaguli che lo ostruiscono. 60

61 COMPLICANZE DURANTE IL MANTENIMENTO: Emorragie polmonari, dei vasi intercostali o traumi degli organi intratoracici, tamponamento. Pneumotorace a valvola se drenaggio chiuso o angolato. Dislocazione (enfisema sottocutaneo). Edema polmonare per riespansione del polmone troppo rapida. Infezioni. MOBILIZZAZIONE DEL PZ CON DRENAGGIO TORACICO: Una nota particolare merita il trasporto dei pazienti con drenaggio toracico: accenniamo alla valvola di Heimlich (o valvola a flutter). Questo tipo di valvola consente la fuoriuscita di aria dal drenaggio pleurico durante l espirazione e impedisce l ingresso di aria durante l inspirazione. La valvola di Heimlich si raccorda dopo aver clampato il drenaggio, deconnesso il tubo dal sistema di drenaggio stesso. Connettere la valvola a una sacca sterile ed infine rimuovere il clamp. Nota pediatrica Nei pazienti pediatrici instabili con segni evidenti di raccolta pleurica di sangue o aria è necessario un drenaggio toracico immediato anche senza conferma dell esame radiografico. Di peculiare importanza nel paziente pediatrico è l utilizzo di analgesici e sedativi che permettono di ridurre il dolore e la necessità di contenzione fisica. Per il resto vengono tenute valide le considerazioni fatte nella nota pediatrica della toracentesi. Data di stesura del protocollo: Valutazione: Revisione: 61

62 TRATTAMENTO DEL PAZIENTE CON TRAUMA TORACICO GRAVE Il paziente con trauma toracico che arriva all UTI può presentare segni e sintomi di due condizioni che rappresentano emergenze assolute e che per la loro rapida evoluzione negativa e la loro frequenza richiedono un corretto e rapido inquadramento: il pneumotorace iperteso e l insufficienza respiratoria. L obiettivo degli interventi diagnostici, terapeutici ed assistenziali sarà quello di controllare, stabilizzare e ripristinare il più rapidamente la normale funzione respiratoria. I primi interventi (attuati prevalentemente in Pronto Soccorso) saranno diretti a controllare le funzioni vitali del pz: regole dell A B C e permetteranno di ipotizzare un trauma che eventualmente abbia coinvolto il torace: A PERVIETÀ VIE AEREE Finalizzata a garantire l eventuale disostruzione delle vie aeree da: - eventuali corpi estranei (es. denti) e/o sangue - lesioni laringo-tracheali - compressione-dislocazione da ematoma cervicomediastinico B C OSSIGENAZIONE INTUBAZIONE VENTILAZIONE SATURIMETRIA MONITORAGGIO CARDIO- CIRCOLATORIO - Procedure indispensabili finalizzate a evitare l ipossia ed a garantire un adeguata ossigenazione agli organi vitali. - Classificazione respiratoria: pz ipossico - pz non ipossico - Intubazione indispensabile con GCS<=8 al fine di garantire un adeguato apporto ventilatorio: PaCo2 tra 30-35mmhg PaO2 >90mmhg SatO2 >95% NB: Prima di intubare essere sicuri che non esista pnx, che diventerebbe immediatamente ipertensivo, ma procedere prima col drenaggio pleurico. - La ventilazione permette inoltre di valutare attentamente la simmetria dell espansione toracica - Classificazione emodinamica con Pa sist - FR: pz instabile pz stabile - Monitoraggio inoltre di ECG - FC PVC TC per diagnosticare e trattare precocemente shock pnx - tamponamento cardiaco 62

63 I successivi interventi hanno lo scopo ricontrollare e stabilizzare la funzione respiratoria e di conseguenza quella emodinamica: ISPEZIONE DEL TORACE - Indispensabile per evidenziare: - segni di contusione (escoriazioni, ecchimosi, ematomi) - eventuali deformazioni (avvallamenti) - respiro paradosso (volet costale) - turgore delle giugulari (tamponamento cardiaco) - Conta degli atti respiratori (normalmente atti/min) a pz in ventilazione spontanea - Ascoltazione degli emitoraci ricercando se l attività respiratoria è mantenuta su tutto l ambito - Sommaria percussione per evidenziare suono timpanico (pnx) o un suono ottuso (emotorace) - Verifica dell autonoma capacità di respirare del pz RADIOGRAFIA DEL TORACE EMOGASANALISI ARTERIOSA DRENAGGIO TORACICO ESAMI EMATICI COMPLETI Permette di avere queste sommarie informazioni: - se esiste un pnx - se esiste un emotorace - numero delle costole eventualmente rotte - se esiste un volet costale - se esiste una importante contusione polmonare Da informazioni sulla situazione di ossigenazione reale in cui si trova il pz. Nel caso in cui il paziente dimostri di avere una marcata ipossiemia le cause possono essere: - diminuita capacità di ventilazione per fratture costali - contusione polmonare - pneumo e/o emotorace Se necessario attenersi al protocollo per il posizionamento ed il mantenimento. Esso permette: - miglioramento della funzionalità respiratoria - espansione polmonare - valutazione delle perdite EGA (vedi sopra) EMOCROMO (es elettivo in presenza di sanguinamento) ENZIMI MIOCARDICI ED EPATICI (AST/ALT/LDH/CPK/TROPONINA) ELETTROLITI SERICI/GLICEMIA UREA/CREATININEMIA SCREENING COAGULAZIONE EMOGRUPPO E TS (se non eseguiti in PS) 63

64 SEDAZIONE ED ANALGESIA BRONCOASPIRAZIONE SNG CATETERE VESCICALE BILANCIO IDROELETTROLITICO TERAPIA ANTIBIOTICA Essenziali per la riduzione del dolore e l adattamento alla ventilazione. In linea generale: - MIDAZOLAM 0,2-0,4 mg/kg/h - FENTANEST 0,5-3 gamma/kg/h - KETOROLAC 0,5 mg/kg/h Manovra raccomandata per: - mantenere la pervietà delle vie aeree - rilevare la presenza di lesioni associate (saliva e/o sangue) Indicato per: - decompressione gastrica - valutare eventuali perdite ematiche da lesioni associate Monitoraggio diuresi: flusso urinario normale =1-2 ml/kg/h Assolutamente importante nelle prime ore per monitoraggio e reintegro perdite Non esiste una profilassi specifica per il trauma toracico poichè dipende da innumerevoli fattori. NB: In presenza di lesioni esofagee antibioticoterapia ad ampio spettro. Su prescrizione medica sono raccomandati controlli frequenti di: RX TORACE EGA EMOCROMO ALTRI ES. EMATICI per rilevare precocemente segni di peggioramento. 64

65 ASSISTENZA INFERMIERISTICA AL PAZIENTE CON TRAUMA TORACICO INTRODUZIONE Il paziente con trauma toracico, ricoverato in terapia intensiva, si trova in condizioni critiche in quanto la normale funzione cardiorespiratoria è compromessa dal danno causato dal trauma su organi vitali quali i polmoni e il cuore. OBIETTIVI 1. Stabilizzare le condizioni del paziente respiratoria ed emodinamica. 2. Ripristinare e mantenere la normale funzione cardiorespiratoria. 3. Prevenire delle complicanze. ACCOGLIENZA DEL PAZIENTE IN TERAPIA INTENSIVA ALLESTIMENTO UNITA PAZIENTE: Preparazione posto letto (fonendoscopio, maschera, cannula oro-faringea, va e vieni, termometro, boccetto di fisiologica da 50 o 100 ml per aspirare il paziente). Occorrente per monitorizzare il paziente (monitor, moduli e cavi saturazione, ECG, pressione cruenta ed incruenta, PVC, ETCO2, sonda saturimetro, elettrodi). Respiratore montato (controllare la funzione). Aspiratore completo di sacca di raccolta tubo di connessione, pipetta e sondini per aspirazione. Occorrente per l intubazione e materiale del pronto soccorso. Pompe infusionali. Carrello delle medicazioni per l eventuale posizionamento di accessi venosi o drenaggi. Occorrente per posizionare un sondino naso-gastrico ed un catetere vescicale. Se disponibile preparare il riscaldatore. Corretta raccolta dati più anamnesi patologica del paziente. VALUTAZIONE DEL PAZIENTE: 1. Valutazione cardio-respiratoria: -pervietà delle vie aeree, -controllo collo, -controllo EGA, -intubazione endotracheale, -ventilazione meccanica assistita, -toracentesi o drenaggio pleurico, -toracotomia urgente, -monitorare ECG, FC, PA, PVC e saturazione, -eseguire un elettrocardiogramma, -drenaggio pericardico o pericardiocentesi 65

66 2. Valutazione emodinamica: -controllo delle grandi emorragie esterne, -controllo del livello di coscienza, -controllo i parametri vitali, -controlli ematici (emocromo funzionalità renale ed epatica, elettroliti, coagulazione, emogruppo e richiesta di sangue. 3. Bilancio lesionale completo: - Determinazione della lesione: -diagnostica (RX torace, ECG, ecografia) TAC e RMN (vedi protocollo trasporto protetto) - Consulenze specialistiche. NURSING 1. MONITORAGGIO RESPIRATORIO RUOLO DELL INFERMIERE PROFESSIONALE NEL PZ IN VENTILAZIONE ASSISTITA Il paziente (pz.) traumatizzato che arriva all osservazione dell unità di terapia intensiva (UTI) è generalmente intubato, soprattutto un trauma toracico che corre il grosso rischio di insufficienza respiratoria. Qui di seguito vengono schematicamente illustrati gli scopi prioritari dell assistenza infermieristica a questo tipo di pz che sono: 1. assicurare una ventilazione efficace 2. prevenire le gravi complicanze Al fine di raggiungere i sopra citati obiettivi occorre un attento, costante e rigoroso rispetto dei seguenti momenti di assistenza al pz intubato: a) mantenere la pervietà delle vie aeree b) valutare l efficacia della ventilazione c) prevenire le complicanze MANTENERE LA PERVIETA DELLE VIE AEREE Va controllato costantemente il fissaggio del tubo e se il pz rischia volontariamente di estubarsi eventualmente prevenirlo con il corretto uso dei mezzi di contenzione Confrontarsi sempre con la posizione attuale del tubo e quella segnata in cartella Se presente, controllare la tenuta del palloncino (con manometro apposito) Sistemare i tubi accuratamente (eventualmente con l uso dei sorreggi-tubo) per evitare decubiti da pressione VALUTARE L EFFICACIA DELLA VENTILAZIONE Osservare che il pz sia ben adattato alla modalità ventilatoria impostata e se non fosse sincrono provvedere con il medico ad un eventuale sedazione Auscultare che non vi siano rumori di gorgoglio riferibili a ingombro di liquidi nel tubo ET (aspirare le secrezioni) o ingombro di liquido nei tubi (svuotare le condense) Controllo clinico generale, che rappresenta la miglior valutazione dell efficacia ventilatoria: colorito cutaneo, temperatura cutanea e sudorazione, saturazione O2, PA, frequenza e ritmo cardiaco. 66

67 Eseguire i controlli dell emogasanalisi e radiografie del torace su prescrizione medica PREVENIRE LE COMPLICANZE Valutare il corretto funzionamento del ventilatore (allarmi sempre attivati, tubi ben sistemati: non schiacciati o piegati). Maneggiare le vaschette raccogli condensa e le altri parti del circuito in modo asettico. Limitare il più possibile le complicanze infettive di un intubazione prolungata: broncoaspirazione asettica, rapida, non traumatica e solo quando necessaria; quotidianamente corretta igiene del cavo orale ed aspirazione del retro-faringe. Attenta osservazione dell umidificazione delle vie aeree che viene praticata allo scopo di mantenere l omeostasi fisiologica a livello della mucosa bronchiale onde evitare accumulo di secrezioni che possono essere la causa dello sviluppo di infezioni o atelettasie. Cambio dei circuiti di ventilazione secondo i protocolli già in uso nel reparto e sterilizzazione dei circuiti interni ad ogni cambio pz. Cambiare posizione frequentemente al pz e quando possibile drenaggio posturale su OM Tenere un corretto bilancio dei liquidi che permetta di prevenire il rischio di edema polmonare interstiziale da sovraccarico. Aggiornare sulla grafica ed in cartella infermieristica i dati relativi alla ventilazione, agli esami venosi o arteriosi, ai bilanci, al peso ed alle condizioni del pz. MONITORIZZARE FREQUENZA RESPIRATORIA, SATURAZIONE O2 ED ETCO2 ISPEZIONE DEL TORACE: MOVIMENTI RESPIRATORI PARADOSSI 2. MONITORAGGIO EMODINAMICO MONITORIZZARE: PA, FC, PVC, ECG, TC; sorvegliare stato di coscienza e colorito cutaneo. BILANCIO IDRO-ELETTROLITICO: Esami ematici. Conteggio diuresi e gestione catetere vescicale. Valutazione delle perdite ematiche. Reintegro delle perdite e ripristino degli squilibri elettrolitici. Gestione degli accessi vascolari. Preparazione e sostituzione giornaliera delle infusioni. 3. GESTIONE PRESIDI CORRETTA GESTIONE DRENAGGI (vedi protocolli drenaggi) BILANCIO DELLE PERDITE GESTIONE E CORRETTO MANTENIMENTO DEL CATETERE VESCICALE E DEL SONDINO NASO-GASTRICO 4. MOBILIZZAZIONE DEL PAZIENTE Mobilizzare il paziente solo quando le sue condizioni sono stabili; 67

68 Il paziente con un trauma del torace dovrebbe assumere la posizione semiseduta quando è possibile; Fisioterapia il prima possibile; Prestare particolare attenzione durante il rifacimento letto e l igiene quotidiana del paziente, mobilizzare il paziente con particolare accortezza ai presidi (drenaggi, catetere vescicale, sondino e accessi vascolari). Trasporto protetto per diagnostica (valvola di Heimlich). 5. GESTIONE MEDICAZIONI Eseguire correttamente e quando necessario le seguenti medicazioni: - Chirurgiche - Post-traumatiche (effettuare emostasi di eventuali emorragie) - Punto d inserzione drenaggi (sostituzione matraci e boccetti) - Punto d'inserzione accessi vascolari 6. CONTROLLO DEL DOLORE E DIMINUZIONE ANSIA - Tranquillizzare il paziente, informarlo e rassicurarlo quando le sue condizioni lo consentono - Favorire la presenza dei genitori con i pazienti pediatrici - Analgesia e sedazione su prescrizione medica. 7. PREVENZIONE DELLE COMPLICANZE PATOLOGICHE: -Pneumotorace iperteso -Insufficienza respiratoria -Shock emorragico -Tamponamento cardiaco. INFETTIVE: -Praticare manovre asettiche e sterili quando necessario -Controllare i rialzi della temperatura corporea e gli indici infiammatori (globuli bianchi e PCR) -Esami colturali su ordine medico. VASCOLARE: -Trombosi -Tromboflebite -Embolia PIAGHE DA DECUBITO: utilizzare presidi e mobilizzare precocemente il paziente. 68

69 INTERVENTI INFERMIERISTICI NEL TRAUMA TORACICO CON INSUFFICIENZA RESPIRATORIA OBIETTIVO ASSISTENZIALE: contribuire a mantenere una situazione ottimale delle vie aeree, della ventilazione e della ossigenazione per il rischio elevato di ipossiemia da danno polmonare o da shock (PaO2 <50mmhg PaCO2 >50mmhg). INTERVENTI INFERMIERISTICI Monitorizzati i parametri vitali il primo passo è quello di assicurare la ventilazione: Valutare la pervietà delle vie aeree Auscultare i rumori aerei Osservare i movimenti toracici Valutare la presenza di segni d ostruzione (retrazione, stridore, affanno, cianosi) Controllare il collo per osservare La posizione della trachea Le dimensioni delle vene del collo L eventuale presenza di enfisema sottocutaneo (da demarcare) Stabilire e mantenere la pervietà delle vie aeree Liberare le vie aeree con una precoce aspirazione naso-oro-faringea Praticare ossigeno terapia Se insufficiente assistere il medico durante l intubazione E.T. e l eventuale connessione al ventilatore Preparare per un eventuale tracheotomia urgente (utile a ridurre lo spazio morto, far respirare il pz con il minor sforzo, tener pulito l albero bronchiale e qualora l intubazione fosse difficile) Effettuare corrette aspirazioni ET e controllare l eventuale presenza di contenuto gastrico (vomito e/o sangue) Assistenza durante la ventilazione meccanica (qualora necessaria) Immobilizzare la parete toracica (fr. costali) e sollevare la testa e torace (in assenza di shock e di lesioni alla colonna) Collaborare con il medico nelle procedure necessarie a liberare il cavo pleurico da sangue e/o aria (toracentesi e drenaggio toracico) Provvedere all esecuzione di EGA e RX TORACE con frequenza prescritta su OM Valutare in continuazione lo stato di coscienza Se il pz è sveglio e collaborante sviluppare una corretta interazione nella comunicazione, informarlo e rassicurarlo Corretta raccolta dati 69

70 RUOLO DELL INFERMIERE PROFESSIONALE NEL PZ IN VENTILAZIONE ASSISTITA Il pz traumatizzato che arriva all osservazione dell UTI è generalmente intubato, soprattutto un trauma toracico che corre il grosso rischio di insufficienza respiratoria. Qui di seguito vengono schematicamente illustrati gli scopi prioritari dell assistenza infermieristica a questo tipo di pz che sono: 3. assicurare una ventilazione efficace 4. prevenire le gravi complicanze Al fine di raggiungere i sopra citati obiettivi occorre un attento, costante e rigoroso rispetto dei seguenti momenti di assistenza al pz intubato: d) mantenere la pervietà delle vie aeree e) valutare l efficacia della ventilazione f) prevenire le complicanze MANTENERE LA PERVIETA DELLE VIE AEREE Va controllato costantemente il fissaggio del tubo e se il pz rischia volontariamente di estubarsi eventualmente prevenirlo con il corretto uso dei mezzi di contenzione Confrontarsi sempre con la posizione attuale del tubo e quella segnata in cartella Se presente, controllare la tenuta del palloncino Sistemare i tubi accuratamente (eventualmente con l uso dei sorreggi-tubo) per evitare decubiti da compressione VALUTARE L EFFICACIA DELLA VENTILAZIONE Osservare che il pz sia ben adattato alla modalità ventilatoria impostata e se non fosse sincrono provvedere con il medico ad un eventuale sedazione Auscultare che non vi siano rumori di gorgoglio riferibili a ingombro di liquidi nel tubo ET (aspirare le secrezioni) o ingombro di liquido nei tubi (svuotare le condense) Controllo clinico generale, che rappresenta la miglior valutazione dell efficacia ventilatoria: colorito cutaneo, temperatura cutanea e sudorazione, saturazione O2, PA, frequenza e ritmo cardiaco. Eseguire i controlli emogasanalitici su OM PREVENIRE LE COMPLICANZE Valutare il corretto funzionamento del ventilatore (allarmi sempre attivati, tubi ben sistemati: non schiacciati o piegati) Maneggiare le vaschette raccogli condensa e le altri parti del circuito in modo asettico Limitare il più possibile le complicanze infettive di un intubazione prolungata: broncoaspirazione asettica, rapida, non traumatica e quando necessaria; corretta igiene quotidiana del cavo orale ed aspirazione del retro-faringe 70

71 Attenta osservazione dell umidificazione delle vie aeree che viene praticata allo scopo di mantenere l omeostasi fisiologica a livello della mucosa bronchiale onde evitare accumulo di secrezioni che possono essere la causa dello sviluppo di infezioni o atelettasie Cambio dei circuiti di ventilazione secondo i protocolli già in uso nel reparto e sterilizzazione dei circuiti interni ad ogni cambio pz. Cambiare posizione frequentemente al pz e quando possibile drenaggio posturale su OM Tenere un corretto bilancio dei liquidi che permetta di prevenire il rischio di edema polmonare interstiziale da sovraccarico Aggiornare sulla grafica ed in cartella infermieristica i dati relativi alla ventilazione, agli esami venosi o arteriosi, ai bilanci, al peso ed alle condizioni del pz. 71

72 RIFERIMENTI BIBLIOGRAFI AA.VV. Assistenza Infermieristica PROBLEMI CARDIACI Masson MI AA.VV. Assistenza Infermieristica PROBLEMI RESPIRATORI Masson MI AA.VV. Critical Care Medicine Critical care considerations in pediatric trauma nov AA.VV. IL PAZIENTE CRITICO clinica e assistenza in anestesia e rianimazione Casa Editrice Ambrosiana MI 1997 AA.VV. MANUALE DI CHIRURGIA D URGENZA E TERAPIA INTENSIVA CHIRURGICA Masson MI 1993 Atti del 3 convegno nazionale IL BAMBINO POLITRAUMATIZZATO Bergamo Ottobre 1998 Brunner, Suddart IL MANUALE DELL INFERMIERE Piccin Padova Maggio 1991 Fiocca S. FONDAMENTI DI ANATOMIA E FISIOLOGIA UMANA sorbona MI 1990 Fraser R.G., Parè J.A.P. DIAGNOSI DELLE MALATTIE TORACICHE Casa Editrice Ambrosiana MI G. Bertazzoni MEDICINA E CHIRURGIA D URGENZA E TERAPIA INTENSIVA Masson MI 1998 Parrot A.M., Andreassian B. Enciclopedye Medico Chirurgicale Parigi (aggiornamento annuale) Paul L. Marino The ICU Book TERAPIA INTENSIVA principi fondamentali Masson - MI 2001 Ullrich L., Lamers-Abdella PROCEDURE INFERMIERISTICHE IN TERAPIA INTENSIVA Masson MI

73 INDICE IL TORACE Note di anatomia e fisiologia.p 2 TRAUMA TORACICO p 9 Note pediatriche p 10 - Lesioni alle strutture dell apparato respiratorio..p 13 - Lesioni alle strutture dell apparato cardiovascolare.p 20 - Lesioni alle altre strutture mediastiniche..p 21 Trauma toracico : valutazione primaria..p 22 Significato della radiografia del torace...p 24 Priorità terapeutiche immediate..p 25 (interventi infermieristici pnx iperteso p.26 / tamponamento cardiaco p.30) Lesioni da trattare in un secondo momento p 32 Iter diagnostico del trauma toracico p 35 Iter terapeutico del pz con trauma toracico.p 37 Insufficienza respiratoria acuta : fisiopatologia p 39 - fisiopatologia dell insufficienza respiratoria nei traumi dell apparato respiratorio p 41 - manifestazioni cliniche p 42 - interventi terapeutici p 43 ARDS : cenni p 45 La PERICARDIOCENTESI..p 46 La TORACENTESI p 50 Il DRENAGGIO TORACICO p 54 Trattamento del pz con trauma toracico grave p 65 Assistenza infermieristica al pz con trauma toracico...p 66 Interventi infermieristici nel tr. toracico con insuff. respiratoria p 69 Ruolo dell IP nell assistenza al pz in ventilazione assistita.p 70 Riferimenti bibliografici..p 72 73