sulla prevenzione e sul controllo della contaminazione da Legionella spp

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1 Giornata di studio sulla prevenzione e sul controllo della contaminazione da Legionella spp venerdì 3 dicembre

2 OBIETTIVO Sensibilizzare sulla problematica legionella attraverso l informazione e la formazione, in quanto unici ed essenziali elementi per garantire la corretta salvaguardia dai rischi. Animare, fra tutti i protagonisti coinvolti nella problematica legionella, un confronto costruttivo finalizzato alla riduzione dei rischi per la collettività.

3 IL PROGRAMMA DELLA GIORNATA Aspetti I Esercitazione Modalità I protagonisti sistemi Aspetti Caffè legislativi di epidemiologici microbiologici trasmissione, e linee controllo pratica della guida e fattori prevenzione del check-list genere di rischio e Legionella infezioni

4 Agente eziologico Aspetti epidemiologici Normativa di riferimento Modalità di trasmissione Prevenzione e controllo Esercitazione e check-list

5 Aspetti microbiologici del genere Legionella Modalità di trasmissione, fattori di rischio ed infezioni Aspetti epidemiologici I sistemi di controllo I protagonisti della prevenzione Aspetti legislativi e linee guida Esercitazione pratica e check-list

6 La legionellosi detta anche malattia del legionario è un infezione polmonare causata dal batterio Legionella pneumophila, il cui nome significa appunto legionella amante dei polmoni. Il genere Legionella è stato così denominato nel 1976, dopo che un epidemia si era diffusa tra i partecipanti al raduno della Legione Americana in un Hotel di Philadelfia. In quell occasione su 4000 presenti 221 persone contrassero questa forma di polmonite precedentemente non conosciuta e 34 morirono. La fonte di contaminazione batterica fu identificata nel sistema di aria condizionata dell albergo.

7 Bacillo Gram-negativo, aerobio, asporigeno, mobile per la presenza di uno o più flagelli polari Dimensioni: 0,3-0,9 x 2-20 micron ph: optimum 7 (range 5,5-8,5, estremi: 2,5-9,5) Temperatura: optimum 36 C (range C, possono resistere fino a 80 C) Idrolizza la gelatina e non fermenta i carboidrati Cresce con L-cisteina e sali di ferro

8 Oltre 40 specie (più di 64 sierogruppi) Solo 20 di queste sono in grado di dare malattia nell uomo In Italia circa il 90% dei casi è dovuto a Legionella pneumophila ed in particolare al sierogruppo 1 (Rota et al, 2005) Anche nel resto del mondo il 91,6% dei casi comunitari è dovuto alla specie pneumophila, soprattutto di sierogruppo 1 (84,2%), mentre i sierogruppi dal 2 al 14 rappresentano il 7,4%.

9 Bacillo Gram-negativo, aerobio, asporigeno, mobile per la presenza di uno o più flagelli polari Il loro reservoir è rappresentato da: LAGHI FIUMI ACQUE TERMALI POZZI PROFONDI FALDE ACQUIFERE

10 In queste acque la Legionella può essere presente in concentrazioni troppo basse per essere rilevata mediante metodi colturali. Tuttavia, da queste sorgenti la legionella può colonizzare gli ambienti idrici artificiali (reti distribuzione acqua potabile, impianti idrici edifici, piscine, fontane, impianti di climatizzazione ecc.) che agiscono da amplificatori e disseminatori del microrganismo

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12 All interno degli impianti idrici, la legionella può trovarsi sia in forma libera nell acqua che ancorata al biofilm. Il biofilm è costituito da una pellicola di microrganismi (batteri, alghe, protozoi, virus, miceti, ecc.) che aderiscono alle pareti interne delle condutture, formando delle stratificazioni che hanno l effetto di corrodere le pareti stesse, facilitando depositi ed incrostazioni che sporgono e tendono ad occludere le tubazioni. Il biofilm è essenziale per la colonizzazione da parte delle legionelle, che trovano in esso i protozoi entro cui moltiplicarsi e svolgere il ciclo vitale, oltre a costituire un riparo da stress e biocidi che diversamente sarebbero in grado di ucciderle o di inibire le forme a vita libera.

13 Acanthamoeba Cisti di ameba E stato dimostrato che L. pneumophila all interno di cisti di amebe resiste al trattamento con cloro (50ppm) per tutta la notte (Kilvington S, J Appl. Bacteriol,1990).

14 Aspetti microbiologici del genere Legionella Modalità di trasmissione, fattori di rischio ed infezioni Aspetti epidemiologici I sistemi di controllo I protagonisti della prevenzione Aspetti legislativi e linee guida Esercitazione pratica e check-list

15 Per inalazione di aerosol contaminati Per aspirazione di acqua contaminata Per inalazione di particelle di polvere da essi derivate per essiccamento A tutt oggi non è dimostrato che la legionellosi si possa contrarre bevendo acqua contaminata e sembra esclusa la trasmissione diretta da uomo a uomo

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17 Caratteristiche del batterio Caratteristiche dell ospite Caratteristiche dell ambiente

18 Concentrazione del germe Virulenza del ceppo Capacità di sopravvivenza e moltiplicazione nell ambiente e nell ospite

19 Sesso maschile, età avanzata Abitudine al fumo, consumo di alcool Malattie croniche (respiratorie, cardiovascolari e renali, diabete) Immunodeficienza (trapianti, terapia con steroidi/antitumorali, HIV/AIDS) Lunga degenza ospedaliera

20 ACQUA: Temperatura compresa tra 25 e 45 C Presenza di alghe ed amebe Presenza di sostanze biodegradabili Concentrazione di alcuni elementi

21 IMPIANTO IDRICO: Fenomeni di ristagno/ostruzione, usura e corrosione Incrostazioni e depositi calcarei che offrono riparo dai disinfettanti Impianto di riscaldamento di tipo centralizzato dotato di estese reti di condutture, punti di giunzione e rami morti Presenza di un serbatoio di accumulo dell acqua e di un sistema di ricircolo Vibrazioni o cambiamenti di pressione nel sistema idrico in seguito ad interventi di ristrutturazione

22 1. Impianti idrosanitari ACS e AFS, reti idriche di emergenza 2. Piscine, idromassaggi, impianti termali, fontane ornamentali, ecc. 3. Torri raffreddamento 4. Impianti di condizionamento aria Solo se in presenza di sistemi di umidificazione

23 Livello di rischio 1

24 Da uno studio effettuato sulla diffusione di Legionella nelle abitazioni è emerso che il 22% delle case esaminate era colonizzato dalla L.pneumophila. I più importanti fattori di rischio sono rappresentati da: Risiedere ai piani elevati di un condominio di grandi dimensioni Presenza di un sistema di riscaldamento centralizzato Edificio realizzato da più di dieci anni Un eccesso di cloro residuo libero e un acqua troppo dolce

25 I più importanti fattori di rischio sono rappresentati da : Tipologia delle persone ricoverate Tubazioni frequentemente obsolete e complesse Temperatura dell acqua calda mantenuta a C per prevenire il rischio di ustioni dei pazienti

26 I più importanti fattori di rischio sono rappresentati da: Consumo di acqua concentrato in certe ore del giorno (calo della temperatura dell acqua) Per impianti stagionali nei periodi di chiusura possibile ristagno che facilita la formazione di biofilm Sistema di distribuzione dell acqua generalmente centralizzato Frequentazione di persone di tutte le età e condizioni sanitarie Sottovalutazione del problema

27 12 piscine natatorie sono state monitorate per 1 anno con un campionamento a stagione sia dell acqua calda sanitaria (docce) che dell acqua in vasca. Legionella è stata trovata in 2 campioni su 48 di acqua delle vasche (L. micdadei and L. bozemanii). La concentrazione del Cl libero nelle vasche positive era 0.30 contro 0.56 mg/l in quelle negative. (Da E.Leoni et al, Water Res 35, 2001) Il rischio potenziale di infezione da legionella nelle piscine non è legato all uso della vasca, ma piuttosto alle docce. La maggior concentrazione di cloro e la più bassa temperatura delle piscine inibiscono la crescita di legionelle. Occorre tuttavia mantenere la concentrazione di cloro libero > 0,5 mg/l

28 Aspetti microbiologici del genere Legionella Modalità di trasmissione, fattori di rischio ed infezioni Aspetti epidemiologici I sistemi di controllo I protagonisti della prevenzione Aspetti legislativi e linee guida Esercitazione pratica e check-list

29 POCHI CASI DI MALATTIA MA IN AUMENTO DUE CONSIDERAZIONI FONDAMENTALI

30 Le legionelle penetrano nei polmoni per aspirazione o inalazione diretta. Il meccanismo primario di difesa dell ospite è l immunità cellulomediata, analogamente a quanto si verifica con gli altri patogeni intracellulari, inclusi Micobacterium tubercolosis, Listeria e Toxoplasma; i macrofagi alveolari fagocitano rapidamente le legionelle. Sebbene molte legionelle vengano così uccise, alcune riescono a proliferare a livello intracellulare finché la cellula non va incontro a rottura, i batteri vengono quindi fagocitati nuovamente da altri fagociti attivati ricominciando così il ciclo. Alla base della patogenesi vi è quindi la loro capacità di MOLTIPLICARSI ALL INTERNO DEI MACROFAGI ALVEOLARI

31 Si manifesta in pazienti con deficit dell immunità cellulomediata, inclusi i pazienti trapiantati e con infezioni da HIV Letalità media del 10% 30-65% in caso di infezione ospedaliera Dopo 2-10 gg di incubazione si presentano sintomo simili all influenza con malessere, mialgia, cefalea, febbre, alta tosse, e sintomi comuni a forme di polmonite. Dopo ore di incubazione compaiono, febbre, mialgia, cefalea malessere generale Si evidenzia solo con il riscontro di anticorpi anti-legionella spp in assenza di episodi di polmonite e/o forme simil influenzali

32 Le infezioni da Legionella sono considerate un problema emergente in Sanità Pubblica e sono sottoposte a sorveglianza speciale da parte dell Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), dalla Comunità Europea, attraverso l European Working Group for Legionella Infections (EWGLI), e dall Istituto Superiore di Sanità, che dal 1983 ha istituito il Registro Nazionale della Legionellosi. Negli Stati Uniti tra il 1980 e il 1998 sono stati riportati al CDC (Centre for Disease Control and Prevention di Atlanta) 356 casi in media all anno, numero di molto inferiore alla reale incidenza della malattia stimata intorno agli casi ogni anno.

33 Nel decennio , in Europa sono stati notificati casi di malattia dei Legionari. Questo aumento è in parte attribuibile al fatto che un numero sempre maggiore di paesi ha introdotto a livello nazionale programmi di sorveglianza per la prevenzione e il controllo della legionellosi. Si ritiene che la frequenza della malattia sia ancora largamente sottostimata e che l incidenza più probabile in Europa sia superiore ai 20 casi per milione di abitanti. Nel sono stati segnalati casi di legionellosi.

34 (Dal notiziario dell Istituto superiore di Sanità Volume 23 - Numero 9 Settembre 2010)

35 Distribuzione percentuale dei casi per potenziale esposizione all infezione ANNO casi di origine nosocomiale (49 origine certa, 61 probabile) - nel casi (40 certi) 178 casi in alberghi, campeggi, ecc.; in realtà complessivamente nel 2009 sono sati notificati dall EWGLI all ISS 281 casi di cui 103 relativi a turisti stranieri che hanno visitato l Italia e contratto la malattia 33 casi in comunità 33 casi in piscine 13 casi relativi a cure odontoiatriche

36 Dal trimestrale dell Osservatorio Trimestrale Epidemiologico Regionale n.1 febbraio Legionella e Legionellosi in Puglia sorveglianza clinica e ambientale negli anni

37 Dal trimestrale dell Osservatorio Trimestrale Epidemiologico Regionale n.1 febbraio Legionella e Legionellosi in Puglia sorveglianza clinica e ambientale negli anni

38 Dal trimestrale dell Osservatorio Trimestrale Epidemiologico Regionale n.1 febbraio Legionella e Legionellosi in Puglia sorveglianza clinica e ambientale negli anni

39 Dal trimestrale dell Osservatorio Trimestrale Epidemiologico Regionale n.1 febbraio Legionella e Legionellosi in Puglia sorveglianza clinica e ambientale negli anni

40 Dal trimestrale dell Osservatorio Trimestrale Epidemiologico Regionale n.1 febbraio Legionella e Legionellosi in Puglia sorveglianza clinica e ambientale negli anni

41 Legionella spp è stata isolata nel 33,8% dei campioni d acqua esaminati (276/816). Considerando le tipologie di strutture, quelle Comunitarie sono risultate positive nel 33,4% dei casi (263/787), quelle sanitarie nel 44,8% (13/29).

42 Aspetti microbiologici del genere Legionella Modalità di trasmissione, fattori di rischio ed infezioni Aspetti epidemiologici I sistemi di controllo I protagonisti della prevenzione Aspetti legislativi e linee guida Esercitazione pratica e check-list

43 1 Come PREVENIRE la colonizzazione degli impianti idrici? 2 Come MONITORARE lo stato degli impianti idrici? 3 Come ESEGUIRE LA MANUTENZIONE degli impianti idrici?

44 PREVENIRE Progettazione degli impianti Posa in opera degli impianti Scelta dei materiali MONITORARE Programma di verifiche analitiche ESEGUIRE LA MANUTENZIONE Programma di manutenzione ordinaria e straordinaria

45 Un impianto idrico è a rischio Legionella perché: Presenza di serbatoi di acqua calda e fredda Acqua calda con temperatura compresa fra 20 e 45 C Tratti con portata scarsa o assenza (rami morti, stanze non occupate, ecc.) Deposito di biofilm e di incrostazioni sulle pareti di tubazioni e serbatoi Presenza di gomma e materiali sintetici Presenza di produttori di acqua calda e serbatoi di accumulo Presenza di calcare nelle tubazioni, docce e rubinetti

46 Impianti idrici complessi, sia per estensione che per tipologia di terminali, soprattutto quando sono presenti rami di ricircolo Portata intermittente dell acqua a causa di richieste molto variabili nel corso della giornata Oscillazione della temperatura nel range di proliferazione della Legionella a causa di condizioni meteorologiche Impianti modificati od estesi con il sistema di produzione di acqua calda non più sufficiente a garantire le adeguate temperature nell intero circuito Approvvigionamento idrico intermittente o insufficiente

47 (Effetti di materiali diversi sull incidenza della Legionella. I campioni sono stati prelevati dall impianto di acqua calda e fredda di un ospedale)

48 SISTEMI CHIMICI SISTEMI FISICI TECNICHE DI PREVENZIONE E BONIFICA

49 SISTEMI CHIMICI 1 IPERCLORAZIONE text IONIZZAZIONE RAME-ARGENTO ACQUA OSSIGENATA E ARGENTO BIOSSIDO DI CLORO

50 SISTEMI FISICI 1 SHOCK TERMICO text TRATTAMENTO TERMICO CONTINUO TRATTAMENTO TERMICO CONTINUO PASTORIZZAZIONE MICROFILTRAZIONE RAGGI ULTRAVIOLETTI

51 Meccanismo di inattivazione dei microrganismi Azione sul sistema enzimatico (blocco della capacità di ossidazione del glucosio) Penetrazione attraverso la membrana cellulare Immissione di ipoclorito nel circuito fino ad ottenere una concentrazione di cloro libero tra 20 e 50 mg/l Tempo di contatto 1 2 ore Drenaggio fino a cloro residuo 0,5 1 mg/l Immissione di ipoclorito nel circuito fino ad ottenere in continuo alle utenze una concentrazione di cloro libero tra 1 e 3 mg/l

52 Vantaggi Buono nel sistema idrico dinamico Sistema ormai collaudato e facile da gestire Costi di gestione bassi Sistema automatizzabile Svantaggi Azione corrosiva per i materiali Formazione di sottoprodotti alogenati Inefficace su cisti e amebae Efficacia limitata sul biofilm Possibile superamento dei limiti per il cloro per le acque potabili

53 Meccanismo di inattivazione dei microrganismi Cu ed Ag sono agenti batteriostatici, la cui azione è dovuta alla capacità di formare legami elettrostatici sulla parete cellulare Immissione di ioni di Rame e di Argento nel circuito mediante pompa dosatrice in continuo Concentrazioni di Rame da realizzare: 0,2 0,8 mg/l Concentrazioni di Argento da realizzare: 0,02 0,08 mg/l

54 Vantaggi Facile installazione Temperatura ininfluente Costi iniziali bassi Efficace sul biofilm Azione non corrosiva Svantaggi Manutenzione per pulizia elettrodi Efficacia limitata su acque dure Analisi periodica di Cu e Ag Possibile superamento dei limiti per Cu e Ag per le acque potabili Possibile acquisizione di bioresistenza

55 Meccanismo di inattivazione dei microrganismi All azione batteriostatica dell Ag, la cui azione è dovuta alla capacità di formare legami elettrostatici sulla parete cellulare, si aggiunge la capacità ossidazione dell acqua ossigenata Immissione di Acqua ossigenata e di Argento nel circuito mediante pompa dosatrice in continuo

56 Vantaggi Facile installazione Temperatura ininfluente Costi di gestione bassi Efficace sul biofilm Prevenzione della ricontaminazione Svantaggi Efficacia limitata su acque dure Analisi periodica di Ag Possibile superamento dei limiti per Ag per le acque potabili Possibile acquisizione di bioresistenza

57 Meccanismo di inattivazione dei microrganismi Reattività con molecole costituenti la cellula come amminoacidi (ad es. cys, trp e tyr), RNA (danno della sintesi) e acidi grassi (danni alla membrana citoplasmatica) Reattività con strutture cellulari (membrana, nucleo e mitocondri) Immissione continua di biossido di cloro nel circuito fino ad ottenere una concentrazione di biossido di cloro tra 0,1 e 1 mg/l Pericolo di esplosione: C aria 10% vol. TLV-TWA: 0,1 ppm Percezione sensoriale : 1,4-1,7 ppm Irritazione vie respiratorie: 4,5% vol.

58 Vantaggi Ininfluenza del ph Non si formano sottoprodotti alogenati Maggiore effetto ossidante Efficace sul biofilm Svantaggi Costi elevati di investimento e di esercizio Esercizio complesso Corrosione alle alte concentrazioni

59 Meccanismo di inattivazione dei microrganismi L azione della Temperatura sui microrganismi largamente nota è Mantenere la temperatura dell acqua calda a C consecutivamente per tre giorni Far scorrere l acqua giornalmente a tutti i punti distali per almeno 30 min e verificare che la temperatura sia almeno di 60 C Eseguire un controllo analitico ed eventualmente ripetere il trattamento

60 Mantenere costantemente la temperatura dell acqua calda a 60 C nella rete di distribuzione

61 Mantenere la temperatura dell acqua calda a 65 C nel sistema di produzione di acqua calda e a 48 C nella rete, mediante sistema di raffreddamento dell acqua

62 Vantaggi Non richiede particolari attrezzature Non utilizza sostanze chimiche Semplicità di gestione Non causa azione corrosiva Rapidità di intervento Svantaggi Necessità di interventi frequenti Ricrescita batterica fra due interventi Innesco processi di incrostazione Possibili scottature Difficoltà nel mantenere la T elevata in tutta la rete

63 Meccanismo di inattivazione dei microrganismi Sistema di filtrazione Applicazione ai terminali o a monte di sistemi filtranti con porosità adeguata (generalmente 0,22 µm)

64 Vantaggi Immediatamente applicabile Non dà origine a prodotti tossici Svantaggi Gestione elementi filtranti Efficace solo nei punti di applicazione Di recente applicazione, necessita di ulteriori approfondimenti sperimentali

65 Meccanismo di inattivazione dei microrganismi L azione dei raggi UV ha un effetto germicida in quanto si generano degli errori nella replicazione del DNA attraverso la formazione di dimeri della timina L acqua scorre ed è esposta ai raggi UV generati da una lampada al mercurio

66 Vantaggi Facilità di installazione Assenza di effetti collaterali su acqua o materiali Costi accettabili di installazione e gestione Facilmente automatizzabile Svantaggi Necessita di un adeguato pretrattamento dell acqua Disinfezione limitata alle colonie circolanti Non utilizzabile come unica modalità Utilizzabile per piccoli impianti e/o nei punti di utilizzo dell acqua

67 Acqua di rete edifici ospedalieri (campioni da centrali di riscaldamento dell acqua e da 120 punti di erogazione) Trattamento effettuato informazione alle equipes sanitarie, filtri sterilizzanti assoluti in lavandini e docce; sostituzione dei rubinetti e dei diffusori; interventi di iperclorazione in continuo

68 6 cicli di prelievi effettuati nell arco di un anno, nelle centrali di riscaldamento dell acqua e in diversi punti di erogazione; analisi microbiologiche prima e 6 mesi dopo il trattamento di decontaminazione I trattamenti adottati hanno consentito il contenimento dei livelli di contaminazione in un arco di tempo limitato. Si è evidenziata la difficoltà nell eradicazione di Legionella spp. dagli impianti nonostante la realizzazione di onerose e complicate procedure di decontaminazione

69 Osservazioni Alla luce delle contaminazioni riscontrate, potenzialmente molto pericolose per pazienti immunodepressi e per il personale: Informazione allo staff sanitario, filtri sterilizzanti assoluti (porosità 0,2 micron) in lavandini e docce; sostituzione dei rubinetti e dei diffusori. Programmazione di interventi di iperclorazione in continuo, aumento della temperatura nei bollitori (oltre i 70 C) I trattamenti adottati hanno consentito il contenimento dei livelli di contaminazione in un arco di tempo limitato, ma non l eradicazione di Legionella spp. dall impianto Data la notevole resistenza del microrganismo ai trattamenti di decontaminazione, è fondamentale la realizzazione di interventi preventivi per contenere le contaminazioni e proteggere le persone esposte.

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72 Nel corso degli ultimi anni il nostro laboratorio ha isolato Legionelle dai siti più diversi: alberghi ospedali siti industriali piscine sia dai punti terminali della rete di distribuzione dell acqua calda e fredda (in particolare docce), sia da serbatoi d accumulo dell acqua fredda e calda

73 Metodo analitico utilizzato: ISO 11731: La scelta dei punti e le modalità di campionamento sono in funzione degli obiettivi dell indagine: Pre-flush: prelievo effettuato dal rubinetto appena aperto, senza scorrimento dell acqua e senza flambatura (1 litro) indicativo della contaminazione di quel tratto terminale. Post-flush: ulteriore successivo prelievo dopo aver allontanato parti mobili (rompigetto), pulito meccanicamente il punto di sbocco, flambato esternamente e aver fatto scorrere l acqua per almeno 5. Annotare la temperatura nel verbale di prelievo. Questo campionamento è indicativo di una colonizzazione nell impianto. Un prelievo misto raccogliendo nella stessa bottiglia una prima parte in pre-flush e una seconda in post-flush, (1-2 litri), rappresentativo di una realistica situazione all uso. Questo tipo di prelievo appare indicato per le verifiche post bonifica e per le indagini di valutazioni del rischio anche in un contesto di razionalizzazione dei costi.

74 Metodo analitico utilizzato: ISO 11731: La scelta dei punti e le modalità di campionamento sono in funzione degli obiettivi dell indagine: Pre-flush: prelievo effettuato dal rubinetto appena aperto, senza scorrimento dell acqua e senza flambatura (1 litro) indicativo della contaminazione di quel tratto terminale. Post-flush: ulteriore successivo prelievo dopo aver allontanato parti mobili (rompigetto), pulito meccanicamente il punto di sbocco, flambato esternamente e aver fatto scorrere l acqua per almeno 5. Annotare la temperatura nel verbale di prelievo. Questo campionamento è indicativo di una colonizzazione nell impianto. Un prelievo misto raccogliendo nella stessa bottiglia una prima parte in pre-flush e una seconda in post-flush, (1-2 litri), rappresentativo di una realistica situazione all uso. Questo tipo di prelievo appare indicato per le verifiche post bonifica e per le indagini di valutazioni del rischio anche in un contesto di razionalizzazione dei costi.

75 Analisi microbiologica La tecnica di elezione per la ricerca di Legionella in campioni ambientali è quella colturale che prevede le seguenti fasi: 1. Preparazione del campione 2. Trattamento di decontaminazione 3. Semina su idonei terreni di coltura 4. Incubazione 5. Lettura con identificazione presuntiva 6. Identificazione definitiva I trattamenti adottati hanno consentito il contenimento

76 Problema del rilascio intermittente. Rischio di sottostima (falsi negativi) o di sovrastima a seconda del momento in cui il campione è prelevato:

77 Aspetti microbiologici del genere Legionella Modalità di trasmissione, fattori di rischio ed infezioni Aspetti epidemiologici I sistemi di controllo I protagonisti della prevenzione Aspetti legislativi e linee guida Esercitazione pratica e check-list

78 Costruttori Impiantisti I protagonisti della prevenzione Manutentori

79 PROGETTAZIONE Rendere improbabile la colonizzazione e la moltiplicazione di Legionella MANUTENZIONE Ai manutentori spetta la basilare ed indispensabile opera di manutenzione, ispezione, pulizia, controllo di funzionamento del sistema, disinfezione periodica, ecc. prevista dalla linee guida nazionali CONTROLLO Controlli periodici della qualità dell acqua Considerazioni sui costi Costi di gestione compensati nel lungo periodo dalla maggiore efficienza

80 In occasione di interventi di ristrutturazione o di nuova realizzazione: evitare di installare tubazioni con tratti terminali ciechi e ristagni d acqua; evitare i sistemi di riscaldamento dell acqua calda sanitaria di tipo centralizzato; preferire i sistemi istantanei di produzione dell acqua calda a quelli con serbatoio di accumulo; installare gli impianti di condizionamento in modo che l aria di scarico proveniente dalle torri di raffreddamento e dai condensatori evaporativi non entri negli edifici

81 Una volta che Legionella è entrata nel sistema idrico: Attività di prevenzione e controllo Attività di bonifica

82 I gestori I medici

83 Aspetti microbiologici del genere Legionella Modalità di trasmissione, fattori di rischio ed infezioni Aspetti epidemiologici I sistemi di controllo I protagonisti della prevenzione Aspetti legislativi e linee guida Esercitazione pratica e check-list

84 Normative di riferimento: le Linee guida Linee guida per la prevenzione e il controllo della legionellosi (G.U. n. 103 del 05/05 05/2000) Linee guida recanti indicazioni sulla legionellosi per i gestori di strutture turistiche -ricettive e termali (G.U. n. 28 del 04/02 02/05) Linee guida recanti indicazioni ai laboratori di attività di diagnosi microbiologica e controllo ambientale della legionellosi (G.U. n.29 del 05/02 02/05) Raccomandazioni per la sorveglianza, la prevenzione e il controllo delle polmoniti da Legionella nelle strutture sanitarie pubbliche e private della Regione PIEMONTE. Linee Guida della Regione EMILIA ROMAGNA per la Sorveglianza e il controllo della Legionellosi (BURER n 147 del 22/08 08/2008).

85 Linee guida per le strutture turistico-ricettivericettive e termali

86 Linee guida per le strutture turistiche Non è chiaro se le strutture sportive sono incluse. Queste linee guida non includono i gestori di altre strutture di interesse per la legionellosi comunitaria come gli amministratori di condominio, i responsabili di scuole, caserme, ecc. Sono esclusi anche i datori di lavoro di qualsiasi industria o attività che prevede per i lavoratori la continua esposizione all acqua ed in particolare all acqua calda (lavapiatti, lavavetri, operatori ecologici, addetti al lavaggio strade, muratori, ecc.). In questi casi si applicano le linee guida del 2000 riferite alle responsabilità in presenza di casi accertati, nonché il D.Lgs 81/08 sulla protezione dei lavoratori dai rischi legati all esposizione ad agenti biologici.

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91 Confermare il caso clinico con i test di laboratorio. Raccogliere ed esaminare informazioni epidemiologiche sulle potenziali esposizioni ambientali nei gg precedenti l insorgenza della malattia. Verificare l esistenza di altri medesima sorgente espositiva. casi attribuibili alla

92 Le normative europee European Guidelines for Control and Prevention of Travel Associated Legionnaires Disease (produced by members of the European Surveillance Scheme for Travel Associated Legionnaires' Disease - EWGLINET - and the European Working Group for Legionella Infections - EWGLI) - revisione gennaio 2005 UK. A livello europeo la sorveglianza delle infezioni da Legionella è gestita da EWGLI che rappresenta il sistema europeo di sorveglianza della legionellosi associata ai viaggi ed opera in accordo con la rete di sorveglianza epidemiologica e di controllo delle malattie trasmissibili della comunità europea. L obiettivo è quello di raccogliere informazioni sui casi di malattia che si verificano nei viaggiatori in modo da poter identificare le strutture recettive associate con uno o più casi ed informare le autorità competenti del Paese interessato.

93 Aspetti microbiologici del genere Legionella Modalità di trasmissione, fattori di rischio ed infezioni Aspetti epidemiologici I sistemi di controllo I protagonisti della prevenzione Aspetti legislativi e linee guida Esercitazione pratica e check-list

94 Nomina di un responsabile Ispezione dell impianto idrico e di condizionamento Effettuare l analisi del rischio Istituire un registro degli interventi Campionamento n. 6 siti SI Presenza di fattori di rischio? NO Adozione misure di prevenzione generali Ripetere analisi del rischio periodicamente Esito positivo Interventi strutturali degli impianti Misure di prevenzione e controllo specifiche Ripetere periodicamente analisi del rischio Effettuare interventi a seconda della carica batterica riscontrata (tab.1) Esito negativo Attenersi alla lista di controllo Effettuare eventuali interventi strutturali degli impianti

95 Costruire un diagramma di flusso Confermare sul posto il diagramma di flusso Elencare tutti i rischi potenziali associati ad ogni fase, effettuare l analisi del rischio e definire le misure necessarie per gestire i rischi identificati Determinare i CCP Stabilire i limiti critici per ogni CCP Stabilire un sistema di monitoraggio Stabilire le azioni correttive Stabilire le procedure di verifica Stabilire la documentazione e le registrazioni

96 PUNTI CRITICI DI CONTROLLO DELL IMPIANTO IDRICO Punti critici di controllo Tipi di rischio Azione preventiva Deposito dell acqua fredda a) Ristagno carica batterica elevata b) Temperatura superiore a 20 C a) Pulizia e disinfezione b) Temperatura inferiore a 20 C Cisterna di accumulo Ristagno -carica batterica elevata Pulizia e disinfezione Deposito dell acqua calda Ristagno incrostazioni- carica batterica elevata Temperatura tra 20 C e50 C a) Pulizia e disinfezione b) Temperatura superiore a 50 C Scambiatore di calore Docce Ristagno incrostazioni- carica batterica elevata Temperatura tra 20 C e50 C Ristagno incrostazioni- carica batterica elevata Temperatura tra 20 C e50 C a) Pulizia e disinfezione b) Temperatura superiore a 50 C a) Pulizia e disinfezione b) Temperatura superiore a 50 C a monte della miscelazione Rubinetti Ristagno incrostazioni- carica a) Pulizia e disinfezione batterica elevata b) Temperatura superiore a 50 C a monte Temperatura tra 20 C e50 C della miscelazione Punti terminali Ristagno incrostazioni- carica Pulizia e disinfezione batterica elevata Temperatura tra 20 C e50 C Condutture, punti di giunzione, Ristagno incrostazioni- carica Pulizia e disinfezione rami morti dell impianto batterica elevata idrosanitario Temperatura tra 20 C e50 C Addolcitori Ristagno -carica batterica elevata Pulizia e disinfezione Filtri per l acqua Ristagno -carica batterica elevata Pulizia e disinfezione PUNTI CRITICI DI CONTROLLO DELL IMPIANTO DI CONDIZIONAMENTO Punti critici di controllo Tipi di rischio Azione preventiva Condensatori evaporativi delle Aerosol inquinati Pulizia e disinfezione U.T.A Torri di raffreddamento Aerosol inquinati Pulizia e disinfezione Filtri dell aria Presenza di carica batterica elevata Pulizia e disinfezione

97 Livello di contaminazione Rischio di casi di legionellosi Operazioni da eseguire Presenza di una concentrazione di legionella fino a 10 2 UFC/L, in assenza di casi Trascurabile, non ci sono i presupposti per delle infezioni anche in pazienti a rischio Non è necessario alcun intervento Presenza di una concentrazione di legionella compresa tra UFC/L Si potrebbero verificare casi sporadici specialmente se vengono esposti soggetti a rischio - In assenza di casi è raccomandata un aumentata sorveglianza clinica, in particolare per i pazienti a rischio. Evitare l uso dell acqua dell impianto idrico per docce o abluzione che possono provocare la formazione di aerosol. Ripetere periodicamente i controlli batteriologici; - In presenza di un caso effettuare la bonifica ambientale ed adottare misure specifiche di prevenzione e controllo. Presenza di una concentrazione di legionella > 10 4 UFC/L Si possono verificare casi con una probabilità sempre maggiore all aumentare della carica batterica anche a carico di soggetti immunocompetenti Mettere in atto immediatamente misure di decontaminazione,shock termico o iperclorazione. Occorre una successiva verifica dei risultati.

98 Possibili punti a rischio Approvvigionamento Tipi di rischio Misura preventiva Parametro critico Limiti critici Monitoraggio Periodicità di controllo Azione correttiva Serbatoio dell acqua fredda Serbatoio dell acqua calda

99 Chiunque si trovi a gestire il controllo e la prevenzione della contaminazione ambientale da Legionella dovrebbe farlo tenendo a mente di: Lavorare in equipe coinvolgendo tutte le figure interessate: dall impiantista al tecnico ambientale, dal microbiologo al medico di sanità pubblica; Verificare la situazione ambientale della struttura, studiando con attenzione le caratteristiche dell impianto, i parametri chimico-fisici dell impianto ed in presenza di contaminazione capirne la dinamica e individuare i punti critici del sistema; Valutare il rischio delle persone esposte sia in rapporto alla virulenza dei germi contaminanti che alla numerosità dei fruitori della struttura e alle loro condizioni di salute; Decidere le soluzioni da adottare quantificando il rapporto costi-benefici, tenendo presente che gli interventi di bonifica non sono generalmente sufficienti a tenere sotto controllo il rischio di infezione, per cui occorre mettere in atto un complesso di attività di prevenzione, tra cui la manutenzione degli impianti, la formazione del personale e l adozione di misure di controllo e monitoraggio.

100 Linee-guida recanti indicazioni sulla legionellosi per i gestori di strutture turistico-recettive e termali - Gazzetta Ufficiale Numero n.28 (Ser.Gen.) del 4 Febbraio 2005 Linee-guida per la prevenzione e il controllo della legionellosi - Gazzetta Ufficiale n.103 (Ser.Gen.) del 5 Maggio 2000 CONTROLLO DELLA LEGIONELLA NEGLI IMPIANTI - Livio de Santoli - Ordinario di Impianti Tecnici, Università La Sapienza, Roma Presidente Commissione Tecnica AiCARR Linee Guida della Regione EMILIA ROMAGNA per la sorveglianza e il controllo della Legionellosi (BURER n 147 del 22/08/2008) Rapporto annuale sulla legionellosi in Italia nel 2009, ISTITUTO SUPERIORE DI SANITÀ Volume 23 - Numero 9 Settembre 2010 ISSN Dossier Legionella (prima e seconda parte) Ingg. Marco e Mario Doninelli, Idraulica n.23 nov.2002

101 Bollettino Ufficiale della Regione Puglia - n. 202 suppl. del , LEGGE REGIONALE 23 dicembre 2008, n. 45 Raccomandazioni per la sorveglianza, la prevenzione e il controllo delle polmoniti da Legionella nelle strutture sanitarie piemontesi pubbliche e private, Regione Piemonte Norme in materia sanitaria. Art. 10 (Norme per la prevenzione della diffusione delle malattie infettive) DECRETO LEGISLATIVO 9 aprile 2008, n. 81 Titolo X - ESPOSIZIONE AD AGENTI BIOLOGICI Osservatorio Trimestrale Epidemiologico Regionale n.1 febbraio Legionella e Legionellosi in Puglia sorveglianza clinica e ambientale negli anni Legionella, impianti idrici e di condizionamento Cesare Maria Joppolo - Luca Molinaroli, Dipartimento di Energetica - Politecnico di Milano

102 Si vede quello che si sa e quanto più si sa tanto più si vede dr. Pasquale Scapicchio scapicchio@lachimer.it Grazie dr.ssa Antonella Tonti tonti@lachimer.it Tel Fax