SCHEDE PROGETTO MODELLO DI PRESA IN CURA L.R.23/2015 ATS/ASST E PRIVATI ACCREDITATI. Assessore al Welfare Avv. Giulio Gallera

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1 SCHEDE PROGETTO MODELLO DI PRESA IN CURA L.R.23/2015 ATS/ASST E PRIVATI ACCREDITATI Assessore al Welfare Avv. Giulio Gallera

2 I NUMERI DEL SISTEMA SOCIO SANITARIO Oltre 10 milioni di abitanti Circa dipendenti di cui dipendenti nelle strutture pubbliche Ricette farmaceutiche: circa 75 milioni Ricette per prestazioni ambulatoriali: circa 45 milioni ricoveri Controlli su prestazioni ambulatoriali: (3,5%) Controlli su ricoveri: (14%)

3 LA DIMENSIONE DELLA RETE DI OFFERTA Circa 118 presidi ospedalieri pubblici farmacie Circa 650 RSA Oltre posti letto in RSA Oltre posti letto in strutture sanitarie

4 IL CAMBIAMENTO... PRE RIFORMA 29 Aziende Ospedaliere POST RIFORMA 27 Aziende Socio Sanitarie Territoriali 15 Aziende Sanitarie Locali 8 Agenzie di Tutela della Salute

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6 PROVVEDIMENTI APPROVATI 263 PROVVEDIMENTI APPROVATI 120 DELIBERE 143 DECRETI

7 PAROLE CHIAVE Presa in carico del paziente cronico e post acuto Continuità assistenziale Valutazione multidimensionale Progetti interaziendali di riorganizzazione delle rete Integrazione (Sanitaria, Sociosanitaria e Sociale) Innovazione (sistemi informativi, database integrati, telemedicina)

8 ALCUNI ESEMPI DI PROGETTI INTERAZIENDALI DI RIORGANIZZAZIONE DELLA RETE OSPEDALIERA Integrazione specialistiche: ORL NEUROLOGIA- UROLOGIA - ASST DELLA VALLE OLONA Integrazione tra le attività cardiologiche e cardiochirugiche tra i PP.OO di Desio e Monza Integrazione sulle alte specialità :cardiologia interventistica, neurochirurgia, e allergologia tra la ASST di Cremona e ASST di Mantova Integrazione Dipartimento Materno-infantile nella ex A.O. S.Paolo per garantire maggiore efficienza Accorpamento del Dipartimento testa-collo nella ex A.O. S. Carlo

9 ORGANIZZAZIONE DELLA RETE Razionalizzazione delle strutture sanitarie Obiettivo: garantire maggiore efficienza e qualità nelle cure Presidi Ospedalieri Territoriali POT Presidi Socio Sanitari Territoriali PreSST

10 4 PRESIDI OSPEDALIERI TERRITORIALI P.O.T. FINANZIATI E ATTIVATI POT SANT ANGELO LODIGIANO Servizio per la presa in carico e la gestione della cronicità dei pazienti affetti da patologia cronica per i quali sono necessari periodici controlli (visite ed esami specialistici) Operativo il Centro servizi interno, Ambulatorio infermieristico, Call Center esterno POT SOMMA LOMBARDO 60 i pazienti arruolati con Scompenso Cardiocircolatorio Cronico (SCC) e 12 di questi sono monitorizzati tramite contatto telefonico domiciliare Patologie trattate BPCO e diabete POT SORESINA Avviata attività clinica in collaborazione con MMG Gestione delle riacutizzazioni (fast track ambulatoriale, degenza di comunità), dimissione protetta/assistita (cure sub acute, degenza soggiorno di comunità, RSA domicilio protetto) POT BOLLATE Servizio di cure palliative domiciliari. Ambulatorio infermieristico per pazienti post-dimessi che necessitano di proseguire le cure con prestazioni infermieristiche ma anche per utenti con problematiche acute e croniche. Punto prelievi Ambulatori specialistici e cardiologici Neuropsichiatria infantile

11 2 PRESIDI OSPEDALIERI TERRITORIALI P.O.T. FINANZIATI E IN FASE DI ATTIVAZIONE POT VAPRIO D ADDA prime azioni di rafforzamento per la cura della cronicità e della non autosufficienza POT GIUSSANO trasferimento della NPI per le attività progettuali Ambulatorio psichiatria e disturbi lievi dell umore punto famiglia per la realizzazione di percorsi integrati di supporto alla famiglia nelle fasi di fragilità/criticità

12 5 PRESIDI OSPEDALIERI TERRITORIALI P.O.T. DI PROSSIMO AVVIO POT CASORATE PRIMO Nuovo Centro Dialisi del territorio POT MORBEGNO Attività di reclutamento progressivo di pazienti Potenziamento dell Hospice, della neuropsichiatria infantile e dei servizi ambulatoriali Rafforzamento dell area medica in sinergia con i medici di medicina generale POT CALCINATE Interventi strutturali di riqualificazione in corso Percorso diagnostico terapeutico integrato ospedale-territorio per lo scompenso cardiaco Erogazione di un pacchetto di prestazioni sanitarie presso gli ambulatori del presidio POT ORZINUOVI Modello organizzativo e funzionale per assistenza prevalentemente di persone con patologie cronico-degenerative OSPEDALE OGLIO PO Sperimentazione gestione congiunta tra ASST Cremona e ASST Mantova (territorio di confine); Ambito distrettuale sperimentale ATS su due distretti.

13 18 PRESST Avvio di nuove modalità organizzative per facilitare l accesso alle cure/servizi e garantire la continuità assistenziale Avvio di percorsi integrati per i pazienti con coesistenti bisogni socio-sanitari e/o con fragilità sociale PreSST AGRATE BRIANZA Realizzazione di un Presidio Socio Sanitario Territoriale Brianza in cui sono presenti: medicina di base erogata da 4 MMG associati, pediatria di base, servizio di vaccinazioni pediatriche, scelta e revoca, punto prelievi, certificazione medico legali, CUP per la prenotazione di prelievi e visite specialistiche, CAL PreSST TREVIGLIO Studio di fattibilità per l attivazione PreSST presso ente erogatore ambito di Treviglio PreSST GORGONZOLA Previsto l avvio entro giugno 2017 PreSST LEGNANO Polo territoriale con servizi fragilità, protesica, scelta e revoca, vaccinazioni, ambulatori specialistici, UCCP/AFT e Cittadella della sussidiarietà, ATS AFT/UCCP, Comune di Legnano, Azienda Servizi alla persona SO.LE Legnano, Terzo settore PreSST di ISEO Medici di Medicina Generale, Centro Servizi, Cure Primarie, Ambulatorio d igiene, S/R Medico PreSST PALAZZOLO Presso la Fondazione Richiedei, servizi ospedalieri di dialisi, neuropsichiatria infantile e riabilitazione, continuità assistenziale PreSST ROVATO Presso fondazione Don Gnocchi, attività ambulatoriale PreSST CHIARI Specialisti ambulatoriali e Medici di Medicina Generale

14 18 PRESST AVVIO DI PERCORSI INTEGRATI PER I PAZIENTI CON COESISTENTI BISOGNI SOCIO-SANITARI E/O CON FRAGILITÀ SOCIALI PreSST Nova Milanese: Predisposizione del piano di fattibilità e di attuazione di un PRESST presso l attuale Poliambulatorio di Nova Milanese al fine di riunire in unica sede le attività di medicina territoriale, specialistica e sociosanitaria. PreSST Poliambulatorio Farini - Livigno: Diabetologia, Allergologia, Dermatologia, Cardiologia specialisti ambulatoriali, MMG in associazione per la programmazione del paziente cronico, e ambulatorio infermieristici. PreSST ASST Lariana: Previa ristrutturazione Stabilimento Mariano Comense, o vecchio Sant Anna in Como per la realizzazione della Cittadella Sanitaria PreSST ASST Lecco Valsassina: realizzare la piena integrazione dell'area sanitaria, sociosanitaria con l'area sociale di competenza dei comuni; assicurare dei sistemi di contatto (es. call center) tra i soggetti deputati alla presa in carico ed il paziente cronico/fragile e gestire il follow-up delle patologie croniche anche attraverso il ricorso alla telemedicina. (PreSST del Lago, PreSST Medea, PreSST Olgiate Molgora) in fase di avvio entro il PreSST Val Brembana: Prestazioni ambulatoriali rivolte alle persone con malattie croniche allo stadio iniziale e/o complicate o/o croniche complesse PreSST Broni: Riorganizzazione delle attività del PO con riconversione di 17 PL di Generale e Geriatrica presso Broni in 10 PL di Riabilitazione Specialistica, 15 PL Generale Geriatrica, 2 MAC presso PO di Stradella + Trasferimento Guardia MEDICA nel PO Stradella PROSSIMI PASSI: Punto di presa in carico per MESOTELIOMA (ATS - IRCCS San Matteo - ASST - Comune - Ass.V.), Integrazione su percorsi CRONICI con P.O. Stradella, Trasferimento sedi DSM (consultori ) presso il PRESST, Sede distaccata Farmacia Comunale Centro SERVIZI orientamento alle prestazioni sanitarie e sociosanitarie del territorio, Sede AVIS - Donatori

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16 ALCUNI SOGGETTI PROPONENTI ATS BRIANZA ASST CREMA ASST MELEGNANO E MARTESANA ASST OVEST MILANESE ASST DI CREMONA IRCCS CENTRO SAN GIOVANNI DI DIO DEI FATEBENEFRATELLI ATS CITTÀ METROPOLITANA FONDAZIONE DON GNOCCHI ONLUS ASST OVEST MILANESE ISTITUTO SACRA FAMIGLIA ATS BRESCIA ASST MELEGNANO E MARTESANA ATS INSUBRIA ASST SETTE LAGHI

17 SALUTE MENTALE OBIETTIVO Individuazione nell'ambito del sistema sociosanitario e attraverso Presst dedicati, di idonea protezione assistenziale per soggetti con fragilità psichiatrica per i quali il mantenimento in strutture residenziali psichiatriche o al domicilio non risulta più appropriato/possibile Presa in carico dei pazienti affetti da patologie mentali. Rete di protezione costituita da legami e costituita dalla famiglia, da amici del paziente, dalle associazioni di familiari, dai consultori, dai comuni, dalle altre UU.OO della ASST.

18 PROGETTO DEMENZE OBIETTIVO Diagnosi precoce di demenza e di disturbi cognitivi da parte dei MMG al riconoscimento dei segni di demenza al fine di effettuare in fase precoce la Dimissione del paziente e trasferimento verso un setting più appropriato (RSA, Nucleo Alzheimer, Cure intermedie), eventuale rientro al domicilio con attivazione dei servizi sociosanitari o semiresidenziali Individuazione di un protocollo farmacologico (ad oggi non esistente) per la terapia dei disturbi comportamentali del paziente demente

19 AUTISMO Presa in carico breve e mirata ad un approccio riabilitativo in grado di monitorare a breve termine l evoluzione del disturbo OBIETTIVO Riduzione delle liste d attesa logopedica per bambini visitati ed in attesa di valutazione e presa in carico per DSL (dislessia) con valutazione della gravità del disturbo del linguaggio Riduzione disagio giovanile attraverso la presa in carico integrata tra Consultori e NPIA

20 ALCUNI SOGGETTI PROPONENTI ATS CITTÀ METROPOLITANA ASST MELEGNANO MARTESANA ASST SPEDALI CIVILI DI BRESCIA ASST RHODENSE ASST BERGAMO EST

21 DIPENDENZE Sperimentazione di ricoveri di disintossicazione programmati per persone in carico ai SerT/NOA OBIETTIVI Sperimentazione di prese in carico integrate per pazienti cronici polipatologici Collaborazione tra ospedale e territorio, e servizi dipendenze e associazioni di promozione sociale Garantire, ai detenuti con problematiche di dipendenza patologica, adeguati interventi di diagnosi, cura e riabilitazione

22 ALCUNI DEI SOGGETTI PROPONENTI ASST DI PAVIA ASST FATEBENEFRATELLI SACCO ASST MANTOVA ASST DEL GARDA

23 PRESA IN CARICO DELLA DONNA GRAVIDA E DEL SUO BAMBINO OBIETTIVI miglioramento in materia di cesarizzazione e parto attraverso la continuità ospedale/territorio garantendo la sicurezza del processo assistenziale parto/nascita Creazione di un percorso gravidanza con attiva integrazione tra territorio ed ospedale e con modalità di collaborazione multiprofessionale, che pone la donna e il nascituro al centro dell'assistenza.

24 PATOLOGIE RESPIRATORIE PATOLOGIE DIABETICHE PAZIENTI FRAGILI PAZIENTI POST-ACUTI

25 ALCUNI SOGGETTI PROPONENTI ASST DI MANTOVA ASST SETTE LAGHI ISTITUTO CLINICO S.ANNA DI ISTITUTI OSPEDALIERI BRESCIANI SPA ASST DELLA FRANCIACORTA ASST GRANDE OSPEDALE METROPOLITANO DI NIGUARDA ASST DI LODI

26 PAZIENTE AFFETTO DA BPCO Ottimizzare la terapia dei pazienti con BPCO riacutizzata complicata da insufficienza respiratoria acuta e polimorbidità. OBIETTIVO Supportare i MMG nella gestione della fase che segue la dimissione del paziente dall ospedale e il supporto alla famiglia Limitare l accesso al PS per i pazienti affetti da BPCO attraverso un percorso di follow-up semplificato e di costante monitoraggio. Migliorare il quadro clinico, prevenendo le instabilità riducendo al minimo gli accessi al PS o presso ambulatori

27 ALCUNI SOGGETTI PROPONENTI ASST NORD MILANO FONDAZIONE IRCCS CA GRANDA OSPEDALE MAGGIORE POLICLINICO ATS DI BERGAMO IRCCS MULTIMEDICA E OSPEDALE SAN GIUSEPPE ASST GRANDE OSPEDALE METROPOLITANO NIGUARDA

28 GESTIONE DEL PAZIENTE DIABETICO Attivazione di una rete diabetologica territoriale con equipe territoriale in raccordo con i MMG Ottimizzazione della terapia dei pazienti con diabete OBIETTIVO Riduzione delle giornate di degenza Riduzione ricoveri da ps e rientro a domicilio in sicurezza Miglioramento del quadro clinico, riducendo al minimo gli accessi al ps o presso ambulatori

29 RETE DIABETOLOGICA E COLLABORAZIONE CON I MEDICI DI MEDICINA GENERALE OBIETTIVO Migliorare la presa in carico effettiva ed attiva dei pazienti con diabete tipo 2 Attivare la sinergia tra lo specialista e il MMG nella gestione del paziente Migliorare lo stato di salute del paziente, Attuare strategie operative / accordi formalizzati tra specialisti e MMG Migliorare la gestione clinica di donne con diabete gestazionale

30 ALCUNI SOGGETTI PROPONENTI ASST GRANDE OSPEDALE METROPOLITANO DI NIGUARDA ASST PAPA GIOVANNI XXIII ASST CREMONA ATS MONTAGNA ATS BERGAMO ASST PAPA GIOVANNI XXIII CASA DI CURA QUARENGHI RSA, COOPERATIVE ED ALTRI ENTI EROGATORI DI SERVIZI TERRITORIALI DOMICILIARI

31 PRESA IN CARICO PAZIENTI FRAGILI/CRONICI Gestire la cronicità, assegnando alla struttura una funzione di "filtro" per i ricoveri ospedalieri in emergenza OBIETTIVO Delineare un livello di offerta di prestazioni specialistiche ambulatoriali attraverso forme di collaborazione fra le strutture sanitarie accreditate e contrattualizzate. Accompagnare il paziente fragile/cronico e la sua famiglia durante la fase di ingresso in ospedale e affiancarli in fase di dimissione. Attivare una rete integrata di continuità clinico assistenziale per la presa in carico delle persone in condizione di cronicità e fragilità al fine dell ottimizzazione dell'assistenza sanitaria nel territorio montano. Progetto ARNICA.

32 PRESA IN CARICO PROATTIVA DELLE PERSONE CON PATOLOGIE CRONICHE-COMPLESSE E FRAGILITA IN VAL BREMBANA Definire percorsi di presa in carico integrata (sanitaria, sociosanitarie e sociale) OBIETTIVO Documentare l esistenza e l utilizzo di strumenti condivisi per la valutazione multidimensionale Documentare l esistenza e l utilizzo dei Piani Assistenziali Individualizzabili (PAI) con il coinvolgimento dei nodi della R.I.C.C.A. Avviare la Presa in carico effettiva del paziente cronico e/o fragile

33 INTEGRAZIONE STRUTTURE PUBBLICO-PRIVATE CONTRATTUALIZZATE PER DELINEARE UN LIVELLO DI OFFERTA DI PRESTAZIONI SPECIALISTICHE AMBULATORIALI IN VAL BREMBANA Definizione di un intesa sinergie tra pubblico e privato accreditato sull erogazione della medicina specialistica ambulatoriale rivolta all utenza cronica della valle OBIETTIVO Condivisione delle agende con accesso facilitato per i cronici e contestuale riduzione delle liste d attesa Documentare l impatto su esiti assistenziali clinici (maggior numero di prestazioni rivolte all utenza della valle con particolare riferimento alla prestazioni che vedono una mobilità passiva)

34 ALCUNI SOGGETTI PROPONENTI IRCCS CA GRANDA OSPEDALE MAGGIORE POLICLINICO ASST MANTOVA ASST LARIANA ASST SANTI PAOLO E CARLO ASST MELEGNANO E DELLA MARTESANA ASST VIMERCATE ASST BERGAMO OVEST

35 PRESA IN CARICO PAZIENTI ACUTI CON FRAGILITA CLINICA Assicurare un assistenza domiciliare professionalmente elevata, con l obiettivo di riportare il paziente al più presto al proprio domicilio evitando il ritorno dello stesso all interno del circuito delle acuzie OBIETTIVO Revisione delle modalità di segnalazione da parte dei MMG, dei pazienti che presentano criteri eleggibili per le cure sub-acute identificando la sua presa in carico globale Tutti i pazienti segnalati vengono visitati e valutati in maniera multidisciplinare presso l'ambulatorio del P.O. di Bozzolo Predisporre un piano di intervento di sostegno alla domiciliarità attraverso il rientro a domicilio dopo ricovero ospedaliero e ilsostegno della domicilialirità successiva al ricovero

36 Grazie a tutti per l attenzione