ALLEGATO B (da inserire nella busta B) DICHIARAZIONE PER OFFERTA ECONOMICA LOTTO 1

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1 ALLEGATO B (da inserire nella busta B) ZIONE PER OFFERTA ECONOMICA LOTTO 1 OGGETTO: Gara d appalto per l affidamento di servizi assicurativi dell Ente per il periodo: 28/02/ /02/2019: Lotto 1 - R.C.A. Responsabilità civile auto (C.I.G ). Lotto 2 Incendio Furto - Elettronica tutti i rischi (C.I.G ). Lotto 3: Responsabilità civile verso terzi e prestatori d opera (C.I.G C7). Lotto 4: Infortuni (C.I.G. ZAC177BB34. Lotto 5: Corpo veicoli terrestri (Incendio, furto, Kasko e rischi diversi) (C.I.G. Z47177BD65). Lotto 6: R.C. patrimoniale colpa lieve (C.I.G. Z29177BC2C). Lotto 7: Tutela Legale (C.I.G. ZB8177BC7A) BOLLO DA 16,00 Il sottoscritto... nato il... a... in qualità di. (se procuratore generale o speciale allegare la relativa procura) della ditta.... con sede in..... con codice fiscale n.. con partita IVA n.... n. tel. e fax..... di presentare offerta per il Lotto 1 nei seguenti termini: Periodo di durata della polizza Premio lordo annuo a base di gara Premio annuo lordo per ciascun veicolo (RCA + ARD) in cifre in lettere in cifre in lettere RC VEICOLI: ,00 AUTOVETTURA FIAT DOBLO' YA303AH al AUTOVETTURA FIAT PALIO AUTOVETTURA FIAT SEICENTO AUTOVETTURA FIAT SEICENTO BD015GD BM188RH BM187RH AUTOVETTURA RENAULT KANGOO CM887AW AUTOVETTURA FIAT PUNTO AS737DS

2 AUTOV. USO ESCL. POLIZIA FIAT BRAVO YA222AH TRICICLO APE PIAGGIO BV71216 QUADRICICLO LEGGERO ESTRIMA BIRO' X42SV4 QUADRICICLO LEGGERO ESTRIMA BIRO' X42SV5 QUADRICICLO LEGGERO ESTRIMA BIRO' X42SV6 QUADRICICLO LEGGERO ESTRIMA BIRO' X42SV7 CICLOMOTORE APE PIAGGIO X5HS al AUTOCARRO NISSAN DOUBLE CAB AUTOCARRO IVECO DAILY AUTOCARRO NISSAN ECO CL821LF AS488DP BG846XN AUTOCARRO IVECO 35 CD481VV AUTOCARRO IVECO 140/E4 DK328CA AUTOCARRO IVECO DAILY DL022LG AUTOCARRO FIAT PUNTO VAN CR804TH AUTOCARRO PIAGGIO BS069VX AUTOCARRO PIAGGIO BS068VX AUTOCARRO RENAULT KANGOO CW433CX AUTOV. USO SPECIALE VW CJ626PY

3 AUTOV. USO SPECIALE FIAT 35 PN MACCHINA OP. SEMOV. TORO AAR673 MACCHINA OP. SEMOV. NEW HOLLAND PNAE213 MACCHINA OP. SEMOV. GAVIA PNAE105 MACCHINA OP.SEMOV. ISEKI AGW al MACCHINA OP. SEMOV. SCHMIDT TRATTRICE AGRICOLA SAME AGW311 AX990S RIMORCHIO AGRICOLO BERNARDI PN RIMORCHIO AGRICOLO MORO PN RIMORCHIO COSE AA57360 RIMORCHIO COSE AB12167 RIMORCHIO COSE AB22677 Che l offerta totale comprende i costi relativi alla sicurezza aziene, ai sensi e per gli effetti dell art. 87, comma 4, del D.Lgs 163/2006 e s.m.i., e indica quale costo l importo di Euro (in cifre) Euro (in lettere) LUOGO E DATA FIRMA

4 Tale dichiarazione, pena esclusione, deve essere compilata e firmata in ogni pagina da uno dei seguenti soggetti (a seconda del caso ivi indicato): a) Legale rappresentante (o procuratore fornito di poteri di rappresentanza) in caso di soggetto concorrente singolarmente; b) Legale rappresentante (o procuratore fornito di poteri di rappresentanza) del soggetto con funzioni di rappresentanza/capogruppo/delegatario in caso di soggetti partecipanti in coassicurazione e in raggruppamento, consorzio già costituiti; c) Legale rappresentante (o procuratore fornito di poteri di rappresentanza) di ogni singolo soggetto partecipante in raggruppamento, consorzio costituendi. Allegati: Fotocopia del documento di riconoscimento ed eventuale procura notarile del dichiarante.

5 ALLEGATO B (da inserire nella busta B) ZIONE PER OFFERTA ECONOMICA LOTTO 2 OGGETTO: Gara d appalto per l affidamento di servizi assicurativi dell Ente per il periodo: 28/02/ /02/2019: Lotto 1 - R.C.A. Responsabilità civile auto (C.I.G ). Lotto 2 Incendio Furto - Elettronica tutti i rischi (C.I.G ). Lotto 3: Responsabilità civile verso terzi e prestatori d opera (C.I.G C7). Lotto 4: Infortuni (C.I.G. ZAC177BB34. Lotto 5: Corpo veicoli terrestri (Incendio, furto, Kasko e rischi diversi) (C.I.G. Z47177BD65). Lotto 6: R.C. patrimoniale colpa lieve (C.I.G. Z29177BC2C). Lotto 7: Tutela Legale (C.I.G. ZB8177BC7A) BOLLO DA 16,00 Il sottoscritto... nato il... a... in qualità di. (se procuratore generale o speciale allegare la relativa procura) della ditta.... con sede in..... con codice fiscale n.. con partita IVA n.... n. tel. e fax..... di presentare offerta per il Lotto 2 nei seguenti termini: Periodo di durata della polizza a base di gara Tasso unico lordo oppure tassi diversificati riferiti alle partite offerti al in cifre in lettere in percentuale ,00 che l offerta totale comprende i costi relativi alla sicurezza aziene, ai sensi e per gli effetti dell art. 87, comma 4, del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i., e indica quale costo l importo di Euro (in cifre) Euro (in lettere)

6 LUOGO E DATA FIRMA Tale dichiarazione, pena esclusione, deve essere compilata e firmata in ogni pagina da uno dei seguenti soggetti (a seconda del caso ivi indicato): d) Legale rappresentante (o procuratore fornito di poteri di rappresentanza) in caso di soggetto concorrente singolarmente; e) Legale rappresentante (o procuratore fornito di poteri di rappresentanza) del soggetto con funzioni di rappresentanza/capogruppo/delegatario in caso di soggetti partecipanti in coassicurazione e in raggruppamento, consorzio già costituiti; f) Legale rappresentante (o procuratore fornito di poteri di rappresentanza) di ogni singolo soggetto partecipante in raggruppamento, consorzio costituendi. Allegati: Fotocopia del documento di riconoscimento ed eventuale procura notarile del dichiarante.

7 ALLEGATO B (da inserire nella busta B) ZIONE PER OFFERTA ECONOMICA LOTTO 3 OGGETTO: Gara d appalto per l affidamento di servizi assicurativi dell Ente per il periodo: 28/02/ /02/2019: Lotto 1 - R.C.A. Responsabilità civile auto (C.I.G ). Lotto 2 Incendio Furto - Elettronica tutti i rischi (C.I.G ). Lotto 3: Responsabilità civile verso terzi e prestatori d opera (C.I.G C7). Lotto 4: Infortuni (C.I.G. ZAC177BB34. Lotto 5: Corpo veicoli terrestri (Incendio, furto, Kasko e rischi diversi) (C.I.G. Z47177BD65). Lotto 6: R.C. patrimoniale colpa lieve (C.I.G. Z29177BC2C). Lotto 7: Tutela Legale (C.I.G. ZB8177BC7A) BOLLO DA 16,00 Il sottoscritto... nato il... a... in qualità di. (se procuratore generale o speciale allegare la relativa procura) della ditta.... con sede in..... con codice fiscale n.. con partita IVA n.... n. tel. e fax..... di presentare offerta per il Lotto 3 nei seguenti termini: Periodo di durata della polizza a base di gara Tasso unico lordo in cifre in lettere in percentuale al ,00 Che l offerta totale comprende i costi relativi alla sicurezza aziene, ai sensi e per gli effetti dell art. 87, comma 4, del D.Lgs 163/2006 e s.m.i., e indica quale costo l importo di Euro (in cifre) Euro (in lettere) LUOGO E DATA

8 FIRMA Tale dichiarazione, pena esclusione, deve essere compilata e firmata in ogni pagina da uno dei seguenti soggetti (a seconda del caso ivi indicato): g) Legale rappresentante (o procuratore fornito di poteri di rappresentanza) in caso di soggetto concorrente singolarmente; h) Legale rappresentante (o procuratore fornito di poteri di rappresentanza) del soggetto con funzioni di rappresentanza/capogruppo/delegatario in caso di soggetti partecipanti in coassicurazione e in raggruppamento, consorzio già costituiti; i) Legale rappresentante (o procuratore fornito di poteri di rappresentanza) di ogni singolo soggetto partecipante in raggruppamento, consorzio costituendi. Allegati: Fotocopia del documento di riconoscimento ed eventuale procura notarile del dichiarante.

9 ALLEGATO B (da inserire nella busta B) ZIONE PER OFFERTA ECONOMICA LOTTO 4 OGGETTO: Gara d appalto per l affidamento di servizi assicurativi dell Ente per il periodo: 28/02/ /02/2019: Lotto 1 - R.C.A. Responsabilità civile auto (C.I.G ). Lotto 2 Incendio Furto - Elettronica tutti i rischi (C.I.G ). Lotto 3: Responsabilità civile verso terzi e prestatori d opera (C.I.G C7). Lotto 4: Infortuni (C.I.G. ZAC177BB34. Lotto 5: Corpo veicoli terrestri (Incendio, furto, Kasko e rischi diversi) (C.I.G. Z47177BD65). Lotto 6: R.C. patrimoniale colpa lieve (C.I.G. Z29177BC2C). Lotto 7: Tutela Legale (C.I.G. ZB8177BC7A) BOLLO DA 16,00 Il sottoscritto... nato il... a... in qualità di. (se procuratore generale o speciale allegare la relativa procura) della ditta.... con sede in..... con codice fiscale n.. con partita IVA n.... n. tel. e fax..... di presentare offerta per il Lotto 4 nei seguenti termini: Periodo di durata della polizza Premio lordo annuo a base di gara Premio annuo lordo per ciascun parametro di sezione in cifre in lettere in cifre in lettere INFORTUNI: 1.900,00 Sezione: amministratori al Sezione: conducenti veicoli Ente Sezione dipendenti, segretario e persone autorizzate veicoli propri per missioni Sezione: Volontari (sezione attivabile a richiesta) Sezione: Minori (sezione attivabile a richiesta)

10 Utenti attività aggregativoricreative (sezione attivabile a richiesta) al L.P.U. (sezione attivabile a richiesta) Servizio Civile (sezione attivabile a richiesta) Anziani (sezione attivabile a richiesta) Che l offerta totale comprende i costi relativi alla sicurezza aziene, ai sensi e per gli effetti dell art. 87, comma 4, del D.Lgs 163/2006 e s.m.i., e indica quale costo l importo di Euro (in cifre) Euro (in lettere) LUOGO E DATA FIRMA Tale dichiarazione, pena esclusione, deve essere compilata e firmata in ogni pagina da uno dei seguenti soggetti (a seconda del caso ivi indicato): j) Legale rappresentante (o procuratore fornito di poteri di rappresentanza) in caso di soggetto concorrente singolarmente; k) Legale rappresentante (o procuratore fornito di poteri di rappresentanza) del soggetto con funzioni di rappresentanza/capogruppo/delegatario in caso di soggetti partecipanti in coassicurazione e in raggruppamento, consorzio già costituiti; l) Legale rappresentante (o procuratore fornito di poteri di rappresentanza) di ogni singolo soggetto partecipante in raggruppamento, consorzio costituendi. Allegati: Fotocopia del documento di riconoscimento ed eventuale procura notarile del dichiarante.

11 ALLEGATO B (da inserire nella busta B) ZIONE PER OFFERTA ECONOMICA LOTTO 5 OGGETTO: Gara d appalto per l affidamento di servizi assicurativi dell Ente per il periodo: 28/02/ /02/2019: Lotto 1 - R.C.A. Responsabilità civile auto (C.I.G ). Lotto 2 Incendio Furto - Elettronica tutti i rischi (C.I.G ). Lotto 3: Responsabilità civile verso terzi e prestatori d opera (C.I.G C7). Lotto 4: Infortuni (C.I.G. ZAC177BB34. Lotto 5: Corpo veicoli terrestri (Incendio, furto, Kasko e rischi diversi) (C.I.G. Z47177BD65). Lotto 6: R.C. patrimoniale colpa lieve (C.I.G. Z29177BC2C). Lotto 7: Tutela Legale (C.I.G. ZB8177BC7A) BOLLO DA 16,00 Il sottoscritto... nato il... a... in qualità di. (se procuratore generale o speciale allegare la relativa procura) della ditta.... con sede in..... con codice fiscale n.. con partita IVA n.... n. tel. e fax..... di presentare offerta per il Lotto 5 nei seguenti termini: Periodo di durata della polizza a base di gara Premio annuo lordo per ciascun km in cifre in lettere in cifre In lettere al 2.000,00 Che l offerta totale comprende i costi relativi alla sicurezza aziene, ai sensi e per gli effetti dell art. 87, comma 4, del D.Lgs 163/2006 e s.m.i., e indica quale costo l importo di Euro (in cifre) Euro (in lettere) LUOGO E DATA

12 FIRMA Tale dichiarazione, pena esclusione, deve essere compilata e firmata in ogni pagina da uno dei seguenti soggetti (a seconda del caso ivi indicato): m) Legale rappresentante (o procuratore fornito di poteri di rappresentanza) in caso di soggetto concorrente singolarmente; n) Legale rappresentante (o procuratore fornito di poteri di rappresentanza) del soggetto con funzioni di rappresentanza/capogruppo/delegatario in caso di soggetti partecipanti in coassicurazione e in raggruppamento, consorzio già costituiti; o) Legale rappresentante (o procuratore fornito di poteri di rappresentanza) di ogni singolo soggetto partecipante in raggruppamento, consorzio costituendi. Allegati: Fotocopia del documento di riconoscimento ed eventuale procura notarile del dichiarante.

13 ALLEGATO B (da inserire nella busta B) ZIONE PER OFFERTA ECONOMICA LOTTO 6 OGGETTO: Gara d appalto per l affidamento di servizi assicurativi dell Ente per il periodo: 28/02/ /02/2019: Lotto 1 - R.C.A. Responsabilità civile auto (C.I.G ). Lotto 2 Incendio Furto - Elettronica tutti i rischi (C.I.G ). Lotto 3: Responsabilità civile verso terzi e prestatori d opera (C.I.G C7). Lotto 4: Infortuni (C.I.G. ZAC177BB34. Lotto 5: Corpo veicoli terrestri (Incendio, furto, Kasko e rischi diversi) (C.I.G. Z47177BD65). Lotto 6: R.C. patrimoniale colpa lieve (C.I.G. Z29177BC2C). Lotto 7: Tutela Legale (C.I.G. ZB8177BC7A) BOLLO DA 16,00 Il sottoscritto... nato il... a... in qualità di. (se procuratore generale o speciale allegare la relativa procura) della ditta.... con sede in..... con codice fiscale n.. con partita IVA n.... n. tel. e fax..... di presentare offerta per il Lotto 6 nei seguenti termini: Periodo di durata della polizza a base di gara Tasso unico lordo in cifre in lettere in percentuale al 5.200,00 Che l offerta totale comprende i costi relativi alla sicurezza aziene, ai sensi e per gli effetti dell art. 87, comma 4, del D.Lgs 163/2006 e s.m.i., e indica quale costo l importo di Euro (in cifre) Euro (in lettere) LUOGO E DATA

14 FIRMA Tale dichiarazione, pena esclusione, deve essere compilata e firmata in ogni pagina da uno dei seguenti soggetti (a seconda del caso ivi indicato): p) Legale rappresentante (o procuratore fornito di poteri di rappresentanza) in caso di soggetto concorrente singolarmente; q) Legale rappresentante (o procuratore fornito di poteri di rappresentanza) del soggetto con funzioni di rappresentanza/capogruppo/delegatario in caso di soggetti partecipanti in coassicurazione e in raggruppamento, consorzio già costituiti; r) Legale rappresentante (o procuratore fornito di poteri di rappresentanza) di ogni singolo soggetto partecipante in raggruppamento, consorzio costituendi. Allegati: Fotocopia del documento di riconoscimento ed eventuale procura notarile del dichiarante.

15 ALLEGATO B (da inserire nella busta B) ZIONE PER OFFERTA ECONOMICA LOTTO 7 OGGETTO: Gara d appalto per l affidamento di servizi assicurativi dell Ente per il periodo: 28/02/ /02/2019: Lotto 1 - R.C.A. Responsabilità civile auto (C.I.G ). Lotto 2 Incendio Furto - Elettronica tutti i rischi (C.I.G ). Lotto 3: Responsabilità civile verso terzi e prestatori d opera (C.I.G C7). Lotto 4: Infortuni (C.I.G. ZAC177BB34. Lotto 5: Corpo veicoli terrestri (Incendio, furto, Kasko e rischi diversi) (C.I.G. Z47177BD65). Lotto 6: R.C. patrimoniale colpa lieve (C.I.G. Z29177BC2C). Lotto 7: Tutela Legale (C.I.G. ZB8177BC7A) BOLLO DA 16,00 Il sottoscritto... nato il... a... in qualità di. (se procuratore generale o speciale allegare la relativa procura) della ditta.... con sede in..... con codice fiscale n.. con partita IVA n.... n. tel. e fax..... di presentare offerta per il Lotto 7 nei seguenti termini: Periodo di durata della polizza Premio lordo annuo a base di gara Premio annuo lordo per ciascun assicurato in cifre in lettere in cifre in lettere TUTELA LEGALE: 5.000,00 Ente al Sindaco Vicesindaco/asses sore Assessori Segretario/resp. P.O. Responsabili di servizio/p.o. Dipendenti

16 Che l offerta totale comprende i costi relativi alla sicurezza aziene, ai sensi e per gli effetti dell art. 87, comma 4, del D.Lgs 163/2006 e s.m.i., e indica quale costo l importo di Euro (in cifre) Euro (in lettere) LUOGO E DATA FIRMA Tale dichiarazione, pena esclusione, deve essere compilata e firmata in ogni pagina da uno dei seguenti soggetti (a seconda del caso ivi indicato): s) Legale rappresentante (o procuratore fornito di poteri di rappresentanza) in caso di soggetto concorrente singolarmente; t) Legale rappresentante (o procuratore fornito di poteri di rappresentanza) del soggetto con funzioni di rappresentanza/capogruppo/delegatario in caso di soggetti partecipanti in coassicurazione e in raggruppamento, consorzio già costituiti; u) Legale rappresentante (o procuratore fornito di poteri di rappresentanza) di ogni singolo soggetto partecipante in raggruppamento, consorzio costituendi. Allegati: Fotocopia del documento di riconoscimento ed eventuale procura notarile del dichiarante.