SCHEDA OFFERTA ECONOMICA. Il sottoscritto. Nato (luogo e data di nascita): Residente in: Via/P.zza. Comune Prov. Legale rappresentante della ditta
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1 ALLEGATO 4 PROVINCIA DI MANTOVA Settore Pianificazione Territoriale, Programmazione, Assetto del Territorio Servizio Trasporti Mantova, Via Don Maraglio n. 4 Tel. 0376/ Fax: 0376/ trasporti@provincia.mantova.it Sito Internet: Bollo 14,62 PROCEDURA APERTA PER L AFFIDAMENTO DELLA CONCESSIONE DI LAVORI PUBBLICI AVENTE AD OGGETTO LA PROGETTAZIONE DEFINITIVA ED ESECUTIVA, LA REALIZZAZIONE E LA GESTIONE DEL RACCORDO FERROVIARIO FRA LA LINEA PARMA-BRESCIA E LE AREE INDUSTRIALI DI CASALMAGGIORE-VIADANA SCHEDA OFFERTA ECONOMICA Il sottoscritto Nato (luogo e data di nascita): Residente in: Via/P.zza Comune Prov. Legale rappresentante della ditta con sede in: Via/P.zza Comune Prov. Codice Fiscale n. Partita IVA n. Tel. N. Fax n.
2 Spazio riservato alle riunioni di concorrenti ex art. 34, comma 1, lett. d), e) ed f) D.Lgs.163/06 (indicare la composizione dei raggruppamenti o consorzi di cui si fa parte ) Impresa capogruppo Imprese mandanti o consorziate: O F F R E DURATA DELLA CONCESSIONE Numero di mesi da esprimersi in N mesi indicati in cifre e in lettere (non verranno prese in considerazione le frazioni di mesi) TASSO INTERNO DI RENDIMENTO (TIR) percentuale con 2 decimali % % da esprimersi con una percentuale espressa in cifre e formulata al massimo con due decimali dopo la virgola (es. 1,53%) Pag. 2 di 5
3 TARIFFA APPLICATA NEI PRIMI 3 ANNI DI ESERCIZIO DEL RACCORDO (FASE START UP) Prezzo minimo per carro a 2 assi - 1 ANNO (con 2 Prezzo minimo per carro a 3/4 assi - 1 ANNO 1 ANNO Prezzo minimo per carro a 2 assi 2 ANNO Prezzo minimo per carro a 3/4 assi 2 ANNO 2 ANNO Pag. 3 di 5
4 Prezzo minimo per carro a 2 assi 3 ANNO Prezzo minimo per carro a 3/4 assi 3 ANNO 3 ANNO da esprimersi con un offerta in indicata in cifre e in lettere e formulata al massimo con due FONDI MESSI A DISPOSIZIONE NEI PRIMI 10 ANNI DI DURATA DELLA CONCESSIONE (2 da esprimersi con un offerta in indicata in cifre e in lettere e formulata al massimo con due Pag. 4 di 5
5 CANONE OFFERTO AL CONCEDENTE (facoltativo) (2 da esprimersi con un offerta in indicata in cifre e in lettere e formulata al massimo con due decimali dopo la virgola. COSTI DI COMPENSAZIONE AMBIENTALE (2 da esprimersi con un offerta in indicata in cifre e in lettere e formulata al massimo con due Luogo Data Sottoscrizione NB) I valori economici si intendono al netto di IVA. Il presente Schema di Offerta Economica deve essere compilato obbligatoriamente ed a pena di esclusione in ogni parte, fatta eccezione per l offerta relativa al Canone annuo offerto dal concedente, la cui previsione costituisce una facoltà per il concorrente e deve essere timbrato e firmato da un legale rappresentante o da persona legalmente autorizzata ad impegnare l'impresa.. Nel caso di Imprese che intendano presentare offerta in Raggruppamento Temporaneo di Imprese o con l impegno di costituire un Raggruppamento Temporaneo di Imprese, ovvero in Consorzio, l offerta tecnica dovrà essere firmata: Dal legale rappresentante dell Impresa mandataria o del Consorzio in caso di Raggruppamento Temporanea di Imprese già costituito o di Consorzi;o Dal legale rappresentante di tutte le Imprese raggruppande o consorziande in caso di Raggruppamento Temporaneo di Imprese o Consorzio non costituito al momento della presentazione dell offerta Pag. 5 di 5
(da rendere sottoscritta ed in bollo)
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