LE PATOLOGIE DELLA COLONNA VERTEBRALE: DESCRIZIONE GENERALE

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1 LE PATOLOGIE DELLA COLONNA VERTEBRALE: DESCRIZIONE GENERALE Lezione 2 A Fondamenti di biomeccanica della colonna vertebrale applicati alla visita medica in azienda

2 Le comuni patologie degenerative della colonna vertebrale non causano la perdita della vita, ma comunque alterano la funzione e la qualità di vita del soggetto e sovente mettono a rischio lo svolgimento di attività lavorative o ricreazionali. Le più comuni rachialgie lombari possono essere così descritte: Lombalgia di origine viscerale Il mal di schiena di origine viscerale presenta proprie caratteristiche: - in primo luogo va sottolineato che non essendovi contrattura dei muscoli paravertebrali i movimenti del rachide non causano dolore e sono liberi - in secondo luogo la descrizione della proiezione del dolore sulla superficie corporea rispecchia idealmente la posizione di ciascun viscere

3 (i visceri collocati a livello dei quadranti addominali superiori sono causa di dolore localizzato al passaggio dorso-lombare, i visceri dei quadranti addominali inferiori sono causa di dolore lombare, i visceri contenuti nello scavo pelvico sono causa di dolore sacrale; sul piano frontale invece i visceri localizzati in sede mediana hanno una proiezione del dolore prevalentemente mediana mentre i visceri collocati sul lato destro o sinistro della colonna causano dolore omolaterale); - infine il dolore riferito al rachide presente caratteristiche simili al dolore proprio dei singoli visceri.

4 Alcuni esempi: l'ulcera gastrica o duodenale della parete posteriore crea generalmente dolore in regione mediana, a livello del passaggio dorso-lombare, che insorge con una frequenza legata ai pasti e che solitamente si attenua mediante una terapia farmacologica specifica per la secrezione acida; un aneurisma dell'aorta addominale può determinare un dolore lombare irradiato ai fianchi; nella donna la retroversione dell'utero, l'endometriosi, un processo flogistico dell'utero, la trazione sui legamenti utero-sacrali esercitata da un utero di grosse dimensioni, un'affezione dell'ovaio possono causare dolore lombare che spesso si irradia nello scavo pelvico; nell'uomo la prostatite cronica ed il carcinoma della prostata, con o senza disturbi urinari, sono le cause più comuni di dolore sacrale.

5 Lombalgia di origine muscolare o tendinea: Nel primo caso sono chiamati in causa attività fisiche lavorative o sportive: infatti sono spesso secondarie ad affaticamento del muscolo, conseguente ad un eccessivo lavoro ed a conseguente distrazione traumatica delle fibre muscolari; non vanno però dimenticate alcune affezioni muscolari di specifica competenza reumatologica. Nel secondo caso l origine del dolore va ricercata nella distrazione traumatica delle fibre tendinee oppure in processi degenerativi ed infiammatori a carico dei tendini maggiormente sollecitati. In ambedue le origini (muscolari o tendinee) il dolore può originare anche da uno o più trigger points. Si definisce trigger point (punto grilletto) una zona circoscritta del muscolo o della fascia muscolare, iperirritabile e capace di evocare il dolore, talvolta anche a distanza, mediante sollecitazioni locali di tipo meccanico (compressione, pinzettatura, stiramento attivo o passivo).

6 Dolore di origine infettiva: le infezioni del rachide coinvolgono il disco intervertebrale ed i corpi vertebrali adiacenti. Prendono il nome di spondilodisciti e vengono distinte in acute e croniche. Le forme acute giungono difficilmente all osservazione diretta del medico del lavoro: esse hanno origine ematogena ed il germe giunge per via ematica dalle vie respiratorie (stafilococco) oppure dall'apparato genitourinario o digerente (Gram-negativi: Proteus, E. coli); il quadro clinico è caratterizzato, oltre che dal dolore, da febbre e compromissione dello stato generale; sono generalmente presenti aumento della VES e della PCR con leucocitosi neutrofila. Le forme croniche sono rare ed anch esse hanno origine ematogena; i più comuni agenti patogeni provengono dal polmone (bacillo tubercolare) o dall'intestino (bacillo tubercolare e Brucella).

7 Dolore di origine tumorale: numerosi tumori, sia benigni che maligni, possono colpire il rachide lombare. Ne ricordiamo in breve alcuni tra i più comuni. L osteoma osteoide: è un tumore benigno interessa prevalentemente i giovani maschi (tra i15-30 anni) ed ha generalmente piccole dimensioni (pochi millimetri) e si localizza preferibilmente a livello del peduncolo e della lamina vertebrale; determina un dolore intenso e continuo che ha la caratteristica di diminuire solo con l'aspirina mentre non risponde agli altri FANS. L emangioma: causa la sostituzione del tessuto osseo con quello vascolare; lo menzioniamo poiché è molto frequente ma generalmente è asintomatico.

8 I tumori maligni primitivi: hanno origine locale, dall'osso, dalla cartilagine o dai resti della notocorda. Il più frequente è il mieloma: colpisce maggiormente soggetti di età superiore ai 60 anni. Molto più rari sono: il tumore di Ewing e l'osteosarcoma (colpisce generalmente soggetti tra i 5 e i 20 anni) ed il cordoma e il condrosarcoma (interessa frequentemente soggetti tra i 40 e i 60 anni). Infine vanno ricordati i tumori metastatici della colonna vertebrale, assai frequenti. L origine più frequente è mammario, polmonare, tiroideo, o urogenitale. La lesione vertebrale può essere di tipo osteolitico (metastasi dal rene, dal polmone, dalla tiroide, dalla mammella) oppure di tipo osteoaddensante (metastasi dalla prostata e talvolta dalla mammella): le lesioni osteolitiche possono presentarsi con uno schiacciamento del corpo vertebrale.

9 Dolore lombare di origine metabolica. Le principali sono l'osteoporosi e la malattia di Paget. Nell'osteoporosi i processi demolitivi dell'osso prevalgono sui processi di apposizione e sollecitazioni meccaniche, anche modeste, possono essere causa di fratture somatiche. Clinicamente il paziente presenta diminuzione di altezza, aumento della cifosi toracica e diminuzione della lordosi lombare, ed accusa dolore lombare cronico, che diventa acuto in occasione di una frattura (cedimento) vertebrale. La malattia di Paget colpisce prevalentemente soggetti maschi di età superiore ai 40 anni ed ha un decorso estremamente lento, spesso asintomatico, con fasi alterne di attività e di quiescenza della durata di mesi o anni. Essa conduce ad un sovvertimento dell'architettura microscopica e macroscopica: le ossa appaiono di maggior volume, ma risultano meno resistenti alle sollecitazioni meccaniche, e pertanto deformabili e più facilmente soggette a fratture.

10 Dolore lombare di origine reumatica. Tra le malattie reumatiche responsabili di dolore lombare ricordiamo la spondilite anchilosante. L'eziologia è ignota. Colpisce soprattutto individui maschi, di età tra i 20 e i 30 anni. Clinicamente la malattia si manifesta più frequentemente con un dolore lombare e sacrale, eventualmente irradiato agli arti inferiori. Il dolore è più intenso di notte e minore di giorno. Sono presenti dolore con rigidità mattutina (che migliora durante la giornata col movimento) e contrattura muscolare con riduzione della lordosi lombare e rigidità del rachide senza deficit neurologici periferici.

11 Dolore lombare di origine traumatica. Tralasciando le fratture, in cui il sospetto diagnostico è basato sul dato anamnestico dell entità del trauma e la diagnosi è il più delle volte facilmente eseguibile con la comune diagnostica radiologica, si sottolinea come la diagnosi di distorsione è meno documentabile e spesso si fonda essenzialmente sull'elemento anamnestico (dolore lancinante che compare durante uno sforzo in flesso-rotazione). Talvolta si possono avere lesioni permanenti dell'apparato capsuloligamentoso con conseguente cronicizzazione della sintomatologia algica.

12 Dolore da patologie mal formative della colonna lombare. Tra le patologie della colonna lombare menzioniamo quelle che più raramente risultano dolorose (la schisi, la emisacralizzazione di L5 o la emilombarizzazione di S1) e quelle che più frequentemente possono dare dolore (la spondilolisi e la spondilolistesi). Nell'adulto la spondilolisi e la spondilolistesi possono anche essere asintomatiche o poco sintomatiche e non hanno carattere evolutivo. Nel giovane, durante la crescita, hanno spesso carattere evolutivo, possono essere causa di dolore violento e determinare compressione o stiramento radicolare.

13 Per fare diagnosi e seguire il decorso della lesione sono sufficienti le radiografie standard, oblique e dinamiche (in massima flessione ed in massima estensione) del rachide lombare. Lo scivolamento viene misurato sulle lastre in laterale, confrontando l'immagine standard con quelle in massima flessione ed estensione: se lo scivolamento non si modifica nelle tre immagini la lesione è stabile; se aumenta, la lesione è instabile.

14 Lombalgia acuta: è la più frequente causa di astensione dal lavoro e d invalidità negli adulti al di sotto dei 45 anni. La gran parte dei sintomi, però, ha durata limitata e nell 85% dei casi i soggetti mostrano un significativo miglioramento e ritornano all attività lavorativa entro un mese. La lombalgia acuta sopraggiunge il più delle volte dopo uno sforzo intenso, una fatica in abituale o in seguito al sollevamento di un peso. Il dolore è localizzato nella regione lombare e sacroiliaca e può irradiarsi ai glutei e alla coscia posteriore. L origine può essere ricondotta a uno stiramento dei fasci dei muscoli paravertebrali, a una compressione dei fasci nervosi per riduzione degli spazi a livello delle articolazioni posteriori o per blocco intradiscale posteriore in cui un frammento di nucleo insinuato nella fessura dell anulus distende le fibre superficiali causando il dolore. I fattori di rischio principali sono: il sollevamento di pesi ripetuto, l utilizzo di strumenti che causano vibrazioni, la scarsa forma fisica, fumo, ipocondria.

15 Patologia degenerativa del disco intervertebrale lombare e lombalgia cronica: se la sintomatologia della lombalgia acuta periste per tre mesi o più si parla di lombalgia cronica, i cui sintomi possono essere tipicamente recidivanti e remittenti, ma in alcuni casi potrebbero essere continui. Con la degradazione delle proprietà idrofile del nucleo polposo, il disco perde di altezza e i legamenti precedentemente tesi diventano lassi. Movimenti di scivolamento e torsione creano delle lacerazioni nell anello fibroso, sviluppando così artrosi e lombalgia. La degenerazione del disco intervertebrale è un evento fisiologico dell invecchiamento che viene influenzato da fattori quali lesioni traumatiche, traumi ripetuti, infezioni, ereditarietà e tabagismo.

16 Ernia del disco lombare: questa patologia colpisce il 2% circa della popolazione in maggioranza uomini tra i 30 e i 50 anni. Tra i fattori di rischio si annoverano le attività sportive o lavorative che comportano ripetute sollecitazioni al rachide lombare (sollevamento di pesi, movimenti reiterati del tronco, ecc ) Sebbene l ernia del disco si possa manifestare a tutti i livelli del rachide, le sedi in assoluto più colpite sono rappresentate dai segmenti caudali del tratto lombare, per effetto delle sollecitazioni che si concentrano al passaggio tra la colonna vertebrale e il bacino. Proprio per questo motivo più del 90% delle ernie discali si localizzano agli spazi L4-L5 e L5-S1.

17 Il nucleo polposo del disco intervertebrale attutisce la compressione assiale fungendo da cuscinetto ammortizzatore e trasmette le sollecitazioni pressorie all anulus che viene messo in tensione. Soprattutto durante i movimenti di flessione dove l anulus viene messo in tensione nella sua componente posteriore, la più debole, il disco polposo può protrundere o erniare nel canale vertebrale. La risultante sindrome da ernia del disco lombare causa lombalgia e successivamente dolore e/o ipoestesia e/o ipostenia in uno o entrambi gli arti inferiori (lombocruralgia o lombo sciatalgia). In parte il dolore dipende dalla compressione meccanica diretta delle radici nervose e in parte dall irritazione chimica della radice nervosa causata dalle sostanze componenti il nucleo polposo. Solo dal 10 al 25% di soggetti colpiti da ernia del disco i sintomi perdurano per più di 6 settimane.

18 A seconda delle strutture anatomiche attraversate dall ernia di parla di: ernia contenuta, cioè ancora trattenuta dal legamento longitudinale posteriore; ernia protrusa, quando ha oltrepassato anche il legamento longitudinale posteriore, ma è unita al tessuto discale ancora presente nel disco intervertebrale; ernia espulsa, quando il materiale erniato è completamente distaccato dal tessuto discale ed è libero nel canale vertebrale.

19 Lombocruralgia: è una forma clinica non molto frequente, dovuta a interessamento radicolare L3-L4, per protusione e/o compressione discale o fenomeni artrosici. La sintomatologia dolorosa, oltre alla localizzazione lombare, presenta un irradiazione caratteristica sulla faccia anteriore della coscia. Lombosciatalgia: è determinata da un conflitto disco radicolare situato a livello L4-L5 o L5-S1. E generalmente accompagnata o preceduta da fenomeni di lombalgia, ma può presentarsi anche isolata. Il dolore si propaga generalmente lungo la superficie posteriore della coscia, sul lato esterno della gamba e si può irradiare su parti diverse del piede.

20 Spondilolistesi: è rappresentata dallo scivolamento anteriore di un corpo vertebrale lombare. Questa patologia avviene più frequentemente a carico dello spazio tra il quarto e il quinto corpo vertebrale, è più comune nelle donne al di sopra dei 40 anni. La causa è in parte genetica, in quanto esistono alcune persone che presentano sin dalla nascita delle caratteristiche anatomiche e biomeccaniche della vertebra in toto e in particolare della sua parte posteriore che predispongono allo sviluppo di questa patologia, in altra parte è da valutare l età, il sesso, i sintomi e la presenza di deformità in particolar modo se il soggetto è affetto da iperlordosi.

21 Spondilolisi: si intende una frattura della parte posteriore della vertebra chiamata istmo e cioè il punto di giunzione tra il peduncolo, le faccette articolari e la lamina. Coinvolge per lo più il tratto lombosacrale della colonna vertebrale e in particolar modo la quinta vertebra lombare (95% dei casi). Si stima che la sua incidenza sulla popolazione sia circa al 6%. Le cause possono essere ricondotte a fattori tipicamente meccanici, per cui micro-traumi ripetuti dovuti a sollecitazioni legate all attività lavorativa o sportiva svolta dal soggetto con il passare del tempo causano questa frattura cosiddetta per l appunto da stress. Fattori di rischio sono quindi attività lavorative e/o sportive pesanti e traumatiche, spondilolistesi, deformazioni congenite o non. Può essere asintomatica o minimamente sintomatica; tuttavia soggetti adulti o adolescenti possono sviluppare lombalgia che si irradia posteriormente o al di sotto del ginocchio che si accentua in stazione eretta.

22 Dolore da degenerazione artrosica. I fenomeni degenerativi del rachide lombare iniziano già dopo i 20 anni e, con il tempo, si manifestano con una riduzione dello spazio intervertebrale (discopatia) con la comparsa di osteofitosi. Questo evento diventa fisiologico in un rachide di anni e può essere ben compensato dalle strutture vicarianti (muscoli, faccette articolari). In alcuni casi, invece, la discopatia può essere fin dall'inizio causa di sintomatologia lombalgica e con il tempo può provocare un sovraccarico delle faccette posteriori, con usura ed ipertrofia dei processi articolari (degenerazione artrosica). I fenomeni degenerativi possono poi condurre alla stenosi del canale vertebrale: l'ipertrofia dei processi articolari e dei legamenti gialli, la protrusione dei dischi ormai privi di elasticità, la formazione di osteofiti possono restringere il canale vertebrale provocando un conflitto con le strutture nervose in esso contenute.

23 Sindrome delle faccette: questa patologia sarebbe dovuta all'irritazione delle articolazioni posteriori fra le vertebre dovuta all'asimmetria delle superficie articolari dei due lati. La diagnosi si basa sul rilievo di un sindrome algica caratterizzata da dolore tessutale profondo, dovuto sia alla patologia degenerativa delle articolazioni interapofisiarie posteriori, come tipicamente avviene nelle forme artrosiche, sia alla presenza di un quadro di instabilità segmentale con conseguenti anomalie di impianto e/o di orientamento delle superfici articolari (iperlordosi lombare, diminuzione dello spazio intersomatico, scoliosi, spondilolistesi, lesioni discali ecc.).

24 Generalmente è presente un dolore sordo, profondo, spesso descritto come un peso, ad andamento continuo e localizzato in sede lombare, con possibili irradiazioni alla cresta iliaca, all inguine, alla parte prossimale della coscia e alla natica. Viene esaltato dai movimenti di estensione e di inclinazione del tronco verso il lato affetto, dall ortostatismo e dalla prolungata posizione seduta; viene invece alleviato dalla flessione del rachide.