OCCLUSIONE INTESTINALE

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Graziano Antonucci
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1 DEFINIZIONE OCCLUSIONE INTESTINALE IMPEDIMENTO AL PASSAGGIO ABORALE DI GAS E FECI. SEGNI E SINTOMI Mancata canalizzazione a gas e feci (= CHIUSURA DELL ALVO) Dolore addominale Distensione addominale Nausea e vomito FISIOPATOLOGIA Di norma circa 4000 ml di liquido/die si riversano nell intestino: Saliva 1000 ml Succo gastrico 1500 ml Bile 1000 ml Succo pancreatico 800 ml

2 Aumento pressione endoluminale, distensione; Arresto assorbimento dei liquidi (inversione di polarità degli enterociti); Sequestro di liquido nel lume = - Disidratazione da ipovolemia relativa, - alterazioni elettrolitiche con ipokaliemia; Alterazioni di perfusione nella parete dell ansa: shunt ematico dalla mucosa alla sierosa, con ischemia relativa della mucosa Alterazione barriera mucosa TRASLOCAZIONE BATTERICA TRASLOCAZIONE BATTERICA Normale carica batterica - stomaco: colon: Passaggio di germi dalla mucosa mal perfusa alla sottomucosa via linfatica dotto toracico torrente ematico UN PAZIENTE OCCLUSO lasciato a sé, con il solo riequilibrio del quadro idroelettrolitico, MUORE PER SEPSI. ILEO DINAMICO MECCANICO CAUSE DI ILEO DINAMICO INTRAPERIT RETROPERIT FARMACI TRAUMI TORACICHE interventi chirurgici peritonite ischemia intestinale pancreatite ematomi retoperitoneali interventi su aorta colica renale o pielonefrite anti-colinergici cranici o della colonna frattura costale infarto polmonite insuff.cardiaca METABOLICHE squilibrio elettrolitico

3 PSEUDO-OSTRUZIONE Ogilvie, Marcata distensione gassosa del colon per difetto di motilità di parete Assenza di una causa occlusiva meccanica Associata a malattie sistemiche nel 50% dei casi Terapia: conservativa (80% casi risolti in 4 gg) (SNG; sonda rettale, riequilibrio idroelettrolitico, antidolorifici non opioidi, ev.neostigmina 2.5 mg bolo in 2-3 min) Ev.ciecostomia detensiva. CAUSE OSTRUZIONE MECCANICA: PICCOLO INTESTINO Tumori Ernie Metastasi Volvolo Ascesso intra-addominale Ematoma intra-addominale Pseudocisti pancreatica Briglie aderenziali Tumori Calcoli (ileo biliare) Corpi estranei Elmintiasi Bezoar Ematoma Invaginazione enterite CAUSE OSTRUZIONE MECCANICA: COLON Tumori Volvolo Diverticolite Ernie Briglie Pseudo-ostruzione DOLORE nell occlusione MECCANICA: dolore centroaddominale, importante, iperperistaltico (lagato all ischemia relativa della muscolare liscia) DINAMICA: dolore diffuso, moderato, non iperperistaltico aderenze (IBD, endometriosi, RT, ischemia) Invaginazioni Corpi estranei Compressione (pseudocisti pancreatica, ematoma, metastasi, tumore primitivo) Aumenta col tempo, decresce poi in modo proporzionale ad atonia da sfiancamento Remissione: 3-5 min (o.i. alta, ileale); min (o.i. bassa, colica).

4 OSTRUZIONE - parziale - completa -acuta -cronica -ad ansa chiusa (valvola i.c. continente) -ad ansa aperta (il gas refluisce nel tenue) - senza sofferenza vascolare - con gangrena CLOSED-LOOP: ansa strangolata in due punti da singola lesione che occlude sia l ansa prossimale che quella distale, intrappolando il mesentere Cause: - briglie aderenziali - incarceramento erniario - torsione di un ansa (volvolo) - invaginazione -> con sofferenza vascolare -> IL DOLORE DIVENTA CONTINUO, TEREBRANTE. Atto chirurgico immediato. ANAMNESI Pregressi episodi occlusivi Chirurgia addominopelvica RT / CT addominopelvica Storia infiammazione intestinale (colecistite, pancreatite, MIP, trauma addominale, IBD) Farmaci MANAGEMENT PARAMETRI VITALI SNG (biliare = o.i. prossimale) (fecale = o.i. distale) IDRATAZIONE e BILANCIO ELETTROLITI - i.v. line -> Ringer L. + KCl - CV -> QU 0.5 ml/kg/ora Diagnosi differenziale ( polmoniti, IMA)

5 ESAME OBIETTIVO Paziente supino Ev. gambe flesse (riduce la difesa antalgica) ESAME OBIETTIVO: ISPEZIONE Grado di distensione addominale Cicatrici chirurgiche Asimmetria / masse Onde peristaltiche in parete ESAME OBIETTIVO: PALPAZIONE RICERCA ERNIE ombelicali, femorali, inguinali, incisionali. REATTIVITA PARIETALE, ev.segno di Blumberg (sofferenza vascolare di un ansa intestinale) ESAME OBIETTIVO: AUSCULTAZIONE PER 2 MINUTI ILEO DINAMICO: peristalsi assente ILEO MECCANICO: peristalsi accentuata, ev. timbro metallico

6 ESAME OBIETTIVO: PERCUSSIONE OTTUSITA = masse, liquido TIMPANISMO = distensione gassosa ESAME OBIETTIVO: ESPLORAZIONE RETTALE Masse Fecalomi Sangue occulto ESPLORAZIONE VAGINALE ESAMI DI LABORATORIO Aumento dell ematocrito Aumento del peso specifico delle urine Ipopotassiemia, ipocloremia Alcalosi metabolica Aumento PCR, LDH, CPK (sofferenza vascolare) IMAGING: RX torace: per escludere polmonite / per ricerca di falce d aria sottodiaframmatica RX addome: in due proiezioni (clinostatismo ed ortostatismo), ev. decubito laterale sx.

7 RX ADDOME Contenuto gassoso Livelli idro-aerei Haustrae coli Pliche conniventi del tenue Corona di rosario Loop Ispessimento parete intestinale Aria libera Calcoli o aria nella v.b. / rene. Ostruzione del piccolo intestino Pareti ispessite ed edematose Pliche conniventi Occlusione ileale CLINOSTATISMO Anse intestinali distese da gas Occlusione ileale ORTOSTATISMO Il liquido occupa la porzione più declive delle anse e forma con il gas i livelli idroaerei Pliche conniventi lungo tutto il lume dell ansa

8 Occlusione ileale Se prevale la componente liquida il gas occupa solo la porzione superiore del lume dell ansa, formando la corona di rosario Occlusione ileale Con sofferenza vascolare - scomparsa delle pliche conniventi Ileo biliare Calcolo radiopaco in regione pelvica AEROBILIA Loop livelli Loop (briglia)

9 Occlusione ileale: clisma del tenue Stenosi invalicabile TC Intestino di diametro normale Dilatazione del piccolo intestino BRIGLIA TC Ileo molto dilatato, iperemico, edematoso Aria nel discendente Aria nel cieco TC cmc: occlusione ileale MASSA (K colon)

10 Occlusione colica OCCLUSIONE COLICA AD ANSA CHIUSA : Marcata distensione gassosa di tutto il colon, fino al sigma. ipersecrezione sovracrescita batterica a monte Dilatazione intestinale RISCHIO DI ROTTURA DA DIASTASI Legge di Laplace T=p(πr 2 ) La tensione a cui è sottoposta la parete di una struttura cava è proporzionale al suo diametro Volvolo del colon Volvolo del sigma Deformità a becco di flauto (è la base del volvolo)

11 Volvolo del sigma TERAPIA CHIRURGICA IMAGING: altro SIGMOIDOSCOPIA: detensione volvolo CLISMA OPACO cmc idrosolubile ECO / TC addome: Alta sens, alta spec. - Segmenti dilatati - liquido libero endoaddominale - parete ispessita - peristalsi paradossa -masse Occlusione colica: clisma opaco Immagine di torsolo di mela

12 Immagini TC Anse a parete ispessita Salto di calibro Aria nel colon (occlusione parziale) Accuratezza 95% Sensibilità, specificità > 94% Ileo paretico OCCLUSIONE POST-OP Irritazione peritoneale (Peritonite terziaria), interventi complessi e lunghi. Ileo meccanico Aderenze; ernie interne; volvolo Ileo postoperatorio Distensione ileale Massiva distensione gastrica Aria nel colon NO haustrature, NO pliche conniventi. ADERENZE Infiammatorie: dopo eventi quali appendicite, colecistite, IBD, diverticolite, PID, endometriosi radioterapia, chemioterapia intraaddominale, ecc.. Post-op: Si formano dopo qualsiasi intervento addominale (67-93%)

13 ADERENZE Post-op: risultato di danno tissutale del peritoneo; suture; corpi estranei (talco); contaminazione 1 causa di occlusione ileale; danni iatrogeni durante reinterventi, dolori addominali cronici; re-ospedalizzazione Causano infertilità (20%). crescita follicolare, entrapment ovarico, motilità tubarica, gravid. ectopiche ADERENZE Reinterventi estremamente complicati e a rischio di: Resezioni ileali estese; emorragie; danni a organi parenchimatosi e cavi; fistole. ADERENZE Si formano entro 72 ore Nadir a circa 2 settimane 20% delle occlusione aderenziali si manifesta entro 1 mese e 40% entro 1 anno Quando operare? ADERENZE Paziente Rischio di sofferenza vascolare Non risoluzione a ore (monitoraggio con RX) Occlusioni alte 80% si risolve spontaneamente

14 TERAPIA CONSERVATIVA Pz sottoposti a radioterapia addominale Laparotomie multiple Carcinosi peritoneale o malattia estesa (?) Detensione intestinale Riequilibro idroelettrolitico Ev.trattamento antibiotico. Nutrizione parenterale ADERENZE Prevenzione: Laparoscopia Limitare trauma (ferite) Maneggiamento organi Limitare lesioni peritoneo parietale e viscerale (antibiotici; betadine, ecc.) Emostasi meticolosa Anse idratate Limitare suture Garze a contatto con peritoneo e anse ADERENZE Prevenzione?????????: FANS Cortisonici Antistaminici Progesterone/estrogeni Anticoaugulanti Fibrinolitici ADERENZE Prevenzione?????????: Cristalloidi (Ringer) Destrano 70 Acido ialuronico PBS Carbometilcellulosa Trapianto autologo di peritoneo PTFE Seprafilm Cellulosa ossidata rigenerata

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