Cefaclor nella faringotonsillite streptococcica nell età pediatrica Efficacia eradicante, tollerabilità e compliance

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1 177 Cefaclor nella faringotonsillite streptococcica nell età pediatrica Efficacia eradicante, tollerabilità e Cefaclor in streptococcal pharyngitis. Eradicating activity, tolerability and Giornale Italiano di Microbiologia Medica Odontoiatrica e Clinica Vol. VIII, N 3, 2004 p le della S.I.M.M.O.C. Copyright 2004 Riassunto: La faringotonsillite streptococcica (FGT) rappresenta la diagnosi più frequente di visita e di prescrizione antibiotica in ambiente ambulatoriale nell età pediatrica. Il corretto trattamento prevede non solo l utilizzo di farmaci efficaci nei confronti dello Streptococco beta emolitico di gruppo A, ma anche contraddistinti da un favorevole profilo di tollerabilità e di. Nel periodo gennaio 99-dicembre 01, 3453 bambini affetti da FGT (età media 6.1 anni; 54.2% maschi e 45.8% femmine) sono stati inclusi in uno studio prospettico con la somministrazione di cefaclor (40 mg/kg/die per 8 giorni) in cui oltre alla valutazione dell efficacia eradicante del trattamento è stato anche valutata la tollerabilità e la con il trattamento. Alla fine del trattamento, il 98.2% dei pazienti afebbrile, e la faringodinia completamente risolta nel 95.2% dei casi. L efficacia eradicante registrata è stata assai elevata e pari al 91.6% dei casi. Parimenti elevata è risultata la tollerabilità. Solo nel 3.7% dei casi (126/3453 soggetti) il trattamento non è stato completato secondo prescrizione, ma solo in 18 di questi per la comparsa di effetti collaterali (soprattutto gastrointestinali). Nella maggioranza dei casi però, la riduzione della terapia rispetto alla originaria prescrizione era dovuta alla scomparsa della sintomatologia. In conclusione, cefaclor costituisce una efficace e ben tollerata opzione terapeutica nel trattamento della faringotonsillite streptocccica dell età pediatrica. Summary: Streptococcal pharyngitis (spht) still represents the most frequent medical reason for a pediatric visit. The rational therapeutic approach requires employing not only molecules active against group A beta haemolytic Streptococci (GABHS), but also showing a favourable tolerability and an elevated potential. In the period January 1999-december 2001, 3453 children with spht (mean age 6.1 yrs.; m/f 54.2%/45.8%) have been enrolled in an open prospective observation with the administration of cefaclor (40 mg/kg/day for 8 days) aimed to evaluate the eradicating activity against GABHS and tolerability and with treatment schedule. At follow up, 98.2% of the patients were afebrile and angina completely cure in 95.2%. Eradication rate of GABHS has been elevated (91.6% of the patients). An equally elevated tolerability has been documented. Only in 126/3453 patients (3.7%) treatment could not be completed as prescribed, but only in 18/126 subjects this was due to adverse effects (mainly of gastrointestinal origin). In the majority of cases this premature discontinuation of the treatment was reported as due to the early disappearance of the signs and symptoms which originally prompted the administration of the antibiotic therapy. In conclusion, cefaclor represents an effective and well tolerated therapeutic option for the treatment of streptococcal pharyngitis in the pediatric age group. INTRODUZIONE 1 Clinica Pediatrica, II Università degli Studi di Milano 2 Pediatra di Libera Scelta, Catania La faringotonsillite (FGT) rappresenta uno dei più frequenti problemi clinici per l età pediatrica e comporta milioni di visite ogni anno. Lo streptococco beta emolitico di gruppo A (SBEGA) ne rappresenta la principale etiologia batterica (15-20% dei casi). Una corretta diagnosi e trattamento sono importanti per ottenere l eradicazione dello SBEGA alla fine del trattamento e per prevenire di conseguenza le complicanze non suppurative (malattia reumatica) e per limitare la diffusione del patogeno all interno della fami- A. Boccazzi 1, G. Bottaro 2, V. Carnelli 1 *Autore di riferimento: A. Boccazzi

2 178 GIMMOC Vol. VIII N 3, 2004 Boccazzi, Bottaro e Carnelli glia e delle comunità chiuse come scuole ed asili, soprattutto durante i mesi invernali in cui maggiore è l affollamento in spazi chiusi (Cherry, 2000). Nella scelta della terapia ottimale di una FGT, la potenza antimicrobica, ancorchè indispensabile, non rappresenta l unico elemento su cui basare la prescrizione. Altri parametri vanno considerati e tra questi la tollerabilità, il rischio di effetti negativi e la. Tra gli effetti collaterali, quelli di maggiore disturbo per la madre e per il bambino sono soprattutto quelli a carico del tratto gastrointestinale, anche per il carico di ansia che la diarrea può causare nella madre. Questo effetto collaterale è correlato in modo diretto con l assorbimento specifico della molecola dal tratto gastrointestinale esponendo, per i farmaci ad assorbimento ridotto, la flora saprofita intestinale ad alterazioni anche profonde dovute all azione delle quote non assorbite di antibiotico che rimangono nell intestino metabolicamente attive. Relativamente poi alla, antibiotici di più recente introduzione nel mercato sono frequentemente dotate di caratteristiche farmacocinetiche e farmacodinamiche che permettono una semplificazione degli schemi terapeutici con un conseguente vantaggio di una maggiore accettazione della terapia da parte del piccolo paziente e della sua famiglia. Il vero vantaggio, comunque, viene fornito da quelle molecole capaci di permettere non solo l impiego di un numero ridotto di somministrazioni/die ma anche una riduzione della durata della terapia. La maggiore infatti si osserva impiegando un numero ridotto di somministrazioni (in genere due dosi/die dato che assai limitato è il guadagno in termini di quando di una dose/die vs. due dosi/die) e terapie brevi. L esempio del cefaclor e della FGT streptococcica è significativo al riguardo; il farmaco inizialmente registrato per un frazionamento non inferiore alle 3 dosi/die, viene attualmente comunemente consigliato in due somministrazioni nella giornata. La può presentarsi sotto diverse vesti tra cui mancanza di assunzione della terapia, omissione della assunzione di una o più dosi, errori negli orari di assunzione della terapia e soprattutto nella prematura sospensione del trattamento nella considerazione che alla scomparsa della sintomatologia corrispondo anche l avvenuta guarigione. (Hussar, 1987). Specificamente per quanto concerne la pediatria, poi, una favorevole di un antibiotico somministrato per via orale dipende anche dalla palatabilità della sospensione. In caso di molecole con preparazione farmaceutica poco gradevole, il bambino ne rifiuterà l assunzione e con la scomparsa della sintomatologia, la madre sarà tentata a sospendere la somministrazione del trattamento. In un indagine rivolta alla valutazione della palatabilità di differenti sospensioni antibiotiche (Ortiz et al., 1994), il cefaclor ha dimostrato di possedere una elevata accettabilità del gusto sia secondo il giudizio della madre che del bambino, risultando in assolito il più accettato fra le molecole valutate. MATERIALI E METODI Per valutare le caratteristiche cliniche e la progressione della sintomatologia della FGT streptococcica con l impiego del cefaclor, è stato disegnato uno studio aperto prospettico territoriale. Nel periodo gennaio 99-dicembre 01, tutti i bambini con età massima di 16 anni e che venivano controllati per una sospetta faringotonsillite (FGT) venivano sottoposti all esecuzione di un test rapido (TR) per la ricerca dello Streptococcus pyogenes (Streptococco beta emolitico di gruppo A SBEGA) oppure ad un tampone faringeo (TF) o ad entrambi nel caso il Pediatra di Famiglia (PdF) lo ritenesse opportuno. Partecipavano allo studio un gruppo di PdF uniformemente distribuiti sul territorio nazionale. Al momento dell arruolamento nello

3 179 studio e entro una settimana dalla sua conclusione, i sintomi e segni relativi di FGT ad ogni soggetto venivano registrati su apposita scheda di raccolta dati, utilizzando uno score (Score Milano) (Tabella I) modificato (Boccazzi et al., 2000; Boccazzi, 1998) a partire da quello pubblicato da Breese (Breese, 1977) con la eliminazione del pounteggio relativo alla titolazione dei globuli bianchi nel sangue periferico (in quanto poco si adattava questa titolazione alle caratteristiche degli ambulatori di pediatria territoriale italiani). Il confronto dei punteggi registrati permette di valutare il rapporto fra i sintomi e la diagnosi etiologica e di monitorare l evoluzione della sintomatologia della faringotonsillite. Alla fine del trattamento, inoltre, veniva eseguito un nuovo controllo microbiologico con TF/TR per documentare l avvenuta eradicazione dello SBEGA riscontrato prima dell inizio del trattamento. Ai soggetti arruolati nello studio (dopo consenso informato orale da parte del genitore e del bambino, in caso di soggetti di >8 anni di età) veniva somministrata secondo uno schema in aperto prospettico, una terapia con cefaclor alla posologia di 40 mg/kg in 2/3 somministrazioni/die per 8 giorni. Al controllo di follow-up, oltre al già menzionato controllo microbiologico per l efficacia eradicante, veniva valutata, mediante un attenta intervista con i genitori, l effettiva con il trattamento come percepita in famiglia. E stata scelta questa metodologia più dolce e sicuramente meno stringente di altre metodiche di valutazione della perché uno degli scopi di questa indagine era proprio quella di percepire il vissuto familiare di questa terapia per faringotonsillite. Ai genitori veniva dunque richiesto di segnalare se fossero stati in grado di somministrare completamente le terapia secondo quanto prescritto al momento della prima visita (ed eventualmente quante dosi non erano stati in grado di somministrare), le ragioni per le mancate somministrazioni, e il profilo di tollerabilità della terapia da loro percepito. RISULTATI Nel corso dello studio sono stati arruolati 3453 pazienti pediatrici affetti da Tabella I Score Milano. Schema di raccolta dati relativa alla sintomatologia di faringotonsillite Dati clinici ed epidemiologici Punteggio Età (anni) e , >14 <2 Mese Febbraio, marzo, Gennaio, maggio, Giugno, ottobre, Luglio, agosto, aprile dicembre novembre settembre Febbre >38.5 C Si No Faringodinia Si No Cefalea Si No Alterazione del faringe Si No Linfoadenopatia Si No Tosse No Si Cefaclor nella faringotonsillite streptococcica nell età pediatrica. Efficacia eradicante, tollerabilità e Cefaclor in streptococcal pharyngitis. Eradicating activity, tolerability and

4 180 GIMMOC Vol. VIII N 3, 2004 Boccazzi, Bottaro e Carnelli FGT. Come in Tabella II, il 54.2% erano maschi ed il 45.8% femmine con un età media di 6.1 anni (DS 2.49 anni, range 1-16 anni). Bilanciata era anche la provenienza dei pazienti dal territorio nazionale, 1326 (38.4%) dal Nord, 1095 (31.7%) dal Centro e 1032 (29.9%) dal Sud. Cefaclor è stato somministrato alla posologia media di 42.1 mg/kg (DS 8.26 mg/kg) per una durata media di 8.8 giorni (DS 1.64 giorni). Come è possibile osservare dalla Tabella III, nella definizione della posologia, dosi (mg/kg/die) minori sono state prescritte per i soggetti di >1 anno di età, mentre in quelli più grandicelli la scelta di una posologia all incirca di 40 mg/kg/die è risultata sostanzialmente uniforme per tutte le altre classi di età. I sintomi e segni registrati all arruolamento ed al controllo al termine della terapia (ulteriormente suddivisi per pazienti in cui era stata ottenuta o meno l eradicazione dello Streptococco beta emolitico di gruppo A presente all esordio), sono raccolti nella Tabella IV. Come è possibile osservare, il 74.1% dei soggetti presentava all arruolamento un rialzo termico >38.5 C, faringodinia nel 90.2% e questi sintomi e segni, insieme alla iperemia faringea presente nel 91.7% dei soggetti, erano quelli osservati nella maggioranza dei casi. Come costemente registrato, la tosse era assente nel 75.2% dei soggetti mentre una cefalea concomitante era segnalata in poco più della metà dei bambini (53.7%). Tra Tabella II Pazienti Pazienti N 3453 Nord 1326 Centro 1095 Sud 1032 Età Media 6.1 anni DS 2.49 anni range (1-16 anni) Sesso Maschi 54.2% Femmine 45.8% Tabella III Cefaclor - Posologia/die (mg/kg/die) per fasce di età Media <= 1 anno anni anni anni anni Media N dosi/die Durata della terapia (giorni) DS

5 181 i sintomi più specificamente relativi alla regione faringotonsillare, un adenite laterocervicale era apprezzabile nel 75% dei soggetti, un adenite angolo mandibolare nel 37.1%, la presenza di essudato faringeo nel 33.3% e di enantema al palato molle nel 28.8% dei pazienti. Al controllo clinico dopo la fine del trattamento i sintomi e segni valutati all arruolamento si erano risolti nella gran parte dei casi. Ad esempio, globalmente solo l 1.8% dei pazienti era ancora febbrile, ma in dettaglio solo il 12.5% di quelli con tampone faringeo/test rapido (TF/TR) ancora positivo e solo lo 0.9% fra quelli con TF/TR negativo. Il sintomo faringodinia era ancora repertabile nel 4.8% dei casi (ma nel 34.6% dei soggetti con TF/TR positivo vs. il 2.4% di quelli con TF/TR negativo. Quando si considera con attenzione la sequenza dei dati relativi alla evoluzione della sintomatologia registrata nei soggetti in cui era stata documentata la sterilizzazione tonsillare, è possibile osservare una completa normalizzazione dei principali sintomi e segni nella quasi totalità dei soggetti, e valori più elevati solo in quelli in cui era ancora documentabile una positività microbiologica tonsillare. L efficacia microbiologica della terapia con cefaclor (Tabella V) nella FGT streptococcica documentata in questo studio è risultata elevata. Nel controllo al follow-up condotto entro 1 settimana dalla fine della terapia, nel 91.6% dei casi è stata documentata l eradicazione dello Streptococco beta emolitico di Cefaclor nella faringotonsillite streptococcica nell età pediatrica. Efficacia eradicante, tollerabilità e Cefaclor in streptococcal pharyngitis. Eradicating activity, tolerability and Tabella IV Evoluzione della sintomatologia all arruolamento e al follow up Sintomo All arruolamento Al follow-up Pz con Pz. con TF/TR pos. TF/TR neg. Febbre (presente) % Faringodinia (presente) % Tosse (assente) % Cefalea (presente) % Iperemia faringea (presente) % Adenite latero-cervicale (presente) % Essudato faringeo (presente) % Adenite angolo-mandibolare (presente) % Petecchie al palato molle (presenti) % Tabella V Efficacia microbiologica (TF/TR al follow-up) entro 1 settimana dalla fine del trattamento TF/TR N % Positivo Negativo pazienti sono stati persi al follow-up microbiologico

6 182 GIMMOC Vol. VIII N 3, 2004 Boccazzi, Bottaro e Carnelli gruppo A. Il controllo al follow-up è stato particolarmente significativo e rappresentativo avendo coinvolto il 92.6% dei pazienti arruolati. L evoluzione dello score Milano tra l arruolamento ed il follow-up (Tabella VI) riflette fedelmente l andamento dell efficacia microbiologica della terapia con cefaclor. In dettaglio, al momento dell entrata nello studio, è stato registrato uno score medio di 28.2 punti (DS 2.48) mentre al follow up il punteggio dei sintomi e segni si è ridotto in misura significativa. Nei soggetti con TF/TR positivo è stato registrato un valore medio di 23.2 (DS 3.52; p=> vs. il valore all arruolamento) e nei soggetti con TF/TR negativo di 20.1 (DS 1.98; p=> vs. valore all arruolamento; p=> vs valore relativo ai soggetti con TF/TR positivo al follow-up). L accettazione del trattamento e il suo completamento secondo la prescrizione del medico curante rappresenta uno dei cardini del trattamento antibiotico della faringotonsillite nell età pediatrica. In Tabella VI Evoluzione dello Score Milano all arruolamento vs. follow-up Score (media) DS a All arruolamento Al follow-up b1 TF/TR positivo b2 TF/TR negativo t test: a vs. b1 p=<0.0001; a vs. b2 p=<0.0001; b1 vs. b2 p=< Tabella VII Cefaclor in FGT Controllo a 2-5 giorni dalla fine della terapia. Dosi mancanti e motivo della mancata somministrazione N dosi mancanti N Media DS Min Max Diarrea Difficoltà di orario Difficoltà di somministrazione Dimenticanza Errore di posologia Effetti collaterali Finito il flacone Inefficacia Scarsa Orticaria Persistenza della febbre Scarsa tollerabilità Scomparsa dei sintomi Vomito Totale

7 183 particolare per l età pediatrica questo rappresenta uno dei principali problemi legati alla terapia di questa patologia. La scelta dunque di molecole che per la loro peculiare tollerabilità e palatabilità assicurino di poter ottenere un elevato valore di rappresenta un momento importante della pratica clinica. Nel corso di questa indagine, l aspetto dell effettiva ha costituito uno degli aspetti valutati con particolare attenzione. Come evidenziato in Tabella VII, problemi nell assunzione della terapia sono stati registrati in 126 soggetti (3.7% dei casi). Solo in 18 casi (14.3%) la riduzione della terapia è stata attribuita alla comparsa di un effetto indesiderato (soprattutto a carico del tratto gastrointestinale o non meglio specificato). Negli altri casi la causa è stata di altra natura come ad esempio per dimenticanza (25 casi) o per riferita scarsa tollerabilità. Quasi nella metà dei casi, però, la riduzione della somministrazione del cefaclor è stata dovuta alla scomparsa della sintomatologia (59 casi, 46.8%). Nella media sono state perse 4.3 dosi (DS 3.59; min 1 dose-max 20 dosi). Il numero massimo di dosi perse è stato registrato in caso di riferita scarsa tollerabilità (20 dosi) o di dimenticanza (18 dosi). DISCUSSIONE Le infezioni delle vie respiratorie costituiscono la principale motivazione medica per cui un bambino viene sottoposto ad una visita pediatrica, e nel mondo occidentale vengono stimati 100 casi/1000 abitanti per anno (Hoffmann, 1986). Ogni anno in Italia vengono eseguite più di 5 milioni di visite per faringotonsillite (SPM, 1996). I benefici assicurati dalla terapia antibiotica comprendono la riduzione delle complicanze suppurative, una precoce risoluzione della febbre e della sintomatologia e la limitazione della diffusione interpersonale dello Streptococco beta emolitico di gruppo A (Committee on Infectious Diseases, 1994; Klein, 1994; Gerber e Markowitz, 1985). La ricomparsa di gravi infezioni streptococciche e dei casi di sequele non suppurative ha riacceso l attenzione verso l impiego di schemi di terapia efficaci, ben tollerati dai piccoli pazienti e soprattutto contraddistinti da una potenziale elevata. Diversi sono infatti i casi di fallimento della terapia di riferimento in caso di faringotonsillite con penicillina V dovuti sia ad una supposta maggiore virulenza del ceppo batterico (o da episodi di tolleranza, peraltro descritti quasi esclusivamente nelle aree subtropicali), ma soprattutto ad una scarsa con il trattamento. Una favorevole viene influenzata da una breve durata del trattamento, da uno schema di somministrazione ad 1 o 2 dosi/die, dalla ridotta incidenza di effetti indesiderati e da una eccellente palatabilità quale quella attribuita al cefaclor. Inoltre per quanto riguarda la penicillina V, è descritto come la sua massima efficacia eradicante si ottenga quando questa sia effettivamente somministrata per 10 giorni (con 3 somministrazioni/die) mentre ogni riduzione della durata della terapia si accompagni a peggiori percentuali di eradicazione dello streptococco beta emolitico di gruppo A (Committee on Infectious Diseases, 1994). Come descritto da Nelson e coll. (Nelson, 1994), la faringotonsillite streptococcica è una patologia autolimitantesi in cui in una marcata percentuale di soggetti si osserva già nelle prime 24 ore la spontanea scomparsa della sintomatologia e della febbre sia in seguito alla somministrazione di una terapia antibiotica sia anche dopo l impiego di un placebo. Di conseguenza, alla prima comparsa di segni di sofferenza della da parte del piccolo paziente, che spesso coincide con un marcato miglioramento della sintomatologia, sarà molto probabile osservare una modificazione dello schema posologico inizialmente in termini di numero delle somministrazioni (ad esempio, in caso fossero state pre- Cefaclor nella faringotonsillite streptococcica nell età pediatrica. Efficacia eradicante, tollerabilità e Cefaclor in streptococcal pharyngitis. Eradicating activity, tolerability and

8 184 GIMMOC Vol. VIII N 3, 2004 Boccazzi, Bottaro e Carnelli scritte 3 dosi/die si potrà osservare il salto di una dose) fino ad arrivare eventualmente alla sospensione precoce della terapia. Questa condizione estrema può (frequentemente) corrispondere temporalmente alla completa scomparsa della sintomatologia a cui la madre associa il concetto (erroneo) che sia stata raggiunta la guarigione (Dajani, 1996). La possibilità dunque di disporre di molecole la cui somministrazione permetterà alla madre di completare senza problemi da parte del bambino lo schema di terapia prescritto, costituisce senza dubbio un notevole vantaggio. In questo studio, per altro indirizzato maggiormente alla documentazione della gestione con cefaclor di un ampia casistica di faringotonsilliti streptococciche nell età pediatrica sono stati registrati dati assai interessanti. Prima di tutto è stata confermata l elevata attività eradicante (91.6%) di questa molecola nei confronti dello Streptococco beta emolitico di gruppo A, valore già confermato in altri studi dedicati in modo specifico alla valutazione dell attività microbiologica (Esposito et al., 2002; Siddiqui et al., 2002), ma soprattutto si è voluto documentare l accettazione di questa terapia da parte del bambino ed anche della madre. In effetti solo in una minima percentuale di soggetti arruolati è stato documentato il mancato completamento della terapia, ed in quasi la metà dei casi questo è stato attribuito alla risoluzione della sintomatologia, valore simile (37%) a quanto segnalato in altre indagini relative all impiego della penicillina V nella terapia della faringotonsillite streptococcica (Dajani, 1996). La nostra osservazione conferma quanto già descritto nel corso di altri studi (Esposito et al., 2002; Siddiqui et al., 2002), soprattutto grazie alla marcata tollerabilità di questa molecola. Un ulteriore aspetto che valorizza l utilizzo del cefaclor nella terapia della faringotonsillite in età pediatrica è costituito dall efficacia eradicante di schemi di terapia brevi (5 giorni) accreditati di valori sovrapponibili a quelli registrati dopo 10 giorni di terapia (Esposito et al., 2002; Esposito et al., 2001; Esposito et al., 1998; Haczynski et al., 2003). Anche alla luce della, questa considerazione è assai importante. Come descritto da Werner e Bergman, i primi segni di mancata si potevano già registrare 3-4 giorni dopo l inizio del trattamento, per aumentare con il proseguimento della terapia. In seguito alla somministrazione di penicillina o di eritromicina poi, alla riduzione della durata della somministrazione si associa anche una riduzione delle percentuali di eradicazione (Green et al., 1969; Derrick e Dillin, 1976). In caso di faringotonsillite streptococcica, il pediatra dovrebbe definire un profilo di comportamento terapeutico con cui si sente a suo agio, e ciò significa identificare l antibiotico in grado di assicurare elevate percentuali di eradicazione utilizzando schemi terapeutici semplificati e brevi associati ad un favorevole profilo di tollerabilità che faciliti una completa con il trattamento. In considerazione della elevata efficacia eradicante ma soprattutto del favorevole spettro di tollerabilità e di accettabilità da parte del piccolo paziente, cefaclor soddisfa in misura elevata tutti i requisiti sia farmacologici sia clinici a giustificazione del sua diffuso impiego nel trattamento della faringotonsillite streptococcica in età pediatrica. BIBLIOGRAFIA Boccazzi A. Faringotonsilliti in età pediatrica: indagine sul territorio Tempo Medico suppl 603:2-10, 1998 Boccazzi A, Tonelli P, Ceruti R. What s new in streptococcal pharyngitis. Int J AntimicroB Ag 18:320-3, 2000 Breese BB. A simple scorecard for the tentative diagnosis of streptococcal pharyngitis Am J Dis Child 131:514-17, 1977 Cherry JD. Pharyngytis. In: Feigin RD and Cherry JD eds. Textbook of Pediatric Infectious Diseases, 3 rd edition, 2000 W.B. Saunders, pag Committee on Infectious Disease, American Academy of Pediatrics Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases.

9 rd edition. Elk Groove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 1994 Dajani AS. Adherence to physicians instructions as a factor in managing streptococcal pharyngitis Pediatrics 83:S , 1996 Derrick CW e Dillin HC. Erythromycin therapy for streptococcal pharyngitis Am J Dis Child 130:175-78, 1976 Esposito S, De Ritis G, D Errico G et al. Clinical comparison of cefaclor twice daily vs. amoxicillin-clavulanate or erythromycin three times daily in the treatment of patients with streptococcal pharyngitis Clin Ther 20:72-9, 1998 Esposito S, Noviello S, Iannello F. et al. Short corse therapy with cefaclor for treatment of streptococcal pharyngotonsillitis In J Antimicrob Ag 18:341-5, 2001 Esposito S, Marchisio P, Bosis S et al. Comparative efficacy and safety of 5-day cefaclor and 10-day amoxycillin treatment of group A streptococcal pharyngitis in children Int J Antimicrob Ag 20:28-33, 2002 Gerber MA and Markowitz M. Management of streptococcal pharyngitis reconsidered. Pediatr Infect Dis 4:518-26, 1985 Green JL, Ray SP, Charney E. Recurrence rate of streptococcal pharyngitis related to oral penicillin J Pediatr 75:292-4, 1969 Haczynski J, Chmielik M, Bien S et al. A comparative study of cefaclor vs. amoxicillinclavulanate in oediatric pharyngotonsillitis Med Sci Mon 9:P129-35, 2003 Hoffmann S. Incidence and management of sore throat in general practice Scand J Prim Health Care 4:143-50, 1986 Hussar D. Importance of patient in effective antimicrobial therapy. Pediatr Infect Dis J 6:971-75, 1987 Klein J. Management of streptococcal pharyngitis. Pediatr Infect Dis J, 13:572-5, 1994 Nelson JD. The effect of penicillin therapy on the symptoms and signs of streptococcal pharyngitis. Pediatr Infect Dis 3:10-3, 1984 Ortiz BG, Simnetal PS, Porrai MH. et al. Comparacion del olor, el cuerpo, el sabor y la sensacion posterior a la ingestion que producen 15 antibioticos en presentacion liquida para indicacion pediatrica Riv Mex Puer Ped 2:1-8, 1994 Siddiqui SJ, Awan A, Ekangakic A. An evaluation of cefaclor in Pakistani children with pharyngotonsillitis JPMA 10:451-6, 2002 SPM (Studio Prescrizioni Mediche) IMS, 1996 Cefaclor nella faringotonsillite streptococcica nell età pediatrica. Efficacia eradicante, tollerabilità e Cefaclor in streptococcal pharyngitis. Eradicating activity, tolerability and