SCHEDA Dl PRESCRIZIONE DELLATERAPIA: PRESCRIZIONE FARMACI "BIOLOGICI" REGIONECALABRIA Morbo di Crohn, Colite Ulcerosa

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Mauro Vaccaro
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1 ALLEGATO C-1 SCHEDA Dl PRESCRIZIONE DELLATERAPIA: PRESCRIZIONE FARMACI "BIOLOGICI" REGIONECALABRIA Morbo di Crohn, Colite Ulcerosa Cognome:... Nome:... Codice Fiscale i i i i i i i i i i 1111E31= Sesso: MD FLII Luogo di nascita Estero Data di nascita (gg/mmlanno) LD.EJ.flILLi ASP di residenza di residenza PRIMA SCHEDA DI PRESCRIZIONE Data di valutazione (gg/mm/anno) EJ:J.EEL' PATOLOGIA GASTROENTEROLOGICA PRIMARIA: o Morbo di Crohn o Paziente Adulto o Paziente Pediatrico o Colite Ulcerosa Anno esordio malattia: i i i i i Peso Kg DD Altezza (cm) Terapia precedete con Si No Terapia precedeile inieeroita o non effettuata per. Coiiiione = = IntolleranzaTosscità Dipendenza = rneff1cacires3.s*e = Conftotndicaziotu = Co-niorbidita Alito (specificare) Meioire%alo = IntoileranzwToswit.A = Inefficacia = Controindicazioni Co-niorbiditi = Altro (~are) 6.niercaptopwina z lniouez,tosacii = Inefficacia = Controindicazioin = Co-niorbidita = Altro (specificare) Aratiopnna r Iniolleranzilrosucità Inefficacia : Coutrotndicaziow = Co-niorbidità = Altro (specificare) Precedente terapia con biologico 0 si 0 no Se sì, da: (data): mm/anno) i J.I i

2 (INDICARE CON QUALE FARMACO NELLA TABELLA SOTTOSTANTE) FARMACO FARMACO Adalimumab (Humira1) Golimumab (Simponi') Infliximab biosimilare (Remsima) E Jnthximab (Remicadet) o Ustekumumab (SteIara) Vedohzumab (Entyvio ) HARVEY-BRADSHAW index (HBI) n ootruelove-witts Criteria n oo REQUISITI PER PRESCRIZIONE BIOLOGICI Morbo di Crohn Parametri di ingresso in trattamento con biologico osi (selezionare una delle opzioni seguenti): o Steroido dipendenza o Steroido resistenza Intolleranza e/o controindicazione ad altri immunosoppressori o Presenza di fistole Manifestazioni extraintestinali o No Giustificare: Colite Ulcerosa Parametri di ingresso in trattamento con biologico o Si (selezionare una delle opzioni seguenti): o Steroido dipendenza o Steroido resistenza o Intolleranza e/o controindicazione ad altri immunosoppressori omanifestazioni extraintestinali ono Giustificare: = Richiesto in caso di prima prescrizione di biologico PRESCRIZIONE: - FARMACO DOSE PRESCRITTA - Adalimumab (Humira ) oo mg in fase di induzione no mg mantenimento ogni oo gg Golimurnab (Simponi ) Infliximab (Remicade ) Infliximab biosimilare (Remsima) Vedolizumab (Entyvio ) Ustekimumab (Stelara 15 - Riga per eventuali biologici non presenti nella tabella ma inserito in PTR oo mg in fase di induzione od mg ogni o mesi non mg infusione ogni oc settimane 000 mg infusione ogni no settimane 000 mg infusione ogni oo settimane no mg s.c. in fase di induzione no mg mantenimento ogni oc settimane

3 Farmacia di riferimento: tfarmacia Ospedaliera dell'ospedale sede del Centro prescrittore nfarmacia Ospedaliera/Servizio Farmaceutico della ASP di domicilio oaltra farmacia (altra Struttura, altra ASP.ecc.): DATA DURATA TERAPIA (MAX SEI MESI) del Medico Prescrittore

4 ALLEGATO C-2 SCHEDA DI PRESCRIZIONE (continuazione o fine trattamento) N.00 rivalutazione a 6 mesi Cognome: Nome:... C.F... Peso Kg LIIJAltezza (cm) (solo per Pazienti Pediatrici) HARVEY-BRADSHAW mdcx (HBI) n Do TRUELOVE-WITTS Criterian no Continuazione della terapia con lo stesso principio attivo ed il medesimo schema posologico? DSI rino Se no: E switch verso altro farmaco biologico O switch verso altro schema posologico O sospensione O fine terapia con farmaco biologico Motivazione della variazione: E Progressione di malattia O Remissione di malattia O Inefficacia O Intolleranza al trattamento/tossicità (specificare): E Decisione del paziente O Gravidanza E Intervento chirurgico E Infezione E Altro (specificare): PRESCRIZIONE: - FARMACO DOSE PRESCRITTA Mg/pezzi richiesti Adalimumab (Humira(&) oo mg in fase di induzione oo mg mantenimento ogni oo gg E Golimumab (Simponi ) oo mg in fase di induzione oo mg ogni o mesi E Infliximab (Remicade ) 000 mg infusione ogni oo settimane Infliximab biosimilare(remsima ) m= mg infusione ogni oo settimane - Riga per eventuali biologici non presenti in tabella ma inserito in PTR Farmacia di riferimento: Ci Farmacia Ospedaliera dell'ospedale sede del Centro Prescrittore O Farmacia Ospedaliera/Servizio Farmaceutico della ASP di domicilio E Altra farmacia (altra Struttura, altra ASP, ecc.): DATA DURATA TERAPIA (max sei mesi) Del Medico Prescrittore

5 ALLEGATO C-3 FINE TRATTAMENTO Data di fine trattamento DO Causa di fine trattamento: o Remissione o Progressione di malattia o Trasferimento o Perdita al follow up o Morte o Intolleranza al trattamento/tossicità (specificare): o Altro (specificare): Pregressi mesi in biologico 000 Data del Medico Prescrittore

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