Raffaela Munno SS.CC. di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva OO.RR. Foggia

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1 Raffaela Munno SS.CC. di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva OO.RR. Foggia

2 OO.RR.- Foggia- SS.CC. Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva Ospedaliera

3 Le Malattie Infiammatorie Croniche Intestinali (MICI) conosciute anche come Inflammatory Bowel Disease (IBD) sono patologie infiammatorie croniche a carico dell apparato digerente e comprendono: La colite ulcerosa Il morbo di Crohn Le coliti indeterminate

4 È una malattia infiammatoria cronica che interessa il retto ed il colon. È caratterizzata da fasi di attività alternate a fasi di remissione. Nella fase acuta le manifestazioni cliniche dipendono dall estensione della malattia e dall intensità dell infiammazione. La diagnosi dipende da un insieme di dati clinici e test diagnostici. Tra questi è di rilevante importanza la colonscopia che permette lo studio della malattia sia attraverso l aspetto macroscopico del colon che attraverso l esame istologico di campioni di mucosa. Il dati forniti sul grado di attività della malattia e l entità di coinvolgimento del colon, sono strumenti utili per un corretto approccio terapeutico. Nella malattia sono comuni circa 1 o 2 recidive all anno, nel caso di attacco severo è necessaria l ospedalizzazione ed un trattamento intensivo, per evitare complicanze quali il Megacolon tossico e la resezione chirurgica.

5 È una malattia infiammatoria cronica che può colpire tutto il tratto gastrointestinale, dalla bocca all ano, ma che si localizza prevalentemente nell ileo e/o nel colon destro. A volte l infiammazione può estendersi a tutti i tratti dell intestino saltandone alcuni e creando così porzioni patologiche alternate a porzioni sane. La diagnosi ha bisogno di diversi dati clinici ed esami diagnostici: dalla colonscopia ad esami radiologici quali lo studio del tenue con mdc, la rmn delle anse intestinali, l entero tac e in alcuni casi, la videocapsula. Le complicanze più comuni possono essere le ostruzioni intestinali dovute al fatto che il processo infiammatorio può dare vita a restringimenti di alcuni tratti dell intestino fino alla occlusione oppure, nel caso di malattia molto attiva, si può avere la formazione di fistole ed ascessi sia in sede perianale, che all interno dell addome ed arrivare alla perforazione dell intestino.

6 I pazienti affetti da MICI, nella maggioranza dei casi riescono ad avere una buona qualità di vita. Le limitazioni si hanno quando la malattia è in fase attiva, soprattutto se l attività è particolarmente intensa. Nella CU le manifestazioni più frequentemente descritte sono: Diarrea muco-ematica, sanguinamento dal retto, dolori addominali, febbre, astenia e dimagrimento, anemia e ipoalbuminemia. Nel MC a seconda dello stato della malattia, della sede e del suo decorso i sintomi possono essere: Gonfiore e dolore addominale, diarrea, perdita di peso, febbre,sanguinamento rettale, cachessia, ragadi, fistole, ascessi perianali.

7 Le opzioni terapeutiche indicate per i pazienti con CU sono quasi le stesse utilizzate per i pazienti con MC, i farmaci di prima scelta sono gli aminosalicilati,chiamati anche 5-ASA, seguiti dai corticosteroidi sistemici e topici, poi dagli immunosoppressori (azatioprina )ed infine dai più recenti farmaci biologici, gli anticorpi monoclonali anti-tnf alfa. Questi ultimi, indicati soprattutto nei pazienti che perdono la risposta alle terapie convenzionali, agiscono appunto contro i Fattori di Necrosi Tumorale alfa, una delle citochine responsabili dell avvio della risposta infiammatoria. Oggi la terapia con biologico assicura la guarigione della mucosa in modo considerevole, con una importante riduzione del consumo di steroidi ed una diminuizione del ricorso ad ospedalizzazione e chirurgia.

8 I farmaci biologici sono farmaci prodotti a partire da proteine presenti nel nostro organismo (anticorpi) che vengono modificate e riprogrammate in laboratorio in modo da essere attive contro un determinato bersaglio, quali le cellule malate e di agire solo su di loro senza danneggiare le cellule sane. I biologici più utilizzati sono l infliximab, l adalimumab e ultimo il vedolizumab, ed hanno profondamente modificato la gestione dei pazienti con MICI. Queste terapie sono usate sempre più precocemente, onde evitare l insorgenza delle complicanze. Con steroidi utilizzati per lunghi periodi e per più cicli, i pazienti andavano incontro a complicanze quali il diabete, l ipertensione, il glaucoma e l osteoporosi, con l infiammazione che persisteva e il relativo danno organico che complicava la malattia.

9 Non tutti i pazienti possono essere sottoposti a terapia biologica, esistono dei criteri di esclusione in quanto anche i biologici hanno effetti collaterali, in particolare quelli legati alle infezioni e alle neoplasie. Prima di iniziare una terapia con un farmaco biologico, il paziente deve svolgere tutta una serie di accertamenti come prelievi ematici, ecg, rx torace, TB spot per escludere la presenza di alcune patologie che potrebbero riattivarsi. Le più importanti sono: TBC attiva o latente, infezione cronica da HBV HIV, grave insufficienza cardiaca, linfomi oppure storie oncologiche pregresse che vanno attentamente valutate. Effettuati tutti gli accertamenti, se il paziente risulta idoneo, il medico stabilisce il farmaco adatto e fa la richiesta, e viene concordata la data di inizio della terapia insieme con l infermiere.

10 L adalimumab è autosomministrabile da parte del paziente per via sottocutanea, con una penna-siringa preriempita. Viene somministrato secondo uno schema di induzione (160 mg a tempo zero seguito da 80 mg dopo due settimane) e poi per il mantenimento si continua con 40 mg ogni due settimane. Ruolo dell infermiere in questo caso è istruire il paziente su l autosomministrazione: spiegare come preparare il farmaco, quali sono le sedi in iniezione sottocutanea, la tecnica, e come iniettare la soluzione. Per addestrare il paziente è preferibile effettuare l induzione in ambulatorio.

11 L infliximab viene somministrato per via endovenosa e quindi necessita di una somministrazione ospedaliera, talora previa una premedicazione con steroidi ed antistaminici. Viene somministrato al dosaggio di 5 mg /kg del paziente, secondo uno schema di induzione ( a tempo zero, dopo due settimane e dopo sei settimane dal tempo zero), e poi si continua per il mantenimento con una infusione ogni otto settimane.

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13 Il vedolizumab è fra gli ultimi farmaci biologici. È il primo farmaco anti-integrina alfa4 beta7, selettivo per l intestino. Viene somministrato per via endovenosa pertanto necessita di somministrazione ospedaliera, secondo uno schema di induzione e mantenimento uguale all infliximab ( a tempo zero, dopo due settimane e dopo sei settimane dal tempo zero), e poi si continua per il mantenimento con una infusione ogni otto settimane. Non richiede premedicazione. Unica dose per tutti i pazienti.

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15 Calcolare la dose e il numero di flaconcini necessari (ogni flaconcino contiene 100 mg di infliximab). Prelevare i flaconcini dal frigo e diluire ciascuno con 10 ml di acqua per preparazioni iniettabili, in condizioni asettiche. NON AGITARE. Far ruotare delicatamente la soluzione e lasciare riposare per cinque minuti. Diluire a 250 ml di volume totale la soluzione ricostruita utilizzando SOLO una soluzione di sodio cloruro al 9%. Utilizzare un set da infusione con un filtro in linea. Infondere appena possibile e comunque entro 3 ore dalla ricostruzione. In condizione di asepsi e conservata in frigo può essere utilizzata entro 24 ore. La soluzione di infliximab deve essere iniettata lentamente (durata di due ore) durante la fase di induzione mentre dopo la terza dose si può ridurre la durata dell infusione ad un ora. Monitorare il paziente durante la somministrazione e per 1-2 ore dopo.

16 Non è necessario calcolare la dose e i flaconcini in quanto il vedolizumab è monodose di 300 mg per tutti i pazienti. Segue comunque le norme standard di preparazione in asepsi. Tolto il flaconcino dal frigo, diluire con 5 ml di acqua sterile per preparazioni iniettabili. NON AGITARE. Far ruotare delicatamente il flaconcino e far riposare il farmaco così ricostruito per 20 minuti. Ispezionare la soluzione. Diluire a 250 ml di volume totale la soluzione ricostruita utilizzando SOLO una soluzione di sodio cloruro al 9%. Il set da infusione non necessita di un filtro in linea. Infondere appena possibile: se fosse necessario è possibile conservare la soluzione fino a 24 ore in frigo. La soluzione di vedolizumab va iniettata in 30 minuti. Per le prime due infusioni monitorare il paziente durante e per 2 ore dopo averla completata. Per le infusioni successive il tempo si può ridurre ad un ora.

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18 Come tutti i medicinali anche i biologici possono causare effetti indesiderati come reazioni allergiche all infusione,problemi cardiaci o infezioni generalizzate. Queste reazioni possono manifestarsi entro due ore e fino a 12 giorni. Facciamo attenzione ad alcuni sintomi quali: eruzione cutanea, difficoltà respiratoria, gonfiore al volto, dolore toracico, nausea tachicardia, febbre, sudorazione, diplopia,formicolio agli arti. Ricordiamo al paziente di avvisare subito il personale sanitario. Per le interazioni con i farmaci, accertarsi che il paziente non assuma alcuni farmaci quali Kineret oppure Orencia e che non debba fare vaccinazioni con vaccini vivi.

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21 I successi della ricerca come i recenti farmaci biologici possono essere considerati come un messaggio di speranza, ma il paziente deve essere sempre consapevole del carattere cronico di queste patologie. Col nostro aiuto, deve imparare a sviluppare un senso di accettazione della sua condizione. Il rapporto infermiere paziente che è diventato nel tempo più diretto e confidenziale, deve essere sfruttato in modo costruttivo, per poterlo accompagnare più facilmente in tutto il suo percorso diagnostico e terapeutico.

22 Grazie a tutti per l attenzione!